Содержание к диссертации
Введение
2. Современное представление о значении вегетативной нервной системы в возникновении и развитии хронического панкреатита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. (Обзор литературы) 11
2.1 Влияние ВНС на секрецию желудка и поджелудочной железы 17
2.2 Проблема коррекции нарушений ВНС при ХП, сочетанном с ЯБ ДНК 20
2.3 Значение секретинового механизма в патогенезе хронического панкреатита, сочетанного с ЯБ ДПК 23
2.4 Состояние кинетики гастродуоденального комплекса при ЯБ ДПК, ХП и их сочетании 28
2.5 Значение вегетативной нервной системы в реализации моторной функции гастродуоденальной зоны 33
2.6 Значение интестинальных гормонов в регуляции кинетики гастродуоде нального комплекса 37
3. Методы исследования и клиническая характеристика обследованных больных .40
3.1 Методы исследования ..40
3.1.1 Исследование состояния поджелудочной железы 40
3.1.2 Исследование вегетативного тонуса организма 44
3.1.3 Исследование двигательной функции желудка методом внутриполостной реографии 49
3.1.4 Статистическая обработка материала 51
3.2 Клиническая характеристика обследованных больных 53
4. Состояние панкреато-дуоденальных факторов у больных хроническим пан креатитом, сочетанным с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки 62
4.1 Исследование ферментной активности ПЖ в крови 65
4.2 Исследование суточной экскреции амилазы мочи 67
4.3 Особенности эндоскопической картины 70
5. Состояние вегетативного тонуса у больных хроническим панкреатитом, сочетанным с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки 77
6. Исследования моторной функции желудка методом интрагастральной многозональной реоплетизмографии и ее сравнительный анализ с вегетативным тонусом 87
7. Изменение уровня секретина в крови у больных хроническим панкреатитом, сочетанным с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при применении фармакологических препаратов 92
8. Заключение (выводы) 101
9. Список литературы
- Влияние ВНС на секрецию желудка и поджелудочной железы
- Исследование состояния поджелудочной железы
- Исследование ферментной активности ПЖ в крови
- Состояние вегетативного тонуса у больных хроническим панкреатитом, сочетанным с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки
- Исследования моторной функции желудка методом интрагастральной многозональной реоплетизмографии и ее сравнительный анализ с вегетативным тонусом
Введение к работе
Актуальность темы.
Хронический панкреатит (ХП) - одно из распространенных заболеваний органов пищеварения. По данным различных авторов, среди взрослого населения он встречается с частотой 0,18-9% (Богер М.М., 1984; Гребенев А.Л. с соавт., 1996; Лопаткина Т.Н., 1997; Хазанов А.И., 1997). Заболеваемость ХП составляет от 3,5 до 10 случаев на 100 000 человек в год и имеет отчетливую тенденцию к нарастанию, не забывая и страны с традиционно высокий уровнем жизни и качеством медицинской помощи (Богер М.М. и соавт., 1978; Аба-сов И.Т., 1979; Губергриц А.Я., 1979). В последние годы ХП становится одним из наиболее распространенных заболеваний органов брюшной полости (Кузин М.И., 1985, Скуя Н.А., 1986, Аникин B.C. и соавт., 1996).
Большое многоцентровое исследование, проведенное в шести странах (Италия, Германия, США, Швеция, Дания, Швейцария), показало высокую смертность больных ХП. В течение 10 лет после установления диагноза умирает более 30%, в течение 20 лет - более 50% больных (Ивашкин В.Т., 1993; Римарчук Г.В., 1995; Banc S. et al., 1992).
