Безболевая ишемия миокарда у пациентов с типертонической болезнью и различным суточным профилем артериального давления с учетом вариабельности сердечного ритма и характера ремоделирования левых камер сердца [Электронный ресурс] Киселева Татьяна Александровна

Содержание к диссертации

Введение

Глава I. Современные представления о морфофункцноналмюм состоянии левых камер сердца, вариабельности сердечного ритма и безболевой ишемии миокарда при гипертонической болезни и различном суточном профиле артериального давлении (обзор литературы)

1.1. Суточный ритм артериального давления 12

1.2. Ремоделирование левого желудочка при гипертонической болезни 14

1.3. Вариабельность сердечного ритма при гипертонической болезни 24

1.4. Безболевая ишемия миокарда при гипертонической болезни 31

Глава II. Материалы и методы исследования 38

2.1. Дизайн исследования и принципы формирования исследуемых групп пациентов 38

2.2. Методы исследования 41

2.3. Статистическая обработка 47

Глава III. Сравнительный анализ особенностей сердечно-болевого синдрома, безболсвая ишемия миокарда у пациентов с ГБ в зависимости от суточного профиля артериального давлении 49

3.1. Особенности сердечно-болевого синдрома и безболевой ишемии миокарда у пациентов с ГБ и нормальным суточным профилем артериального давления 50

3.2. Особенности сердечно-болевого синдрома и безболевой ишемии миокарда у пациентов с ГБ и недостаточным ночным снижением артериального давления 52

3.3. Особенности сердечно-болевого синдрома и безболевой ишемии миокарда у пациентов с ГБ и ночным повышением артериального давления 54

3.4. Особенности сердечно-болевого синдрома и безболевой ишемии миокарда у пациентов с ГБ и чрезмерным ночным снижением артериального давления 57

3.5. Сравнительный анализ особенностей сердечно-болевого синдрома и безболевой ишемии миокарда у пациентов с ГБ и различным суточным профилем артериального давления 60

Глава IV. Особенности вариабельности сердечного ритма и морфофункцноналыюс состояние левых отделов сердца у пациентов с ГБ при различном суточном профиле артериального давления 66

4.1. Анализ показателей вариабельности сердечно ритма у пациентов с ГБ и различным суточным профилем артериального давления 67

4.2. Оценка структурно-геометрического состояния левых отделов сердца, систолической и диастолической функции миокарда левого желудочка у пациентов с ГБ и различным суточным профилем артериального давления 74

4.2.1. Оценка структурно-геометрического состояния левых отделов сердца, систолическая и диастолическая функция левого желудочка у пациентов с ГБ и нормальным суточным профилем артериального давления 74

4.2.2. Оценка структурно-геометрического состояния левых отделов сердца, систолическая и диастолическая функция левого желудочка у пациентов с ГБ и недостаточным ночным снижением артериального давления 83

4.2.3. Оценка структурно-геометрического состояния левых отделов сердца, систолическая и диастолическая функция левого желудочка у пациентов с ГБ и ночным повышением артериального давления 90

4.2.4. Оценка структурно-геометрического состояния левых отделов сердца, систолическая и диастолическая функция левого желудочка у пациентов с ГБ и чрезмерным ночным снижением артериального давления 96

Выводы 104

Практические рекомендации 106

Список литературы 108

• Суточный ритм артериального давления
• Дизайн исследования и принципы формирования исследуемых групп пациентов
• Особенности сердечно-болевого синдрома и безболевой ишемии миокарда у пациентов с ГБ и нормальным суточным профилем артериального давления
• Анализ показателей вариабельности сердечно ритма у пациентов с ГБ и различным суточным профилем артериального давления

Введение к работе

Актуальность исследования

В последние годы внимание ученых, как в нашей стране, так и за рубежом направлено на изучение проблемы гипертонической болезни (ГБ), актуальность которой предопределена не только большой распространенностью в популяции, но и высокой частотой развития сердечно-сосудистых осложнений и, прежде всего, сердечной и коронарной недостаточности [17, 40].

