Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Трансторакальная эхокардиография как метод неинвазивной оценки структуры и функции коронарных артерий у человека 25
1.1 Характеристика больных, включенных в исследование. Дизайн и методы исследования 29
1.2 Методические аспекты ультразвуковой визуализации магистральных коронарных артерий из трансторакального досту- 35 па .
1.3 Возможности трансторакального ультразвукового исследования при визуализации магистральных коронарных артерий в сравнении с коронарной ангиографией 48
1.4 Оценка методических аспектов, возможностей и ограничений трансторакальной эхокардиографии при визуализации магистральных коронарных артерий и коронарного кровотока (обсуждение результатов) 53
Глава 2. Фазовые и скоростные характеристики ламинарного коронарного кровотока у взрослых лиц по данным трансторакального ультразвукового исследования 66
2.1 Материал исследования 67
2.2 Методы исследования 71
2.3 Результаты допплерографического исследования ламинарного коронарного кровотока 76
2.4. Ламинарный кровоток в магистральных коронарных артериях при трансторакальном ультразвуковом исследовании (обсуждение результатов) 85
Глава 3. Турбулентный коронарный кровоток. Диагностика стенозов магистральных коронарных артерий с помощью трансторакального ультра звукового исследования 95
3.1 Материал и методы исследования 98
3.2 Результаты коронарной ангиографии 105
3.3 Допплерографические параметры стенотического коронарного кровотока 106
3.4 Характеристики стенотического коронарного кровотока и возможности трансторакальной ультразвуковой допплерографии с использованием качественных, полуколичественных и количественных критериев при диагностике стенозов магистральных коронарных артерий 50% в сравнении с коронарной ангиографией (обсуждение результатов). Протокол трансторакальной допплерографической диагностики коронарных стенозов 116
Глава 4. Фазовые и скоростные характеристики коллатерального коронарного кровотока. Диагностика хронических коронарных окклюзий с помощью трансторакального ультразвукового исследования 130
4.1 Материалы и методы оценки коллатерального коронарного кровотока 132
4.2 Результаты исследования коронарной коллатеральной гемодинамики и возможностей трансторакальной допплерографиче-ской диагностики хронических коронарных окклюзий 139
4.3. Качественные и количественные характеристики коллатерального коронарного кровотока, кровотока в «донорской» артериии возможности трансторакального ультразвукового исследова ния при диагностике хронических коронарных окклюзий (обсуждение результатов). Протокол трансторакальной допплеро графической оценки хронических коронарных окклюзий 147
Глава 5. Резерв кровотока в магистральных коронарных артериях в норме и при стенозах различных градаций. Адаптация концепции относительного коронарного резерва для трансторакальной допплерографии 160
5.1 Исследуемая группа и методические аспекты определения коронарного резерва при трансторакальной допплерографии 164
5.2 Результаты исследования коронарного резерва у здоровых лиц
и больных со стенозами передней нисходящей и правой 172 коронарных артерий различных градаций
5.3 Трансторакальный допплерографический резерв кровотока в магистральных коронарных артериях в норме и при стенозах
различных градаций (обсуждение результатов) 189
Глава 6. Коронарный резерв в передней нисходящей и задней межжелудочковой артериях как дополнение к стандартной стресс эхокардиографии с дипиридамолом при диагностике коронарных стенозов 205
6.1 Исследуемая группа и методика проведения стресс-эхокардиографии с дипиридамолом, комбинирующей оценку ЭКГ-изменений, нарушений локальной сократимости и коронарного резерва в передней нисходящей и задней межжелудочковой артериях 208
6.2 Сравнительная оценка электрокардиографических данных, визуальных нарушений локальной сократимости и резерва в передней нисходящей и задней межжелудочковой коронарных артериях при стресс-эхокардиографии с дипиридамолом как предикторов стенозирования передней нисходящей и правой коронарных артерий 50% 212
6.3 Резерв кровотока в передней нисходящей и задней межжелудочковой коронарных артериях как самостоятельный показатель и дополнение к визуальной оценке кинеза при стресс-эхокардиографии с дипиридамолом (обсуждение результатов). Протокол трансторакального стресс-эхокардиографического исследования с дипиридамолом, интегрированного с оценкой коронарного резерва в передней нисходящей и задней межжелудочковой артериях 218
Глава 7. Коронарный резерв в дистальных отделах передней нисходящей и задней межжелудочковой артерий как критерий эффективности интра-коронарных интервенционных вмешательств 230
7.1 Методы и результаты исследования коронарного кровотока и резерва до и после успешной баллонной ангиопластики и стен-тирования передней нисходящей и правой коронарных артерий 232
7.2 Резерв кровотока как критерий эффективности интракоронарных интервенционных вмешательств, выполненных в передней нисходящей и правой коронарных артериях (обсуждение результатов) 240
Заключение. Возможности, ограничения и перспективы клинического применения трансторакальной эхокардиографии при оценке структуры и функции магистральных коронарных артерий. Вопросы интеграции диагностических тестов в кардиологии 247
Выводы 269
Практические рекомендации 273
Список сокращений 276
Список литературы
- Возможности трансторакального ультразвукового исследования при визуализации магистральных коронарных артерий в сравнении с коронарной ангиографией
- Ламинарный кровоток в магистральных коронарных артериях при трансторакальном ультразвуковом исследовании (обсуждение результатов)
- Допплерографические параметры стенотического коронарного кровотока
- Качественные и количественные характеристики коллатерального коронарного кровотока, кровотока в «донорской» артериии возможности трансторакального ультразвукового исследова ния при диагностике хронических коронарных окклюзий (обсуждение результатов). Протокол трансторакальной допплеро графической оценки хронических коронарных окклюзий
Введение к работе
Актуальность проблемы. Известно, что клинические симптомы и прогноз у больных ИБС более тесно взаимосвязаны не со степенью и протяженностью стенози-рования коронарных артерий, а с выраженностью и распространенностью ишемии в бассейне пораженного сосуда (Ueno Y. и соавт., 2002; Rigo F. и соавт., 2006, 2008; Meimoun P. и соавт., 2009; Pizzuto F. и соавт., 2009; Tonino P.A. и соавт., 2009; De Bruyne B. и соавт., 2012). Оценка функции коронарного русла приобретает особую актуальность при планировании интервенционного лечения (Boden W.E. и соавт., 2007; Weintraub W.S. и соавт. 2008; Tonino P.A. и соавт., 2010) и в спорных клинических ситуациях, в частности, при диссоциации клинических и ангиографических данных, умеренных стенозах (50-70%) и сочетанных макрососудистых и микрососудистых изменениях (Rigo F. и соавт., 2007; Cortigiani L. и соавт., 2007, 2010; Sicari R. и соавт., 2008, 2009; D'Andrea A. и соавт., 2009; Meimoun P. и соавт., 2009; Миронов В.М. и соавт., 2012). Однако прямое изучение качественных и количественных характеристик кровотока в магистральных коронарных артериях (МКА) в покое и при стресс-тестах до недавнего времени было возможно только с помощью инвазивной интракоронарной ультразвуковой допплерографии и флоуметрии (Werner G.S. и со-авт., 2002; Braden G.A., 2006; Courtis J. и соавт., 2009).
