Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Состояние вегетативной нервной системы у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки 11
1.2. Состояние гипофиз-надпочечниковой и тиреоидной систем у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки 26
1.3. Экспериментальное и клиническое обоснование применения внутривенного лазерного облучения крови у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в раннем послеоперационном периоде 33
Глава 2. Материал и методы исследования 45
2.1. Общая характеристика исследуемых больных 45
2.2. Характеристика оперативных вмешательств, выполненных у исследуемых больных 50
2.3. Характеристика методов исследования 52
2.3.1. Методы исследования показателей вариабельности ритма сердца 52
2.3.2. Методы исследования концентрации кортизола и тиреоидных гормонов 59
2.3.3. Методика внутривенного лазерного облучения крови 58
2.4. Статистические методы анализа результатов исследования 59
Глава 3. Состояние вегетативной нервной системы, надпочечниковой и тиреоидной систем в раннем послеоперационном периоде у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, оперированных в плановом порядке 61
3.1. Клиническая характеристика раннего послеоперационного периода у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, оперированных в плановом порядке 61
3.2. Результаты исследования вариабельности ритма сердца у плановых больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки 71
3.3. Результаты исследования концентрации кортизола, тиреоидных гормонов у плановых больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки 82
Глава 4. Состояние вегетативной нервной системы, надпочечниковой и тиреоидной систем в раннем послеоперационном периоде у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, оперированных в экстренном порядке 90
4.1. Клиническая характеристика раннего послеоперационного периода у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, оперированных в экстренном порядке 91
4.2. Результаты исследования вариабельности ритма сердца у экстренных больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки 98
4.3. Результаты исследования концентрации кортизола, тиреоидных гормонов у экстренных больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки 120
Заключение 130
Выводы 147
Практические рекомендации 148
Указатель литературы 149
- Состояние вегетативной нервной системы у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки
- Методы исследования показателей вариабельности ритма сердца
- Клиническая характеристика раннего послеоперационного периода у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, оперированных в плановом порядке
- Клиническая характеристика раннего послеоперационного периода у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, оперированных в экстренном порядке
Введение к работе
Актуальность проблем, связанных с современным состоянием гастроэнтерологии и перспективами ее дальнейшего развития, обусловлена продолжающимся ростом и распространенностью язвенной болезни, тяжелым и нередко прогрессирующим течением, требующим оперативного лечения [62, 133, 210]. В структуре общей смертности в России на долю язвенной болезни приходится 1% [133]. В отличие от желудочной ЯБДПК часто поражает людей в молодом возрасте, нередко выявляется впервые только при развитии угрожающих жизни осложнений, резистентна к консервативной терапии и часто рецидивирует [109, 116]. В 10-15% ЯБДПК осложняется кровотечением или перфорацией, являясь в 3-25% причиной послеоперационной летальности [47, 62, 128, 160]. Современные методы хирургического лечения ЯБДПК, как правило, приводят к стойкой ремиссии [119]. Применение функциональных малотравматичных операций в сравнении с резекцией желудка снизило летальность с 10-15 до 0,5-3%), однако, частота послеоперационных осложнений продолжает оставаться на уровне 7-20%) [6, 40, 121, 247]. Одной из главных задач послеоперационной терапии, в том числе и у больных ЯБДПК, является предупреждение и устранение критических нарушений гомеостаза. Это предполагает в первую очередь ее профилактическую направленность [64]. Известно, что изменения ВНС предшествуют системным и органным нарушениям [9]. Так как достаточность послеоперационной терапии определяется гемодинамической и метаболической стабильностью, зависящей в свою очередь, от нейровегетативной стабильности, то определение качественных и количественных характеристик нейрове-гетативных реакций позволяет судить о степени выраженности послеоперационных нарушений [72]. Необходимость изучения ВНС в хирургии ЯБДПК не вызывает сомнений [91]. У больных ЯБДПК изучение ВНС в основном касалось консервативного лечения, контроля его эффективности, прогноза заболевания [26, 38, 50, 174]. Однако в хирургической практике определение вегетативного гомеостаза проводится достаточно редко, а полученные результаты носят неоднозначный характер [72, 82, 177, 205, 279],
