Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Гемостаз и железосодержащие белки крови в норме и при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 11
1.1 Современные представления о патогенезе кровотечений при язвенной болезни 11
1.2. Гемостаз в норме и патологии 14
1.3. ДВС-синдром при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 28
1.4. Железосодержащие белки (лактоферин и ферритин) в норме и патологии 31
ГЛАВА II. Материалы и методы исследований 36
2.1. Общая характеристика обследованных больных 36
2.2. Методы исследования системы гемостаза 38
2.3. Определение D-димеров, как маркеров ДВС-синдрома 40
2.4. Методы исследования концентрации лактоферина и ферритина... 42
ГЛАВА III. Клиническа характеристика больных 46
ГЛАВА IV. Состояние гемостаза у больных с язвенным дефектом желудка и двенадцатиперстной кишки 53
4.1. Тромбоцитарный гемостаз у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки 53
4.2. Характеристика свертывающей системы и фибринолитической активности крови при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 57
4.3. Анализ концентрации Д-димеров - как лабораторных маркеров ДВС синдрома 62
Выводы 87
Практические рекомендации 87
Список литературы 90
Список сокращений : 120
- Современные представления о патогенезе кровотечений при язвенной болезни
- Общая характеристика обследованных больных
- Клиническа характеристика больных
- Тромбоцитарный гемостаз у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки занимают ведущее место в патологии органов пищеварения. Они часто возникают у людей трудоспособного возраста, нередко сопровождаются угрожающими жизни осложнениями, являющимися причиной инвалидизации и смертности населения [127, 61, 41, 96, 245]. В последние годы наметился рост заболеваемости язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки. Увеличение данной патологии многие авторы связывают с загрязнением внешней среды, урбанизацией и возрастанием хронических стрессовых воздействий на человека, неконтролируемым приемом анальгетических и противовоспалительных лекарственных препаратов [37, 57, 38, 80, 238]. Первичная инвалидность больных язвенной болезнью составляет 14-44% от всех гастроэнтерологических заболеваний [58]. Все выше изложенное свидетельствует о, том, что язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки имеет важное социально-медицинское значение.
Несмотря на достигнутые в настоящие время успехи в изучении данного заболевания, многие стороны патологии остаются недостаточно исследованными и нуждаются в углубленном научном поиске [61, 174, 155, 41, 79, 95, 245, 234]. В числе последних следует отметить немаловажную роль системы гемостаза, от состояния которой зависят изменения слизистой оболочки, выявляемые эндоскопически, активность репаративного процесса, а также осложнения язв кровотечением [99, 190].
На протяжении многих лет. изучалось состояние свертывающей системы крови у больных с кровоточащей язвой [203, 143, 105, 71, 198, 126, 240]. Авторами показано, что изменения в системе гемокоагуляции служат критериями оценки тяжести состояния больных, и выбора диагностической и лечебной тактики.
Однако, значение системы гемостаза при язвенном поражении желудка и 12-перстной кишки, как одного из факторов гомеостаза организма, представляется нам гораздо шире. Известно, что в период обострения язвенной болезни происходит развитие гипокоагуляции и повышение общей фибринолитической активности, а так же наблюдается удлинение времени свертывания крови, уменьшение протромбинового индекса, снижение толерантности плазмы к гепарину и некоторое повышение фибринолитической активности [88, 125]. Кроме того, отмечено, уменьшение количества тромбоцитов, снижение их функциональной активности, в частности, агрегационной, особенно у больных с анамнестическими кровотечениями [88]. Однако, данные об агрегационной способности форменных элементов и реологических свойствах крови при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки немногочисленны и крайне противоречивы [205, 183, 118, 177, 111]. Доказано, что многие острые и подострые воспалительно-некротические процессы в органах сопровождаются развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома), который возникает при поступлении в кровоток активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов, образовании в нем тромбина, проявляется активацией и истощением плазменных ферментных систем, образованием в крови множества микросгустков и агрегатов клеток, блокирующих микроциркуляцию в органах, что приводит к гипоксии, дистрофии и глубокой дисфункции органов [18, 72, 103, 91]. На связь ДВС с острой кровопотерей указывали многие исследователи [112, 46, 19]. Однако при описании состояния системы гемостаза у больных язвенными гастродуоденальными кровотечениями в литературе чаще всего отсутствуют прямые указания на развитие этого осложнения, хотя отмечаются характерные его признаки [34, 138].