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК) занимает одно из первых мест среди причин ХП. По данным литературных источников ХП возникает на фоне ульцерозного процесса слизистой двенадцатиперстной кишки в 12-40% случаев (Панфилова Н.М., 1998; Фраймович М.И., Сухова Н.А., 1998), уступая лишь заболеваниям билиарной системы, а по мнению Ма-раховского Ю.Х. (1996) ЯБ ДПК даже является главной его причиной. В свою очередь, ЯБ ДПК относится к числу наиболее часто встречающихся заболеваний внутренних органов (Гребенев А.Л. и соавт., 1996): ежегодно вновь регистрируется 1,3% - 1,5%о случаев (Циммерман Я.С., 1992), а в целом по России более 8% взрослого населения страдает этим заболеванием (Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., 1997).
Патогенетическими предпосылками развития ХП при язвенной болезни
ДГЖ являются общность иннервации, кровообращения и лимфообращения между поджелудочной железой (ПЖ) и ДГЖ, повышенное давление в ДГЖ, иммунные нарушения, влияние дисбаланса интестинальных гормонов, нарушение процесса перекисного окисления липидов и другие, до конца не уточненные патогенетические механизмы. Существенную роль в развитии ХП, со-четанного с ЯБ ДГЖ также играют психосоматические взаимодействия и нарушения автономной нервной системы (Волков В.Т. и соавт. 1995; Вейн A.M., 1997; Горбачев Ю.М. и соавт., 1981).
Большое значение в патогенезе ХП, сочетанного с ЯБ ДГЖ, отводится гастроинтестинальным пептидам, в частности секретину (Богер М.М., 1984, Нестеренко Ю.А., 2000, Кокуева О.В., 2002). Различные нарушения регуляции внешней секреции ПЖ имеют приоритетное значение в возникновении ХП, а секретин наряду с другими регуляторными пептидами определяет характер таких нарушений. Кроме того, секретиновый механизм является интегрирующим в управлении как секреторной, так и моторно-эвакуаторной функции га-стродуоденального комплекса (ГДК). Плеотропность действий данного гормона отражается также и в его способности модулировать межклеточную интеграцию всех нервных клеток в центральной и периферической нервной системе. Интегральным показателем этих взаимодействий выступает адекватная потребностям секреторно - моторная программа ГДК. Неспособность к выработке и реализации на всех уровнях контроля такой программы приводит к развитию и прогрессированию функциональных, а затем и органических нарушений панкреато-дуоденального комплекса, в том числе развитию ЯБ ДГЖ и ХП.
При сочетании ХП с ЯБ ДГЖ создается новый симптомокомплекс который имеет свои как клинические, так и патогенетические особенности (Мара-ховский Ю.Х., 1996, Кокуева О.В., 2000). Если клинические особенности достаточно хорошо изучены, то факторы патогенеза (в частности вегетативный, секретиновый статус) остаются недостаточно раскрытыми. Хотя ХП часто осложняет течение ЯБ ДГЖ, это не отражено в исследованиях по поводу влияния
7 вегетативной нервной системы на развитие, течение ХГТ, а между тем взаимо- отягощающий комплекс двух заболеваний рождает новую результирующую патологической вегетативной регуляции, воздействие на которую возможно будет способствовать устранению порочных кругов патогенеза.
Недостаточная изученность патогенетических механизмов этого сим-птомокомплекса может приводить к неполноценной и несвоевременной терапии, что нередко способствует прогрессированию патологического процесса. Лечение ХП, сочетанного с ЯБ ДПК, является сложной и трудно разрешимой проблемой. До настоящего времени в нем не учитывается патогенетическая роль нарушений вегетативной нервной системы и секретиновой регуляции. Изучение этих вопросов поможет более полно представить патогенез ХП, сочетанного с ЯБ ДПК и будет способствовать лучшей коррекции этих заболеваний.
Цель исследования:
Определить взаимосвязь вегетативного тонуса и панкреато-дуоденальных факторов у больных хроническим панкреатитом, сочетанным с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки..
Задачи исследования
Исследовать состояние вегетативного тонуса у больных ХП, сочетанным с ЯБ ДПК.
Исследовать состояние панкреато-дуоденальных факторов у больных ХП, сочетанным с ЯБ ДПК.
