Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Роль патологического увеличения ММЛЖ, ремоделирования ЛЖ и нарушения функционирования САС в развитии и прогрессировании сердечной недостаточности у больных ГБ. (Обзор Литературы) 13
1.1. Современные представления о патогенезе ГБ. 13
1.2 Гипертрофия миокарда ЛЖ как основа развития ХСН. 14
1.3. Ремоделирование ЛЖ. влияние изменения архитектоники ЛЖ на развитие ХСН. 17
1.4 Роль негемодинамических факторов в развитии гипертрофии левого желудочка при ГБ. 21
1.5. Патогенетическое значение изменение активности САС при ГБ и ее участия в развитии ГЛЖ и ХСН. 24
1.6. Место бета-блокаторов в комплексной терапии ХСН 32
Глава II. Материалы и методы исследования.
II.1 Клиническая характеристика больных. 35
II.2 Методы исследования 37
Глава III. Особенности функционирования САС у пациентов гипертонической болезнью в зависимости от характера ремоделирования ЛЖ, а также наличия и степени выраженности гипертрофии ЛЖ 45
III. 1 Эхокардиографическая характеристика пациентов ГБ с гипертрофией левого желудочка 47
III.2. Состояние экскреции КА у пациентов ГБ 53
III.2.1 Состояние экскреции у больных ГБ без
ГЛЖ (I группа, группа контроля) 53
III. 2 2 Особенности экскреции КА при разных вариантах ремоделирования ЛЖ у пациентов ГБ. 53
III.3. Состояние экскреции КА у пациентов с различными вариантами ремоделирования ЛЖ в зависимости от степени его гипертрофии. 58
3.1. Состояние экскреции КА у пациентов группы II (пациенты с умеренной ГЛЖ) 58
3.2. Состояние экскреции у пациентов III группы (пациенты с ГЛЖ средней степени выраженности). 63
3.3. Состояние экскреции КА у пациентов IV группы ( пациенты с выраженной ГЛЖ). 66
4 Изменения суточной динамики экскреции КА в зависимости от величины ММЛЖ и характера ремоделирования ЛЖ. 70
Глава IV. Особенности изменения эхокардиографической характеристики и экскреции КА у пациентов гипертонической болезнью, осложненной хронической сердечной недостаточностью 80
IV I. Эхокардиофафическая характеристика пациентов ГБ с различной степенью выраженности ХСН 81
IV 2 Состояние экскреции К А у пациентов ГБ, осложненной ХСН 86
IV 2 I Состояние экскреции КА у пациентов ГБ, осложненной ХСН І ФК 86
IV.3 2 Состояние экскреции КА у пациентов ГБ, осложненной II ФК ХСН 89
IV. 2.3. Состояние экскреции К А у пациентов ГБ, осложненной ХСН ШФК. 92
IV.2.4. Состояние экскреции КА у пациентов ГБ, осложненной ХСН IV ФК 95
IV.3. Состояние экскреции КА в зависимости от состояния сократительной функции левого желудочка. 101
IV.4.Изменение суточного ритма экскреции КА у пациентов ГБ, осложненной ХСН различных ФК 105
Глава V. Влияние терапии В-блокаторами на состояние экскреции КА у пациентов ГБ, осложненной тяжелой ХСН . 114
Обсуждение полученных результатов 121
Выводы 135
Указатель литературы 137
- Ремоделирование ЛЖ. влияние изменения архитектоники ЛЖ на развитие ХСН.
- Состояние экскреции КА у пациентов ГБ
- Состояние экскреции у пациентов III группы (пациенты с ГЛЖ средней степени выраженности).
- Состояние экскреции К А у пациентов ГБ, осложненной ХСН ШФК.
Ремоделирование ЛЖ. влияние изменения архитектоники ЛЖ на развитие ХСН.