Основным методом диагностики язвенного желудочно-кишечного кровотечения является клиническое проявление и фиброгастродуоденоскопия.
6 Они позволяют, в большинстве случаев, определить локализацию источника кровотечения, оценить его интенсивность и степень устойчивости гемостаза [102]. Учет эндоскопических и клинических факторов риска рецидива кровотечения позволяет выбрать хирургическую тактику лечения больных язвенного желудочно-кишечного кровотечения и уменьшить летальность. Однако многие патофизиологические изменения, в частности в системе гемостаза, особенно у больных с тяжелой кровопотерей, как правило, не находят места в современных критериях прогноза рецидива и осложнений язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.
Все выше изложенное определило цель и задачи исследования.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Цель настоящей работы - выявить наиболее информативные показатели нарушения гемостаза у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Предложить алгоритм для диагностики механизма кровотечения, прогноза, первичной и вторичной профилактики и дифференцированного лечения.
В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:
Изучить состояние гемостаза у больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки в период ремиссии и обострения.
Выяснить основные механизмы патологии гемостаза у больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки в случаях обострения осложненных кровотечением.
Определить наиболее информативные показатели нарушения гемостаза у больных язвенной болезнью и предложить диагностический алгоритм.
Выяснить возможность прогнозирования кровотечения у больных язвенной болезнью.
Дать рекомендации по первичной и вторичной профилактике кровотечений с учетом основных механизмов нарушения гемостаза.
Предложить патогенетически обоснованные меры в лечении кровотечения у больных язвенной болезнью с дифференцированным подходом с учетом показателей нарушения гемостаза.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
Впервые при язвенной болезни проведено комплексное динамическое изучение состояние гемостаза у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в период ремиссии и обострения.
Выяснены основные механизмы патологии гемостаза у больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки в период обострения осложненного кровотечением.
Определены наиболее информативные показатели нарушения гемостаза у больных язвенной болезнью и предложен диагностический алгоритм.
Выявлена возможность прогнозирования кровотечения у больных язвенной болезнью.
- Даны рекомендации по первичной и вторичной профилактике кровотечений с учетом основных механизмов нарушения гемостаза.
Предложены меры консервативного лечения кровотечения у больных язвенной болезнью с учетом показателей нарушения гемостаза.
Впервые изменения гемостаза были сопоставлены с клиническими особенностями течения заболевания: возрастом, полом больных, локализацией язвы, её размерами, содержанием лактоферрина и ферритина сыворотки крови.
Основные положения, выносимые на защиту
Значительное место в патогенезе язвенных поражений гастродуоденальной зоны принадлежит нарушению адекватного кровоснабжения слизистой оболочки. Оптимальный кровоток поддерживает ультраструктуру стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, обеспечивая все энергозависимые функции клеток, включая слизеобразование и секрецию бикарбонатов, регенерацию слизистой оболочки. Важность нарушений гемостаза у больных язвенной болезнью не вызывает сомнений, т.к. они являются следствием не только местных, но и генерализованных процессов.
Проведенное исследование позволило расширить представления о взаимосвязи различных компонентов системы гемостаза у больных как неосложненной, так и осложненной кровотечением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Несмотря на достигнутые в настоящие время успехи в изучении данного заболевания, многие стороны патологии остаются недостаточно исследованными. Важную роль имеет система гемостаза, от состояния которой зависят изменения слизистой оболочки, активность репаративного процесса, а также осложнения язвенной болезни кровотечением. Нами показано, что изменения в системе гемостаза могут быть критериями диагностики и выбора лечебной тактики.
Практическая ценность проведенной работы
Предложен диагностический алгоритм по наиболее информативным показателям нарушения гемостаза у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.
Это дает основание для инновационного решения проблемы прогноза возникновения кровотечения и его длительности.
При наличии осложнения заболевания кровотечением, алгоритм дает возможность рекомендовать патогенетически обоснованное и строго индивидуальное лечение, а так же меры по вторичной профилактики кровотечения.
Диагностический алгоритм может быть использован во всех терапевтических и хирургических стационарах Астраханского региона и Российской Федерации, следовательно, имеет отраслевое значение.
Определение сывороточного лактоферрина и ферритины позволяет судить о продолжительности острой фазы заболевания и регулировать длительность противоязвенного лечения и необходимости сезонной профилактики.