Провести сравнительный анализ изменений моторной функции желудка и вегетативного тонуса у больных ХП, сочетанным с ЯБ ДПК.
Оценить состояние секретиновой регуляции в зависимости от вегетативного тонуса у больных ХП, сочетанным с ЯБ ДПК.
Изучить возможности коррекции вегетативного тонуса у больных ХП, сочетанным с ЯБ ДПК.
8 Научная новизна
Исследованы особенности вегетативного тонуса у больных ХП, сочетан-ным с ЯБ ДПК, в сравнении с изолированной ЯБ ДПК, что позволило установить преобладание симпатикотонии с недостаточностью вагальных влияний.
У больных страдающих ХП на фоне ЯБ ДПК установлено нарушение адаптивной координации кинетики секретина и параметров вегетативной нервной системы в отличие от изолированной ЯБ ДПК, что может рассматриваться как один из механизмов развития ХП на фоне ЯБ ДПК.
Показано, что у больных ХП, сочетанным с ЯБ ДПК, концентрация эндогенного секретина ниже, чем при ЯБ ДПК, и она снижается по мере увеличения длительности заболевания, что также может являться одним механизмов формирования ХП.
Применение ингибитора протонной помпы при ХП в сочетании с ЯБ ДПК сопровождается повышением уровня секретина, поэтому данная группа препаратов может быть рекомендована в комплексном лечении.
Установлено, что полиферментный комплекс (амилаза, липаза, трипсин) не влияет на концентрацию секретина у пациентов с ХП на фоне ЯБ ДПК, что означает отсутствие реализации механизма обратного торможения панкреатической секреции.
Выявлен комплекс информативных признаков (Mo, SDNN/RR, ИН, уровень амилазы, трипсина в крови, длительность болезни), характеризующих направленность изменений моторной функции желудка.
По материалам работы получено решение о выдаче патента «Способ прогнозирования эффективности антисекреторной терапии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, сочетанной с хроническим панкреатитом» (№ 2000131329/14 от 18.04.2002), и подана заявка на изобретение «Способ выявлений нарушений гидрокинетической функции ПЖ» (заявка на изобретение № 2002130865/14 от 18.11.2002).
9 Практическая значимость работы
Методы оценки функционального состояния вегетативной нервной системы, использованные в работе, могут быть применены в клинической практике в качестве критериев диагностики и предикторов прогрессирова-нияХПприЯБДПК.
Выявленные различия в воздействии ингибитора протонной помпы омепразола и полиферментного препарата на уровень эндогенного секретина могут быть использованы для оптимизации терапии больных с хроническим панкреатитом и ЯБ ДПК.
На основании уточненных данных об особенностях вегетативного тонуса больных ХП, сочетанным с ЯБ ДПК, предложен дифференцированный подход к назначению вегетокоррегирующей терапии,
Положения, выносимые на защиту
Состояние вегетативного тонуса у больных ХП, сочетанным с ЯБ ДПК, характеризуется преобладанием симпатикотонии с недостаточностью ва-гальных влияний.
У больных ХП, сочетанным с ЯБ ДПК, концентрация эндогенного секретина ниже, чем у больных с изолированной ЯБ ДПК. Применение ингибитора протонной помпы омепразола у больных ХП в сочетании с ЯБ ДПК сопровождается повышением уровня секретина.
Практическое использование полученных результатов
Результаты исследования представлены на 27-й, 28-й, 30-й юбилейной и 31-й конференциях гастроэнтерологов (Смоленск - Москва, 1999,2001,2002 и 2003 г.г.), 18-й Всероссийской научной конференции «Физиология и патология пищеварения» (Геленджик, 2002 г.), 6-й и 8-й Всероссийской гастроэнтерологической неделях (Москва, 1999, 2002 г.) ХХХ-й научной сессии ЦНИИ Гастроэнтерологии (Москва, 2003).