Использование общепринятых методов послеоперационной терапии для ликвидации нейрогормональных нарушений не всегда обеспечивают надлежащий уровень защиты [72, 82, 109, 165], В последнее время внимание клиницистов привлекает использование в интенсивной терапии внутривенного лазерного облучения крови (БЛОК) гелий-неоновым лазером [43, 66, 83]. Среди доказанных эффектов БЛОК выделяют: анальгетический, антибактериальный, анти-гипоксический, гемодинамический и дезинтоксикационный эффекты [28, 29, 77, 123, 153]. Имеются доказательства того, что лазерное излучение обладает антистрессовыми эффектами, снижая уровень кортизола и восстанавливая уровень тиреоидных гормонов [59, 107, 131, 124]. Установлено, что лазерное излучение снижает тонус ВНС, симпатоадреналовой и гипофиз-надпочечниковой систем при их избыточной активности путем непосредственного многоуровневого воздействия на центральные и периферические структуры ЦНС [140]. В тоже время основная масса исследований влияния лазерного излучения на больных ЯБДДК проводилась в условиях консервативного лечения с оценкой его эффективности по клиническим и лабораторным признакам [19, 127, 139]. Сообщения о контроле эффективности БЛОК по изменениям активности ВНС единичны [78, 105]. Работы, посвященные применению БЛОК в хирургии ЯБДПК, неоднозначны. Как правило, авторы описывают изменения гемодинамики, интоксикации, метаболического и гормонального статуса [1, 15, 58, 109, 112, 150], вопросы профилактики послеоперационных осложнений [56, 71]. Доказано стабилизирующее действие БЛОК на ВНС в схеме анестезиологической защиты от операционного стресса [2, 39, 81].
Одной из главных задач послеоперационной терапии, в том числе и у больных ЯБДПК, является предупреждение и устранение критических нарушений гомеостаза. Это предполагает в первую очередь ее профилактическую направленность [ПО]. Именно возможность предупреждать угрожающие жизни расстройства, воздействовать на первопричину изменений гомеостаза и определяет эффективность интенсивной терапии [64]. Известно, что вегетативные нарушения зачастую предшествуют метаболическим сдвигам, являясь предвест-
ником органных нарушений [118]. Проведение операции закономерно сопровождается активацией нейрогормональных систем, которая представляет собой универсальную защитно-приспособительную реакцию организма [31, 169]. Однако у отдельных больных резервы адаптации могут быть ограничены ввиду исходной вегетативной дисфункции или воздействия отрицательных внешних факторов, что собственно и создает предпосылки для возникновения послеоперационных нарушений гомеостаза и развития осложнений [32, 240]. Медикаментозная коррекция избыточной активности симпатического отдела ВНС и сохранение умеренной симпатической активности позволила снизить количество послеоперационных осложнений и улучшить результаты хирургического лечения в легочной и детской хирургии [3, 172]. С этих позиций ВЛОК может рассматриваться как дополнительный лечебный фактор, поддерживающий адекватную функциональную активность ВНС в раннем послеоперационном периоде. Работ, посвященных комплексному изучению влияния ВЛОК на ВНС, концентрацию кортизола и тиреоидных гормонов у больных ЯБДПК в раннем послеоперационном периоде нет, что и послужило основанием к настоящему исследованию.
Цель исследования состояла в изучении возможности внутривенного лазерного облучения крови в лечении вегетативных нарушений раннего послеоперационного периода у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
Задачи исследования:
Изучить показатели вариабельности ритма сердца у больных ЯБДПК в раннем послеоперационном периоде.
Исследовать концентрацию кортизола крови у больных ЯБДПК в раннем послеоперационном периоде.
Исследовать уровень тиреоидных гормонов у больных ЯБДПК в раннем послеоперационном периоде.
Изучить влияние внутривенного лазерного облучения крови на показатели ВРС у больных ЯБДПК в раннем послеоперационном периоде.
Исследовать влияние внутривенного лазерного облучения крови на концентрацию кортизола у больных ЯБДПК в раннем послеоперационном периоде.
Исследовать влияние внутривенного лазерного облучения крови на уровень тиреоидных гормонов у больных ЯБДПК в раннем послеоперационном периоде.
Оценить степень влияния внутривенного лазерного облучения крови на активность ВНС, концентрацию кортизола и уровень тиреоидных гормонов у больных ЯБДПК в раннем послеоперационном периоде.