Внедрение в практику
Основные положения работы, связанные с клинико-инструментальной и биохимической оценкой состояния патологии у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, рекомендации по диагностике и лечению язвенных больных используются в работе гастроэнтерологического отделения МУЗ ГКБ №3 им. СМ. Кирова г. Астрахани, терапевтического отделения МУЗ ГБ №5 г. Астрахани и в преподавательской работе на кафедрах терапевтического профиля Астраханской государственной медицинской академии.
Апробация работы и публикации
По материалам исследования опубликовано 15 работ, из них 4 в центральной печати, в том числе 2 по списку ВАК. Изданы три монографии в соавторстве с сотрудниками кафедры пропедевтики внутренних болезней. Основные положения и выводы диссертации доложены на 11-ой школе -
семинаре и научной конференции молодых ученых с международным участием «Белки-маркеры патологических состояний», научно-практической конференции «Клинические вопросы современной медицины», посвященной 85-летию АГМА (Астрахань, 2003). Диссертация доложена и обсуждена на межкафедральной конференции АГМА.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 120 странице машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами, 10 рисунками, 3 клиническими примерами. Структурно состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 207 отечественных и 65 зарубежных источников.
Современные представления о патогенезе кровотечений при язвенной болезни
Патогенез язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки нельзя считать полностью изученным. В настоящее время существует множество теорий развития язвенной болезни. Это кортико - висцеральная, нервно-рефлекторная, нейрогенная, ацидотическая, аллергическая, гормональная, наследственная, пептическая, инфекционная, травматическая, воспалительно - гастритическая теории, теория "стрессовой обусловленности", моторных нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки и защитных факторов [37, 55, 52, 76, 109, 64, 58]. Одной из первых теорией развития язвенной болезни была сосудистая, не утратившая своего значения до настоящего времени [62, 109].
В патогенезе язвенных поражений гастродуоденальной зоны, значительное место принадлежит нарушению адекватного кровоснабжения слизистой оболочки [37, 191]. Оптимальный кровоток поддерживает ультраструктуру стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, обеспечивает все энергозависимые функции клеток, включая слизеобразование и секрецию бикарбонатов, регенерацию [67, 153, 190, 114, 266]. Формирование повреждений слизистой оболочки гастродуоденальной области происходит на фоне выраженных изменений микроциркуляторного статуса: сужения и извитости артериол, снижения тонуса венул, повреждения плазматической и базальной мембран эндотелия сосудов, повышения капиллярной проницаемости, что приводит к интерстициальному отеку [8, 116, 202, 59, 144, 132, 6, 234, 257]. В просвете микрососудов слизистой оболочки при язвенном поражении гастродуоденальной области определяется осевое расположение форменных элементов крови, агрегаты эритроцитов и тромбоцитов, микротромбы. Высвобождающиеся в процессе агрегации тромбоцитов биологически активные вещества (серотонин, адреналин, гистамин, лейкотриены и др.) обусловливают развитие вазоконстрикции, открытие артериовенулярных шунтов, повышение проницаемости капилляров и выход жидкой части крови в межуточное пространство, что усугубляет микроциркуляторные сдвиги, ишемию слизистой оболочки и способствует расширению зоны ее повреждения [202, 118, 179, 257].
Описанные нарушения в системе микроциркуляции у больных язвенной болезнью являются не только местным, но и генерализованным процессом, сочетающимся со сдвигами в системе гемостаза [42, 194].
Как известно, ключевую роль в инициации тромботических и геморрагических состояний играет взаимодействие между эндотелием сосудов и кровяными пластинками, которые обеспечивают сосудисто-тромбоцитарное звено системы гемостаза [167, 12, 82, 28, 254, 230, 261].
Эндотелий сосудов выполняет важнейшие функции, способствующие как поддержанию жидкого состояния крови, так и формированию полноценного тромба. Прокоагулянтная активность сосудистого эндотелия обеспечивается за счет синтеза и секреции его клетками белков, которые отвечают за адгезию тромбоцитов на стенке - фактора Виллебранда, фибронектина, тромбоспондина, ламинина, а также синтеза плазменного фактора V, антигепаринового фактора, фибринстабилизирующего фактора [17, 167, 82].
