Введение к работе
Актуальность проблемы. Предупрезденке гшоксических в анемических повреждений в человеческой организме является вазпой кедд-щшской и биологической проблемой. В частности, одяу из клютавю; позиций она заншает в кардиохарургш, поскольку операции на открытой сердце сопровождаются развитием тяаелых осложеннй, среди которых наибольшее значение шэзг острая послеоперационная сердечная недостаточность. Одно а из основных причин последней является шпемическое погрехдение миокарда вследсгвге его неадекватно"; защиты во время внутрзгсердечкого этапа операции (Малашенков А.Й., 1Э82; Захаров Б.В., 1983; иеиашш_Е.И.г Верещагин И.П., 1985; ФаіжнскЕй Д.О., 1985; Игнатов В.И., ISB5; Дптасоза Е.Е. и coast., 1988). Как утверждает С.Д.Арташков 2 Ы.А.Даятаэв (2984), защиту миокарда следует рассматривать как сястетду контролируемых воздействий ва сердечнув мышцу до вшешл, во вреш ивешш а посте нее с целью максимального сохранения жкзяеспособностя органа, врекев-ЕО лнаэЕвого естественного дровоснабшшь
В последние года большинство ЕардшхЕрургичзскік центров отдает предпочтение сочегаяга фармакохолодовой кардшшгегяя с локальной гшотермЕеа сердца. Однако здесь наблюдается, болнгаз разнообразна з составе дрккевяекнх кардаошкгичаских растворов «йшнсккй Д.О., 1985; Малашенков А.Н. в соавг., iSmrftcUtA-'rtticbt &-, -B&blfbtMti К tt a/., 3972; Зйал- М, са., I97S; Sfeperrfo'ut Ж-., 1981) ж до сих пор нет единого инепиг относительно оптимального уровня охлаждения ышкарда во вреш івшешш (Цукэриан Г.й. я соевт., 2978; Малаиенков А.Й., I9S2; $по Т. , 1978; Мл^^бе- В. Ш,и.оІ.% 1981; Лекаре*-«?,
el -a/., 3S82),
В настоящее вреш совсем мало уделяется внешний повышала
нротивошемйчэского резерва сердечной ышцы на нредншемдческом етапе, несмотря на жещиеся сообщения о положительном влиянии фармакологических средств,' введеяшх в этот период, на устойчивость хардаоїзгоцигоз. к шземии.(Казаков Э.Н. и соавт., 1990; Fecta. ft?-, U &. , 1976; tfi'cA-L. J.,eoJ. , 1979; Tourafit Я., it a., I9SI). с агой целью наше внимание привлек гутшин, ибо установлено, что он обладает антигщокснческой активностью и ока-зызает благоприятное действие на процессы синтеза АІФ в ыиокарде (Бояршов Г.А-, Гордедов А.С-» 3986).
Б связи с вноеазлоаенвш представляется актуальным расширить а сксзсглатЕзировагь механизмы формирования противошедаческих при- ' способителыш: реакций в миокарде под влиянием гипотермии и соче-ташого применения ее с гутшааоы при выключении сердца ез кровообращения:-
Паль и задачи исследования, Основной целью работн явилася. разработка и ватофизиологкчзское обосноваїше эффективных способов заданы миокарда от ишемия при виключений сердда из кровообращения.
Для до стішеная поставленной цела решались следующие задачи:
-
На основания изучения направленности патологических измене лей аа разных уровнях ХЕЗнедеятельаости: системном (сердечнососудистая), органном (ритмическая,- сояратетельная и насосная срупсцях сгрдда, .кетаболкзы миокарда), клеточной и субклеточном (^тожидр-^з, шїОфиЗряллн, саркоолазматаческий регикулум (DIP), ядро, саркопла&ла к сарколсша ішрдяомиоцатов) виявить оптимальний уровень гиютсрмическоЯ- заідаге сердечной ьмца при 60-минутной zcc;.iiii: в усчовгях беспєрфузЕОНной умеренной гипотермии оргшшзыа.
-
В апзлоглчяш; условиях постановки одшоь' и при исследова-пга тех ае уровне! жизнедеятельности оценить ЕротЕвс'яшеыгческяг г-;-;е:<т сс-четанкого припекекия гутгелша на предгаендфскоа «але :::с-ер::,знїа с ош?игагыюго уровня ишогермаческог: ь',шагты в пери-
од ишешш шокарда.
