Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 9
ГЛАВА 1. ЛАМИНАРНЫЙ И ТУРБУЛЕНТНЫЙ КОРОНАРНЫЙ КРОВОТОК. ДОППЛЕРОГРАФИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПРОКСИМАЛЬНЫХ КОРОНАРНЫХ СТЕНОЗОВ
И ОККЛЮЗИИ 26
ГЛАВА 2. ДОППЛЕРОГРАФИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИФФЕРЕНЦИАЦИИ ПРОКСИМАЛЬНОГО И НЕПРОКСИМАЛЬНОГО СТЕНОЗИРОВАНИЯ ПЕРЕДНЕЙ НИСХОДЯЩЕЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ 67
ГЛАВА 3. ДОППЛЕРОГРАФИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИФФЕРЕНЦИАЦИИ ОДНОСОСУДИСТОГО И ДВУХСОСУДИСТОГО АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОП
ПОРАЖЕНИЯ В БАССЕЙНЕ ЛЕВОЙ КОРОІІАРНОЙ АРТЕРИИ. РОЛЬ КОРОНАРНОГО СИНУСА... 84
ГЛАВА 4. ДОППЛЕРОГРАФИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ВОССТАНОВЛЕНИЯ КОРОНАРНОГО РЕЗЕРВА В КОРОНАРНОМ СИНУСЕ ПОСЛЕ СТЕНТИРОВЛИИЯ И КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ В БАССЕЙНЕ ЛЕВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ 100
ГЛАВА 5. СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ГРУДНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ ПРИ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ „ 117
ГЛАВА 6. РОЛЬ ГЕМОДИНАМИЧЕСКОГО РЕЗЕРВА АОРТАЛЬНОЙ КОМПРЕССИОННОЙ КАМЕРЫ
В ПАТОГЕНЕЗЕ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА 140
ГЛАВА 7. СТРЕСС-УЛЬТРАЗВУКОВАЯ КОЛИЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА СКРЫТОЙ ИШЕМИИ МИОКАРДА ПРИ НЕЯСНОМ ГЕНЕЗЕ СЕРДЕЧНО-БОЛЕВОГО СИНДРОМА 163
ГЛАВА 8. ВОЗМОЖНОСТИ И ОГРАНИЧЕНИЯ СОВРЕМЕННЫХ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ДИАГНОСТИКЕ АТЕРОСКЛЕРОЗА КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ, ГРУДНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ И СКРЫТОЙ ИШЕМИИ МИОКАРДА. ВЗГЛЯД В БУДУЩЕЕ
ВЫВОДЫ 206
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 209
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ... 211
Введение к работе
Актуальность темы: В настоящее время ИБС, наряду с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями, является одной из ведущих медико-социальных проблем во всех развитых странах. Так, в США смертность от нее превышает таковую от всех форм рака, вместе взятых (165). Даже стабильные формы ИБС ассоциируются с повышенным риском осложнений и смертности: так, приблизительно 50% больных инфарктом миокарда ранее уже имели установленный диагноз ИБС (170). Это заболевание ассоциируется и со значительным снижением качества жизни (62, 160, 180), и со значительными финансовыми потерями: примерная расчетная стоимость этого заболевания (включая как прямые, так и непрямые затраты) для США составляет не менее 40 биллионов долларов в год (156).
В то же время имеются многочисленные эффективные методы как первичной, так и вторичной профилактики ИБС, к которым относятся немедикаментозная борьба с имеющимися факторами риска, целый ряд лекарственных соединений, включающий антиагреганты, бета-блокаторы, пшолипидемические средства, некоторые ингибиторы АПФ, а в определенных ситуациях - и интервенционные и хирургические вмешательства (91, 92). Методичное внедрение всего этого комплекса мер, обладающих доказанным влиянием на прогноз, привело в большинстве западных стран к снижению смертности от ИБС и других ССЗ более чем 50% за последние 20 лет (150). В связи с этим в развитых странах придается особое значение исследованиям, направленным на изучение качества оказания медицинской помощи, оцениваемого в первую очередь по степени использования вышеупомянутых вмешательств. Широко известны крупномасштабные программы EUROASPIRE I и II (75, 76, 77), IMPROVEMENT HF (3), в несколько меньшей степени - более мелкие исследования - ASPIRE (40), PREVESE и PREVESE II (68, 69), EPPI и EPPI II (49, 50), PRIMA (70), REACT (111), МС 95 (135), LAP (158), и многочисленные локальные и интернациональные регистры (31, 32, 44, 74, 88, 122,132,164,170).