Вместе с тем, эндотелием активно синтезируются вещества, обеспечивающие его нетромбогенность. Механизмы тромборезистентности включают: синтез и выделение в кровь простациклина - мощного ингибитора агрегации тромбоцитов, активаторов плазминогена тканевого и урокиназного типов, связывание тромбина тромбомодулином, синтез протеина кофактора протеина С, синтез и фиксацию на поверхности эндотелия антикоагулянтных гликопротеинов (гепаран-сульфатов), которые активируют антитромбин III, удаление из кровотока активированных факторов свертывания [18,11, 75, 254].
Повреждение эндотелия механическими, химическими или иммунологическими агентами ведет к нарушению его функций и обнажению субэндотелия. При этом происходит взаимодействие тромбоцитов с коллагеном - наиболее активным тканевым индуктором агрегации, а также высвобождение тканевого тромбопластина, инициирующего внешний механизм образования протромбиназы. Таким образом, повреждение эндотелия запускает процесс тромбогенеза [17, 167, 82, 230, 261].
Хотя сосудистому фактору в патогенезе язвенной болезни (еще со времен Р. Вирхова, 1853) придается немаловажное значение, состояние функциональных способностей эндотелия при этом заболевании только с недавнего времени стало привлекать внимание исследователей. Работами А.А. Фишера и соавт. (1985) установлено снижение антитромбогенных функций сосудистой стенки у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в виде угнетения антиагрегационной и фибринолитической активности эндотелия. Снижение антиагрегационной активности сосудистой стенки авторы связывают с генетически обусловленным нарушением метаболизма простагландинов у лиц с дуоденальной язвой. Аналогичные данные, свидетельствующие об угнетении простациклин-синтезирующей способности сосудистой стенки при язвенной болезни [198, 82, 111].
При обследовании больных с гастродуоденальным кровотечением язвенной этиологии, зарегистрировано угнетение антитромбогенной активности сосудистой стенки, что подтверждено обнаруженными изменениями ее антиагрегационной, антикоагулянтной и фибринолитической активности. Снижение антиагрегационной активности сосудистой стенки происходит за счет уменьшения в ней синтеза и выделения простациклина, а подавление антикоагулянтной функции стенки сосудов - из-за снижения синтеза ею антитромбина III. За счет повышенного выделения сосудистой стенкой активатора плазминогена увеличивается фибринолитическая активность сосудистой стенки [198, 83].
Общая характеристика обследованных больных
Под нашим наблюдением находились 131 больной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Все пациенты были госпитализированы в отделения ГКБ №3 им. СМ. Кирова г. Астрахани. Группу сравнения составили 25 практически здоровых лиц (доноров), не имевших патологии желудочно-кишечного тракта в анамнезе. Исследования проводились на основе собственных наблюдений и данных медицинской документации (клиническая история болезни, заключения специалистов по параклиническим методам обследования).
Среди обследованных больных с язвенными поражениями гастродуоденальной зоны выделяли группы: 1-я - больные язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) в стадии обострения без осложнений; П-я - больные язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, осложненной кровотечением; Ш-я - больные язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии. Диагноз ставился после тщательного клинико-эндоскопического исследования. При отборе больных, который осуществлялся строго индивидуально, исключались пациенты с сопутствующей патологией.
У больных подробно собирался анамнез, обращалось внимание на связь заболевания с факторами внешней среды, перенесенными болезнями, вредными привычками, наследственными факторами.
Среди обследованных пациентов мужчин было 79, женщин - 52 человека. Из них язвенной болезнью желудка страдало 21 мужчина и 23 женщин, язвенной болезнью двенадцатиперстно кишки страдало 58 мужчин и 29 женщин. Средний возраст больных ЯБ составил 41,5± 1.3 лет. Средний возраст лиц группы сравнения был равен 21,2 ±0,2 год.
Всем больным проводились общепринятые лабораторные и инструментальные методы исследования, необходимые для постановки диагноза: общие анализы крови, общий анализ мочи, исследование кала, фиброгастродуоденоскопия, рентгенологическое исследование.
Всем обследованным лицам проводилось эндоскопическое исследование верхнего отдела желудочно-кишечного тракта с использованием фиброгастродуоденоскопа марки «Olympus» (Япония).
При эндоскопическом исследовании оценивали локализацию язвенных дефектов (желудок, двенадцатиперстная кишка, сочетанное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки), их количество (одно язвенное поражение -единичные: 2-5 язвенных поражений - множественные), размер язвенного дефекта. Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта выполняли на аппаратах "РУМ-200" и "Diagnost 93 Philips" по стандартным методикам.
Все инструментальные и лабораторные методы исследования осуществлялись при поступлении больных в стационар и перед выпиской.