Последние усовершенствования компьютерных, электронных и инженерных
технологий позволили рассматривать трансторакальную эхокардиографию
(ТТЭхоКГ) как неинвазивный метод, потенциально пригодный для многократной оценки коронарной гемодинамики и способный конкурировать с инвазивными интра-коронарными методиками (Youn H.J, 2004). Внедрение высокочастотных датчиков и современных эхоконтрастных препаратов позволило визуализировать дистальную треть (д/3) передней нисходящей артерии (ПНА) и регистрировать спектр коронарного кровотока в сосуде в 83-100% случаев (Krzanowski M. и соавт., 2000; Daimon M. и соавт., 2005; Vegsundvg J. и соавт., 2009, 2011). С разработкой новых типов широкополосных датчиков, технологии второй тканевой гармоники и наборов опций по коронарной визуализации у 33-97% больных стало возможным ультразвуковое обнаружение задней межжелудочковой артерии (ЗМЖА) (Ueno Y. и соавт., 2002; Takeuchi M. и соавт., 2004; Vegsundvg J. и соавт., 2009, 2011). В последние годы появились отдельные сообщения об успешной детекции других сегментов ПНА, правой коронарной (ПКА) и огибающей (ОА) артерий (Fujimoto K. и соавт., 2004; Saraste M. и со-авт., 2005; Vegsundvg J. и соавт., 2009, 2011). Однако многие аспекты трансторакальной ультразвуковой визуализации коронарного русла и возможности метода при оценке каждого из сегментов МКА до сих пор остаются невыясненными.
Опубликовано немало сведений о ламинарном кровотоке при ТТЭхоКГ у здоровых лиц и больных ИБС, не имеющих знчимых коронарных стенозов, но они касаются только ПНА, и по большей части – д/3 сосуда (Hozumi T. и соавт., 1998, 2000; Pizzuto F. и соавт., 2003; Youn H.J. и соавт., 2005, Daimon M. и соавт., 2005). Вопрос о скоростных и фазовых характеристиках кровотока в норме в других МКА изучен фрагментарно. Ранее в целом ряде крупных исследований были определены отдельные качественные допплерографические признаки турбулентного кровотока при стенозах МКА (Hozumi T. и соавт., 2001; Saraste M. и соавт., 2005; Okayama H. и соавт., 2008; Sharif D. и соавт., 2010). Недавно они были дополнены полуколичественными критериями стенозирования >50%, основанными на определении пиковой диастоли-ческой скорости потока в зоне стеноза, либо сравнении пиковых или средних скоростей в нестенотической зоне и зоне стеноза (Krzanowski M. и соавт., 2000; Okura H. и
соавт., 2006; Anjaneyulu A. и соавт., 2008). Данные критерии не позволяют оценить точный процент стенозирования артерии и имеют весьма умеренную чувствительность (для ПНА 62-100%, ПКА - 63% и ОА - 38%) (Krzanowski M. и соавт., 2000; Saraste M. и соавт., 2005). Количественное определение коронарных стенозов при до-пплерографии возможно с помощью уравнения непрерывности потока, основанного на принципе эквивалентности объемного кровотока в престенотическом и стенотиче-ском сегментах (Johnson E.L. и соавт., 1989). Подобный подход хорошо зарекомендовал себя при интракоронарных и чреспищеводных исследованиях (Isaaz K. и соавт., 1998; Di Mario C. и соавт., 1993; Врублевский А.В., 2006), однако при ТТЭхоКГ ранее не был использован.
В предшествующих работах была показана возможность применения ТТЭхоКГ для диагностики хронических коронарных окклюзий (ХКО) ПНА и ПКА на основании регистрации ретроградного кровотока в эпикардиальных путях притока окклюзи-рованной артерии, а именно, в д/3 ПНА при окклюзии ПНА и в ЗМЖА при окклюзии ПКА (Watanabe N. и соавт., 2001; Hirata K. и соавт., 2004; Otsuka R. и соавт., 2005; Saraste M. и соавт., 2005). Данный способ, являясь достаточно специфичным, не позволяет провести топическую диагностику поражения и оставляет не выявленным целый ряд окклюзий, при которых формируются только интрамиокардиальные коллате-рали (Levin D.C., 1974; Pizzuto F. и соавт., 2006). Кроме того, отсутствует четкая методология трансторакальной допплерографической диагностики ХКО и адекватно не представлены описательные и количественные фазово-скоростные характеристики коллатерального коронарного кровотока и кровотока в «донорских» МКА.
Наиболее важным клиническим и патофизиологическим параметром, позволяющим оценить функциональную значимость поражения МКА и прогноз, является резерв коронарного кровотока, или коронарный резерв (КР) (Gould K.L, 1974; Chamuleau S.A.J. и соавт., 2001; Kern M.J. и соавт., 2006). Интервалы нормальных значений КР при ТТЭхоКГ достаточно хорошо определены у детей и в выборке молодых и пожилых лиц для ПНА, варьируя в зависимости от возраста и уровня тренированности в диапазоне от 2,0 до 5,0 (Hirata K. и соавт., 2004; Meimoun P. и соавт., 2005). Сведения о значениях КР в ПНА у абсолютно здоровых лиц среднего возраста, а также данные о КР в ОА и ПКА в норме отсутствуют. Трансторакальные исследования, выполненные в селективных группах больных ИБС для ПНА, показали снижение уровня КР при стенозировании, а критерием гемодинамически значимого поражения сосуда было определено значение КР <2,0, продемонстрировавшее чувствительность 77-94% и специфичность 65-100% (Hozumi T. и соавт., 1998; Caiati C. и соавт., 1999; Voci P. и соавт., 2002; Takeuchi M. и соавт., 2004; Pizzuto F. и соавт., 2003, 2009). Варьирование чувствительности и специфичности показателя в столь широком диапазоне остается неясным и может быть следствием различных критериев включения больных в исследование (от высокоселективных выборок до последовательного включения), используемых стресс-агентов (аденозин, дипиридамол или добутамин) и диаметра стеноза, принятого в качестве порогового уровня диагностики (50%, 70% или 90%). Кроме того, хотя КР в ПНА демонстрирует достаточно высокую чувствительность и специфичность при диагностике гемодинамически значимых стенозов сосуда и имеет высокую прогностическую ценность (Sicari R. и соавт., 2008, 2009; Rigo F. и соавт., 2007, 2008, 2009), вопрос о целесообразности его самостоятельного определения или дополнения к уже существующему комплексу других методов, позволяющих опосредованно оценить функцию коронарных артерий, в первую очередь, стандартной стресс-эхокардиографии (стресс-ЭхоКГ) и перфузионным методикам, во многом остается открытым. Первона-
чально исследование КР в ПНА пытались применять в качестве самостоятельного диагностического теста, альтернативного стресс-ЭхоКГ. Однако показатель, отражая динамику потоковых характеристик в эпикардиальном сегменте артерии, оказался близок по представляемой информации не к стресс-ультразвуковым, а к стресс-перфузионным методикам, в частности, однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (Tokai K. и соавт., 2003; Fujimoto K. и соавт., 2004; Hirata K. и соавт., 2006; Pavlovic S. и со-авт., 2010). Позже оценку КР в ПНА стали рассматривать как дополнение к фармакологической стресс-ЭхоКГ, которое позволяет повысить чувствительность стандартного теста при диагностике гемодинамически значимых стенозов сосуда (Lowenstein J. и со-авт., 2003; Rigo F. и соавт., 2005; Florenciano-Sanchez R. и соавт., 2005; Sicari R. и соавт., 2008). Недавно ТТЭхоКГ была валидизирована как метод корректной оценки КР не только в д/3 ПНА, но и в ЗМЖА (Murata E. и соавт., 2006; Cortigiani L. и соавт., 2009; Vegsundvg J. и соавт., 2011). В связи с этим встает вопрос о возможности дальнейшего расширения протокола фармакологической стресс-ЭхоКГ в виде комбинированной оценки ЭКГ-изменений, нарушений локальной сократимости, КР в ПНА и ЗМЖА. Однако неясно, будет ли это технически осуществимо и позволит ли дополнительно улучшить диагностические возможности стандартного теста.