Научная новизна заключается в следующем:
Впервые изучены изменения ВНС во время ВЛОК у больных ЯБДПК в раннем послеоперационном периоде.
Исследованы изменения показателей вариабельности ритма сердца, концентрации кортизола, тиреоидных гормонов и изменчивость типа вегетативной регуляции в зависимости от применяемых методов лечения в раннем послеоперационном периоде.
Доказано положительное влияние внутривенного лазерного облучения крови на ВНС, концентрацию кортизола и тиреоидных гормонов у больных ЯБДПК в раннем послеоперационном периоде.
Разработана собственная компьютерная программа для количественного и графического анализа ВРС.
Практическая значимость исследования состоит в том, что полученные результаты изучения показателей ВРС, концентрации кортизола и тиреоидных гормонов, позволяют использовать ВЛОК, как эффективный и безопасный метод в комплексе послеоперационной интенсивной терапии.
Положения, выносимые на защиту:
У больных ЯБДПК установлены нарушения вегетативной нервной системы, повышение концентрации кортизола и снижение Т3 и Т4 в раннем послеоперационном периоде.
Включение БЛОК в общий комплекс послеоперационной терапии обеспечивает оптимальный уровень функционирования ВНС, способствует снижению концентрации кортизола, увеличению уровня Т3 и Т4 в ранние сроки после операции.
Применение метода ВЛОК безопасно и эффективно в профилактике послеоперационных нарушений вегетативной нервной системы.
Автор выражает искреннюю благодарность всему коллективу кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета ДВГМУ, администрации и сотрудникам реанимационно-анестезиологического, лабораторного, хирургического отделений Дороэюной клинической больницы станции Хабароеск-1 ДВЖД за неоценимую помощь в проведении исследования.
Состояние вегетативной нервной системы у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки
Актуальность проблем, связанных с современным состоянием гастроэнтерологии и перспективами ее дальнейшего развития, обусловлена продолжающимся ростом и распространенностью ЯБ, тяжелым и нередко прогрессирующим течением, приводящим к преждевременной инвалидизации и смерти больных, а также необходимостью совершенствования методов лечения [62, 133, 210]. Так, согласно статистическим материалам «Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1999 году», распространенность ЯБЖ и ЯБДПК возросла с 1556 больного на 100 000 населения в 1997 г. до 1611 больных в 1999г. [62]. В структуре общей смертности в России на долю язвенной болезни приходится 1% [133].
В отличие от желудочной ЯБДПК поражает людей в молодом возрасте, часто выявляется впервые только при развитии угрожающих жизни осложнений, резистентна к консервативной терапии и часто рецидивирует [109, 116].
При проведении экстренного оперативного вмешательства при ЯБДПК летальность увеличивается с 2 до 30% [160]. В 10-15% ЯБДПК осложняется кровотечением или перфорацией, являясь в 3-25% причиной послеоперационной летальности [47, 62, 128].
Современная терапия ЯБДПК при всем многообразии используемых лекарственных средств не обеспечивает полного выздоровления [47]. В патогенезе ЯБ по-прежнему, ведущая роль принадлежит дисбалансу факторов агрессии и защиты, когда наряду с местными, играют важную роль и общерегуляторные механизмы ВНС [163].
Доказательства существования дисбаланса ВНС при ЯБДПК достаточно обширны. Еще в начале XIX века R. Rossle и И.И. Греков видели причину ЯБ в стойком нервно-рефлекторном раздражении блуждающего нерва и активизации спастической перистальтики. В лаборатории И.П. Павлова (1890) доказано значение блуждающего нерва, как секреторного нерва желудка и показано тормозное влияние ваготомии на желудочную секрецию. В 1900 г. С. Jabulay впервые сделал ваготомию у человека, a G. Bergman в 1913 г. создал неврогенную теорию ЯБ. Роль нервно-психических факторов язвообразования закреплена в теориях К.М. Быкова и И.Т. Курцина, и Н. Selye в середине прошлого столетия.
Имеющиеся современные данные о состоянии вегетативного гомеостаза у больных ЯБДПК носят неоднозначный характер [47, 163]. Согласно одним данным, для обострений ЯБДПК характерен выраженный болевой синдром, сопровождающийся симпатикотонией [91, 132, 176]. По другим - тяжелое течение ЯБДПК сопровождается увеличением активности парасимпатического отдела ВНС, а симпатическая активность характерна для ранней стадии болезни [105].