Научная новизна заключается в разработке методов предупреждения шрфоиетаболичесяих в функциональных лзшвеапй гшокарда яря зшклячэшш сердца из кровообращения в условиях бесперфузташой умеренной гипотермии организма.
Вперзне з этюс условиях проведено кошианоное исследование влияния: различных уровней локального охладденрл миокарда на пере-Еиваетасть кардкошюцгаов при яизшя.
Установлен оптимальний протлвоЕиацическйй уровень гипотерка-ческой защита сердечной уницы (Ю-кРс)ю время ее 60-шшутлоа
ЛШешЗ»
Виявлено нессответствиэ иегду гшодиаамвческЕа состоянием кардаогемодЕнашин к перенапряжением я ддаз повреждением органедл отдельных кардзюмвоцигов при проведении умеренной бзсперфузкокной гипотермия. Обседается механизм формирования и предложен способ его коррекция.
Показано, что превентивное двухкратное взедеаиа гуттаина предупреждает развитие гіжогєйодшамического ищроаа на предиае'тз-скогл этапе, повышает лротпвошеьшесзуэ зф$еетітность гдпотергепэ-сяой заспан нпояарда во вреш zraesssa, способствует подшценноцу фугаздкояярованот дошеясаг-орно-лрясЕособкталькых процессов в кгр-дгакЕОцитах з посгвпеиичесжои периоде*
Теоретическая и практігеесжая з'начгкоагь получмшкх резулаї.у тоз,. внедрение roc в практику.. В работе та разнш; уровнях гшзпедзя-тедьностя, от субклеточного до системного, доказана гринпі'лгальагл возмошюсть предулреадешя форькровшшя весоратишх карусансз з миокарде лрп ого 60-кЕНутной ивеїдаї под влашпеа введення гуїпгдша на предашеютюсассм этапа а охлаждения сердечной мсща до 10-12 С so время иеємил.
Вня&лзйы особенности изкзкевяя гаеїаболлзиа д юлукгугл icap-
даоїшсщщов в зависимости 05 уровня охлаждения миокарда в период кемии, которые, &ш было установлено, определяют характер восстановления сердечной деятельности в пестипемЕческом периоде.
Наиболее эффективное противовшешгчесхос ДЄИСТВЇЇЄ ГШЮГерМШ установлено при охлаждении миокарда до ІО-lsPc. Для этого уровня гидот ернической зацшгн сердечной икшцн характерны наиыеньпше структурные повреждения и сохранение процессов функционирования поло-нательных метаболических Зііфзктов в кардаомяоцитах, таких как активация глЕхогенодиза, цаловкра&аннни катаболизм адениловнх нук-леотвдов л утилизация креатинфосфата (KS).
Выявлено повышение устойчивости кардомиоцитов к ишемии,, обу-слозленкое подготовкой миокарда фармакологическими средствами еще а?, дредкпешяеском этапе. Порезано, что-превентивное введение гу-тшяша оказывает подоаиселыюе влияние на метаболизм и ультраструктуру сердечной шпцв и, вследствие этого, увеличивает ее толерантность к ееєшш.
Практическая ценность исследования: состоит в том, что врачаы-анеетезЕслогаы е кардиохирургам предложены эффективные противоише-їлпєскеє кэгодн защита миокарда ври проведении корригирующих операций на сердце как в условиях бесиерфузионной умеренной гипотермии, так и искусственного кровообращения.
Способ предсшемической додготовки сердечной ыыацы гутяшгаом и оЕСЕлальанй уровень гипотерыическоа защити в интраоперациониоы периоде Енедренн б клиническую практику Нижегородского мегобласт-ного кардііокируригаеткого центра.
Катериады работа вклдаены в методические рекомендации "Защита
;;иокарда у больных с внсоккл риском ври коррекции пороков сердца
з условиях искусственного кровообращения". Уровень внедрения
ре сп у блика:-: скпз.
Данные исследования об эффективно сги лсотЕвокаеиическсго дей-и
ствик сочетанного применения ^рмако-фнзаческш: способов повышения устойчивости миокарда при выключении сердца из кровообращенш использутся з Нижегородском медицинском институте ин.СМ.Кирова при чтении лекций по анестезиологии.
