Введение к работе
Актуальность проблемы
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) перестали считаться приоритетными только для мужчин. За последние 20 лет у мужчин уровень смертности от ишемической болезни сердца (ИБС) и связанных с нею осложнений несколько снизился, в то же время среди женщин 56-65 лет в странах Европы и в России этот показатель продолжает повышаться, около 30% смертей в этой возрастной группе женщин связано с ИБС (Глезер М.Г., 2009; Stangl V. et al, 2008; Flather D. S. et al, 2009; Shaw L. J. et al, 2009). Текущее состояние проблемы пока не дает надежды на позитивное развитие ситуации в ближайшем будущем. Большинство рекомендаций по диагностике и лечению ССЗ базируются на результатах, полученных преимущественно у мужчин (Гуревич М.А., 2007; Mosca L., 2006; Vaccarino V., 2010). В тоже время ИБС у женщин отличается рядом клинических и морфологических особенностей. Заболевание манифестирует менее специфичными жалобами (Карпов Р.С, 2002; Глезер М.Г., 2009; Shaw L. J. et al, 2009; Lauer M.S., 2010), корреляции между результатами нагрузочных проб и наличием гемодинамически значимого стеноза коронарных артерий (КА) у женщин слабее, чем у мужчин (Аронов Д.М., Лупанов В.П., 2007; Lauer M.S., 2008; Phillips, L. M., 2010). У 20% - 30% женщин с болевым синдромом в груди обнаруживают нормальные коронароангиограммы (Карпов Р.С, 2002; Бузиашвили Ю.И. и соавт., 2004; Рустамова Я.К., Алехин М.Н., 2008; Melikian N. et al, 2008; Cannon, R.O., 2009).
Дифференцированный тендерный подход к оценке маркеров ишемии при нагрузочных пробах, отражающих состояние коронарного резерва при ИБС, остается не разработанным. Не решена и проблема диагностики кардиального синдрома X, чаще наблюдаемого у женщин и обусловленного, согласно современным представлениям, дефектной эндотелий-зависимой вазодилатацией мелких миокардиальных артерий (Беленков, Ю.Н., 2007; Омельяненко, М. Г., 2008; van der Wall Е., 2009; Matsuzawa Y. et al, 2010).
Объективизировать оценку результатов нагрузочных проб позволяют автоматизированные стресс-тест системы, разработанные на основе современных компьютерных технологий. Их преимущество заключается в возможности совмещения с визуализирующей методикой эхокардиографии (стресс-ЭхоКГ), а также в быстром мониторно-компьютерном анализе ритмозависимых критериев ишемии - ST/ЧСС индекса, ST/ЧСС наклона и ST/ЧСС гистерезиса, недостаточно изученных в отечественной кардиологии. С учетом изложенного актуальным является дальнейшее изучение электрофизиологических и миокардиальных показателей нагрузочной стресс-ЭхоКГ пробы в зависимости от пола с использованием мониторно-компьютерной стресс-системы при различных формах ИБС.
Цель исследования
Изучить и оценить функциональный коронарный резерв по данным нагрузочной стресс-эхокардиографии с мониторно-компьютерным анализом электрокардиограммы у женщин с коронарным атеросклерозом и кардиальным синдромом X в сравнительном аспекте с мужчинами.
Задачи исследования
Определить информативность результатов нагрузочной стресс -эхокардиографии для оценки функционального коронарного резерва при ИБС в зависимости от пола и варианта болезни.
Оценить возможности новых технологий мониторно-компьютерного анализа показателей нагрузочной стресс-пробы для объективизации состояние коронарного резерва у женщин в зависимости от варианта ИБС.
Разработать с применением многофакторного дискриминантного анализа модели оценки коронарного резерва для женщин и мужчин.
Стратифицировать по уровню информативности показатели оценки функционального коронарного резерва у женщин в зависимости от варианта ИБС.
Положения, выносимые на защиту
Женщины со стабильной стенокардией имеют тендерные особенности ишемического ответа на физическую нагрузку по результатам стресс-эхокардиографии с мониторно-компьютерным анализом электрокардиограммы. Преходящая ишемия миокарда при кардиальном синдроме X у женщин проявляется преимущественно ЭКГ- критериями. Расчетный показатель QRS индекс, характеризующий линейную комбинацию амплитуд зубцов комплекса QRS, участвует в дифференциальной диагностике коронарного синдрома X и стенозирующего атеросклероза у женщин.
