Введение к работе
Актуальность темы. Хорошо известно, что артериальная гипертония (АГ) является одним из важнейших факторов риска (ФР) развития атеросклероза, главным образом ишемической болезни сердца (ИБС), поэтому эти заболевания часто сопутствуют друг другу. Многочисленные исследования показали, что в патогенезе и клинике АГ, атеросклероза, и их осложнений одним из важных аспектов считается нарушение структуры и функции эндотелия, влияющего на сосудистый тонус опосредованно через освобождение факторов свертывания (вазоконстрикторов) и факторов противосвертывания (вазодилататоров). При этих заболеваниях эндотелий предстает в роли первоочередного органа мишени, поскольку эндотелиальная выстилка сосудов участвует в регуляции сосудистого тонуса, гемостаза, иммунного ответа, миграции клеток крови в сосудистую стенку, синтезе факторов воспаления и их ингибиторов, осуществляет барьерные функции [Черкашин Д.В., 2007]. Многие факторы оказывают ключевое влияние на эндотелий сосудов: аккумуляция в сосудистой стенке и модификация холестерина; активация тромбоцитов, повышение продукции свободных радикалов кислорода сосудистой стенкой; гиперактивность симпато-адреналовой, ренин-ангиотензиновой систем (РАС), гипертрофия миокарда левого желудочка, ремоделирование сосудов [Vogel R.A., 1997; Шафер М.Ж., 1999].
До настоящего времени не угасают споры о том, первичной или вторичной является эндотелиальная дисфункция (ЭД) по отношению к АГ и атеросклерозу, так как она может включаться в патогенез заболевания на самых ранних этапах [Busse R. et al., 1996; Van Zwieten P.A. et al.; Бабак О.Я. 2004]. Так, по данным некоторых авторов, наблюдаемая при АГ дисфункция эндотелия является, скорее, следствием заболевания, чем его причиной, представляя преждевременное старение кровеносных сосудов из-за хронического воздействия гемодинамической перегрузки артерий (высоким напряжением сдвига), гиперактивацией РАС, что проявляется извращением вазодилатирующей реакции эндотелия на обычные стимулы, нарушением образования или блокадой систем брадикинина [Luscher T.F. et al., 1995; Ueno H. et al., 2000; Simon A. et al., 2001; Бабак О.Я., 2004]. Другие исследователи считают, что нарушение эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) при АГ является первичным феноменом, так как, во-первых, обнаруживается у лиц без повышенного артериального давления (АД), предки которых страдали АГ, во-вторых, отсутствует четкая корреляция с величиной АД, в третьих, существующая ЭД
далеко не всегда нормализуется при снижении АД [Соболева Г.Н., 1999; Затейщиков Д.А., 2000; Минушкина Л.О., 2000].
На протяжении многих лет активно изучаются показатели, отражающие функциональное состояние эндотелия: это ведущий фактор вазодилатации - оксид азота [Furchgott R.F., 1980; Cannon R.O., 1998] и фактор вазоконстрикции -эндотелин-1 [Алмазов В.А., 2001; Гомазков О.А, 2001; Лупинская З.А., 2003]. Большое значение придается определению уровня продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ), отражающих вялотекущее воспаление в интиме сосуда и проспективно определяющие риск развития сосудистых осложнений, дополняя прогностическую информацию, которую дают классические ФР [Mayer В. et al., 1995; Danesh J. et al., 2004]. С внедрением в практику неинвазивных методов диагностики, стало возможным изучение характера поражений артерий различного калибра, их жесткости и растяжимости. ЭД оценивают по вызванной потоком ЭЗВД. Одним из самых простых методов, позволяющих судить о состоянии эластичности сосудистой стенки, является оценка скорости пульсовой волны (СПВ). Увеличение СПВ у больных АГ и атеросклерозом ассоциируется с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений. Оценка вариабельности ритма сердца (ВРС) позволяет говорить о состоянии вегетативной нервной системы (ВНС) на той или иной стадии макрососудистых изменений, о взаимосвязи между вегетативной дезрегуляцией сердечного ритма и наличием и выраженностью структурно-функциональных сосудистых изменений; анализ среднесуточной вариабельности АД определяет неблагоприятный прогноз у больных с повышенной вероятностью развития сосудистых катастроф (инфаркт миокарда, инсульт). Имеется большое число клинических и экспериментальных подтверждений вышесказанного, но многие авторы подходят к этой проблеме либо с точки зрения формирования АГ [Проворотов В.М., 2000; Андреев П.В., 2007; Барышникова М.А., 2008], либо - ИБС [Мультановский Б.Л., 2005; Амиров Н.Б., 2008; Кулюцин А.В., 2008; Целуйко В.И., 2008]. Однако, механизмы формирования ЭД в процессе формирования АГ, а затем и при присоединении ИБС изучены не до конца.