Прогностическая значимость формы и геометрии ЛЖ у пациентов с АГ продолжает дискутироваться Сердце способно адаптироваться к длительной АГ развитием концентрической ГЛЖ (215). В соответствии с образцом компенсаторного ответа толщина стенки ЛЖ должна увеличиваться пропорционально уровню АД для поддержания нормального миокардиального стресса (146) Очевидно, что спектр адаптации сердца к гипертензии должен быть связан с разницей в гемодинамической нагрузке (109,141,211) и состоянием сократимости миокарда (149,168,212) Дилатация ЛЖ должна представлять собой поздний переход от ГЛЖ к его миокардиальной недостаточности (215)
Ganau А и соавт(142) определили гемодинамические особенности и состояние сократимости ЛЖ у 165 пациентов с АГ в зависимости от его геометрической модели Результаты этого анализа оказались неожиданными и не совпадают с представлениями большинства практикующих кардиологов КГЛЖ наблюдалась только у 8% исследуемых пациентов, 27% имели )ГЛЖ, 13% концентрическое ремоделиро » іие ЛЖ, 52% исследуемых характеризовались нормальной геометрией ЛЖ По другим данным при АГ в 85-90% случаев ГЛЖ носит исключительно или преимущественно концентрический характер (162,200) В 10-15% случаев артериальной гипертензии ГЛЖ является преимущественно эксцентрической (103,106)
Важность изучение процессов переустройства геометрии ЛЖ связано с тем, что конфигурация ЛЖ оказывает влияние на прогноз пациентов с АГ (131,161). Наблюдение за 253 пациентами с начально неосложненной эссенци-альной гипертонией в течение 10 лет, проводимое М. Когеп и соавт (157) подтвердило, что частота сердечно-сосудистых осложнений и смертность достаточно строго зависят от геометрической модели ЛЖ. Так, например, прогноз по осложнениям и смертности был отличен в группе пациентов с КГЛЖ (смертность в этой группе составила 21%, частота других сердечно-сосудистых осложнений - 31%). Наиболее благоприятный прогноз (отсутствие летальных исходов и 11% сердечно-сосудистых осложнений) был характерен для группы пациентов с нормальной геометрией ЛЖ Пациенты с КРЛЖ и ЭГЛЖ занимали в этом ряду промежуточное положение
Представляются убедительными данные Фремингемского исследования о связи геометрической модели ЛЖ с прогнозом у пациентов с АГ (158) На большом количестве наблюдений (п=3216) при длительном периоде наблюдения (8лет) с достаточным количеством конечных точек (339 случаев сердечнососудистых осложнений и 259 случаев смерти) было показано, что уровень сердечно-сосудистого риска возрастал от группы с нормальной геометрией ЛЖ, имел промежуточное значение в группе пациентов с КРЛЖ или ЭГЛЖ и был наиболее высоким в группе пациентов с KI ЛЖ
Эти данные приобретают определенную важность, так как показано, что у больных ГБ разные варианты ремоделирования ЛЖ оказывают влияние на процесс его сокращения и расслабления (8,25,182,205,216) Рядом авторов было установлено (16), что состояние диастолической функции ЛЖ твисит, прежде всего, от выраженности структурных изменений При ггом концентрические варианты ремоделирования ЛЖ характеризуются более существенными нарушениями диастолического расслабления(8,9) Необходимо отметить наличие доказательств прямой связи диастолических расстройств также с прогнозом больных ХСН (203) Другими исследованиями было показано (9,21,75), что наиболее неблагоприятные нарушения внутрисердечной гемодинамики по типу сие 21 толо-диастолической дисфункции регистрируются у пациентов с эксцентрическим типом ГЛЖ. Важность снижения насосной функции ЛЖ обусловлена тем, что ФВ ЛЖ отводится роль независимого предиктора прогноза больных с ХСН (11,194)
Таким образом, значение характера нарушения архитектоники ЛЖ при увеличении ММЛЖ может определяться прогностической значимостью каждого вида ремоделирования ЛЖ. По мнению некоторых авторов (143,201,219) нарушение геометрии ЛЖ присуще всем пациентам с дисфункцией ЛЖ и часто предшествует уменьшению ФВ, нарушениям системной гемодинамики и клиническим проявлениям ХСН (142,201,219). Подтверждением этого служат результаты некоторых экспериментальных работ Для получения постепенной сократительной дисфункции миокарда у собак Н Sabbach и соавт (201) проводили ступенчатую внутрикоронарную микроэмболизацию Изучалось время наступления изменения геометрии, объема и ФВ ЛЖ, оценивался также уровень сим-патико-адреналовой активации Увеличение индексов конечно-диастолической и конечно-систолической сферичности, а также расстройства систолической элиптификации предшествовали явной дисфункции ЛЖ, его дилатации и сим-патико-адренэргической активации (201) Это указывает на го, что изменение геометрии ЛЖ представляет собой ранний патогенетический процесс, который дает начало и способствует развитию сердечной недостаточности (89) Концепция, основанная на роли ремоделирования сердца в патогенезе ХСН, рассматривает снижение ФВ как следствие увеличение объема камеры сердца Возможно, что ремоделирование желудочка, а не его сократительная функция является ключом к характеристике выраженности снижения ФВ (144,152,159,173,174,176,195) I 4 /VA/Ь негелиніинашческих факторов в развитии гипертрофии хеного же.іуОочка при IЪ Несмотря на интенсивное экспериментальное и клиническое изучение ГЛЖ при АГ, проводимое на высоком методическом уровне, многие аспекты ее патофизиологии оцениваются неоднозначно: требуют уточнения вопросы гемо-динамических и негемодинамических факторов в развитии гипертрофии.