Полученные результаты включены в программу циклов усовершенствования врачей на кафедре гастроэнтерологии с курсом интраскопии ФПК и ППС Кубанской государственной медицинской
10 ППС Кубанской государственной медицинской академии, отражены в методическом пособии для врачей «Оценка показателей вегетативного статуса у больных хроническим панкреатитом на фоне язвенной болезни двенадцатиперстной кишки».
Структура и объём диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 134 страницах машинописного текста, содержит 32 таблицы, 1 рисунок. Список литературы содержит 238 наименований (92 отечественных и 146 зарубежных) источников.
Влияние ВНС на секрецию желудка и поджелудочной железы
Известно, что желудочное кислотообразование, которое является фактором агрессии при ЯБ ДПК, зависит от состояния вегетативной регуляции (Циммерман Я.С., 2001). По мнению Г.С. Джулай (2002), при сохраненном ки-слотообразовании в вегетативном статусе доминируют парасимпатикотония и реакции парасимпатического типа, а при выраженной секреторной недостаточности, достигающей степени гистаминорефрактерной ахлоргидрии, у больных преобладают симпатикотония и реакции симпатического типа, часты и стойки сегментарно-периферические расстройства. Напротив, Г.Г. Коротько (2001) отводит важное значение в индукции кислотно - септического повреждения симпатическому отделу ВНС, считая, что ваготония часто вторична и не должна без необходимости подвергаться радикальному воздействию. Она минимизирует прием блокаторов кислотопродукции, тем не менее кислотно-пептический десинхроноз сохраняется. Перспективными в этой связи признаются симпатикотропные лечебные воздействия ((3-адреноблокаторы) в сочетании с блокадой кислотопродукции: трансформация регуляторных контуров должна не нарушать желудочное пищеварение, она должна нормализовать его.
Экзокринная панкреатическая секреция регулируется желудочно-кишечными гормонами и автономной нервной системой, взаимодействие обеих систем все еще не ясно (Pfeffer F., 1998). ВНС оказывает регуляторное воздействие на секрецию ПЖ как прямое, так и опосредованное, через модификацию (модуляцию) синтеза гормонов, включение в систему местного иммунитета, участвует в реализации феномена обратного торможения секреции ферментов. Прямое влияние интрамуральной нервной системы подтверждается тем, что при раздражении блуждающего нерва секреторная деятельность поджелудочной железы повышается как у здоровых людей, так и после гастроэк-томии (Губергриц Н.Б. и соавт., 2000; Нестеренко Ю.А. и соавт., 2000). Опосредованное влияние этой системы осуществляется через механизмы регуляции выделения гастрина, стимуляции кислотообразующей функции желудка и секреции гастроинтестинальных гормонов (Циммерман Я.С., 1992). Парасимпатическая нервная система стимулирует, а симпатическая угнетает деятельность поджелудочной железы (Циммерман Я.С., 1992). Действие парасимпатической нервной системы осуществляется через медиатор ацетилхолин, а симпатической — через адреналин и норадреналин. У людей холецистокинин опосредованное регулирование экзокринной панкреатической секреции требует холинергического тонуса, то есть рецепторы гормона модулируются холи-нергическими нейронами (Pfeffer F. et al., 1998). В эксперименте показано, что ни холецистокинин, ни холецистокинин В не добиваются секреции амилазы in vitro от ацинусов человеческой поджелудочной железы (Miyasaka К. et al., 2002).
Исследование состояния поджелудочной железы
Для косвенного изучения внешнесекреторной функции поджелудочной железы и определения воспалительного процесса в ней проводилось исследование активности панкреатических ферментов (амилазы, липазы, трипсина) в сыворотке крови и активности амилазы в моче различными методами, в том числе с помощью тест наборов, производимых фирмой LACHEMA (Brno,
Ceska republika).
Определение активности а-амилазы в сыворотке крови и моче проводилось также унифицированным амилокластическим микрометодом Смита и Роэ (Кассирский И.А., 1970), основанном на колориметрическом определении концентрации крахмала до и после его ферментативного гидролиза. Показатели активности фермента у здоровых лиц составляют: для сыворотки крови -16-32 г/л-ч, мочи - 28-180 г/л-ч.