Несмотря на имеющийся клинический материал, свидетельствующий о возможности развития коронарной недостаточности у больных ГБ, нередко в виде безболевой ишемии миокарда [131, 145,180,185], до настоящего времени полностью не определены патофизиологические механизмы, лежащие в основе ее появления. В тоже время следует иметь в виду, что отсутствие болевого сигнала при коронарной ишемии миокарда в отличие от приступов стенокардии может быть существенной причиной развития тяжелых осложнений и летального исхода при ГБ, особенно в весьма нередких случаях ее сочетании с ИБС.

Остается открытым вопрос о том, имеется ли связь между суточным профилем АД и частотой появления безболевой ишемии миокарда у пациентов с ГБ. Ишемическое снижение сегмента ST при ГБ принято связывать с ГМЛЖ, повышением гемодинамической нагрузки и потребности миокарда в кислороде, развитием атеросклеротических изменений в коронарных артериях, недостаточным ростом капиллярной сети и гипертрофией мышечного слоя коронарных артерий [56, 112, 163, 170, 185].

Дисбаланс вегетативной нервной системы является важным механизмом формирования гипертонической болезни и ее осложнений. Большинство работ, касающихся изучения вариабельности сердечного ритма, посвящено ишемической болезни сердца, стратификации риска после перенесенного инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти [25, 67, 72, 123, 134, 167]. Тогда как данные о вариабельности сердечного ритма у больных ГБ, и в том числе у пациентов с различным суточным ритмом АД, носят фрагментарный и нередко противоречивый характер [50, 68, 86, 77, 102, 167]. Кроме того, в доступной литературе мы не встретили работ, касающихся возможного участия дисбаланса вегетативной нервной системы в появлении эпизодов безболевой ишемии миокарда у пациентов с ГБ.

Предметом дискуссии до настоящего времени остаются вопросы, связанные с процессом структурно-геометрической перестройки левых камер сердца и изменений внутрисердечной гемодинамики у пациентов с ГБ при различных типах суточного профиля АД [28, 39, 89].

Изучение этих вопросов, исходя из вышеизложенного, представляет, с нашей точки зрения, научно-практический интерес, так как позволяет разработать рекомендации, направленные на повышение качества обследования и прогнозирования объективной частоты безболевой ишемии миокарда, усовершенствовать методику диагностики и динамического наблюдения пациентов с ГБ в зависимости от суточного профиля артериального давления.

Цель исследования: Установить частоту и взаимосвязь безболевой ишемии миокарда, вариабельности сердечного ритма и структурно-геометрических вариантов ремоделирования левых камер сердца у пациентов с гипертонической болезнью и различным суточным профилем артериального давления.

Задачи исследования:

1. Изучить с помощью общеклинических данных частоту выявления ишемического и неишемического сердечно-болевого синдрома у пациентов с ГБ в зависимости от суточного профиля артериального давления.

2. Используя метод холтеровского мониторирования ЭКГ, выявить частоту появления эпизодов безболевой ишемии миокарда и оценить их основные характеристики у пациентов с ГБ в зависимости от суточного профиля артериального давления.

3. Проанализировать данные вариабельности сердечного ритма и определить значение вегетативного регулирования в появлении эпизодов безболевой ишемии миокарда у пациентов с ГБ в зависимости от суточного профиля артериального давления.

4. Выявить особенности морфофункционального состояния левых отделов сердца, определить структурно-геометрические варианты ремоделирования и оценить систоло-диастолические показатели у пациентов с ГБ и различным суточным профилем артериального давления.

5. Обосновать возможные механизмы, лежащие в основе возникновения безболевой ишемии миокарда у пациентов с ГБ и различным суточным профилем артериального давления, с учетом данных вариабельности сердечного ритма и структурно-геометрических вариантов ремоделирования левых отделов сердца.

Научная новизна

В работе использован дифференцированный подход к определению частоты и оценке особенностей сердечно-болевого синдрома ишемического и неишемического происхождения у пациентов с ГБ и различным суточным профилем АД.

Определены частота и характер эпизодов безболевой ишемии миокарда у пациентов с ГБ в зависимости от суточного профиля АД.

Используя математические и частотные характеристики, изучена вариабельность сердечного ритма у пациентов с ГБ и различным типом суточного профиля АД.