В настоящее время принято говорить о «полиэтиологическом» характере гипертензионний ГЛЖ, что связывают с воздействием на миокард различных факторов(87,93,218). Бесспорно, что главным пусковым моментом в развитии ГЛЖ является увеличение гемодинамической нагрузки, которую испытывает миокард при повышении АД (78,172) В ряде эхокардиографических исследований показана тесная корреляционная связь между ММЛЖ у больных ГБ и уровнем АД на высоте физической нагрузки или средним уровнем артериального давления (АД) за 24 часа по данным его мониторирования в амбулаторных условиях (128).
Участие негемодинамических факторов развития ГЛЖ при АГ подтверждается развитием в ряде случаев неадекватной, избыточной гипертрофии ЛЖ, несоответствующей тяжести АГ Из негемодинамических факторов важное значение в развитии Г ЛЖ у больных ГБ имеют ожирение, увеличение потребления соли с пищей и повышенная вязкость крови При ожирении и избыточном потреблении поваренной соли с пищей увеличенный объем циркулирующей крови (ОЦК) создает дополнительную нагрузку на ЛЖ (125,148,208) На развитие ГЛЖ оказывает влияние также возраст, пол и раса больных ГБ Предполагают, что наряду с артериальной гипертензией развитию ГЛЖ у пожилых лиц могут способствовать снижающаяся с возрасі м податливость аорты, а также дистрофические изменения в миокарде, выданные, например, ишемией или амилои-дозом(180)
Состояние экскреции КА у пациентов ГБ
Пациенты с ЭГЛЖ (группа «А») характеризовались неизмененной суммарной суточной экскрецией К А По отношению к «3» выделение А было достоверно повышено Обращает на себя внимание резкое увеличение экскреции НА (табл.4) Выведение ДА и ДОФА практически не менялось В спектре КА происходило их перераспределение в сторону статистически значимого процентного увеличения содержания ПА и уменьшения ДА, в связи с чем изменялись соотношения А и НА, а также НА и ДА (рис 4) Об этом свидетельствовали показания расчетных коэффициентов А/НА был снижен, а НА/ДА значительно превышал сравниваемый показатель (р- 0,05) В сравнении с «К» у пациентов данной группы также было повышено выделение А и НА (р- 0,05) Однако в отличие от больных ГБ без ГЛЖ наблюдалось достоверное возрастание уровня экскреции ДА и ДОФА, но при том оно не превышало уровень экскреции анализируемых фракций КА у шоровых По соотношению А/НА и НА/ДА пациенты с )Г ЛЖ отличались от «К» так же, как и от «3»
У пациентов с КГЛЖ (группа «В») в сопоставлении со здоровыми обследуемыми регистрировалось увеличение суммарной суточной жскреиии КА а счет статистически значимого усиленного выведения А и ДА Выделение НА и ДОФА не отличалось от выделения сравниваемых КА «3» (табл 4) Процентный состав К А характеризовался достоверным увеличением содержания А Наблюдалось развитие дисбаланса гормонального и медиаторного звеньев САС, на что указывало значительное повышения коэффициента А/НА (р 0,05) Соотношение между НА и ДА было таким же, как у здоровых В сравнении с пациентами І группы кроме увеличения выведения А и ДА происходило достоверное повышение уровня экскреции ДОФА Увеличение коэффициента А/НА (р 0,05) указывало на нарушение функционирования САС с преобладающей активностью гормонального звена. Также в сравнении с пациентами ГБ без ГЛЖ менялось соотношение НА и ДА в пользу увеличение экскреции ДА, о чем свидетельствовало статистически значимое увеличение коэффициента НА/ДА до уровня, сравнимого со «3»