Во всем мире основным инструментом обеспечения населения соответствующей принципам «доказательной медицины» помощью служат разработанные применительно к основным нозологиям практические рекомендации. Поэтому наряду с вышеупомянутыми оценками качества оказываемой помощи существуют и многочисленные исследования, посвященные знаниям, отношениям и степени приверженности докторов как самой идее рекомендаций (57, 59, 67, 80, 90, 100, 104, 105, 116, 152, 155, 177, 191), так и конкретным документам (36,43,47, 56, 64, 65, 78, 83, 85, 89, 93, 101, 109,110,123,133,147, 151, 157,179,183,197,198,210).
В России, к сожалению, имеет место значительно более драматическая ситуация, и вместо наблюдаемого в развитых странах снижения смертности от ССЗ отмечается ее рост (15, 22, 211). В этом, несомненно, можно винить пережитые страной социально-экономические потрясения, однако значительную часть ответственности должна взять на себя и национальная система здравоохранения, оказавшаяся неспособной обеспечить население в этот непростой период соответствующей мировым стандартам медицинской помощью. Первые же российские исследования качества оказания помощи российская часть программы IMPROVEMENT HF (3), ЭПОХА (4, 14), АРГУС (9), АТР (12, 13, 18, 19), Российский регистр острых коронарных синдромов (31, 32) - выявили существенные дефекты ведения кардиологических больных. В соответствии с общемировой практикой в нашей стране появляются и первые национальные практические рекомендации и стандарты, однако отношение к ним целевой аудитории пока остается неисследованным. г
Целью настоящей работы было изучение взглядов московских врачей первичного звена на проблему амбулаторного ведения больных хронической ИБС и оценка определяющих их факторов, в т. ч. психологических.
В работе были поставлены следующие задачи:
1) Изучить с помощью анкетного метода персональное отношение врачей к эффективности мероприятий по вторичной профилактике в современных условиях, а также степень осведомленности врачей в отношении современных медикаментозных и немедикаментозных методов вторичной профилактики ИБС и сопоставить ее с возможной реальной практикой.
2) Изучить с помощью анкетного метода осведомленность и отношение врачей к наиболее распространенному в современном мире инструменту внедрения основанных на доказательствах профилактических методик - клиническим рекомендациям для практикующих врачей.
3) Изучить с помощью анкетного метода влияние психологических аспектов взаимоотношений «врач - больной ИБС» на качество ведения больных ИБС.
4) Разработать предложения по повышению уровня знаний и навыков врачей в области вторичной профилактики ИБС и их приверженности этой концепции.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. У участковых терапевтов отсутствует четкая система знаний о вторичной профилактике ИБС, что приводит к:
- недостаточной приверженности врачей назначению препаратов .с доказанным влиянием на прогноз,
- использованию недостаточных их дозировок,
- значительной приверженности назначению препаратов сомнительной эффективности
2. Наиболее значимыми предикторами более высокого уровня знаний и навыков в области вторичной профилактики являются стремление врача к самостоятельному профессиональному совершенствованию и более высокий уровень постдипломного образования.
Научная новизна работы заключена в том, что впервые применительно к вторичной профилактике ИБС в медико-социологическом исследовании была изучена связь различных профессиональных, образовательных и психологических факторов с формированием сложившейся практики ведения больных участковыми терапевтами, а также оценено отношение врачей первичного звена к практическим рекомендациям по диагностике, лечению и вторичной профилактике ИБС.
Практическое значение: Разработан вопросник для выполнения медико-социологических исследований по оценке уровня знаний и навыков врачей в области вторичной профилактики и степени их профессиональной активности.
Выявлены предикторы более высокого уровня знаний и навыков врачей в вопросах вторичной профилактики, к которым относятся: более высокий уровень постдипломного образования (наличие категории, окончание интернатуры), стремление самостоятельно повышать свой профессиональный уровень (частое чтение профессиональной литературы, чтение зарубежной литературы, посещение научных мероприятий и готовность применять научные данные при принятии клинического решения), работа менее, чем на 1,5 ставки. Напротив, окончание курсов повышения квалификации не приводило к росту информированности в отношении вторичной профилактики ИБС.
В связи с этим целесообразно проведение целевых семинаров по проблеме вторичной профилактики или включение этих тем в циклы тематического усовершенствования. Разработана примерная программа такого семинара.
Произведенная оценка отношения и осведомленности участников по отношению к клиническим рекомендациям для практикующих врачей позволяет предположить перспективность использования этих документов, но, учитывая низкую информированность врачей, следует планировать активные мероприятия по внедрению отечественных практических рекомендаций по ведению больных ИБС.
Проведенный в рамках исследования анализ связи разных источников информации, используемых врачом, и его уровня знаний и готовности к осуществлению вторичной профилактики, позволяет рекомендовать также повышение, при возможности, доступности для врачей современной научной информации (выписка лечебным учреждением медицинской периодики, организация доступа в Интернет, предоставление возможности посещения научных мероприятий).
Тема приобретает особую значимость в контексте Национального проекта «Здравоохранение» РФ, направленного на укрепление первичного звена.