Для больных ЯБДПК вне выраженного обострения более характерно преобладание парасимпатической активности с выраженными астеновегетативны-ми явлениями и гиперперистальтикой [47, 157]. Со стороны ССС отмечена наклонность к артериальной гипотонии, брадикардии, сниженному сердечному выбросу в результате дисфункции нейроэндокринной системы и увеличения тонуса блуждающего нерва [47, 109, 116]. Поэтому в качестве заместительной терапии предлагалось использовать L-DOPA [116]. В тоже время, по данным И.В. Годуновой (1991) у больных ЯБ отмечается разнонаправленный тип вегетативной регуляции, из которых более 50% больных имеют симпатическую направленность. Тем не менее, традиционно считается, что для больных с ЯБДПК преимущественно характерна парасимпатическая направленность вегетативной регуляции, а обострение болезни сопровождается симпатической активностью ВНС [47, 163].
Известно, уровень функционирования ВНС у здоровых людей зависит от типа личности и психоэмоционального состояния [86, 102]. В настоящее время установлено, что хроническое психоэмоциональное перенапряжение, характерное для больных ЯБДПК, оказывает мощное негативное воздействие на внутренние органы через ВНС [116]. Эмоциональный стресс у больных ЯБДПК сопровождается высокой экскрецией катехоламинов, а повышенный тонус САС приводит к истощению симпатического тонуса [109, 116]. Изменения САС сопровождались нарушениями системы кровообращения, что играет важную роль в развитии и течении данного заболевания [38, 51]. У больных ЯБДГЖ выявлена тесная связь между типом вегетативной регуляции и уровнем функционирования кровообращения. Парасимпатический тонус ВНС соответствовал гипокинетическому типу кровообращения, а симпатический - гиперкинетическому варианту гемодинамики [50,157].
Необходимость изучения ВНС в хирургии ЯБДПК не вызывает сомнений. Считается, что в поддержании непрерывного кислотообразования у больных ЯБДПК основную роль играют 2 механизма: постоянное нейрогенное возбуждение обкладочных клеток вследствие гипертонуса вагуса и гуморальный, прежде всего гастриновый механизм [91, 116].
Поиск простых, и вместе с тем, информативных методов оценки ВНС, эффективности проводимого лечения в раннем послеоперационном периоде, продолжает оставаться актуальной задачей хирургии. На роль такого методического подхода вполне может претендовать исследование вариабельности ритма сердца (ВРС; Heart rate variability). Исследование ВРС — сравнительно новый неинвазивный метод, представляющий собой изменения ЧСС (длительности интервалов R-R) во времени и отражает степень выраженности синусовой аритмии [9, 10,28, 175,205].
Интерес к изучению изменений ритма сердечных сокращений не ослабевает в течение последних двух столетий [286]. Около 25 лет назад В.М. Sayers (1973) обратил внимание на существование физиологических ритмов, скрытых в изменениях длительности кардиоинтервалов. В 1978 г. М.М. Wolf и соавт. впервые показали связь повышенного риска летального исхода у постинфарктных больных с низкими показателями ВРС. На протяжении 70-х гг. D.J. Ewing и соавт. (1985) предложили простейшие методы исследования кардиоинтервалов на кратковременной записи ЭКГ с целью выявления вегетативной нейропа-тии у больных сахарным диабетом. Клиническое значение ВРС по-настоящему оценено в конце 80-х гг., когда было подтверждено, что ВРС является сильным и независимым предсказателем смертности после острого инфаркта миокарда [221]. В последние 2 десятилетия исследователям удалось выявить существенные взаимосвязи между ВНС, степенью сердечной недостаточности и смертностью, включая внезапную сердечную смерть [205, 220, 227, 231]. С начала 90-х гг., когда стали доступны новые цифровые многоканальные устройства 24-часовой записи ЭКГ, появилась возможность получения дополнительных ценных сведений о регуляции неировегетативного гомеостаза, количественной оценки симпатической и парасимпатической активности ВНС [177, 205, 279].