Таким образом, пациенты с разными вариантами ГЛЖ различались между собой по характеру изменения экскреции КА в зависимости от типа нарушения геометрии ЛЖ (рис.4) Прежде всего, отличие заключалось в неодинаковом состоянии экскреции НА выведение НА у больных с ЭГЛЖ достоверно превышало сравниваемый показатель в группе пациентов с КГЛЖ Наблюдалась тенденция к более высокой экскреции ДА у пациентов с КГЛЖ, чем у больных с ЭГЛЖ Как бы «зеркальным» по отношению к выделению НА было процентное содержание ДА пациенты с ЭГЛЖ характеризовались снижением процентного содержания данного медиатора до статистически шачимой разницы в сравнении с больными, имеющими КГЛЖ Соответственно изменялись и расчетные коэффициенты Показатель А/НА был значительно меньше в группе «А», чем у пациентов группы «В» В то же время, коэффициент НА/ДА повышался у пациентов с ЭГЛЖ по отношению к группе больных, имеющих К[ ЛЖ Все УТИ изменения указывали на наличие гормонально-медиаторной диссоциации у пациентов обеих групп с преимущественной активацией медиаторного звена в группе больных с ЭГ ЛЖ и преобладающей активностью гормонального шена у пациентов с КГЛЖ
Пациенты с КРЛЖ (У группа) в сравнении со здоровыми обследуемыми характеризовались значительно повышенной суммарной суточной экскрецией КА за счет выраженного увеличения выведения А и ДА, которое имело максимальные значения среди всех групп обследуемых Выделение НА было неизменно. Экскреция ДОФА снижалась (р 0,05). Изменение спектра КА проявлялось статистически значимым снижением процентного содержания ДОФА, доля остальных КА достоверно не отличалась от «3» (рис.4). Однако наблюдалось изменение соотношения А и НА между собой в сторону преобладающей экскреции А, на что указывало увеличение коэффициента А/НА (р 0,05). Необходимо отметить, что процентное содержание ДА увеличивалось до уровня, сравнимого с уровнем экскреции ДА у здоровых, в связи с чем значения коэффициента НА/ДА не отличались от аналогичного показателя здоровых.
В сравнении с пациентами группы контроля больные ГБ с КРЛЖ характеризовались также увеличенной суммарной экскрецией КА преимущественно за счет возрастания выведения А и ДА (р 0,05). Отличие состояло в том, что вы 58 деление ДОФА практически не отличалось между обследуемыми V и I группы, то есть было одинаково снижено в сравнении со «3» Изменения процентного состава КА относительно больных ГБ без ГЛЖ характеризовалось резким достоверным увеличением содержания ДА и снижением доли ДОФА Такое увеличение экскреции ДА приводило к изменению соотношения НА и ДА, проявлением чего служило уменьшение коэффициента НА/ДА (р 0,05). Увеличение выведение А и соотношения А/НА указывало на присутствие гормонально-медиаторной диссоциации с преобладающей активацией гормонального звена С АС
По степени выраженности гипертрофии ЛЖ все пациенты, принимавшие участие в исследовании были разделены на четыре группы группа контроля без ГЛЖ (I группа), с умеренной (II группа), средней (III группа) и выраженной ГЛЖ (IV группа) В твисимости от характера гипертрофии каждая группа больных была разделена на две подгруппы «А» и «В», которые составили пациенты соответственно с жсцентрическим и концентрическим вариантами гипертрофии ЛЖ
Если рассматривать жскрецию КА у пациентов с \ меренной I ЛЖ вообще (II группа), без учета характера ремоделирования полости ЛЖ, то ишенения выведения КА выглядят следующим образом (табл 3) В сравнении со «3» суммарная суточная экскреция КА и выделение А не менялись
Состояние экскреции у пациентов III группы (пациенты с ГЛЖ средней степени выраженности).
Отличия между пациентами с ХСН ІФК, имеющих разный вариант ГЛЖ состояли, прежде всего, в количестве экскретируемого НА: у больных с ЭГЛЖ выделение данного медиатора было значительно интенсивнее как в абсолютных, так и процентных значениях, следствием чего являлись меньшие значения коэффициента А/НА, чем у пациентов с КГЛЖ. Пациенты двух подгрупп отличались между собой и по выделению ДА: у пациентов с ЭГЛЖ экскреция ДА была значительно снижена, причем как в абсолютном, так и процентном содержании, чем у больных с КГЛЖ. Соответственно цифры соотношения НА/ДА были больше (р 0,05), чем в подгруппе больных, имеющих эксцентрическую гипертрофию ЛЖ (рис. 11).