Исследование системы гемостаза проводили утром натощак; женщин обследовали в межменструальный период. Кровь забирали из локтевой вены иглой без наложения жгута в стеклянную пробирку, содержащую стабилизатор - 3,8% раствор трехзамещенного натрия цитрата. Соотношение объемов крови и стабилизатора составляло 9:1. Кровь центрифугировали при 1000 об./мин в течение 7 минут для получения богатой тромбоцитами плазмы,,которую и использовали для исследования. Время с момента забора крови до окончания проведения исследования не превышало 2-х часов (кроме времени определения . фибринолитической активности крови).
Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз изучали по следующим показателям: количество тромбоцитов, их функциональная (агрегационная) активность, длительность кровотечения по Дьюку.
1. Количество тромбоцитов определяли в единице объема крови с использованием фазово-контрастной приставки в счетной камере Горяева при помощи обычного биологического микроскопа с осветителем типа ОИ-9 и устройством для наблюдения методом фазового контраста КФ-1 по И.И. Данилину и В.Л. Крыжановскому.
2. Проба на длительность и величину капиллярного кровотечения проводилась по Дьюку: прокалывали нижний валик мочки уха на глубину 3-4 мм после легкого её согревания. Время кровотечения определяли по величине капель крови на фильтровальной бумаге. З. Для исследования функциональных свойств тромбоцитов, кровь брали в отдельную пробирку и доставляли в лабораторию без охлаждения. Время между взятием крови и ее исследованием составляло не более 15 минут. Функциональную (агрегационную) активность тромбоцитов изучали с помощью агрегационного теста (АГ-тест) с 0.2 мМ раствором АДФ. (Содержимое флакона АДФ растворяли в 1.0 мл дистиллированной, воды. Готовый раствор хранили не более 1 мес. в холодильнике при 1=2-8 С0). Использовался АДФ со сроком годности 1 месяц, производства НПО РЕНАМ Ассоциации больных гемофилией ГНЦ РАМН, г. Москва.
Обогащенную тромбоцитами плазму (ОТП) получали методом центрифугирования нитратной крови в течение 7 мин. при 1000 об./мин. Количество тромбоцитов в ОТП, согласно инструкции, не превышало 200-300 х 109л.
Анализ агрегационной активности тромбоцитов проводился экспресс-методом визуальной оценки на предметном стекле по Шитиковой А.С.: Венозную кровь смешивали с 3.8% раствором 5-ти водного тринатрия цитрата-в соотношении 4:1 (2.4 мл крови + 0.6 мл цитрата). На предметном стекле смешивали покачиванием 0.05 мл исследуемой ОТП и 0.05 мл раствора АДФ. Включали секундомер. Отмечали время появления агрегатов (для точности пользовались увеличительной лупой). Каждое определение повторяли 3-х кратно; рассчитывали среднюю арифметическую величину. В нормальной плазме здоровых лиц появление агрегатов наступает до 15 с. Удлинение времени агрегации более 15 с. относительно нормы указывает на нарушение функций тромбоцитов (по А.С. Шитиковой). Изучение основных параметров коагуляционного гемостаза и системы фибринолиза проводилось с помощью коагулограммам, выполненным в условиях клинико-диагностической лаборатории. 1 .Исследовали показатели коагуляционного гемостаза: количество фибриногена А (Фг А)- в г\л (по Р.А. Рутберг); содержание фибриногена В (Фг В)- с помощью Р-нафтолового теста; время свертывания крови (ВСК) - в минутах, по методике Ли- Уайта; Данный показатель отражает общую коагуляционную способность крови. время рекальцификации плазмы (ВРП) - определяли по Roka и Bergerhof в секундах, анализируя время свертывания плазмы при добавлении к ней оптимального количества хлористого кальция; протромбиновый индекс (ПТИ)- определяли на коагулометре .KG-1 (фирма CORMAY, Чехия).
Клиническа характеристика больных
Нами был обследован 131 пациент с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, из них 79 мужчин и 52 женщины. Группу сравнения составили 25 практически здоровых лиц.
Клиническая характеристика больных проводилось с учетом рабочей классификации МКБ 10 и стандартов диагностики и лечения болезней органов пищеварения (приказ МЗ РФ № 125 от 17.04.98 г.).