На основании комплексного эхокардиографического обследования выявлены различия в структурно-функциональном состоянии левых камер сердца, изучены показатели систолической и диастолической функций левого желудочка, определена частота развития различных типов ремоделирования у пациентов с ГБ в зависимости от суточного профиля артериального давления. Определены возможные механизмы, лежащие в основе возникновения безболевой ишемии миокарда у пациентов с ГБ в зависимости от суточного профиля АД.

Практическая ценность работы.

Результаты работы определяются новыми диагностическими подходами к комплексному обследованию больных ГБ с использованием данных общеклинического обследования, методов холтеровского мониторирования АД и ЭКГ, вариабельности сердечного ритма, ультразвукового и доплеровского исследования камер сердца. Это позволяет своевременно выявлять эпизоды безболевой ишемии миокарда, объективно оценивать степень сопряженности суточного профиля АД, состояния вегетативного регулирования и изменения структуры и функции сердца у больных ГБ. Полученные в ходе исследования результаты дают возможность разработать комплексный подход к профилактике и лечению неблагоприятного течения болезни и повысить качество жизни у пациентов с ГБ.

Внедрение результатов исследования.

Принципы комплексного обследования, динамического наблюдения и лечения пациентов с ГБ в зависимости от суточного профиля АД внедрены в практику работы врачей-кардиологов и терапевтов МУ «Екатеринбургский консультативно-диагностический центр».

Апробация работы: Основные результаты работы были доложены и обсуждены на совместном обществе кардиологов и терапевтов г. Екатеринбурга (2005), на 1-м съезде врачей ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа (2006). Диссертационная работа в целом апробирована на кафедре поликлинической терапии с курсом инструментальной диагностики ФПК и ПП УГМА. Основные положения диссертации были доложены на проблемной комиссии по кардиологии Уральской государственной медицинской академии.

Публикации: основные положения диссертации представлены в 6 печатных работах.

Положения, выносимые на защиту:

1. Среди включенных в исследование больных ГБ, имеющих исходно сердечно-болевой синдром, ишемические изменения регистрируются в 50,9% случаев при болевом синдроме с характеристикой стенокардии и в 29,5% случаев - кардиалгии.

2. У пациентов с ГБ и нормальным суточным профилем АД имело место формирование преимущественно концентрических вариантов ремоделирования с гиперкинетическим типом гемодинамики и тенденция к увеличению активности симпатического отдела вегетативной нервной системы предопределяющие появление эпизодов ББИМ при общеклинических критериях кардиалгии в 15% случаев.

3. У пациентов с ГБ и недостаточным ночным снижением АД с кардиалгией формирование концентрическо-эксцентрических вариантов ремоделирования, высокие значения интрамиокардиалыюго напряжения в систолу и диастолу и гиперсимпатикотония предопределяли появление эпизодов ББИМ в 26,7% случаев.

4. У пациентов с ГБ и ночным повышением АД и кардиалгией выявленные нами: формирование преимущественно концентрической ГМЛЖ, выраженная диастолическая дисфункция с нарушением процессов активной релаксации и повышением жесткости миокарда левого желудочка в сочетании с угнетением вегетативного регулирования в целом предопределяли появление ББИМ в 35,9% случаев.

5. У пациентов с ГБ и чрезмерным ночным снижением АД в сочетании с кардиалгией, предпосылками для весьма частого появления ББИМ (50% случаев) явились: низкие значения АД в ночное время, концентрическое ремоделирование левого желудочка, диастолическая дисфункция с нарушением процессов активной релаксации и повышение активности симпатоадреналовой системы.

Структура и объем работы: Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (96 отечественных авторов и 92 иностранных авторов). Материал изложен на 128 страницах машинописи и иллюстрирован 23 таблицами и 4 диаграммами.

Суточный ритм артериального давления

Многие исследователи единодушны во мнении, что важным фактором риска сердечно-сосудистых осложнений являются как абсолютное значение артериального давления (АД), так и длительность его повышения в течение суток [108,182,186].

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) широко применяется в клинической практике и является достаточно информативным методом объективной оценки реальной величины АД, наиболее полно отражает «истинный» уровень гипертонии, нежели однократные измерения, позволяет оценить характер колебаний артериального давления в течение суток, тяжесть артериальной гипертонии (АГ) и ее прогноз [31,155,157].