Активность трипсина в сыворотке крови определялась с помощью теста TRYH 50 (LACHEMA). Способ основан на ферментативном гидролизе трипсином хромогенного субстрата Ы-а-тозил-Ь-аргинин-4-нитроанилида с последующим фотометрическим определением продукта гидролиза методом постоянного времени после остановки реакции раствором уксусной кислоты. Нормативные показатели активности трипсина сыворотки крови - 0-500 ммоль/л-с.
Активность липазы в сыворотке крови определялась методом Комфорта (Кассирский И.А., 1970). Способ основывается на реакции ферментативного гидролиза липазой оливкового масла с последующим определением количества щелочи, пошедшей на титрование освободившихся жирных кислот. У здоровых лиц этот показатель составляет 0,2-1,5 мл, и соответственно активность липазы в сыворотке крови - 0,2-1,5 усл.ед.
Исследование суточной экскреции амилазы мочи проводилось по методу Коротько Г.Г. Сущность описываемой методики состоит в исследовании суточной экскреции амилазы в составе мочи, собираемой двумя 12-часовыми порциями ("дневная" с 700 до 19 и "ночная" с 19 до 7). Одновременно с состоянием секреции поджелудочной железы при этом скрининговом методе исследования тестируется функциональное состояние почек на основании показателей экскреции протеина, эритроцитов, глюкозы, измерения удельного веса мочи, выделяются также признаки деструктивных поражений почек и недостаточности их выделительной функции
Амилолитическая активность мочи определяется амилокластически. Анализ проводится в дневной и ночной порции мочи на фоне нерегламенти-руемой диеты. Индикаторным набором Hema-combistix (Made in Great Britain) для исследования компонентов мочи определяются рН, глюкоза, протеин, ге-мины. Диагностический алгоритм этого теста основан на учете околодневного ритма экскреции амилазы у больных с заболеваниями гастродуоденального комплекса и почек. Рассчитывается количество фермента на 1 кг массы обследуемого с учетом весо-ростового показателя, вычисляется коэффициент "день/ночь". Основные показатели: суточный объем выделения мочи, соотношение между показателями дневной и ночной экскреции амилазы мочи, объема, удельного веса, рН мочи, концентрации глюкозы, содержания протеина и геминов.
Исследование ферментной активности ПЖ в крови
Определение феномена уклонения панкреатических ферментов (амилазы, липазы, трипсина) является необходимым исследованием при ЯБ ДПК, ХП и их сочетании для оценки состояния поджелудочной железы. Несмотря на огромное количество исследований по этой проблеме, до сих пор существует неоднозначность в оценке этих показателей, причиной тому может быть время ,прошедшее от пика обострения процесса до забора крови на анализ, зависимость уровня ферментов не только от количества продукции и степени уклонения, но и путей выведения из организма (почки, кишечник), есть также точка зрения о инкреции панкреатических гидролаз через их базолатеральную мембрану в интерстиций в норме (Коротько Г.Ф., 2002). В итоге можно сказать, что «ферментный потенциал» (Hirschowitz B.I., 1955) поджелудочной железы зависит от многих факторов, которых мы нередко не можем оценить во всей их полноте, нам предоставляется только оценка уровня ферментов на текущий момент. Потенциально, более точно внешнесекреторные возможности ПЖ поможет охарактеризовать исследование эластазы кала.
Выявлены статистически значимые различия между 1 и 2 группами по среднему уровню амилазы (р-0,009), липазы (р=0,007) и трипсина (р=0,004), липазы (р=0,02) и трипсина (р=0,026) между 2 и 3, средний уровень всех перечисленных ферментов был выше в крови больных 2 группы, что указывает на более значительное вовлечение ПЖ в патологический процесс в этом случае.