Таким образом, пациенты с 1 ФК ХСН имели увеличенную экскрецию НА. Однако при дальнейшем анализе экскреции КА в зависимости от геометрической модели ГЛЖ было выявлено, что характер экскреции КА был различен у пациентов с ХСН ІФК в зависимости от варианта нарушения архитектоники ЛЖ. V пациентов с ЭГЛЖ регистрировалась преобладающая активация норад-ренэргического звена САС; в группе больных с КГЛЖ возрастала экскреция ДА, выделение других фракций КА не менялось.
Пациенты с ПФК ХСН характеризовались увеличенной суммарной суточной экскрецией КА за счет усиленного выведения А, НА и ДА (р 0,05 в сравнении с «К») - табл. 9. Экскреция ДОФА не менялась при прогрессировании ХСН. По процентному составу К А и значениям расчетных коэффициентов достоверных отличий не замечено.
У пациентов с эксцентрической гипертрофией ЛЖ наблюдалось увеличение суммарной суточной экскреции КА за счет усиленного выведения всех фракций КА (р 0,05 в сравнении «К»). В адренограмме наблюдалось Экскреция КА у больмыж ГБ. осложненной ХСН II ФК. группы пациентов ГБ с эксцентрической и концентрической ГЛЖ «з» - р 0,05 в сравнении со здоровыми лицами «к» - р 0,05 в сравнении с группой контроля (без ГЛЖ и симптомов ХСН) р 0,05 между пациентами с ХСН в подгруппах А и В перераспределение КА в сторону процентного увеличения НА и А (рис.12). Причем одновременное увеличение выделяемого количества как А, так и НА приводило к тому, что значения коэффициента А/НА возрастали до уровня, наблюдаемого у обследуемых контрольной группы. Возрастание процекга содержания НА приводило к нарушению соотношения НА и ДА и проявлялось достоверным увеличением показаний НА/ДА.
Экскреция КА у пациентов ГБ, осложненной ХСН II ФК У пациентов с КГЛЖ также происходило увеличение суммарной суточной экскреции КА за счет статистически значимого повышения выделения А и ДА. Содержание НА не отличалось от выделения НА «К» Выведение ДОФА оставалось неизменно. По процентному составу пациенты с МФК ХСН не имели различий со спектром КА «К» (рис.12). Однако менялось соотношение адренэрги 92 ческого и норадренэргического звеньев САС, что подтверждалось тем, что коэффициент А/НА превышал соответствующие значения группы «К» (р 0,05). Значительное увеличение выделения ДА приводило к тому, что коэффициент НА/ДА понижался в сравнении с пациентами группы контроля до уровня, регистрируемого у здоровых обследуемых.
Отличия между подгруппами А и В состояли в увеличенной экскреции НА, более низком процентном содержании ДА и высокой экскреции ДОФА у пациентов с ЭГЛЖ. У больных с концентрическим вариантом ГЛЖ регистрировалось достоверное увеличение А/НА, а в группе пациентов с ЭГЛЖ - увеличение соотношения НА/ДА (табл.9).
Таким образом, у пациентов с ХСН МФК наблюдалось усугубление нарушения функционирования САС, что проявлялось увеличением суммарной суточной экскреции КА за счет повышения выделения А и ДА. Изменения функционирования САС носили неоднородный характер в зависимости от варианта ГЛЖ Пациентов с эксцентрической гипертрофией отличала высокая экскреция НА, более низкое процентное содержание ДА и увеличение соотношения НА/ДА, что свидетельствовало о преимущественной активации медиаторного звена САС Для пациентов с КГЛЖ было характерно преобладание активации гормонального звена САС, на что указывало увеличение коэффициента А/НА в сочетании с повышенной экскрецией А
IV.2.3. Состояние экскреции КА \ пациентов с ХСН ШФК. У папиентов с ХСН ШФК наблюдалась тенденция к увеличению суммарной суточной экскреции КА и выделению А и ДА при неизменном уровне выведения НА и ДОФА. По процентному составу КА выраженных отличий не зарегистрировано (табл. 10). Тем не менее, менялось соотношение А и НА в пользу преобладания А, за счет чего коэффициент А/НА имел тенденцию к повышению; соотношение НА/ДА было достоверно повышено. В сравнении с пациентами с ХСН ІІФК существенных различий по характеру экскреции КА не было.