На основании анализа международной базы данных ведущие европейские исследователи Е.O Brien и J.Staessen рекомендуют считать нормальными следующие уровни АД, полученного при СМАД: среднее АД дневное ниже 140/90 мм рт.ст. и среднее АД ночное ниже 120/70 мм рт.ст. [168,169]. Североамериканские исследователи Т. Pickering, М. Myers предлагают ориентироваться на несколько отличные значения: среднее АД дневное 135/80 мм рт.ст. и среднее АД ночное 120/75 мм рт.ст. [161]. Butkevich А. н Imai Y. при анализах данных, накопленных при проведении СМАД, установили, что суточные колебания АД имеют двухфазный ритм. Выраженность двухфазного ритма АД оценивается по перепаду «день-ночь», или суточному индексу, который показывает процент превышения среднего дневного АД над средним ночным [107,139].

Общепринятым в настоящее время является выделение пациентов страдающих АГ в зависимости от типов суточных кривых АД, имеющих прогностическое значение: тип «dipper» - пациенты с нормальным снижением АД в ночные часы, у которых СИ составляет 10-20%; тип «non-dipper» -пациенты с недостаточным ночным снижением АД, у которых СИ менее 10%; тип «night-peaker» - лица с парадоксальной ночной гипертонией, у которых ночные значения АД превышают дневные и СИ имеет отрицательные значения; тип «over dipper» - пациенты с чрезмерным снижением АД в ночное время, у которых СИ превышает 20-22% [33, 107,137,143,155,159].

Клиническим обоснованием выделения пациентов с АГ и различным типом суточных кривых АД явилось увеличение риска развития тех или иных осложнений в зависимости от суточного профиля. Так, например, Kario К. отмечает, что эпизоды безболевой ишемии миокарда в ночные часы и признаки нарушения мозгового кровообращения чаще регистрируются у больных ГБ имеющих типы суточного ритма «over dipper» и «night-peaker» [143,144].

Волков B.C. и Omboni S. убедительно доказывают прогностическую значимость недостаточного ночного снижения АД в плане поражения органов-мишеней артериальной гипертепзии [19,156], a Onkubo Т. в плане повышения риска осложнений ГБ - инфаркта миокарда, мозгового инсульта и смертности [157].

Кроме того, Зелвеян П.А. и соавторы установили, что у больных с недостаточной степенью ночного снижения систолического АД отмечаются наиболее выраженные и частые изменения органов-мишеней в виде гипертрофии левого желудочка и изменения сонных артерий. При одинаковых уровнях ночного АД выраженность и частота развития гипертрофии левого желудочка выше при нарушении суточного ритма АД, а их максимальные значения выявляются при сочетании «ночной» гипертонии и неадекватности снижения систолического АД [28].

В последние годы все большее внимание привлекает к себе изучение нарушенной функции левого желудочка сердца и его геометрии при ряде заболеваний сердечно-сосудистой системы, в том числе при ГБ [30,31,164].

Взаимоотношения между геометрией и функцией левого желудочка, признанные еще Гарвеем в XVII веке, были детально представлены в прошлом столетии R. Woods (1892), который применил закон Лапласа на сердце для объяснения региональных различий в толщине стенки, обусловленных локальными различиями в геометрии левого желудочка.

Термин « ремоделирование», отражающий процесс нарушения структуры и функции сердца в ответ на перегрузку, стал использоваться, начиная с 80-х годов для обозначения изменений левого желудочка, развивающихся после острого инфаркта миокарда.

Ремоделирование сердца означает процесс комплексного "нарушения структуры и функции сердца в ответ на повреждающую перегрузку объемом или давлением или утрату части жизнеспособности миокарда. Процесс ремоделирования в первую очередь включает прогрессирующее увеличение массы миокарда, а также изменение геометрических и структурных характеристик предсердий и желудочков сердца [35,104,142].

Дизайн исследования и принципы формирования исследуемых групп пациентов

Настоящая работа выполнена на основе обследования пациентов, обратившихся на консультативный диагностический прием в Екатеринбургский консультативно-диагностический центр в период с 2003-2007гг.