Возраст больных колебался в диапазоне от 18 до 79 лет. Среди изучаемого контингента наиболее представительными оказались возрастные группы 20-40 лет и 40-60 лет, которые составили 44,3% и 41,3% соответственно. Больные в возрасте до 20 лет и лица старше 60 лет составили 6,9% и 7,6 % соответственно.
Всего 79 60,3 52 39,7 131 100,0 Как видно из таблицы 3.1. соотношение частоты язвенной болезни между мужчинами и женщинами оказалось равным 1,6:1, причем эти соотношения при различной локализации язвы не сохранялись. Так при язве желудка оно равно 1:1,при язве двенадцатиперстной кишки 2:1.
Локализация патологического процесса имеет нередко решающее значение в выборе врачебной тактики по лечению и профилактике язвенной болезни, так как накладывает в большинстве случаев свой отпечаток на течение исход заболевания. Среди госпитализированных больных дуоденальная локализация язвенного процесса преобладала над желудочной (табл. 3.1.) и соотносится как 2:1. Как видно из материалов таблицы З.1., у 66,4% больных зарегистрирована язва двенадцатиперстной кишки, у 33,6% -язва желудка.
Изучение локализации язвенного процесса в различных возрастных группах подтвердило результаты исследований ряда авторов, что желудочная локализация язвенного процесса преобладает у людей более старшего возраста, тогда как у лиц до 40 лет большой удельный вес занимает язва двенадцатиперстной кишки таблица 3.2.
Женщин 39,8 + 3,28 40,2 ±2,83 По результатам наших исследований, желудочная локализация язвенного процесса у лиц молодого возраста и среднего возраста составила 26,0% по отношению ко всем больным язвенной болезнью желудка, больные с язвой двенадцатиперстной кишки в этих возрастных группах составили 43,5%.
Клиническая характеристика больных проводилось с учетом МКБ 10 и стандартов диагностики и лечения болезней органов пищеварения (приказ МЗ РФ№ 125 от 17.04.98 г.)
Таким образом, мы видим, что в 1-ой группе (больные язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения без осложнений) количество мужчин преобладало и составило 56,7%. Так же в данной группе преобладали больные с язвенным поражением двенадцатиперстной кишки, которые составили 70,1 %, в отличии от больных с язвенным поражением желудка - 29,9 %. Во П-ой группе больных (больные язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения осложненной кровотечением) процентное соотношение между больными с язвенным поражением двенадцатиперстной кишки и желудка была менее выражена - 64,1 % и 35,9 % соответственно, но преобладание больных с поражением двенадцатиперстной кишки сохранялось. Так же в данной группе наблюдалось преобладание мужчин 54,7 % по сравнению с женщинами 45,3 %.
Критерием давности заболевания служили указания на первые признаки болевого синдрома или диспепсические расстройства. В зависимости от давности заболевания среди больных язвой желудка средняя продолжительность составила 6,2 года, среди больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки - 9,4 года. Согласно нашим данным 47,2% составили лица с длительностью заболевания более 8 лет, со "стажем" 4-8 лет 28,6 %; 1-4 года -16,2%; до 1 года - 8,0 %;
Говоря о длительности заболевания, особенно имея в виду язвенную болезнь, всегда следует помнить об относительной достоверности этих данных. Продолжительность заболевания с учетом локализации и пола представлена в таблице 3.4.
Этот период нам представляется определить как предъязвенный период, который может длиться от нескольких недель. Оценивая длительность заболевания, надо помнить и об атипичных вариантах течения язвенной болезни, а также о возможных латентных формах заболевания.
Одной из основных причин несвоевременной диагностики заболевания явилось пренебрежительное отношение со стороны больных к своему здоровью. Так среди больных с несвоевременно выявленным заболеванием 74,2% пациентов не придавали особого внимания первым симптомам язвенной болезни, если это не вызывало серьезных нарушений трудоспособности. Как правило, за медицинской помощью они не обращались, а пытались лечиться сами, используя известный им арсенал народных и лекарственных средств, и во многих случаях им удавалось получить ремиссию заболевания на период, разной продолжительности, что еще раз доказывает существования механизмов саногенеза. При повторном появлении аналогичных симптомов больные так же пытались устранить "недомогание", проводя самолечение. Клинические проявления язвенной болезни и жалобы пациентов были разнообразны. Основные жалобы пациентов с язвенным поражениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки отражены в таблице 3.5.