Методы исследования показателей вариабельности ритма сердца
Поиск простых и вместе с тем информативных количественных методов оценки ВНС и контроля эффективности проводимого лечения в раннем послеоперационном периоде продолжает оставаться актуальной проблемой хирургии [72, 82]. На современном этапе развития медицины изучаются все более тонкие показатели адаптации организма к патологическим воздействиям операционной травмы и оценки эффективности проводимого лечения. Одним из таких показателей является структура временной организации физиологических функций, в которой системе кровообращения отводится роль индикатора адаптационных реакций целостного организма [9, 10, 118, 205]. Этим целям отвечают возможности изучения ВРС [175, 177]. Учитывая возможную патологию синусового узла и искажение результатов исследования - больных с аритмиями, слабостью синусового узла из исследования исключали [84].
Анализ ВРС проводили на основании формул, стандартов измерений, физиологической интерпретации и клинических рекомендаций, предложенных в 1996 году Европейским обществом кардиологии и Северо-Американским электрофизиологическим обществом [177, 205].
У оперированных больных ритм сердца, подвергающийся влияниям множества возмущающих факторов, не является строго стационарным. Поэтому выборка в 100 интервалов обеспечивает получение более стабильных результатов [10]. Записи малых участков ритмограммы более эффективны в оценке изменчивости ритма под влиянием проводимой терапии, так как ритм более стационарен, а на анализ не влияют переходные процессы [135].
Запись коротких (100 интервалов R-R) участков ЭКГ проводили на электрокардиографе ЭК1Т - 04 (Россия). Суточное мониторирование ВРС проводили на амбулаторном цифровом анализирующем регистраторе SEER МС ambulatory digital analysis recorder 406344-031 Hellige (Германия) в соответствии с существующими методическими рекомендациями [135, 205].
В своей работе мы проводили одновременный анализ показателей ВРС, используемых в зарубежных холтеровских системах и традиционно применяемых в российских исследованиях. Для оценки степени изменений ВНС во время сеанса БЛОК проводили запись коротких участков ритмограммы. Общая оценка изменений ВНС в раннем послеоперационном периоде в зависимости от применяемых методов лечения, проводилась холтеровским методом суточного мониторирования ВРС. Такой методологический подход позволяет более объективно оценить изменения ВНС, так как суточное мониторирование из-за средних значений не позволяет видеть возникающие изменения, а запись коротких участков с исследованием соседних пар RR в динамике лечения более информативна, что согласуется с данными литературы [145, 205].
При разработке компьютерной программы для расчета показателей ВРС, построения графиков и интерпретации полученных данных, нами учитывались рекомендации группы экспертов Комиссии по диагностическим приборам и аппаратам Комитета по новой медицинской технике Минздрава России (протокол №4 от 11 апреля 2000г.), а также практический опыт отечественных ученых [9,10]. Для обработки информации и оперативного получения результатов исследований использовали персональный компьютер "Pentium-Ill". Программа для расчета параметров ВРС была нами составлена на основании общеизвестных формул и таблиц [9,10,135].
Для оценки состояния регуляторных систем ВНС и объективной интерпретации результатов исследования использовали 4 группы методов: I. Исследование вариабельности сердечного ритма: 1. Статистический анализ. 2. Кардиоинтервалометрия. П. Исследование внутренней организации и периодических составляющих динамических рядов кардиоинтервалов: 3. Корреляционная ритмография. 4. Автокорреляционный анализ. Статистические характеристики динамического ряда кардиоинтервалов включали: ЧСС — частота сердечных сокращений (мин _1); СКО — среднее квадратичное отклонение (а). Эти показатели характеризуют динамический ряд кардиоинтервалов как случайный процесс, но не отражают его внутреннюю структуру и не позволяют судить о механизмах, обеспечивающих наблюдаемый конечный эффект регуляторных воздействий [9,10]. Сущность кардиоинтервалометрии (КИМ) состоит в изучении распределения (вариативности) кардиоинтервалов как случайных величин. Для удобства, сравнимости и наглядности оценки полученных показателей, мы использовали графический и числовой способы исследования. В многолетней практике сложился традиционный подход к группировке кардиоинтервалов в диапазоне от 400 до 1300 мс с интервалом в 50 мс. Таким образом выделяются 20 фиксированных диапазонов длительности кардиоинтервалов, которые графически представляются в виде столбиковых гистограмм. Гистограммы оценивались визуально соответственно классификации С.З. Клецкина (1981) и рекомендаций Г.В. Рябыкиной и А.В. Соболева (1996). Числовые характеристики КИМ включали: Мо — моду (с); Амо — амплитуду моды (%); АХ — вариационный размах (с); ИН — индекс напряжения (усл.ед.); ИВР — индекс вегетативного равновесия (усл.ед.); ВПР — вегетативный показатель ритма (с); ПАПР — показатель активности процессов регуляции (усл.ед.).