Состояние вегетативного тонуса у больных хроническим панкреатитом, сочетанным с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки
Универсальное участие вегетативной нервной системы в регуляции физиологических и патологических процессов определено как адаптационно -трофическое. Нарушения вегетативной регуляции могут предвосхищать развитие клинической картины и лабораторных данных при различных заболеваниях, в том числе при ЯБ ДПК и ХП, и в некоторой степени являться предикторами будущих симптомов.
С помощью анализа специальной таблицы (Соловьева А.Д., 1981) в модификации Вейна А.М.(1971), которая позволяет судить об общем вегетативном тонусе, устанавливался вегетативный тонус, далее рассматривались показатели интервалокардиограммы, индекс Кердо, величина (3 - адренорецепции мембран эритроцитов, затем если параметры всех перечисленных проб указывали на один и тотже вариант вегетативного тонуса больного, то таковой у пациента и диагностировался. Если проведенные исследования дают разносторонние результаты, мы делали вывод о наличии у обследованного больного вегетативной дисрегуляции.
Анализируя приведенные данные, видно, что процент больных с вагото-нией больше в первой группе - 22,58% по сравнению с 15,62% во второй, однако статистически не значимо р 0,05. Симпатикотония статистически значимо чаще р= 0,045 встречается во второй группе - 62,5%, но по своей структуре она может быть абсолютной или относительной, что часто связано с недостаточным тонусом вагуса. Состояние вегетативного баланса имеет преимущество в первой группе - 38,17% р=0,045 по сравнению с второй группой только - 15,63%, еще меньше в третьей - 11,43%, р= 0,02.
Дисрегуляция вегетативных показателей возрастает от первой группе ко второй почти в два раза, что можно расценить как переходное состояние от одного вегетативного тонуса к другому.
Показатель АМо, который отражает меру мобилизирующего влияния симпатического отдела (Вейн A.M., 1998), имел в нашем исследовании взаимосвязь с размером головки ПЖ, измеренным при УЗ - сканировании, коэффициент ранговой корреляции Спирмена (гз) = 0,43, р= 0,045 в первой группе, аналогичный показатель для третьей = 0,44, р= 0,02, возможно, отражая компенсаторную реакцию ВНС, направленную на угнетение функции ПЖ. Контаминация Н. pylori тоже была ассоциированной с симпатикотонией, rs = 0.68, р= 0,005 между АМо и степенью обсемененности Н. pylori при ХП, сочетан-ном с ЯБ ДПК.
Исследования моторной функции желудка методом интрагастральной многозональной реоплетизмографии и ее сравнительный анализ с вегетативным тонусом
Двигательную функцию желудка исследовали методом интрагастраль-ной реоплетизмографии. В ходе исследования подвергался рассмотрению показатель локальной перистальтики (ПЛП), который представлял глубину перистальтической волны.
Регулярность моторной активности желудка характеризуется числом сокращений в минуту, что в некоторой степени отражает фазу мигрирующего моторного комплекса..
Анализируя ПЛП можно отметить, что более половины пациентов не зависимо от группы имели нормальное его значение, для ЯБ ДПК это составило - 57,69%, ХП в сочетании ЯБ ДПК - 55,56%, при изолированном ХП - 66,67%. Сниженный ПЛП чаще всего встречался среди больных второй группы -22,22%, в двух других группах такое обнаруживалось почти в 3 раза меньше, так, например, при ЯБ ДПК только у двух больных (7,69%), как и при ХП в третьей группе 6,67%. Увеличение глубины перистальтической волны зафиксировано в большей степени при ЯБ ДПК, 9 больных - 34,62%, 6 (22,22%) и 8 (26,67%) пациентов имели такое же нарушение во второй и третьей группах.
Приведенные изменения ПЛП иллюстрируют факт изменения кинетического профиля желудка при сочетании ХП с ЯБ ДПК в отличие от случаев ЯБ с интактной поджелудочной железой.
Аритмия моторной деятельности практически с одинаковой частотой встречалась во всех группах.