ПРШОШШ, ВШОСШЫЕ НА ЗАЩИТУ;
I. При снижения температуры организма ло 28-30С в миокарде перед выключением сердца из кровообращения развивается несоответствие между гішоддаамичееким состоянием кардаогешданакпкг и пере-напрязением и даже повревденяеа оргавелл отдельных кардвониосатоз.
2- Оптимальніш сротивоишемическЕм уровнем пшогэрмкческой задетн сердечной иншцн в период лшешщ является поддерханлэ шут-риг.яюкардиалыюй температуры в регдие 10~12С.
3. Превентивное двухкратное введение гутишна яредупрездает развитие гй&огеиодонаиитеского синдрана на вредавемячесхои этапе и повышает прогпвошемичесхую эффекгавдосгь оптимального уровня ггпонермзческой защита миокарда во время ееєьзии.
/дообацая работы. Матеріали диссертации дояоиены а обсугдекн на: 10-и Мезщувароднон конгрессе по исследованию сердца (Шскза, I960); конференциях колодах ученнх (Горький, IS8S, 1984 гг.); республиканской взучво-практическо.й конференции "Искусственная гипотермия з кардиохзрургичзсяой мшше (Бовосдбарск, IS87); заседаниях Нижегородского научного общестза патофизиологов (I9S3, 1991 гг.). По теш диссертации опубликовано Ю научных работ, І'їжтодаческое рекомендации, подучено I удостоверение на рационализаторское предложение.
Сготатура и объем диссертации. Диссертация представляет собой: том кашпиописиого текста и состоя? из введения, обзора лгт~~ сатуры, характеристики материала в катодов исследований, 2-х глаз, отражающих результате собственных асследоваяиЗ, заключения, внес--
доб п указателя литературы (311 ястачвиков). Рабата изложена на 161 странице. Кроно того, она содержит 62 рисунка ж 32 таблица, которые разиедевн на 94 страницах- Синеок использованной литература гзлохеа ва S5 страницах.
содажаниБ работы
Кгтетазя а методн исследования. Ошты выполнены на 191 здоровой взросло^ беспородной собаке обоего пола массой 15,3^1,7 кг.
Основной моделью в работе явилось выключение сердца из кровообращения в условиях умеренной бессерфузионной гшотершш организма. После премздикадая (промедол, атропин) зіод авдотрахеальным эфиряс-хислорсдаш наркозом (Big) кквогюе: охлаждали комплексно с помощи аппарата "їолод 2Ф" и путей' обкладывания туловища пузырями со льдом а снегом. Прк досяигенка ректальной температура 30С про-езеодшш юракотоьаш в У мелреберье справа, рассекали перикард в путем наложений яурахкетоз на недаркуа и полые венн виключали серд- -це аз кровообращения. В серки 4а-7б сердце дополнительно орошали охлаадеяаьэд физиологическим раствором :а обкладывала дед-снеато2 массой а, вслєдствзїє этого, сняяаля температуру миокарда до 18-20С, 10-12С и 4~С« Бвутраїзоркадаальнув теьаіературу измеряла нгояьчз-їнм терцодатчшсом аа гдубцне 1-1,5 сы. Гнлотердаческая темпа сердца во всех сгрхях опытов продолжалась в течение і ч. Тедаература голсзаого ir--xit этот дерзод поддергивалась да уровне 20-2:23С*
Для восстановлены сердечной деятельности проводила комплекс реакзагацйошшь иеропргятий, который включал: искусственную вєнте-хчцпг легких, внутриартерлальное нагнетанне крова и адреналина, открытзй аассаа сердца, opcnseaze грудаой полости тешщм физиологически растворов (35-42С), де^брилляцдю, согревание зевотного, погружай его в емкость с теплой водой z используя ;ашц*раг"Ходод 2"» Во.зрегл согревания для; подде^закла стаЗгльного уровня. скяешагс
артериального давления азюоттаї внутривенно вводили адреналин, кровь а реошлиглшин.
Для опенки эфаегсгишоети дредипештесюй aasycra миокарда гу-тишшсм гпзотяш ?а и 16 серий опытов двакда внутривенно болвсио вводили лрепарас: 1-я доза - 20 мг/кг перед охлазденсем тавотного, 2-я доза - 30-40 wr/кг на БО mzb до выключений сердца из кровообращения. Послг налогэкзи гурпскетов на полые и непарную вены оялатда-ла миокард до 10-12С
Общая; характеристика экспериментального кгтергала а распределения его ло задачам исследованна представлена з табящз і.