В подгруппе пациентов с ЭГЛЖ в сравнении с обследуемыми группы «К» суммарная суточная экскреция КА, А не менялись, хотя наблюдалась тенденция к их повышению. Выделение НА резко возрастало. Выделение ДА и ДОФА было аналогично экскреции сравниваемых фракций КА «К» (табл. 10). В адрено-грамме достоверных отличий не отмечалось. Увеличение выведения А и НА одновременно приводило к тому, что процентное содержание НА хотя и имело тенденцию к увеличению, но достоверно не превышало сравниваемый показатель «К». Соотношение А и НА между собой было таким же, как и у пациентов без клинических проявлений ХСН (рис. 13).
Подгруппа больных с концентрическим вариантом ГЛЖ характеризовалась неизменной суммарной суточной экскрецией КА и ДОФА, тенденцией к повышению выделения А и статистически значимым увеличенным выведением ДА. Выведение НА не менялось (табл 10) Изменения спектра КА проявлялись нарушением баланса А и НА, о чем свидетельствовали увеличенные значения коэффициента А/НА Соотношение НА и ДА не отличалось от «К» (рис 13)
Различия между пациентами с ЭГЛЖ и КГЛЖ с ХСН ШФК заключались главным образом в состоянии экскреции НА В подгруппе больных с эксцентрическим вариантом ГЛЖ наблюдалось значительное возрастание выделения НА Соответственно, коэффициент А/НА в данной подгруппе пациентов был статистически меньше, чем у пациентов с КГЛЖ, у которых наблюдалось достоверное увеличение данного коэффициента Увеличение выведения НА у пациентов с ЭГЛЖ приводило к тому, что соотношение НА/ДА было почти в два раза выше, чем у пациентов с КГЛЖ
Состояние экскреции К А у пациентов ГБ, осложненной ХСН ШФК.
Интересны данные, полученные при изучении характера нарушения экскреции КА в зависимости от состояния систолической функции ЛЖ. У пациентов ГБ независимо от характера нарушения геометрии ЛЖ со сниженной насосной функцией ЛЖ наблюдалось увеличение экскреции НА У больных ГБ с повышенной систолической функцией ЛЖ (ФВ 70%) регистрировался самый низкий уровень выведения НА, однако, той группы пациентов отмечалось самое высокое количество экскретируемого А У этой же группы обследуемых наблюдался самый высокий уровень экскреции ДА Пациенты с нормальными значениями сократительной функции ЛЖ занимали промежуточное положение: количество выделяемого НА увеличивалось, однако было значительно ниже, чем у пациентов с ФВ ниже 50% Уровень экскреции А был повышен Все это указывало на наличие определенной связи между состоянием систолической функции ЛЖ и уровнем экскреции А и НА При проведении корреляционно-регрессионного анализа была выявлена отрицательная связь только между уровнем экскреции НА и показателями ФВ и ФУ, что свидетельствовало о патогенетической связи этих параметров Иными словами падение сократительной способности миокарда ЛЖ сопровождалось активацией преимущественно медиаторного звена САС. При усиленной систолической функции ЛЖ у пациентов ГБ наблюдается развитие гормонально-медиатороной диссоциации с выраженной активацией ее гормонального звена.
Таким образом, изменение архитектоники ЛЖ определенно связано с тяжестью дисфункции ЛЖ и характером нарушения функционирования САС. Самые неблагоприятные нарушения внутрисердечной гемодинамики с ранним нарушением в первую очередь систолической функции ЛЖ при отсутствии клинических проявлений ХСН регистрировались у пациентов с эксцентрической ГЛЖ. В этой же группе пациентов наблюдалась активация медиаторного звена САС уже при начальных проявлениях гипертрофии ЛЖ. При прогрессировании ХСН у больных ГБ, имеющих ЭГЛЖ наблюдалось нарушение функционирования как медиаторного, так и гормонального звеньев САС при менее выраженных симптомах ХСН в сравнении с пациентами с КГЛЖ.