В последние годы значительно возросло число больных ИБС, подвергнутых различным видам чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) (Миронов В.М. и соавт., 2012), которые требуют динамического наблюдения в ранние и отдаленные сроки. ТТЭхоКГ с выявлением сниженного (<2,0) значения КР уже зарекомендовала себя как точный метод диагностики рестенозов ПНА через 6-12 месяцев после баллонной ангиопластики (БАП) и стентирования (Pizzuto F. и соавт., 2001; Ruscazio M. и соавт., 2002; Lethen H. и соавт., 2003; Hirata K. и соавт., 2006). Однако ранее только в одной работе метод был использован для оценки непосредственной эффективности ЧКВ (Pizzuto F. и соавт., 2003). Вопрос о полноценности и сроках восстановления КР в ПНА после интервенционных вмешательств в зависимости от выраженности и локализации стеноза остается нерешенным. Данные о применении показателя КР для оценки эффективности эндоваскулярных вмешательств в ОА и ПКА отсутствуют.
Таким образом, все изложенное выше свидетельствует об актуальности и
практической важности изучения патофизиологических, диагностических и
прогностических аспектов изменений коронарного артериального кровотока и резерва у больных ИБС с помощью неинвазивных ультразвуковых технологий.
Цель исследования:
Изучить патофизиологические, диагностические и прогностические аспекты изменений коронарного артериального кровотока и коронарного резерва у больных ИБС с помощью комплексного трансторакального ультразвукового исследования магистральных коронарных артерий.
Задачи исследования:
-
Изучить методические аспекты, визуализационные возможности и ограничения трансторакального ультразвукового неконтрастного исследования магистральных коронарных артерий в сравнении с коронарной ангиографией.
-
Оценить фазовые и скоростные характеристики ламинарного коронарного кровотока в магистральных коронарных артериях и их взаимосвязь с антропометрическими данными, параметрами внутрисердечной и системной гемодинамики у здоровых добровольцев и больных ИБС, не имеющих гемодинамически значимых коронарных стенозов.
-
Определить трансторакальные допплерографические характеристики турбулентного коронарного кровотока при стенозах различных градаций и разработать критерии гемодинамически значимого стенозирования магистральных коронарных артерий.
-
Провести сравнительный анализ возможностей трансторакальной ультразвуковой допплерографии с использованием полуколичественных и количественных критериев оценки и коронарной ангиографии при диагностике стенозов магистральных коронарных артерий более 50%. Разработать протокол допплеро-графической диагностики коронарных стенозов из трансторакального доступа.
-
Изучить патофизиологические особенности коллатерального коронарного кровообращения в зависимости от типов сформированных коллатералей, локализации поражения и кровообращения в «донорской» артерии при хронических коронарных окклюзиях.
-
Оценить в сравнительном аспекте возможности трансторакальной ультразвуковой допплерографии и коронарной ангиографии при выявлении хронических окклюзий магистральных коронарных артерий и разработать протокол доппле-рографической диагностики хронических коронарных окклюзий из трансторакального доступа.
-
Определить особенности коронарного резерва, оцененного с помощью трансторакальной допплерографии, у здоровых лиц среднего возраста и у больных ИБС со стенозами магистральных коронарных артерий различных градаций.
-
Изучить возможности трансторакальной эхокардиографии с оценкой резерва коронарного кровотока при выявлении стенозов передней нисходящей и правой коронарных артерий >50% и >70% в сравнении с коронарной ангиографией.
-
Адаптировать концепцию относительного коронарного резерва для трансторакальной допплерографии и оценить диагностическое значение отношения «резерв в целевом сосуде / резерв в сосуде сравнения» при однососудистом поражении передней нисходящей артерии >50%.
-
Оценить в сравнительном аспекте прогностическую значимость стандартной стресс-эхокардиографии с дипиридамолом, стресс-эхокардиографии с оценкой резерва кровотока в передней нисходящей коронарной артерии и стресс-эхокардиографии, интегрированной с одновременной оценкой резерва в передней нисходящей и правой коронарных артериях, при выявлении стенозов >50%; разработать протокол стресс-эхокардиографии, сочетающий оценку ЭКГ-изменений, нарушений локальной сократимости и коронарного резерва.
-
Изучить полноценность восстановления функции передней нисходящей и правой коронарных артерий после интракоронарных интервенционных вмешательств с помощью трансторакального допплерографического исследования коронарного резерва и определить роль показателя для оценки лечебного эффекта баллонной ангиопластики и стентирования коронарных артерий.
Научная новизна:
Оценены возможности и ограничения трансторакального ультразвукового исследования, выполненного с применением широкополосных датчиков, второй тканевой гармоники без эхоконтрастного усиления сигналов, при визуализации всех сегментов магистральных коронарных артерий.
В сравнительном аспекте изучены фазовые и скоростные характеристики ламинарного коронарного кровотока в проксимальных, средних и дистальных сегментах всех трех магистральных коронарных артерий и дистальный коронарный
резерв в передней нисходящей и правой коронарных артериях при трансторакальной допплерографии в норме.
Определены возможности трансторакальной ультразвуковой допплерографиче-ской оценки коронарного кровотока и коронарного резерва при диагностике стенозов магистральных коронарных артерий разных градаций, хронических коронарных ок-клюзий и оценке лечебного эффекта интракоронарных интервенционных вмешательств.
Выявлены трансторакальные допплерографические особенности турбулентного, коллатерального коронарного кровотока и кровотока в «донорских» артериях, отдающих коллатерали при хронических коронарных окклюзиях; разработана классификация основных типов коллатеральной артериальной гемодинамики в зависимости от локализации окклюзии, характера и протяженности функционирующих колла-тералей.