Клиническая характеристика раннего послеоперационного периода у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, оперированных в плановом порядке
В плановом порядке госпитализировано 57 больных с ЯБДПК: в контрольной группе — 28 (49,1%) больных, опытной — 29 (50,9%). Наличие де-компенсированного стеноза привратника у 6 (10,5%) больных сопровождались нарушениями белкового обмена, водно-электролитного баланса. Это служило показанием в предоперационном периоде к проведению инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) с включением в ее состав растворов глюкозы, КО, свежезамороженной плазмы, белковых препаратов. После ликвидации, указанных нарушений больные были оперированы в плановом порядке.
После операции больные поступали в реанимационное отделение, где им проводилась комплексная посиндромная терапия. Инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) преследовала цели ликвидации гиповолемии, нормализации ОЦК и улучшения реологии крови. Общий объем инфузии в первые 3 суток у контрольных и опытных больных был идентичным и составлял 2500-3000 мл/сут. Объем диуреза составлял 1600-2000 мл/сут и также был сопоставим. Центральное венозное давление (ЦВД), показатели АД и пульса находились в пределах нормы. ИТТ включала в себя физиологические растворы глюкозы и NaCl, 20% глюкозу, в которую добавляли 4% КС1, исходя из суточной потребности. По показаниям проводили трансфузию СЗП, 10% раствора альбумина. Показаний для гемотрансфузии у плановых больных не было, так как уровень гемоглобина был в пределах 140 г/л, а гематокрит — 37/63 [196, 263]. Послеоперационное обезболивание в контрольной и опытной группах было идентичным, и проводилось внутримышечным введением 1% морфина гидрохлорида.
Препятствие свободному дыханию — парез кишечника, высокое стояние купола диафрагмы, наличие назогастрального зонда и бронхообструкция различной степени выраженности служили показанием к лечебной дыхательной гимнастике в режиме положительного давления в конце выдоха (ПДКВ). С целью профилактики вторичной инфекции назначали цефатоксим в суточной дозе 4,0 г. С противоязвенной целью вводили квамател (60-80 мг/сут).
Помимо наблюдения за состоянием функции внешнего дыхания, гемодинамики, купирования болевого синдрома и коррекции ОЦК, динамическому контролю подвергалось состояние желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) с целью оценки времени восстановления моторной функции. При этом учитывалось наличие или отсутствие вздутия живота, наличие аускультативно определяемых перистальтических шумов, отхождение стула и газов, характер и количество отделяемого по назогастральному зонду. Нарушение эвакуаторной функции желудка в раннем послеоперационном периоде наблюдалось у подавляющего большинства больных. Однако эвакуа-торных нарушений тяжелой степени не было ни у одного больного. В большинстве случаев имел место парез кишечника легкой степени (сброс по назогаст-ральному зонду от 150 до 700 мл желудочного содержимого в сутки). Необходимым условием для перевода больных в хирургическое отделение было восстановление кишечного транзита. Явления пареза кишечника сохранялись в течение 2-4 сут и ликвидировались на фоне консервативной терапии. Все больные после удаления назогастрального зонда начинали пить, а на следующие сутки принимали механически и химически щадящую пищу (диета 1а). Значимой зависимости между группами контрольных и опытных больных, видами оперативных вмешательств, типом вегетативной регуляции и степенью пареза кишечника не выявлено (р 0,05).
С развитием современной хирургии, анестезии и интенсивных методов лечения в последние десятилетия существенно повысилась безопасность пациентов, подвергшихся хирургическому лечению. На сегодняшний день считается твердо установленным, что риск операции и анестезии определяется: основным и сопутствующим заболеваниями; сроками их возникновения и начала лечения; срочностью и объемом оперативного вмешательства; осложнениями раннего послеоперационного периода [ПО, 111].