Табллце і
Ооеоб:шє цели гссягдовакдя к общая характешсггка Експериментального материала (1/у?-)
Основные цели сер лі Ha3:EaHnP српеи Касса, каличе-
^ тоз , 222й_
1!к?ах?ная,'яст ковг-1-я рольная. (Йремедвкацкг- I5,1±I,S 21 атролта, промедол, ооез-бодизанге - эвдотрахе-алышй эаирно-гсголо-родгшй наркоз)
1. Изучение влияния: Умеренная беетзрфузк-
умеренной Сесперфу- онвач гапогермкя ор- Ь,3>1,5 Г?
зионноа-гипотермия 2-я ганнзка 28-SQOG
организма на ме?а-0ОЛ23Ы н ультраструктуру ыкокарда
2. Определение опте- За Гшотевмтазская изе-
иального уровня га- мдя миокарда 28-300С
погермитесйой задан 2б 2 ч аостишешческого
г.жокарда при внклв-- д*>рп>-"з дссле плоіер-
чензз сердца из кро- мйчёской защити ша-
зообраяеяет в уело- карда 28-S0»c
вша умеренной бес- у"
перфузионной гшо- 4а Гтогериячзская шю-
термші организма кія ишкарда I8-2QOC
45 2ч Eoetisaewcrtecsoro периода после пшотер-шпескоЯ задеты шю-кардз 18-200 С
Окончание таблицы I
Гзшотерыическая ишемия миокарда Ю-І2Є
2ч Еостшвёиического ле-риода после гшотерш-ческой защиты'миокарда Ю-КРС
Гтотермическая даеши шюкарда 4-вС
2 ч лостшаемического периода после гшотерми-ческой защиты миокарда 4-SG
Предшешческое введение гуташна и гшотешзче-ская шдемня: міокарда І0-І2С
2 чпосткдемзчзскоро периода после защиты шюкарда гутилиаоы и охяаздением до 10-12 С
15,9^1,5 19
6а 66
Г7,їі2.6 и
І4,2±І,5 ІЗ
3. Оценка эффектив- 7а кости предшеыиче-сно2 защиты ыиокар-да гутишноїл при выключении сердца из 7Й хровообоадешя в
УСЛОВИЯХ уыервЕНОй
бесперфузионной гипотермии органкзш
18,5і2.8 8
І3.7±2,І 8
Всего олкговг . 1Э1
Методы гсследовашя каодтюгемодкнамшса. Показатели кардаоге-ыодЕнаьшкя регистрировала лрз нориозершш на фоне эфирно-кисл)-родаого каокоза, на внсоте охлаждения организма (28-30С), в дер-вке минути восстаноЕденга сердечной деятельности п через 2 ч пося-ЕГЄМ2ЧЄСЕ0ГО лєриода.
Артериальное давление (АД) измарали манометром Подвига, ш-кутякь cc^-vii кровообращения (ЫОК) исследовали методом термодаго-ц2л. По величине сердечного выброса и другим параметрам рассчитывали ударный объем (10) к ыкнутну» работу левого аелудочка (MPJ2). Частоту сердечних сокращения (ЧСС) определяли по колебаниям ртутного столба каномесра Дэдвста.
Значения. ЫОК, УО г L2PJH пересчитывали Еа кг аасса животного.
Еиояааяескге а ультраструктуонке исследования шо?.ашга. Содержание углеводных субстратов з тзаші миокарда определяли энзи-
магически (Асатиани B.C., 1369; Кочетов Г.А., 1980), количество аделедовых нуклеотндоз - методой колоночной хроматографии (-ва Т.Н., Рубель І.Н., 1969), концентрация КФ к свободного креатина - колориметрический методом (6f?wt ,Яоіск6&te , 1952). Лм электронномпкроскоржческюс исследований ткань миокарда приготавливали по nvClctucj (jggi), материал просматривали в электронном гороскопе аШ-КОА. Для количественной оценки состоякш ультраструктуры кгокарда использован стереологяческли метод с использованием многоцелевой контрольной систеш {ШЬлибихГIfanM.t eC aC„ ГЭ82).
Статистическая обработка числовых данных по методу Стьюдекта проводилась на олектронко-ЕНчпслителькой машине с.Ь4 по разработанной программе. Различие считалось достоверным при р<2 0,05.