Адаптирована для трансторакальной допплерографии концепция относительного коронарного резерва и определена роль показателя относительного коронарного резерва в разграничении поражения макрососудистого и микрососудистого звеньев коронарного русла на примере передней нисходящей коронарной артерии.
Оценено прогностическое значение показателя коронарного резерва в передней нисходящей и правой коронарной артериях, изученного изолированно и при стресс-эхокардиографии с дипиридамолом дополнительно к визуальной оценке кинеза и электрокардиографическим изменениям, при выявлении стенозов магистральных коронарных артерий разных градаций.
Теоретическая и практическая значимость:
Разработаны и предложены к применению методические рекомендации по трансторакальному ультразвуковому исследованию магистральных коронарных артерий, включающие особенности подготовки больных, основные параметры ультразвуковых режимов, используемых для визуализации, особенности получения изображения каждого из сегментов во взаимосвязи со стандартными ультразвуковыми позициями и анатомическими ориентирами, а также возможные ограничения и ошибки исследования.
Определены критерии скоростных параметров коронарного кровотока и коронарного резерва в магистральных коронарных артериях в норме у здоровых лиц среднего возраста.
Разработан протокол трансторакальной допплерографической диагностики стенозов магистральных коронарных артерий, основанный на полуколичественных и количественных критериях стенозирования и включающий оценку локальной турбулентности кровотока с изменением цветовой картограммы («aliasing»-феномена), пиковой диастолической скорости, отношения пиковой диастолической скорости кровотока в зоне стеноза и престеноза и уравнения непрерывности потока.
Определены трансторакальные допплерографические критерии и предложен протокол диагностики хронических окклюзий магистральных коронарных артерий, основанный на оценке направления и характера спектра кровотока в путях эпикар-диального и интрамиокардиального коллатерального заполнения.
Разработан протокол стресс-эхокардиографии с дипиридамолом, интегрирующий оценку ЭКГ-изменений, нарушений локальной сократимости левого желудочка и количественную оценку резерва кровотока в передней нисходящей и правой коронарных артериях, предназначенный для диагностики коронарных стенозов более 50% и
включающий последовательность выполнения и продолжительность каждого этапа исследования, необходимые параметры контроля и схему интерпретации результатов. Определены и рекомендованы к практическому применению трансторакальные ультразвуковые критерии эффективности интракоронарных интервенционных вмешательств, основанные на оценке резерва кровотока в реваскуляризированной артерии.
Основные положения, выносимые на защиту диссертации:
-
Неконтрастная трансторакальная эхокардиография, выполненная с помощью широкополостных матричных датчиков, технологии второй тканевой гармоники и специального набора опций по коронарной визуализации, является информативным неинвазивным методом, позволяющим оценить качественные и количественные фазово-скоростные характеристики ламинарного, турбулентного и коллатерального коронарного кровотока и дистальный коронарный резерв в передней нисходящей и правой коронарных артериях. Метод обладает высокой точностью при топической диагностике и количественной оценке стенозов ствола левой и передней нисходящей коронарных артерий и выявлении хронических окклюзий передней нисходящей и правой коронарных артерий.
-
Ламинарный коронарный кровоток при трансторакальной допплерографии представлен низкоскоростным систолодиастолическим потоком, линейные скорости и фазовая структура которого зависят от бассейна кровоснабжения, уровня исследуемого сегмента (проксимальный, средний или дистальный), насосной, сократительной и диастолической функции левого желудочка, а также возраста, уровня холестерина крови и факта курения. Скоростные характеристики ламинарного кровотока в соответствующих сегментах передней нисходящей, огибающей и правой коронарных артерий не имеют статистически значимых различий, поэтому передняя нисходящая артерия, как наиболее хорошо визуализируемый сосуд, может служить моделью при проведении исследований коронарной артериальной гемодинамики в покое и при стресс-тестах у лиц без коронарных стенозов.
-
Стенотический коронарный кровоток при трансторакальной допплерографии характеризуется турбулентностью, увеличением систолодиастолических скоростных параметров и изменением фазовой структуры потока пропорционально выраженности сужения.
-
Особенностями коллатерального коронарного кровотока при трансторакальной допплерографии является изменение направления, фазовой структуры, формы допплеровского спектра и более позднее начало заполнения по отношению к зубцу Т на ЭКГ. Характеристики потока коллатерального заполнения зависят от локализации окклюзии, типа сформированных коллатералей (эпикардиаль-ные, интрамиокардиальные) и их протяженности, а также от состояния «донорской» артерии.
-
Коронарный резерв в дистальных отделах передней нисходящей и правой коронарных артерий является не только маркером, позволяющим оценить кумулятивную функцию соответствующего сосуда на всем протяжении, выявить гемо-динамически значимые разновидности умеренного и выраженного стенозирова-ния, но и количественным показателем лечебного эффекта интракоронарных интервенционных вмешательств. При возможности одновременной оценки показателя сразу в двух артериях расчет относительного коронарного резерва помогает
разграничить вклад макрососудистой и микрососудистой составляющих в нару
шение функции сосуда.
6. Дополнение фармакологического стресс-эхокардиографического исследования
с визуальной оценкой кинеза определением потоковых характеристик кровотока в передней нисходящей и правой коронарных артериях с расчетом коронарного резерва позволяет существенно повысить чувствительность и отрицательную предсказывающую ценность метода за счет улучшения диагностики умеренных коронарных стенозов (50-70%) и однососудистого поражения. Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения атеросклероза и хронической ИБС ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН (г. Томск), используются в педагогическом процессе при обучении слушателей на кафедре терапии, кардиологии и функциональной диагностики с курсом нефрологии ФГБУ «Учебно-научного медицинского центра» УД Президента РФ (г. Москва), процессе постдипломной подготовке по эхокардиографии на кафедре ультразвуковой диагностики РМАПО (г. Москва).
Личный вклад автора. Лично автором выполнено планирование исследования (определение темы, цели и задач), изучение и анализ литературы по теме диссертации, отбор здоровых лиц и больных ИБС для исследования, выполнение всех ультразвуковых исследований коронарного кровотока и стресс-ультразвуковых исследований с оценкой коронарного резерва, формирование баз данных, статистическая обработка материала и его анализ, написание тезисов, научных статей, глав в коллективных монографиях, участие в подготовке монографии, выступление с устными и стендовыми докладами на ведущих российских и зарубежных ультразвуковых и кардиологических конгрессах, внедрение в практику результатов диссертационной работы.