Для проведения работы на амбулаторном кардиологическом приеме было обследовано 366 больных с гипертонической болезнью, из них 149 мужчин (41%) и 217 женщин (59%), среднего возраста 49,7±5,24 лет. Диагноз гипертонической болезни устанавливался с использованием общепринятого в ЕКДЦ диагностического стандарта, который предусматривает детальные клинико-инструментальные и лабораторные методы диагностики, а также привлечение консультаций окулиста, невролога, эндокринолога и т.д. Диагноз гипертонической болезни устанавливался в соответствии с рекомендациями ВОЗ и Международного общества по гипертензии (1999). Критериями исключения из исследования являлись сахарный диабет, дислипидемии, перенесенные инсульты и транзиторные ишемические атаки, сердечная недостаточность.

На втором этапе исследования в соответствие с целью и конкретными задачами изучить особенности безболевой ишемии миокарда при гипертонической болезни и различном суточном профиле АД, всем пациентам проведено суточное мониторирование АД с помощью программно-аппаратного комплекса для холтеровского мониторирования АД «Кардиотехника 4000-АД» (ИНКАРТ, Санкт-Петербург). Показатели суточного мониторирования АД у пациентов гипертонической болезнью и у пациентов группы сравнения определялись после 24-часовой регистрации с 15-минутными перерывами днем и с 30-минутными перерывами ночью. Периоды бодрствования и сна устанавливались индивидуально в соответствие с дневниковыми записями пациентов. За верхнюю границу нормы принимали 140/90 мм рт.ст. днем и 120/70 мм рт.ст. ночью [168,169].

Анализировались следующие показатели: - средние показатели систолического артериального давления (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) за сутки, в дневные и ночные часы; - показатели «гипертонической нагрузки»: процент превышения, индекс времени гипертонии, индекс площади гипертонии; - оценка выраженности двухфазного ритма АД проводилась на основании суточного индекса (СИ) САД и ДАД.

Суточный индекс (СИ), характеризующий уровень ночного снижения АД для САД и ДАД рассчитывали по формуле:

СИ САД = (САДд - САДн) х 100% / САДд, Где САДд - систолическое артериальное давление дневное, САДн - систолическое артериальное давление ночное. СИ ДАД = (ДАДц - ДАДн) х 100% / ДАДд, Где ДАДд - диастолическое артериальное давление дневное, ДАДн - диастолическое артериальное давление ночное. В зависимости от величины СИ САД и СИ ДАД отобрана группа пациентов из 232 человек с определенным суточным ритмом АД, когда САД и ДАД имели одинаковые качественные характеристики [34].

В зависимости от суточного индекса все пациенты были разделены на 4 группы. В первую группу вошли 64 пациента с нормальным снижением АД в ночные часы при значении СИ от 10 до 20% (dipper). Вторую группу составили 72 пациента с недостаточным ночным снижением АД (non-dipper), при значении СИ менее 10%. Третью группу составили 63 пациента с ночным повышением АД (night peaker), при значении СИ менее 0%. 33 пациента, имеющие чрезмерное ночное снижение АД (over-dipper), при СИ более 20%о , были отнесены к четвертой клинической группе. Основные характеристики пациентов, вошедших в исследуемые группы, представлены в таблице №2.1.1.

На следующем этапе исследования в соответствии с целью выявления безболевой ишемии миокарда произведен осмотр и опрос пациентов по специально разработанной анкете, предусматривающей данные об особенностях сердечно-болевого синдрома. При этом учитывались следующие характеристики болевых ощущений: условия возникновения и прекращения, характер боли, продолжительность, локализация, иррадиация, эффект от приема нитроглицерина. Характер болевого синдрома оценивали в соответствии с критериями ВОЗ. Болевые ощущения, не соответствующие критериям стенокардии расценивали как кардиалгию.

Всем пациентам проведено холтеровское мониторирование ЭКГ для выявления безболевой ишемии миокарда.

Затем пациенты, имеющие клинические проявления стенокардии, из дальнейшего исследования исключались. Для изучения особенностей изменения гемодинамических параметров и вариабельности сердечного ритма у пациентов с ГБ и различным суточным профилем АД, с точки зрения прогностической оценки развития безболевой ишемии миокарда у пациентов без явных признаков ИБС, из общего числа обследованных выделено 122 пациента (45 мужчин и 77 женщин), среднего возраста 48,4±4,2 лет с ГБ и различным суточным профилем АД с кардиалгией, которым проведено эхокардиографическое исследование сердца и исследование вариабельности сердечного ритма.