Единственное осложнение хирургического характера (послеоперационный панкреатит) возникло у 1 (0,9%) планового больного опытной группы в 1 сутки после операции. Типичной причиной развития послеоперационного панкреатита является прямая травма поджелудочной железы во время оперативного вмешательства. Вероятность развития послеоперационного панкреатита в хирургии ЯБ достигает 2 - 8% и в зависимости от характера (плановая, экстренная) или вида операции сопровождается высокой летальностью от 4% до 40% [6, 147]. В тоже время после дуоденопластики в плановой хирургии его частота составляет 0,2 - 0,45%) [119]. Одним из эффективных методов профилактики и лечения этого грозного осложнения считают применение БЛОК [71]. Для иллюстрации его эффективности приводим следующий пример.
Больной Ф., 24 лет, история болезни № 4-308, госпитализирован в хирургическое отделение ДКБ 30.03.2000 года в плановом порядке с направительным диагнозом "Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, непрерывно-рецидивирующее течение. Компенсированный стеноз луковицы двенадцатиперстной кишки". При поступлении больной предъявлял жалобы только на незначительный дискомфорт и ощущение тяжести в эпигастрии после еды.
При сборе анамнеза установлено, что больным себя считает с февраля 1999 г., когда отметил у себя тошноту и рвоту после еды. Лечился амбулаторно. Диагноз язвенной болезни был установлен эндоскопически. За последние 2 года в терапевтическом отделении ДКБ лечился 4 раза (весенние и осенние обострения).
Клиническая характеристика раннего послеоперационного периода у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, оперированных в экстренном порядке
В экстренном порядке поступило 58 больных: их них с перфорацией - 41 (70,7%), кровотечением - 17 (29,3%). Контрольную группу составили 25 (43,1%о) больных: с перфорацией - 19 (32,8%), кровотечением - 6 (10,3%) больных. В опытную группу включено 33 (56,9%) больных: 22 (37,9%) больных с перфорацией и 11 (19,0%) - с кровотечением.
После установления диагноза и госпитализации пациентов в хирургический стационар, все больные с перфоративной язвой (41 пациент) поступали в операционную, где им после предоперационной подготовки, проводилась срочная операция. Больные с кровотечениями, кроме 1 больного с массивным кровотечением сразу поступившим в операционную, первоначально госпитализировались в РАО для параллельного проведения лечебных и диагностических мероприятий. Лечение кровопотери было комплексным и включало в себя катетеризацию центральной вены, оценку степени кровопотери по уровню ЦВД, гемоглобина и гематокрита. Для оценки степени кровопотери мы использовали в своей работе классификацию американской коллегии хирургов в зависимости от объема кровопотери и клинических симптомов [196, 263].
Из 17 больных с кровотечением к 1-му классу (15-20% потери ОЦК) отнесено 4 (23,5%) больных, где основным симптомом была тахикардия. Ко 2-му классу (20-30% потери ОЦК) отнесено 10 (58,9%) больных с тахикардией, орто-статической гипотензией, потерей сознания в анамнезе и умеренным (до 90/60 мм.рт.ст.) снижением АД. Больных 3-го класса с тяжелой степенью кровопотери (30-40%) ОЦК) и гемодинамическими нарушениями было 3 чел. (17,6%). Больных 4-го класса (потеря 40%) ОЦК и выше) у нас не было. Соотношение больных в контрольной и опытной группах по степени кровопотери было сопоставимо.
Объем ИТТ зависел от степени кровопотери и составил в среднем 2000-4000 мл. По показаниям проводилась трансфузия эритромассы и свежезамороженной плазмы (СЗП). Средняя степень кровопотери составила 810,4±96,3 мл. Показанием к экстренной операции у больных с кровотечением служило: продолжающееся или повторное кровотечение в результате неэффективности эндоскопических методов его остановки и консервативных методов гемостатиче-ской терапии.