Апробация работы
Материалы диссертации докладывались и обсуждались на: Четвертой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 14-16 мая 2000 г.; VIth World Congress of Echocardiography and Vascular Ultrasound, New Delhi, India, February 8-10, 2002; IX международной конференции «Современное состояние методов неинвазив-ной диагностики в медицине», АНГИОДОП 2002, Сочи, 16-20 мая 2002 г.; XIVth World Congress of Cardiology, Sidney, Australia, May 5-9, 2002; 12th Congress of the International Cardiac Doppler Society, Warsaw, Poland, September 5-6, 2002; Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к клинической практике», Санкт-Петербург, 8-11 октября 2002 г.; Семинаре фирм «Филипс Медицинские Системы» и «Тангенс Медицинские Системы». Москва, 19-20 декабря 2002 г.; 6th EUROECHO Congress, Munich, Germany, December 4-7, 2002; 2-й Съезде специалистов ультразвуковой диагностики Сибири, Новосибирск, 9-10 декабря 2003 г.; 7th EUROECHO Congress, Barselona, Spain, 3-6 December, 2003; 53th Annual Scientific Session of American College of Cardiology, New Orlean, March 7-10, 2004; 1-ом съезде врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа, Москва, 16-18 февраля 2005 г.; Невском радиологическом форуме «Наука – клинике», Санкт-Петербург, 9-12 апреля 2005 г.; II Международном симпозиуме по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, Тюмень, 24-25 мая 2005 г.; Всероссийской научно-практической конференции «Достижения и перспективы профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний», Санкт-Петербург, 25-26 мая 2005 г.; 10th EUROECHO Congress, Prague, Czech Republic, 7-10 December, 2006; 4-ом съезде врачей ультразвуковой диагностики Сибири, Томск, 25-27 апреля 2007 г.; 11-ой ежегод-
ной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН, Москва, 13-15 мая 2007 г.; Всероссийской научно-практической конференции (ежегодная сессия ФГУ РКНПК Росмедтехнологий) «Перспективы кардиологии в свете достижений медицинской науки», Москва, 17-18 мая 2007 г.; 5-й съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Москва, 18-21 сентября 2007 г.; Annual Congress of European Society of Cardiology, Vienna, Austria, 1-5 September, 2007; 11th EUROECHO Congress, Lisbon, Portugal, 3-7 December, 2007; Всероссийской научно-практической конференции (ежегодная сессия ФГУ РКНПК Росмедтехнологий) «Прогресс кардиологии и снижение сердечно-сосудистой смертности в России», Москва, 2-4 июня 2008 г.; Annual Congress of European Society of Cardiology, Munich, Germany, 30 August-3 September, 2008.; XV Ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с IV Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, Тюмень, 29-31 октября 2008 г.; 12th EUROECHO Congress, Lion, France, 10-13 December, 2008.;Объединенном съезде кардиологов и кардиохирургов Сибирского федерального округа с международным участием, Томск, 28-30 мая 2009 г.; Всероссийской научно-практической конференции (ежегодной сессии Российского кардиологического научно-производственного комплекса), Москва, 8-9 июня 2009 г.; Международной конференции «Современная кардиология: Эра инноваций», Томск, 24-25 июня 2010 г.; Annual Congress of European Society of Cardiology, Stockholm, Sweden, 28 August-1 September, 2010.; Первой ежегодной научно-практической конференции «Ультразвуковая диагностика в кардиологии и ангиологии. Актуальные вопросы диагностики ишемической болезни сердца», Новосибирск, 9 ноября 2010 г.; II Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» совместно с VI Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XVIII ежегодной научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии и Симпозиумом «Актуальные проблемы неврологии», Тюмень, 18-20 мая 2011 г.; VI Съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Москва, 18-21 октября 2011 г.; 9th International Congress on Coronary Artery Disease, Venice, Italy, October 23-26, 2011; Томском областном научном обществе кардиологов, 10 ноября 2011 г.; Международном симпозиуме по эхокардиографии, Рига, Латвия, 25 ноября 2011 г.; Отчетной научной сессии ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН, Томск, 13-14 марта 2012 г.; 80th EAS Congress, Milan, Italy, May 25-28, 2012; Российском национальном конгрессе кардиологов, Москва, 3-5 октября 2012 г.; Всероссийской научно-практической конференции (52 ежегодная сессия Российского кардиологического научно-производственного комплекса) «Кардиология в свете новых достижений медицинской науки, Москва, 5-6 июня 2012 г.; XX-ом Юбилейном Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 15-19 апреля 2013 г.; IV международном конгрессе «Кардиология на перекрёстке наук» совместно с VIII Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, ХX ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии», Тюмень, 22-24 мая 2013 г.; V Съезде кардиологов Сибирского федерального округа «Сибирская наука – Российской практике» совместно с межрегиональной научно-практической конференцией «Катетерные методы лечения резистентной артериальной гипертонии», Барнаул, 10-11 октября 2013 г.;17th EUROECHO Congress, Istanbul, Turkey, 11-14 December, 2013.
Структура диссертации. Диссертация изложена на 311 страницах машинописного текста, состоит из введения, семи глав описания результатов собственного
исследования и их обсуждения, заключительной главы, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 51 рисунком и графиком, содержит 42 таблицы. Список литературы включает 21 работу отечественных и 326 иностранных авторов.
Возможности трансторакального ультразвукового исследования при визуализации магистральных коронарных артерий в сравнении с коронарной ангиографией
Первый фрагмент нашего исследования был посвящен изучению методических аспектов, возможностей и ограничений ТТЭхоКГ при обнаружении МКА, сегментации МКА и регистрации спектра коронарного кровотока в сравнении с коронарной ангиографией. Исследование проведено в выборке из 173 больных, типичных для профильного кардиологического стационара.
Ультразвуковые системы, датчики и наборы опций, необходимые для успешного обнаружения магистральных коронарных артерий. Трансторакальное ультразвуковое исследование МКА ввиду высокой доступности, низкой стоимости и хорошего временного разрешения метода, позволяющего длительно осматривать больного без лучевой нагрузки и других побочных эффектов, казалось весьма привлекательным с момента внедрения ТТЭхоКГ в 80-х годах ХХ века. Однако использование для визуализации МКА стандартных моночастотных ультразвуковых датчиков и стандартных наборов опций, предназначенных для визуализации сердца, показали неутешительные результаты. В этом случае обнаружение МКА было возможным только у детей и в отдельных случаях у взрослых астенического телосложения с аномалиями коронарных артерий, артериовенозными фистулами и коронарными аневризмами и базировалось на выявлении либо расширенного участка артерии в В-режиме, либо высокоскоростного шунтирующего кровотока при допплерографии [21, 78, 151, 311, 319]. Первые исследования позволили определить, что сложности, возникающие при трансторакальной ультразвуковой визуализации МКА, обусловлены двумя основными группами факторов. Во-первых, анатомическими и физиологическими особенностями коронарных артерий, а именно: извитым ходом сосудов, их малым диаметром, подвижностью соответственно сокращениям сердца, и значительно более низкими, чем внутрисердечными, скоростями коронарного кровотока [177, 184, 229, 231, 233, 343, 346]. Во-вторых, техническими и методическими ограничениями ТТЭхоКГ: глубоким расположением МКА по отношению к ультразвуковому датчику, низкой чувствительностью метода при детекции невысоких скоростей кровотока и низкой пространственной раз 54 решающей способностью, обусловленной маленькими размерами окон локации [233, 346].