Ритмозависимые критерии ишемии ST/ЧСС индекс, ST/ЧСС наклон и ST/ЧСС гистерезис обладают высокой информативностью в определении больных с тяжелым стенозированием коронарного русла.
Разработанная методика оценки функционального коронарного резерва на основе многофакторного дискриминантного анализа позволяет определить риск тяжелого коронарного стенозирования в зависимости от тендерной принадлежности больных ИБС.
Научная новизна
Обоснована и подтверждена концепция тендерного подхода к оценке
функционального коронарного резерва по данным нагрузочной стресс-
эхокардиографии с мониторно-компьютерным анализом
электрокардиограммы у больных ИБС.
Продемонстрированы тендерные особенности ишемического ответа на физическую нагрузку: при сопоставимости по степени поражения коронарного русла женщины достигают меньшей мощности нагрузки, чем
мужчины, характеризуются ранней депрессией сегмента ST и большей величиной прироста ЧСС по показателю хронотропного резерва.
Продемонстрирована высокая информативность ритмозависимых критериев ишемического ответа на нагрузку ST/ЧСС индекса, ST/4CC наклона и ST/ЧСС гистерезиса для оценки функционального коронарного резерва в зависимости от пола пациентов. Выявлена корреляция трехсосудистого коронарного стенозирования в группе женщин с показателями ST/ЧСС наклон (р=0,0004) и ST/ЧСС гистерезис (р=0,004), в группе мужчин с показателями ST/ЧСС индекс (р=0,02) и ST/ЧСС гистерезис (р=0,0003).
Определены особенности проявления ишемического ответа на физическую нагрузку у женщин с кардиальным синдромом X. Преходящая ишемия миокарда при кардиальном синдроме X проявляется преимущественно ЭКГ-критериями. Продемонстрирована информативность расчетного показателя QRS индекс для дифференциальной диагностики коронарного синдрома X и стенозирующего атеросклероза у женщин.
Впервые разработаны на основе тендерного подхода с использованием дискриминантного анализа модели оценки функционального коронарного резерва у больных ИБС, позволяющие прогнозировать тяжелое ограничение коронарного резерва (обструкционный коронарный индекс более 4 баллов) с общей точностью модели у женщин 84,1% и у мужчин 90%.
Практическая значимость
Определены особенности ишемического ответа на физическую нагрузку при стресс-эхокардиографии у женщин с коронарным стенозированием и кардиальным синдромом X, требующие дифференцированного подхода к оценке функционального коронарного резерва в зависимости от половой принадлежности.
В работе обоснована эффективность применения программного обеспечения анализа электрокардиограммы при стресс-тесте с физической нагрузкой, доказан вклад ритмозависимых критериев ишемии в оценку функционального коронарного резерва в зависимости от тендерной принадлежности.
На основании обнаруженного характера взаимосвязи ритмозависимых критериев ишемии ST/ЧСС индекс, ST/ЧСС наклон и ST/ЧСС гистерезис с тяжестью коронарного атеросклероза, показана необходимость их оценки для уточнения показаний к коронароангиографии.
Предложенные модели анализа данных стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой для женщин и мужчин позволяют прогнозировать степень коронарного стенозирования и выделять пациентов, нуждающихся в инвазивных вмешательствах.
Реализация результатов исследования
Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в практику лечебно-диагностической работы кардиологических отделений клинической больницы № 4 ФГУ
«Приволжский окружной медицинский центр ФМБА России» и МЛПУ «Городская клиническая больница № 5» г. Нижнего Новгорода.
Публикации результатов исследования
По материалам диссертации опубликованы 12 печатных работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на региональной научно-
практической конференции «Неделя здорового сердца» (Нижний Новгород,
2009), на 11-ом конгрессе Российского общества холтеровского
мониторирования и неинвазивной электродиагностики, 4-ом конгрессе «Клиническая электрокардиология» (Великий Новгород, 2010), на совместном совещании кафедры внутренних болезней Института ФСБ России (г. Нижний Новгород) и проблемной комиссии «Внутренние болезни, кардиология, токсикология, аллергология, эндокринология, клиническая фармакология» Нижегородской государственной медицинской академии (г. Нижний Новгород, 26.10.2010 г.).
Структура и объем работы
Диссертационная работа изложена на 132 страницах, состоит из введения, четырех глав, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 225 источников, в том числе 72 отечественных и 153 иностранных. Иллюстративный материал представлен 33 таблицами и 26 рисунками.