Контрольная группа формировалась из здоровых добровольцев, не имеющих хронических заболеваний, оказывающих влияние на внутрисердечную гемодинамику. Ее составили 30 человек среднего возраста 47,2±6,4 лет. Больные клинических групп не отличались по полу и возрасту от контрольной группы.

Особенности сердечно-болевого синдрома и безболевой ишемии миокарда у пациентов с ГБ и нормальным суточным профилем артериального давления

При анализе полученных в этом исследовании данных установлено, что у пациентов с ГБ и нормальным суточным профилем АД характерный для стенокардии сердечно-болевой синдром имелся у 24 (37,5%) пациентов (табл.3.1.1). Прослеживалась четкая связь возникновения болей в сердце с физической нагрузкой и их исчезновение после ее прекращения или после приема нитроглицерина. Во всех случаях продолжительностью до 5 минут, давящего 18 (75%) или сжимающего характера 6 (25%) и загрудинной локализации.

По данным суточного мониторирования ЭКГ, эпизоды безболевой ишемии миокарда зарегистрированы у 6 (25%) пациентов с ГБ и нормальным суточным профилем АД и характерным для стенокардии сердечно-болевым синдромом. Суммарная продолжительность которых равнялась 16 (12; 18) минут, а глубина смещения ST - 2,5 (2;3) мм (табл.3.1.1.) .

Достаточно часто у пациентов с ГБ и нормальным суточным профилем АД сердечно- болевой синдром имел черты кардиалгии - в 40 (62,5%) случаях. Во всех случаях боли в области сердца в отличие от стенокардии не имели четкой связи с физической нагрузкой, в 39 (97,5%) случаях боли возникали без видимой причины, в 1 (2,5%) - прослеживалась связь с психоэмоциональными нагрузками. В 39 (97,5%) случаях боли локализовались в левой половине грудной клетки, в 2,5% - в области грудины с распространением на левую половину грудной клетки, во всех случаях продолжались более 30 минут, с отсутствием эффекта от приема нитроглицерина. В большинстве случаев боли носили типичный для кардиалгии ноющий и/или колющий характер - в 38 (95%о) случаях, реже в сочетании с болями сжимающего или давящего характера - в 2 (5% ) случаях.

По данным суточного мониторирования ЭКГ, эпизоды ББИМ у пациентов исследуемой клинической группы и кардиалгии выявлены в 6 (15%о) случаях. При этом общее количество зарегистрированных безболевых смещений ST не отличалось достоверно от количества эпизодов ББИМ у пациентов со стенокардией (2 (2;3) против 4 (2;6) соответственно), однако, отличалось от последних достоверно меньшей суммарной продолжительностью (5,5 (5;7) против 16 (12; 18) минут соответственно; р 0,001) и тенденцией к снижению значений глубины смещения ST (2,25 (2;2,5) против 2,5 (2;3) мм соответственно) (табл. З.1.1.).

Представленные результаты исследования свидетельствуют о том, что у пациентов с ГБ и нормальным суточным ритмом АД боли в области сердца достоверно чаще имели черты кардиалгии, чем стенокардии (в 62,5% и 37,5%о случаев соответственно; р 0,001). Тогда как эпизоды ББИМ выявлялись одинаково часто у пациентов с характерным для стенокардии и кардиалгии сердечно-болевым синдромом. Однако их суммарная продолжительность возрастала от пациентов с кардиалгией до пациентов с типичным для стенокардии сердечно- болевым синдромом.

Среди пациентов с ГБ и недостаточным ночным снижением АД сердечно-болевой синдром, имеющий характер стенокардии встречался достоверно чаще, чем у пациентов с ГБ и нормальным суточным профилем АД-в 58,3% случаев (р 0,01).

Во всех случаях боли в области сердца возникали при физической нагрузке, проходили после ее прекращения и/или приема нитроглицерина, продолжались до 5 минут, имели загрудинную локализацию, в 88,1 % случаев носили давящий и в 11,9% случаев сжимающий характер.