Поскольку первая группа факторов является немодифицируемой, были предприняты усилия по техническому усовершенствованию ультразвукового способа визуализации, направленные на повышение разрешающей способности метода при оценке глубоко расположенных структур, а также чувствительности до-пплеровских режимов при обнаружении низких скоростей кровотока. Разработка высокочастотных трансторакальных ультразвуковых датчиков с маленькой апертурой и современных эхоконтрастных препаратов, усиливающих интенсивность отраженного допплеровского сигнала, позволили получать изображение коронарного кровотока высокого качества в ближней зоне сканирования, а именно, ср/3 и д/3 ПНА [69, 77, 89, 96, 175, 236, 261, 268, 286, 289, 312, 318, 334]. Однако это существенно не повлияло на визуализацию других, более глубоко расположенных, сегментов МКА, поскольку высокочастотные ультразвуковые колебания вследствие малой длины волны имеют низкую проникающую способность [20]. Только после внедрения низкочастотных широкополосных датчиков и создания режима второй тканевой гармоники появились отдельные сообщения об успешной визуализации ствола ЛКА, пр/3 ПНА, а также ОА и ПКА [89, 106, 196, 207, 208, 222, 315, 318, 329]. Вместе с тем, большинство исследований по трансторакальной оценке МКА с помощью мультичастотных датчиков были выполнены на ультразвуковых системах фирм Siemens-Acuson (Германия США) или Philips (Нидерланды) и, подобно работам с высокочастотными датчиками, подразумевали дополнительное введение эхоконтрастных препаратов [24, 106, 198, 208, 216, 291, 317, 329].
Данное исследование впервые выполнено на базе другой ультразвуковой платформы (Vivid 7, GE Healthcare, США) без использования эхоконтрастных препаратов, которые в России не зарегистрированы. Для визуализации МКА применены новые серийные мультичастотные датчики с базовой частотой сканирования 1,7-3,4 МГц и 1,5-4,3 МГц, а также специальный набор заводских опций по визуализации коронарных артерий, основанный на гармоническом усилении низкоскоростных и обладающих большой мощностью сигналов коронарного кровотока. В этом случае широкая полоса низких ультразвуковых частот (1,5-4,3 MГц) на выходе из системы обеспечивает хорошую проникающую способность с получением изображения как поверхностных, так и глубоко расположенных структур, что особенно важно для ОА и ПКА, а применение режима второй тканевой гармоники позволяет принимать отраженный ультразвуковой сигнал в диапазоне высоких частот (6,8-8,6 МГц), что существенно улучшает качество изображения в обеих зонах [11, 20]. Благодаря этим опциям, частота визуализации дистальных отделов МКА, полученная в нашем исследовании, оказалась близкой к соответствующим показателям, сообщаемым в работах, выполненных с помощью комбинированного применения высокочастотных или мультичастотных датчиков и эхоконтрастных средств [24, 106, 198, 208, 216, 291, 329]. В частности, мы смогли успешно оценить д/3 ПНА в 93% случаев, д/3 ПКА в 91% и д/3 ОА в 29%. Кроме того, помимо дистальных отделов МКА, такой подход позволил нам более чем у 84% больных обнаружить глубоко залегающие ствол ЛКА, пр/3 и ср/3 ПНА. Об эффективном обнаружении проксимальных отделов МКА при ТТЭхоКГ, выполненной с помощью широкополосных датчиков, второй тканевой гармоники и без эхоконтрастного усиления, уже после публикации результатов нашего исследования [4, 52], сообщил Vegsundvg J. и соавт. [318].
Мы полагаем, что применение серийных мультичастотных датчиков, поддерживающих режим второй тканевой гармоники, вместо высокочастотных и моночастотных, может повысить интерес к использованию метода ТТЭхоКГ для изучения МКА. В этом случае исследование коронарного кровотока и КР можно сочетать со стандартным ультразвуковым исследованием сердца и стресс-эхокардиографией, не производя смены датчика и набора опций для визуализации в процессе осмотра. Кроме того, такой подход позволяет избежать введения дорогостоящих, повсеместно незарегистрированных контрастных агентов, и установки периферических катетеров для их введения.
Ламинарный кровоток в магистральных коронарных артериях при трансторакальном ультразвуковом исследовании (обсуждение результатов)
В предшествующем разделе нашей работы (см. главу 1) было установлено, что ТТЭхоКГ, наряду с успешным обнаружением МКА, позволяет регистрировать спектр коронарного кровотока в визуализируемых сегментах и количественно оценивать его фазово-скоростные характеристики, предоставляя субстрат для быстрой, неинвазивной и многократной оценки коронарной артериальной гемодинамики. Ранее выполненные сравнительные исследования показали, что параметры фазовой структуры и скорости коронарного кровотока в д/3 ПНА и ЗМЖА, оцененные с помощью трансторакальной допплерографии, имеют высокую воспроизводимость и точно отражают результаты, полученные при использовании эталонных методов оценки потоковых характеристик: интракоронарной флоуметрии и допплерографии [69, 96, 121, 188, 208, 211, 212, 236, 329, 333, 346]. На протяжении последних десяти лет в периодической печати появилось немало сведений о скоростных и фазовых характеристиках нестенотического кровотока у здоровых лиц и у больных ИБС без значимых коронарных стенозов, однако они касаются только ПНА, и по большей части – дистальных отделов сосуда [83, 175, 188, 211, 236, 289, 333]. Вопрос о параметрах кровотока в других МКА в норме нельзя считать достаточно изученным. Скорости кровотока в проксимальных сегментах ПНА, в ОА и ПКА у здоровых лиц с помощью ТТЭхоКГ были оценены лишь в одном небольшом исследовании, а результаты представлены в виде усредненных по всем сегментам значений [334]. Не было выполнено работ, посвященных сравнительному анализу фазовых и скоростных характеристик нестенотического потока градиентно от проксимальных к дистальным сегментам МКА и между МКА. Поэтому остается неясным, насколько скорости кровотока в дистальном звене коронарных артерий близки к соответствующим параметрам кровотока проксимального звена и могут ли данные, полученные для ПНА, как наиболее хорошо визуализируемого сосуда, отражать функционирование других коронарных артерий. Кроме того, имеются весьма разрозненные сведения о взаимосвязи показателей коронарного кровотока в различных сегментах МКА с клинико-антропометрическими данными и параметрами системной и внутрисердечной гемодинамики. В связи с этим целью данного фрагмента нашего исследования явилось определение и сравнительная оценка фазовых и скоростных характеристик ламинарного коронарного кровотока в стволе левой коронарной артерии (ЛКА) и проксимальных, средних и дистальных отделах ПНА, ОА и ПКА, а также выявление факторов, влияющих на параметры коронарной артериальной гемодинамики.
Исследование выполнено на базе отдела атеросклероза и хронической ише-мической болезни сердца (руководитель - академик РАМН, проф. Р.С. Карпов) ФГБУ «НИИ кардиологии» Сибирского отделения РАМН, г.Томск в соответствии с принципами Хельсинской декларации и одобрено Локальным Этическим комитетом. Все включенные в исследование лица дали добровольное информированное согласие на участие.