В раннем послеоперационном периоде в реанимационном отделении, как для больных с кровотечением, так и с перфорацией, стояла задача дальнейшей ликвидации гиповолемии и дефицита ОЦК. Поэтому суточный объем инфузии в первые 3 суток был выше, чем у плановых больных и составлял от 2800 до 4000 мл. Соответственно был увеличен суточный диурез (2100-2600 мл). Уровень ЦВД и АД находились в пределах границ нормы. ИТТ включала в себя физиологические растворы глюкозы, хлорида натрия, 20% глюкозу, в которую добавляли хлорид калия, исходя из суточной потребности. Трансфузия СЗП потребовалась 28 экстренным больным (48,3%), 10% раствора альбумина — 25 (43,1%о), а эритромассы — 12 (20,7%) больным. Объем трансфузии эритромассы составил 514,5±28,6 мл, СЗП— 572,1±21,2 мл, альбумина — 345,4±11,8 мл.
Послеоперационное обезболивание экстренных больных контрольной и опытной групп было идентичным и проводилось внутримышечным введением 1%) морфина гидрохлорида в общетерапевтических дозах.
С целью профилактики дыхательных расстройств у экстренных больных мы проводили лечебную дыхательную гимнастику в режиме ПДКВ. Больным, оперированным по поводу кровотечения, с целью профилактики вторичной инфекции назначали цефатоксим в суточной дозе 4,0 г. Больным с перфоратив-ной язвой, учитывая инфицированность брюшной полости, назначали комбинацию из 3-х антибактериальных препаратов: цефатоксим 4-6 г/сут, гентамицин 240 мг/сут и метронидазол в суточной дозе 1500 мг. С противоязвенной целью вводили квамател или лосек (омепразол) 80 мг/сут.
Осложнений как хирургического так и не хирургического характера у экстренных больных не было. Послеоперационные нарушения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем и ЖКТ представлены в табл. 4.1.1. Указанные в таблице нарушения гомеостаза в раннем послеоперационном периоде возникли у 24 экстренных больных (41,45%о): в контрольной группе — у 18 (31,0%о); в опытной — у 6 (10,3%). Различия в их количестве статистически достоверны (%2=П,63; Р=0,001). Несоответствие количества больных (24 чел.) количеству выявленных нарушений (40) объясняется наличием у 12 больных (25,0%)) нескольких нарушений одновременно. В контрольной группе таких больных было 7 (12,1%о) — по одному случаю сочетания пареза кишечника с транзиторнои артериальной гипертензиеи и гипотензиеи, сочетания пареза и бронхообструкции, транзиторнои ишемии миокарда с парезом кишечника, ишемии миокарда с парезом и бронхообструкцией, а также ишемии миокарда с артериальной гипотензиеи и парезом и ишемии миокарда с парезом и бронхообструкцией. В опытной группе сочетания двух и более нарушений наблюдались у 5 больных (10,4%)) — в одном случае относительная артериальная гипертензия сочеталась с бронхообструкцией, еще в одном — с парезом кишечника; наблюдались также по одному случаю сочетания пареза кишечника с бронхообструкцией и с относительной артериальной гипотензией, а также сочетание ишемии миокарда с бронхообструкцией и парезом кишечника.
Углубленный анализ сочетанных нарушений, возникших в первые сутки после операции, показал (см. гл. 3.1.1 и 4.1.1), что из всех 22 (19,1%) нарушений гемодинамического характера в изолированном варианте было 9 (7,8% ), а 13 (11,3%) носили сочетанный характер. Однако, достоверности указанных различий получено не было (р 0,05).
В структуре нарушений гемодинамического характера транзиторная артериальная гипертензия в 1 сутки после операции возникла у 7 (12,1%) больных: контрольная группа — 4 пациента; опытная — 3. У 1 контрольного больного это было связано с сопутствующей гипертонической болезнью. В 6 случаях (контрольная группа — 3; опытная — 3) основными факторами относительного повышения АД, возможно, являлись болевой и интоксикационный синдромы, гиперактивность САС. Следует указать, что повышение АД в первые 10-15 ч после операции было нестойким и не достигало критических цифр, требующих экстренной коррекции. Проведение соответствующей интенсивной терапии было успешным.
![Состояние микробиоценоза кишечника у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при лечении различными схемами эрадикационной терапии и оценка эффективности некоторых новых пробиотических препаратов [Электронный ресурс]](/i/i/4403/201789.png "Состояние микробиоценоза кишечника у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при лечении различными схемами эрадикационной терапии и оценка эффективности некоторых новых пробиотических препаратов [Электронный ресурс] Яровенко Ирина Ильинична")
