Введение к работе
Актуальность проблемы
Гипертоническая болезнь (ГБ) по своей распространенности и последствиям может быть в полной мере отнесена к числу наиболее социально значимых заболеваний [ДАГ-1, 2000]. В России повышенное АД или артериальная гипертензия (АГ) встречается приблизительно у 40% женщин и 39% мужчин [Оганов Р.Г. и др., 2002]. Высокую актуальность проблеме ГБ придаёт тот факт, что именно наличие АГ обуславливает высокую сердечнососудистую заболеваемость и смертность. У пациентов с ГБ общая смертность в 2 - 5 раз, а смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в 2 - 3 раза выше, чем у людей не страдающих ГБ [Neaton J et al., 1987]. В нашей стране доля заболеваний органов кровообращения в структуре причин смертности составляет приблизительно 55,8% [Сидоров М.Н. и др., 2001 г.], причём в 53,1% случаев имеет место наличие АГ [Беленков Ю И. и др , 2003 г.]. Особенно высокий уровень смертности отмечается среди мужчин трудоспособного возраста.
В течение последних десятилетий было получено большое количество данных о патогенезе ГБ. Тем не менее, в силу сложности и недостаточной изученности механизмов повышения АД, а также трудностей в понимании взаимоотношений происходящих патологических процессов, создание единой универсальной схемы патогенеза этого заболевания оказалось чрезвычайно затруднительным. Развитие ГБ детерминировано множеством сложно взаимодействующих гемодинамических, нейрогуморальных, метаболических и рядом других факторов [Ланг Г Ф . 1950; Мясников А. Л , 1965; Кушаков-ский М С , 2002]. Более того, даже у одного и того же больного факторы, инициирующие заболевание, и механизмы, обеспечивающие поддержание высокого АД, могут быть различными [Алмазов В.А и др 2000] Этим в определенной мере можно объяснить иногда противоречивые результаты исследований по изучению патогенеза ГБ К числу таких факторов, играющих важнейшую роль в развитии и прогрессировании заболевания [Goldstein D.S , 1983], относится повышение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС)
Нарушение нейрогенной регуляции кровообращения при ГБ является общепризнанным фактором, формирующим целый комплекс устойчивых патологических изменений в сердечно-сосудистой системе Роль этих изменений особенно существенна на этапе становления заболевания, когда у большинства больных имеют место клинические и лабораторные признаки, свидетельствующие о симпатикотонии [Julius S. et al., 1996]. Повышение симпатической активности связано с расстройством центральных механизмов регуляции кровообращения [Цьтрлин В.А и др., 2001; Кио Т. et al., 2000] и изменением чувствительности барорецепторов [Зверев О.Г. и др., 2001; Sevre К et al , 2001] Проявления симпатикотонии могут быть связаны с увеличением количества и/или чувствительности г>пу^нор?цдг,тпргт я Tnrw<* с нару-
М>С НАЦИОНАЛЬНАЯ
I БИБЛИОТЕКА !
I СПпербрг ^ I
оэ юо»:
шением обратного захвата норадреналина из синаптической щели [Palatini Р., 2001].
Кроме того, повышенная симпаїическая активность вместе с рядом іу-моральных факторов, таких как ренин-ангиотензин-альдостероновая сиыема (РААС) [Lee Y.A. et al, 1993J, инсулин и инсулиноподобные факторы [DeSimone G. et al , 2001], иірает существенную роль в стимуляции роста кардиомиоциов и миокардиальных фибробластов. Это приводит к сіруктур-ному ремоделированию и гипертрофии левої о желудочка (ЛЖ) [Шляхто Е В и др., 1999]. Раньше изменение геометрии ЛЖ и, в частности, его гипертрофия, расценивалось как закономерное и необходимое следствие повышенного АД, а также как компенсаторная реакция, направленная на уменьшение нагрузки на миокард Сегодня же ее рассматривают как один из наиболее значимых факторов сердечно-сосудисюго риска. Так, у больных Г Ь при наличии гипертрофии ЛЖ сердечно-сосудистая смертность в 2,3 раза выше [Berkin К.Е et al., 2001 ]. Поэтому определение наличия и характера ремоде-лирования ЛЖ при 1 Ь имеет огромное практическое значение, поскольку по многом определяет течение, прої ноз и выбор тактики лечения этих пациентов [Levy D. et al., 1990; Verdecchia P. et al., 1998; Devereux R.B. et al., 1999].
Тем не менее, однозначно говорить о том, что простое повышение симпатической активности является причиной повышения АД и развития структурно-функциональных изменений в ра зличных органах и системах при f Ь, неверно. Скорее всего, необходимо вести речь о дисбалансе внутри самой ВНС, где выявляются реципрокные взаимоо гношения между симпатическими центрами головного мозга и периферическими ее отделами [Бойцов С А , 2004]. Поэтому изучение различных клинических проявлений симпатических влияний на сердечно-сосудистую систему, а также способы коррекции пато-лотических проявлений влияния симпатоадреналовой сисіемьі у больных Г Б являются актуальными вопросами современной медицины и кардиолог ии
Цель исследования
Изучить особенности симпатического влияния на сердце и ею взаимо-связь с перфузией и кинетикой миокарда у больных гипертонической болезнью при различных вариантах ремоделирования левою желудочка
Задачи исследования
-
Исследовать особенности симпатического влияния на сердце у больных гипертонической болезнью с различными вариантами ремоделирования левого желудочка.