Исследуемые группы. Исследование проведено в двух группах. Первую группу, в которой изучали показатели коронарного кровотока в норме, составили здоровые добровольцы. Во вторую группу были включены лица с болью в левой половине грудной клетки по типу стенокардии напряжения I–III функционального класса, вероятной стенокардии или с безболевой ишемией миокарда, у которых при последующей коронарной ангиографии не было выявлено стенозирования в анализируемой коронарной артерии/артериях. Целью исследования во второй группе было определение параметров ламинарного, нестенотического, кровотока у больных с измененной стенкой коронарных артерий.
Основными критериями включения в группу здоровых лиц были: - отсутствие хронических заболеваний, требующих приема регулярной лекар ственной терапии. В группу здоровых не включали лиц, имеющих: - любое заболевание сердца, включая нарушения ритма и проводимости (кроме неполной блокады правой ножки пучка Гиса); - факторы риска ИБС (артериальную гипертензию, курение, дислипидемию и др.); - сахарный диабет и нарушенную толерантность к углеводам; - ожирение I степени; - периферическое атеросклеротическое поражение любой выраженности; - заболевания опорно-двигательного аппарата, препятствующие пребыванию пациента в положении на левом боку.
У лиц старше 50 лет проводили коронарную ангиографию для верификации отсутствия поражения коронарных артерий. Основными критериями включения во вторую группу - группу с нестеноти-ческим кровотоком при ИБС, - были: - возраст от 18 до 60 лет; - регулярный синусовый ритм; - нормальные размеры камер сердца, масса миокарда ЛЖ и фракция выброса ЛЖ 50% по данным стандартной ТТЭхоКГ; - отсутствие нарушений локальной сократимости ЛЖ по данным ТТЭхоКГ; - отсутствие хронических заболеваний, требующих приема регулярной лекарственной терапии. В группу нестенотического кровотока при ИБС не включали лиц, имеющих: - нарушения ритма и проводимости (кроме неполной блокады правой ножки пучка Гиса); - клинические и инструментальные признаки недостаточности кровообращения I функционального класса и I класса по классификации NYHA; - клапанные поражения сердца любой выраженности; - артериальную гипертензию I степени; - любые кардиохирургические и аритмологические открытые и транскатетерные вмешательства на сердце и сосудах в анамнезе, включая стентирование коронарных артерий, аортокоронарное шунтирование, протезирование клапанов или аорты, имплантацию кардиовертера-дефибриллятора и др.; - острый инфаркт миокарда с зубцом Q в анамнезе; - нестабильную стенокардию;
Допплерографические параметры стенотического коронарного кровотока
Самостоятельной группой больных со стабильным течением стенокардии, помимо лиц с коронарными стенозами, является группа с хроническими коронарными окклюзиями (ХКО) [54]. Под ХКО понимают закрытие просвета артерии с отсутствием нормального антеградного заполнения в дистальном направлении, существующее на протяжении 3 месяцев и более [139], которое развивается вследствие острого надрыва покрышки бляшки с тромбообразованием и последующей реканализацией либо служит завершающим этапом длительного постепенного сте-нозирования [54, 109, 342]. Отличительной особенностью ХКО является образование в 74-90% случаев постоянно функционирующих путей коллатерального заполнения пораженной артерии, обеспечивающих кровоснабжение миокарда на территории дистальнее окклюзии [189]. При этом коллатерали могут быть сформированы из бассейна одного и более «донорских» сосудов с участием эпикардиально расположенных дистальных участков окклюзированной артерий или быть следствием формирования, открытия или гиперфункции существующих интрамиокар-диальных путей сообщения [54]. В последние годы была продемонстрирована высокая клиническая значимость раннего выявления гемодинамически значимой ХКО, как патологии, приводящей, в случае выбора медикаментозной тактики лечения, к существенному увеличению частоты внезапной смерти не только по сравнению с нестенозирующим поражением МКА, но и по сравнению с тяжелыми коронарными стенозами [204, 234]. С другой стороны, своевременно выполненная ин-тракоронарная реканализация и стентирование ХКО способны, по данным 10-летних проспективных наблюдений, улучшить прогноз, снижая частоту смерти, инфаркта миокарда, повторных хирургических вмешательств, и повышая, таким образом, выживаемость в данной когорте больных [94, 171, 243].
До настоящего времени роль «золотого» стандарта при топической диагностике, оценке протяженности ХКО и выявлении типов постокклюзионного коллатерального заполнения выполняют инвазивная рентгеноконтрастная коронарная ангиография (КАГ), интракоронарная флоуметрия и допплерография [189, 342]. В последнее десятилетие для этих целей все чаще применяют МСКТ-ангиографию, продемонстрировавшую высокую чувствительность и специфичность при обнаружении окклюзий МКА и артерий второго порядка [111, 126, 230]. Однако для направления больных на КАГ или МСКТ-ангиографию, как затратных, требующих введения контрастных препаратов и сопряженных с высокой лучевой нагрузкой методов, необходимо иметь достаточные основания. Вместе с тем, больные с ХКО, в отличие от лиц с острыми коронарными окклюзиями или тяжелыми стенозами МКА, не всегда подобные основания предоставляют. Вследствие развитого коллатерального кровообращения они нечасто имеют значимые клинические симптомы, электрокардиографические изменения и региональные нарушения сократимости ЛЖ в покое и признаки ишемии при стандартных велоэргометрических и тредмил-тестах [109, 342]. В случае если таким больным все же выполняют стресс-эхокардиографические или стресс-перфузионные тесты, чувствительно выявляющие ишемию, остается открытым ключевой вопрос о проходимости сосуда, крово-снабжающего зону ишемизированного миокарда, и кардиолог оказывается не готов к планированию одномоментного вмешательства при КАГ.
В последнее десятилетие хороший потенциал при обнаружении окклюзий МКА продемонстрировала чреспищеводная эхокардиография [5, 6]. Однако возможности метода ограничены диагностикой только очень проксимальных ХКО (не более 2 см от устьев МКА) вследствие невизуализации других, более дистальных сегментов сосудов. Кроме того, ЧПЭхоКГ предоставляет ограниченную информацию о коллатеральном заполнении и состоянии «донорской» артерии и является полуинвазивной и трудоемкой процедурой [5].
В последние годы произошло существенное расширение возможностей стандартной ТТЭхоКГ при визуализации МКА, в первую очередь, дистальных отделов (д/3) сосудов [24, 69, 187, 220, 222, 315, 334, 346; глава 1]. Это позволило применить ТТЭхоКГ для диагностики ХКО ПНА и ПКА, базируясь на регистрации ретроградного кровотока в эпикардиальных путях коллатерального притока окклю-зированной артерии, а, именно, в дистальной трети ПНА при окклюзии ПНА и ЗМЖА при окклюзии ПКА [24, 80, 222, 285, 315]. Подобный подход, являясь достаточно специфичным, оставляет не выявленным целый ряд окклюзий, при которых формируется только интрамиокардиальное коллатеральное заполнение [189, 132 153], прежде всего, по септальным ветвям, лежащим в межжелудочковой перегородке (МЖП), и не позволяет провести топическую диагностику ХКО. Кроме того, отсутствуют систематизированные сведения о качественных и количественных характеристиках коллатерального коронарного кровотока, кровотока в «донорской» МКА при ТТЭхоКГ и не разработана методика трансторакальной допплерографи-ческой диагностики ХКО.