Эпизоды ББИМ, по данным холтеровского мониторирования ЭКГ, в группе пациентов с ГБ и недостаточным ночным снижением АД, имеющих характерный для стенокардии сердечно-болевой синдром, регистрировались практически с той же частотой, что и в группе пациентов с ГБ и нормальным суточным профилем АД с аналогичным сердечно- болевым синдромом - в 47,6%) случаев, однако имелась тенденция к их увеличению в сравнении с последними (таблица 3.1.2.). При этом эпизоды ББИМ имели достоверно большую пороговую и максимальную ЧСС, чем у пациентов с ГБ и нормальным суточным профилем АД ( р 0,01), тогда как значения суммарной продолжительности эпизодов ББИМ и глубины смещения ST у пациентов с ГБ и недостаточным ночным снижением АД практически не отличались от соответствующих показателей ББИМ у пациентов с ГБ и сохраненным суточным профилем АД.

Так же часто как и характерный для стенокардии болевой синдром у больных ГБ и недостаточным ночным снижением АД боли в области сердца имели признаки кардиалгии - в 41,7% случаях. Однако следует отметить, что в исследуемой группе в сравнении с больными ГБ и нормальным суточным профилем АД частота выявления кардиалгии оказалась достоверно меньше (р 0,01). В 53,3% случаях сердечно-болевой синдром имел сложный характер и был представлен сочетанием колющих или ноющих болей с давящими по характеру болевыми ощущениями. Одинаково часто (по 20% случаев) выявлялись боли колющего и ноющего характера, в 6,7% случаях боли колющего или ноющего характера сопровождались чувством жжения в левой половине грудной клетки. В 90% случаев боли локализовались в левой половине грудной клетки и в 10% - в верхушечной области сердца с иррадиацией в левую руку. В 93,3% случаев боли возникали без какой либо видимой причины, в 6,7% после психоэмоционального перенапряжения, во всех случаях продолжались более 20 минут.

Анализ показателей вариабельности сердечно ритма у пациентов с ГБ и различным суточным профилем артериального давления

Сравнительный анализ показателей вариабельности сердечного ритма у пациентов с ГБ и нормальным суточным профилем АД и в группе контроля выявил определенные изменения в большинстве исследуемых математических и частотных параметров сердечного ритма.

Как видно из данных, представленных в таблице 4.1.1. показатели вариабельности сердечного ритма в группе больных с ГБ и сохраненным суточным профилем АД достоверно не отличались от показателей контрольной группы. Однако, выявленная нами тенденция к увеличению значений АМо у пациентов с сохраненным суточным ритмом АД в сравнении с контролем (43,0 (36,0; 54,0) и 36,5 (30,0; 52,0) соответственно), может указывать на стремление к усилению влияния симпатического отдела вегетативной нервной системы на сердечный ритм. При сравнении показателей, характеризующих влияние парасимпатического отдела вегетативной нервной системы на сердечный ритм, каких либо изменений не отмечено. Аналогичные данные были получены и при сравнительном анализе в исследуемой группе в сравнении с контролем волновой структуры сердечного ритма. Определялась лишь тенденция к снижению спектра высоких частот (БВ), характеризующих влияние на сердце парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (482,0 (285,0; 1437,0) и 708,0 (497,5; 1042,5) соответственно). Таким образом, исходя из полученных данных можно предположить, что у пациентов с ГБ и сохраненным суточным ритмом АД имеет место относительно сбалансированное влияние симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы на сердечный ритм, с небольшой тенденцией к повышению тонуса ее симпатического звена. При анализе ВСР у больных ГБ и недостаточным ночным снижением АД в сопоставлении с контрольной группой было выявлено повышение тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы, о чем свидетельствовали достоверно значимое увеличение АМо с 36,5 (30,0; 52,0) в группе контроля до 63,0 (47,0; 75,0) в данной клинической группе; р 0,01 и достоверный рост значений индекса напряжения от 80,0 (47,5; 110,0) в группе контроля до 251,0 (103,0; 421,0) в клинической группе ; р 0,001.