Как видно из данных таблицы 3.6., у больных превалировал болевой синдром. Пациенты этих групп предъявляли жалобы на боли в эпигастральной области. Периодичность боли была различной в каждой из групп. Если у пациентов с язвенным поражением желудка чаще отмечались ранние боли (39,5%), то у пациентов с язвенным поражением двенадцатиперстной кишки -голодные и ночные (31,8%, 21,6% соответственно). Возникновение болевого синдрома, не связанного с приемом пищи обнаруживалось у 23,3% больных ЯБЖ и у 18,2% больных ЯБДК. Диспепсический синдром у обследованных лиц с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки наблюдался реже, чем у больных с язвенной болезнью желудка. Отрыжка беспокоила больных как с ЯБЖ (12,2%) так и с ЯБДК (3,8%). Запорами страдали как обследованные лица с язвой двенадцатиперстной кишки (11,3 %), так и желудка (6,6 %).
Больных с вредными привычками (табакокурение) в 1-ой и 2-ой группах обследованных было 26 (19,8%). Отягощенная наследственность по язвенной болезни имела место лишь у 15 (11,5%) больных.
Показатели общих анализов крови и мочи, биохимического анализа крови обследованных больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки практически не отличались от возрастной физиологической нормы.
Тромбоцитарный гемостаз у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки
Важное значение системы гемокоагуляции в процессах развития язвенного дефекта в слизистой оболочке желудкж и двенадцатиперстной кишки, а также ее регенерации признается рядом авторов. Однако, многие звенья системы гемостаза при этой патологии все еще изучены недостаточно, что диктует необходимость их дальнейшего исследования. Проведено исследование показателей тромбоцитарного гемостаза у 131 пациента основных групп и 25 доноров контрольной группы.
На фоне нормального количества тромбоцитов наблюдалось изменение их агрегационных свойств. В контрольной группе агрегационная активность тромбоцитов составляла 32.3 + 1,4 секунды. При сравнении показателей АГ-теста тромбоцитов пациентов 1-ой и 2-ой группы с группой контроля было выявлено, что у больных ЯБЖ и ЯБДК в стадии обострения, а так же при ЯБ осложненной кровотечением агрегация тромбоцитов наступает позже. Имело место отличие показателей агрегационной активности тромбоцитов у пациентов язвенной болезнью в стадии ремиссии от показателей контрольной группы, однако различия были статистически недостоверны (Р 0,05) (Таб. 4.2.).
Нами была проанализирована агрегационная активность тромбоцитов у пациентов всех трех групп в зависимости от локализации язвенного дефекта и пола пациентов (Таб. 4.3.).
Данное увеличение длительности кровотечения по Дьюку у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки статистически достоверно отличалость от показателей группы сравнения (Р 0,05). У пациентов с осложненной язвенной болезнью длительность кровотечения составляла 2,8 + ОД мин. и достоверно отличалась от показателей пациентов с неосложненной ЯБ (2,5 ±0,1 мин.). У пациентов ЯБЖ и ЯБДП, осложненной кровотечения в стадии ремиссии длительность кровотечения по Дьюку так же достоверно увеличивалась относительно показателей контрольной группы (Р 0,05).
Рассмотрим теперь коагуляционный механизм системы гемостаза у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. В таблице 4.6 и 4.7 приведены данные, отражающие состояние всех этапов коагуляции у обследованных больных. Таблица 4.6. Показатели коагуляционного звена системы гемостаза у больных с неосложненной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.
Показатели Стадия Контроль обострение ремиссия Фибриноген А (г/л) 3,92+0,14 3,61+0,17 3,66+0,18 Время свертывания по Ли-Уайту (мин.) 4,79+0,18 4,62+0,21 3,74+0,12 ПТИ% 84,77+0,87 83,80+1,34 84,60+0,85 Времярекальцификации плазмы (сек.) 107,47±1,85 107,15+3,12 113,44±2,37 АЧТВ (сек.) 42,15+0,70 41,75±0,78 38,68+0,67 достоверные различия Р 0,05 Таблица 4.7. Показатели коагуляционного звена системы гемостаза у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки осложненной кровотечением. Показатели Стадия Контроль обострение ремиссия Фибриноген А (г/л) 3,81±0,13 4,09±0,23 3,66+0,18 Время свертывания по Ли-Уайту (мин.) 5,03+0,15 4,95±0,37 3,74+0,12 ПТИ % 84,84+0,76 85,33±0,99 84,60+0,85 Времярекальцификации плазмы (сек.) 110,68+2,18 110,19±3,09 113,44+2,37 АЧТВ (сек.) 43,98+1,03 41,95±1,25 38,68±0,67 достоверные различия Р 0,05 Во всех трех обследуемых группах количество фибриногена А находилось на уровне верхней его границы, составляя 3,9 + 0,1 г/л. Хотя этот показатель был выше по сравнению с контрольной группой (3,66 + 0,2 г/л), но различия были статистически не достоверны.