-
Изучить характер перфузии и особенности локальной сократимо-сіи миокарда у больных гипертонической болезнью в зависимости 01 величины массы миокарда левого желудочка
-
Оценить взаимосвязь между показателями симпатической активности в сердце, перфузии и сократимости миокарда левого желудочка у больных гипертонической болезнью.
-
Выявить особенности метаболического профиля у больных гипертонической болезнью при различных вариантах изменения геометрии левої о желудочка.
Научная новизна исследования
Впервые проведено детальное исследование влияния симпатического отдела ВИС на сердечную деятельность и, в частности, зависимость его от харакіера распределения и функционального состояния симпатических нервных окончаний в сердце у больных ГБ при различных вариантах ремоде-лирования ЛЖ.
Пока ино. что наибольшая активность симпатических нервных окончаний в сердце отмечается при отсутствии и на начальных этапах формирования структурных изменений ЛЖ. При этом определяется отчётливая прямая зависимое гь функционального состояния симпатических нервных окончаний от массы миокарда ЛЖ
Впервые у больных ГБ проведено сопоставление показателей симпатической активности сердца, перфузии миокарда и кинетики стенок ЛЖ, полученных с помощью современных методов радиоизотопной диагностики. Доказано наличие прямой зависимости между функциональным состоянием и плотностью симпатических нервных окончаний в сердце, перфузией миокарда и кинетикой стенок ЛЖ, что может быть использовано в качестве предиктора ранних, доклинических нарушений коронарного кровоснабжения и кинетики миокарда.
Изучены особенности метаболического профиля при различных вариантах ремоделирования ЛЖ у больных ГБ. Отмечено формирование нарушений липидного и углеводного обмена, а также повышение активности свёр-1 ывающей системы крови по мере изменения геометрии и прогрессирования і имергрофии ЛЖ.
Практическая значимость результатов исследования
Наиболее важным практическим аспектом проведенного исследования является доказательство необходимости использования сцинтиграфии миокарда с ,2,І-метайодбензилгуанидином (МЙБГ) как наиболее точного метода для опенки влияния симпатического отдела ВНС на сердце, а также изучения характера распределения и функционального состояния симпатических нервных окончаний в миокарде у больных ГБ При этом результаты сцинтиграфии миокарда с МЙБГ у больных ГБ могут служить маркером ранних доклинических локальных нарушений перфузии миокарда ЛЖ и его кинетики Кроме тою, полученные при выполнении исследования данные, позволяют рекомендовать более широкое применение препаратов, обладающих
свойством селективной блокады Рі-адренорецепгоров, у больных ГЬ с нормальной геометрией ЛЖ или при выявлении начагтьных признаков его ремо-делирования Кроме этого у больных ГБ при формировании і ипертрофии ЛЖ и, в частности, её эксцентрического варианта необходимо более эффективное снижение массы тела, контроль показателей свёртывающей системы крови и коррекция нарушений липидного и углеводного видов обмена.
Основные положения, выносимые на защиту
-
В процессе ремоделирования левого желудочка у больных і ипер-тонической болезнью при сохранении равномерности распределения симпатических нервных окончаний в миокарде отмечается снижение влияния на сердце симпатического отдела вегетативной нервной системы.
-
Начальные этапы развития гипертрофии левого жетудочка у больных гипертонической болезнью сопровождаются появлением нарушений его локальной кинетики без шачимых нарушений перфуіии миокарда. Наблюдается достоверная взаимосвязь между показателями симпатической активности сердца, перфуіией миокарда и кинетикой стенок левого желудочка
-
Ремоделирование левого желудочка у больных гипертонической болезнью сопровождается метаболическими нарушениями, характеризующимися преимущественным изменением липидної о и углеводного обмена, а также повышением активное і и свёртывающей системы крови.
Реализация и внедрение полученных результатов
Полученные теоретические и практические данные активно испольіу-ются в клинике военно-морской госпитальной терапии при обстедовании пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, в выборе и оценке эффективности кардиотропной терапии, а также для опредстения прот нот у этих больных Материалы диссертации использованы при подготвке лекций для врачей-кардиологов и слушателей факультета подготовки врачей для ВМФ Военно-медицинской академии им С М. Кирова
Апробация и публикация материалов исследования
Результаты выполненных исследований были доложены на научно-практических конференциях «Профитактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний» (Санкт-Петербург, 2003 и 2005 гг) и Юбилейной научной конференции молодых учёных Северо-Западного региона, посвященной 60-летию РАМН (Санкт-Петербург, 2004 г), а также на II Евра мйском коні рес-се по медицинской физике и инженерии «Медицинская физика - 2005» (Москва, 2005 г.)
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, внедрено 4 рационализаторских предложения.
Объем и структура работы
Диссерт ация изложена на 119 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики больных и методов исследования, собственных данных, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 19 таблицами, 18 диаграммами и 5 рисунками. Список литературы содержит 45 отечественных и 128 иностранных источников.