На основании всех этих данных нами был предложен способ прогнозирования развития сердечной недостаточности у больных ГБ. Как уже говорилось, характер ремоделирования ЛЖ, а именно исходное состояние полости ЛЖ имеет значение в развитии систоло-диастолической дисфункции ЛЖ, активации САС и тяжести нарушения ее функционирования при развитии ХСН Вариант ремоделирования ЛЖ определяет такая величина, как относительная толщина стенок (ОТС) (139,142,157,198) Наиболее неблагоприятные нарушения в перечисленных параметрах имели пациенты ГБ с эксцентрическим вариантом ГЛЖ с ОТС менее 0,45 В связи с эт-ам предложен способ прогнозирования развития ХСН у пациентов ГБ на основании значений ОТС
На основании показаний суммарной толщины стенок ЛЖ и ее отношении к диаметру ЛЖ в диастолу рассчитывается ОТС Увеличение ММЛЖ в сочетании с ОТС менее 0,45, свидетельствующая об ЭГЛЖ имеет прогностически более неблагоприятное значение в отношении риска развития ХСН у больных ГБ
Возможно, выявленные нарушения в состоянии внугрисердечной гемодинамики и экскрегши КА подтверждают предположение о неадекватности гипертрофии при ее эксцентрическом варианте (89,). Действительно, увеличение массы миокарда ЛЖ, сопровождающее утолщение стенок ЛЖ с развитием концентрической ГЛЖ в ответ на перегрузку давлением является обязательным ответом при таких заболеваниях, как хроническая системная артериальная гипер-тензия (89,146,215). Тем не менее, по мнению некоторых авторов (142), большинство пациентов с АГ имеют именно эксцентрический вариант ГЛЖ. И то обстоятельство, что для больных ГБ с ЭГЛЖ характерны значительно более выраженные нарушения внугрисердечной гемодинамики и функционирования САС может указывать на более значимое воздействие на миокард негемодина-мических факторов, среди которых важное место, по-видимому, занимает изменение активности нейро-гуморальных систем.
Нарушения в гемодинамических и нейро-гуморальных показателях, выявленных у пациентов с различным характером ремоделирования ЛЖ, имеют прикладное значение для пациентов ГБ, так как пациенты ГБ, осложненной ХСН име:эт различную выраженность нарушения функционирования САС. Поэтому применение препаратов, обладающих адреноблокирующими свойствами, является патогенетически оправданным. После проведенного лечения с включением в комплексную терапию а-ІІ-блокатора дилатренда наряду с уменьшением проявлений клинических симптомов ХСН показатели экскреции КА улучшились как среди пациентов с концентрической, так и эксцентрической гипертрофией ЛЖ. Прежде всего, это проявлялось в уменьшении выделения НА и А у больных ГБ. Этим изменениям сопутствовало увеличение выведения ДОФА и ДА. Однако у больных ГБ с КГЛЖ изначально уровень выведения НА был невысок и изменения экскреции были менее выражены. У пациентов с ЭГЛЖ напротив, нарушения экскреции К А были максимально выражены, следовательно, более значимым являлось снижение количества выделяемого НА. По этому большее значение применения препарата с блокирующей симпатической активностью имеет для пациентов с эксцентрическим вариантом ГЛЖ. Более того, включение его в комплексную терапию сердечной недостаточности у больных ГБ именно с этим типом ремоделирования ЛЖ является патогенетически оправданным.
В заключение необходимо подчеркнуть, что проведенные исследования позволяют уточнить и дополнить патогенетические механизмы развития сердечной недостаточности у больных ГБ. Сформировавшаяся неосложненная форма ГБ сопровождается нарушением функционирования САС, которое характеризуется дефицитом дофаминэргического звена и снижением содержания ДОФА
Развитие осложнений ГБ (гипертрофия ЛЖ, сердечная недостаточность) сопровождается разбаланс ировкой соотношения КА, характер которой зависит от варианта ремоделирования ЛЖ, что указывает на патогенетическую взаимосвязь этих процессов.
Повышенный уровень А и НА в силу их биологических и физиологических эффектов действия является пусковым моментом в организации сложных нейро-гуморальных реакций, способствующих ремоделированию сердечнососудистой системы Структурные переустройства миокарда ЛЖ являются основой для нарушения функционирования ЛЖ, что уже само по себе может являться причиной развития ХСН Сердечная недостаточность в свою очередь приводит к дальнейшему нарушению функционирования САС, причем характер этого нарушения зависит от вида ремоделирования ЛЖ и выраженности ХСН. Можно полагать, что основным патогенетическим механизмом при ЭГЛЖ является неадекватная активация медиаторного звена САС на фоне более раннего угнетения ДА и ДОФА, при КГЛЖ - активация гормонального звена САС