Показатели протромбинового индекса в основных и контрольной группе (84,60 + 0,9%) не отличались и находились в пределах физиологической нормы.
Максимальное время свертываемости было зафиксировано у пациентов 2-ой группы (ЯБЖ и ЯДПК осложненная кровотечением) и составляло 5,03 + 0,2 мин., и достоверно отличалось от показателей контрольной группы 3,74 + 0,1 мин. У пациентов с неосложненной ЯБЖ и ЯБДПК в стадии обострения и в стадии ремиссии были зафиксированы схожие показатели времени свертываемости по Ли-Уайту 4,79 + 0,2 и 4,80 + 0,2 мин. соответственно. Данные цифры так же статистически достоверно были выше показателей контрольной группы (Рис. 1).
Как видно из таблицы, изменения времени свертываемости по Ли-Уайту не зависили от пола пациентов и локализации язвенного дефета.
Время рекальцификации плазмы во всех основных группах было снижено по сравнению с группой контроля 113,44 + 2,4 мин., но снижение показателей было статистически не достоверно (Р 0,05).
Во всех основных группах наблюдалось повышения активированного частичного тромбопластинового времени по сравнению с контрольной группой 38,68 + 0,7 мин. Наибольшие показатели АЧТВ были зафиксированы у пациентов с осложненной язвенной болезнь 43,98 + 1,0 мин. (Рис. 2.) Рисунок 2. Показатели активированного частичного тробопластинового
времени (сек.) у больных ЯБЖ и ЯБДПК.
Необходимо отметить, что у пациентов с осложненной ЯБ наблюдались слабоположительные пробы на «патологический» фибриноген В. Данный вид фибриногена был обнаружен у 7 пациентов второй группы.
Больная Ж, 53 года, (история болезни №5409), поступила 10 ноября 2005 г. с жалобами на ноющие боли в эпигастральной области, не связанные с приемом пищи, изжогу, отрыжку, тошноту без рвоты. Заболела неделю назад, когда появились боли в эпигастральной области, ноющего характера. Обратилась в поликлинику, откуда была направлена на госпитализацию в гастроэнтерологическое отделение ГКБ №3. В анамнезе язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с 1995 года, последнее обострение в 2003 году. Не курит, алкоголь не употребляет.
При осмотре общее состояние не удовлетворительное. Больная нормостенического типа телосложения, кожные покровы и видимые слизистые бледные, тургор не изменен, периферические лимфоузлы не пальпируются, отеков нет. Над легкими перкуторно определяется легочный звук, аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца в пределах возрастной физиологической нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений 76 в минуту, артериальное давление 130/80 мм.рт.ст. Язык чистый. Живот правильной конфигурации, симметричный, при пальпации мягкий, определяется умеренная болезненность в эпигастральной области. Границы печени по Курлову: 9x8x7 см.
Результат эзофагогастродуоденоскопии при поступлении (от 11.11.2005 г.): картина эритематозного гастродуоденита. Слизистая розовая, отечная, луковица двенадцатиперстной кишки дефомированна, на верхнее-задней стенке луковицы язвенный дефект с размерами дна 0,4x0,3 см., дно не глубокое, покрыто фибриновым налетом белого цвета.
Лабораторные показатели: общий анализ крови: Эр - 4,3x1012/л; НЬ - 155 г/л; Le - 6,4x109/л; СОЭ - 6 мм/час; Тромбоциты - 231х109/л; Биохимический анализ крови: Билирубин - 11,7 мкмоль/л; АЛТ - 16 ед; ACT - 11 ед;
На основании клинико-эндоскопических данных поставлен диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Осл. Рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки.
При поступлении: время свертывания крови равно 4,1 мин, длительность кровотечения - 2 мин, активированное парциальное тромбопластиновое время - 44 сек, ПТИ - 93%, концентрация фибриногена А - 4,4 г/л, время рекальцификации плазмы - 90 сек., агрегация тромбоцитов - 43 сек., концентрация Д-димеров - 2,5 мкг/мл.