Таким образом, изучение динамики показателей функциональной активности эндотелия и определение факторов, усугубляющих развитие ЭД у больных АГ и АГ в сочетании с ИБС, позволит уточнить их вклад в механизмы развития ИБС у пациентов с АГ.
Цель исследования. Изучить динамику показателей функциональной активности эндотелия и определить факторы, усугубляющие развитие ЭД у больных АГ и АГ в сочетании с ИБС.
Задачи исследования:
Оценить функциональное состояние эндотелия сосудистой стенки, определить факторы, ассоциированные с ЭД у больных АГ и АГ в сочетании с ИБС.
Исследовать динамику показателей, связанных с функцией эндотелия (нитриты, эндотелии-1, агрегационная активность тромбоцитов, ПОЛ и антиоксидантная защита (АОЗ) в тромбоцитах) у больных АГ и АГ с ИБС.
Изучить особенности ВРС, показателей суточного профиля АД у больных АГ и с сочетанием АГ и ИБС.
Определить связь показателей ВРС, суточного профиля АД с функцией эндотелия у больных АГ и АГ в сочетании с ИБС.
Определить факторы, ухудшающие эластические свойства сосудистой стенки у пациентов с АГ и АГ в сочетании с ИБС.
Научная новизна. Впервые проведено комплексное изучение параметров, характеризующих структурно-функциональные свойства сосудистой стенки, впервые исследована динамика биохимических показателей, ассоциированных с функцией эндотелия (уровень нитритов, эндотелина-1, агрегация тромбоцитов) и определены факторы, влияющие на формирования ЭД у пациентов АГ и в процессе присоединения ИБС. Впервые установлено изменение вегетативной регуляции симпатической нервной системы (СНС) и парасимпатической нервной системы (ПНС) у больных АГ и ИБС, а также выявлены различия во взаимосвязях СНС и функциональной активности эндотелия: у больных АГ, повышение LF ассоциировано со снижением ЭЗВД, а у больных АГ с ИБС - уменьшение LF и VLF достоверно связано со снижением реакции плечевой артерии на введение нитроглицерина.
Практическая значимость. Определение степени нарушения сосудодвигательной функции эндотелия позволит усовершенствовать методы вторичной профилактики ИБС у больных АГ, прогнозировать риск коронарных осложнений, оценить эффективность проводимого лечения у больных АГ и АГ в сочетании с ИБС.
Основные положения, выносимые на защиту:
Наиболее выраженное ухудшение сосудодвигательной функции эндотелия сосудистой стенки выявлено у мужчин с АГ, пациентов с АГ и ИБС и ожирением.
У больных АГ, а также АГ с сочетанием ИБС выявлена отрицательная динамика маркеров дисфункции эндотелия, за исключением пациентов старшего возраста в группе АГ и ИБС.
Установлена взаимосвязь ВРС с показателями суточного мониторирования АД (СМАД) у больных АГ, в отличие от пациентов с АГ и ИБС, которые, в свою очередь, отличались преобладанием СНС (LF) над ПНС (RMSSD) на фоне истощения вегетативной регуляции в целом.
Определены различия во взаимосвязях СНС и функциональной активности эндотелия сосудов у больных АГ и у больных АГ в сочетании с ИБС.
Выявлено снижение эластических свойств сосудистой стенки у пациентов АГ в процессе присоединения ИБС, ассоциированное с пожилым возрастом и ожирением.
Внедрение. Результаты работы используются в клинической работе отделения артериальной гипертонии и отделения неотложной кардиологии филиала НИИ кардиологии СО РАМН «Тюменский кардиологический центр».
Апробация работы: Материалы диссертационной работы доложены на XIII научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с симпозиумом «Сердечно-сосудистые заболевания в условиях Севера и Дальнего Востока» (Тюмень 2006), на XIV ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с III Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку (Тюмень 2007), на XIX Европейском съезде по артериальной гипертонии (Милан 2009), на международном конгрессе по гериартрическои кардиологии и неинвазивной визуализации сердца совместно с XVI ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень 2009). По результатам работы представлены тезисы на научно-практической конференции «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии» (Кемерово, 2006), на научно-практической конференции «Современная кардиология: наука и практика» (Санкт-Петербург, 2007), на III съезде кардиологов Уральского Федерального округа (Тюмень 2008), на IV съезде кардиологов Уральского Федерального округа «От первичной профилактики к высоким технологиям» (Ханты-Мансийск 2009), на II Международном конгрессе «Артериальная гипертония - от Короткова до наших дней» (Санкт-Петербург, 2009), на международном конгрессе по гериартрическои кардиологии и неинвазивной визуализации сердца совместно с XVI ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень 2009).
Публикации: По теме диссертации опубликовано 11 научных работ в отечественной и зарубежной печати, в том числе одна статья в научно-практическом журнале «Терапевтический архив», входящем в перечень изданий, рекомендованных ВАК для публикации научных работ.
Структура и объем работы: Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 88 отечественных и 70 зарубежных источников.
Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста, содержит 23 таблицы и 8 рисунков.