В связи с этим, целью нашего исследования явилось: 1. изучение фазово-скоростных параметров коллатерального коронарного кровотока при ХКО МКА, определение его особенностей в зависимости от типов сформированных коллатералей, локализации окклюзий и «донорской» артерии; 2. выявление трансторакальных допплерографических критериев окклюзирования МКА и формирование алгоритма диагностики ХКО при ТТЭхоКГ; 3. сравнительный анализ возможностей ТТЭхоКГ, основанной на оценке эпикар-диального и интрамиокардиального коллатерального заполнения, и КАГ при диагностике ХКО МКА.
Качественные и количественные характеристики коллатерального коронарного кровотока, кровотока в «донорской» артериии возможности трансторакального ультразвукового исследова ния при диагностике хронических коронарных окклюзий (обсуждение результатов). Протокол трансторакальной допплеро графической оценки хронических коронарных окклюзий
Таким образом, по данным нашего исследования, у здоровых лиц, имеющих средний возраст 41,2±13,1 лет, КР в ПНА равен 3,10+0,98, в ПКА 2,92+0,80, а нижняя граница КР для ПНА и ПКА у здоровых лиц в 95% случаев превышает уровень 2,73 и 2,61, соответственно. б) КР при коронарных стенозах Среднегрупповые значения КР при стенозах различных градаций. Согласно экспериментальным и интракоронарным исследованиям, снижение среднегруп-пового уровня КР начинается при сужении просвета сосуда 50% [159, 160]. При стенозах 50-70% среднегрупповое значение КР находится в диапазоне от 3,0 до 2,0, при стенозах 70-90% оно дополнительно снижается до 2,0-1,0, а при стенозах 90% возникает эффект обкрадывания кровотока со снижением КР 1,0 вследствие кол-лабирования сосуда в зоне стеноза и перераспределения кровотока через коллатеральные сосуды [97, 159, 160, 283]. Наше исследование показало подобную интракоронарным работам [159, 237] тесную взаимосвязь между уровнем КР и процентом стенозирования просвета артерии по диаметру и для ПНА, и для ЗМЖА. Сте 197 нозирование ПНА до 50% приводило к небольшому снижению КР по сравнению с группой здоровых лиц, но значения показателя в среднем по группе превышали уровень 2,0, составив 2,68+0,87. Это хорошо согласуется с результатами других трансторакальных исследований, обнаруживших значения 2,6+0,6 при интактных сосудах у лиц с факторами риска ИБС, 2,6+0,6 при стенозах ПНА 0-20% и 2,2+0,5 при стенозах сосуда 20-40% [28, 83, 220, 224]. Близкие изменения КР в ЗМЖА были выявлены нами и для стенозов ПКА 50%, о чем ранее не сообщалось. Более низкий уровень КР в ЗМЖА (2,26+0,79), чем в ПНА у лиц со стенозами до 50% в нашем исследовании был обусловлен, очевидно, несколько более высоким средним процентом стенозирования ПКА (11±16%), чем ПНА (7±14%).
В группах со стенозами 50% и особенно 70% мы обнаружили значимое снижение КР по сравнению с больными со стенозами до 50%, и эта закономерность была справедлива и для ПНА, и для ПКА. Среднегрупповые значения показателя КР в этих группах имели значения в диапазоне 1,0-2,0, согласующиеся с интрако-ронарными работами [97, 159, 160]. Снижение КР и в ПНА, и в ПКА в нашем исследовании было обусловлено лимитом прироста скорости кровотока после введения дипиридамола, механизм которого был несколько различен при умеренных и выраженных стенозах. При умеренных стенозах (51-70%) ПНА скорость кровотока в покое не превышала нормальные значения, тогда как при гиперемии прирост скорости кровотока был снижен вследствие ограниченной способности ригидной артериальной стенки к вазодилатации. При умеренных стенозах ПКА скорость кровотока в ЗМЖА была повышена уже в исходном состоянии, что дополнительно лимитировало степень прироста скорости после введения дипиридамола и приводило к снижению КР. Такое различие в механизмах снижения КР при умеренных стенозах ПНА и ПКА можно объяснить, с нашей точки зрения, разной топикой поражения артерий. В ПКА большая часть стенозов (58%) была локализована в среднем и дистальном сегментах артерии, в том числе в двух случаях непосредственно в устье ЗМЖА. В этом случае зона регистрации допплеровского спектра кровотока была расположена в непосредственной близости к стенозу ПКА, где сохранялось постстенотическое ускорение кровотока, обусловленное уменьшением остаточного просвета артерии. В ПНА большую часть стенозов составили проксимальные или расположенные на границе проксимальной и средней трети (78%), и кровоток успевал восстановить ламинарность до достижения точки регистрации спектра. При выраженных стенозах ( 70%) ПНА и ПКА уже в состоянии покоя регистрировалось достоверное ускорение кровотока на всем протяжении артерий. По данным интракоронарных наблюдений, это обусловлено максимальной компенсаторной вазодилатацией микроциркуляторного звена, в первую очередь, артериол, направленное на поддержание адекватного базального миокардиального кровотока [277]. Поэтому гиперемический стимул приводил лишь к небольшому дополнительному повышению скорости кровотока и изменению гиперемического кровотока по отношению к кровотоку в покое, вызывая снижение КР.
Индивидуальный критерий стенозирования МКА, основанный на оценке КР. Имея в арсенале количественный показатель для оценки функции конкретной артерии, весьма привлекательным представляется выявление того значения, которое могло бы выступать в качестве критерия, определяющего тактику ведения конкретного больного и его прогноз. В большинстве трансторакальных работ значение КР в ПНА, равное 2,0, оказалось пороговым для разграничения нормы и патологии (табл. 30). В ранее выполненных исследованиях чувствительность и специфичность показателя КР 2,0 при диагностике стенозов ПНА составили, по данным разных авторов, 81-94% и 65-100%, соответственно. Критерий оказался состоятельным даже в тех случаях, когда ПНА выступала «донором», отдающим коллатерали для окклюзированных артерий других сосудистых регионов [98, 120, 153]. Для ПКА было выполнено лишь два подобных исследования с эхоконтрастным усилением, где в качестве стресс-агента применяли аденозин [196, 198]. Подобно ПНА, в качестве трансторакального критерия стенозирования ПКА определен уровень КР в ЗМЖА 2,0. Вместе с тем, оставалось неясным, критерием стенозов каких именно градаций является значение 2,0 – 50% или 70%, поскольку планка стенозирования была различной у разных авторов, и почему в столь широком диапазоне варьирует чувствительность и, особенно, специфичность критерия (табл. 30).