При этом усиление влияния симпатического отдела вегетативной нервной системы на сердечный ритм в исследуемой клинической группе сопровождалось снижением тонуса ее парасимпатического звена. Так, достоверно ниже, чем в контрольной группе оказались величины СКО (0,450 (0,0350; 0,055) в клинической группе и 0,0640 (0,0490; 0,106) в контрольной соответственно ; р 0,01), а также показатели вариационного размаха (0,1640 (0,1120; 0,208) в клинической группе и 0,2960 (0,2600; 0,334) в контроле соответственно ; р 0,001) и значения коэффициента вариации (5,0 (4,0; 6,0) в клинической группе и 6,5 (5,0; 10,5) в контроле соответственно ; р 0,05).

Выявленные изменения во временных характеристиках вариабельности сердечного ритма в сравниваемых группах сопровождались изменениями в ее частотной компоненте. Так, при сравнительном анализе значений частотной домены сердечного ритма в клинической и контрольной группах выявлено высоко достоверное снижение спектра высоких частот ( БВ) ( 136,0 (49,9; 287,0) в клинической группе и 708,0 (497,5; 1042,5) в контрольной группе соответственно ; р 0,001) и значений показателя БВ нормированных, отражающего процентный вклад быстрых волн в общую мощность спектра (63,0 (41,0; 71,0) в клинической группе и 75,0 (64,5; 80,0) в группе контроля соответственно; р 0,001), что свидетельствовало о снижении парасимпатического контроля пейсмекерной деятельности сердечного ритма и растормаживании на этом фоне симпатического влияния на синусовый узел. При этом, несмотря на достоверное снижение мощности спектра низких частот MB у пациентов исследуемой группы в сравнении с контролем ( 83,0 (37,0; 269,0) в клинической группе и 311,5 (186,0; 537,0) в группе контроля соответственно (р 0,01), имело место достоверное увеличение показателя MB нормированный, отражающего процентный вклад в общую мощность спектра низкочастотной составляющей (36,0 (28,0; 58,0) в клинической группе и 24,0 (19,0; 34,5) в группе контроля (р 0,01)), а также и достоверное увеличение соотношения медленных и быстрых волн МБ/ БВ ( 0,5790 (0,4060; 0,4230) в клинической группе и 0,3260 (0,2375; 0,552) группе контроля соответственно; р 0,01).

Похожие диссертации на Безболевая ишемия миокарда у пациентов с типертонической болезнью и различным суточным профилем артериального давления с учетом вариабельности сердечного ритма и характера ремоделирования левых камер сердца [Электронный ресурс]

Нарушение суточных профилей артериального давления и ауторегуляции мозгового кровотока у пациентов с гипертонической болезнью, ассоциированной с синдромом ночного апноэ и метаболическим синдромомЗаподовников Сергей Константинович

Клинико-инструментальная оценка эффективности длительной терапии симвастатином и ее прогностическое значение у больных ишемической болезнью сердца с эпизодами безболевой ишемии миокардаФедулаев Юрий Николаевич

Гемодинамические эффекты ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, влияние на суточный профиль артериального давления, безболевую ишемию миокарда и вариабельность ритма сердца при артериальной гиХаннанова Гузэль Мавлявиевна

Морфофункциональные характеристики безболевой ишемии миокарда у больных ишемической болезнью сердцаСырцова Мария Владимировна

Влияние длительной терапии ловастатином на миокардиальное, сосудистое ремоделирование и ишемию миокарда у больных коронарной болезнью сердца и дислипидемиейКеримкулова Алина Суйунтбековна

Кардиогемодинамика, метаболизм и ультраструктура миокарда при фармакологической и гипотермической защите сердца от ишемии (экспериментальное исследование)Снопова, Людмила Борисовна

Изучение влияния триметазидина и квинаприла на ишемию и перфузию миокарда у больных ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией напряженияОрлова Елена Михайловна

Оценка безболевых эпизодов ишемии миокарда в патофизиологическом обосновании лечения больных ишемической болезнью сердца бета-адреноблокаторамиЗайцева, Алла Витальевна

Сосудодвигательная функция эндотелия и структурно-функциональные изменения миокарда у больных ишемической болезнью сердца с желудочковыми нарушениями ритма, возникающими на фоне миокардиальной ишемииРудаков Михаил Михайлович

Комплексная ультрузвуковая оценка коронарного кровотока, коронарного резерва, скрытой ишемии миокарда и структурно-функциональных нарушений грудного отдела аорты у больных ишемической болезнью сердцаВрублевский Александр Васильевич