Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные подходы к физиотерапевтическому лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 12
Глава 2. СКЭНАР-терапия: механизм действия и обоснование ее применения в комплексном лечении язвенной болезни 27
Глава 3. Клиническая характеристика больных. Методы обследования и их обоснование. Методики СКЭНАР-терапии 43
3.1. Клиническая характеристика больных и этапы исследования 43
3.2. Методы лабораторного и инструментального обследования больных и их обоснование 48
3.2.1. Методика изучения секреторной функции желудка 49
3.2.2. Методика изучения моторной функции желудка 50
3.2.3. Методика диагностики Helicobacter pylori инфекции . 51
3.2.3.1. Уреазный экспресс-метод 52
3.2.3.2. Морфологическое исследование слизистой оболочки желудка 52
3.2.3.3. Уреазный дыхательный тест 53
3.2.4. Методика исследования вегетативного статуса больных 54
3.2.5. Методика исследования психоэмоционального статуса 63
3.2.5.1. Гиссенский опросник соматических жалоб 63
3.2.5.2. Исследование тревожности при помощи шкалы-опросника Спилбергера 64
3.2.5.3. Оценка самочувствия, активности, настроения (тестСАН) 65
3.2.5.4. Модифицированный цветовой тест Люшера 66
3.2.6. Методика исследования активности процессов перекисного окисления липидов 61
3.2.7. Методика изучения состояния мозгового кровообращения 68
3.2.8. Статистические методы 70
3.3. Методики проведения СКЭНАР-терапии 71
3.3.1. «Эпигастральная» (сегментарно-рефлекторная) методика 72
3.3.2. «Трансцеребральная» методика (общего действия) 72
Глава 4. Эффективность СКЭНАР-монотерапии при рецидиве ЯБ ДПК и ее влияние на некоторые механизмы язвообразования 73
4.1. Влияние однократной процедуры СКЭНАР-терапии на основные функции желудка и вегетативный статус больных ЯБДПК 73
4.2. Эффекты курсовой СКЭНАР-монотерапии при рецидиве ЯБ ДПК 81
Глава 5. Эффективность антисекреторной терапии ЯБ ДПК с использованием ингибиторов протонной помпы (омепразол) и СКЭНАР-терапии 112
Глава 6. Эффективность «тройной» схемы эрадикационной терапии (омепразол, кларитромицин, амоксициллин) при ЯБ ДПК с включением СКЭНАР-терапии 132
Глава 7. Сравнительный анализ эффективности различных схем медикаментозного лечения больных ЯБ ДПК в сочетании со СКЭНАР-терапией и без нее (ближайшие и отдаленные результаты) 152
Заключение 182
Выводы 197
Практические рекомендации 198
- СКЭНАР-терапия: механизм действия и обоснование ее применения в комплексном лечении язвенной болезни
- Клиническая характеристика больных и этапы исследования
- Влияние однократной процедуры СКЭНАР-терапии на основные функции желудка и вегетативный статус больных ЯБДПК
- Эффективность «тройной» схемы эрадикационной терапии (омепразол, кларитромицин, амоксициллин) при ЯБ ДПК с включением СКЭНАР-терапии
Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема лечения язвенной болезни (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) продолжает оставаться одной из самых сложных и противоречивых в гастроэнтерологии. Актуальность и социальную значимость поиска эффективных средств и методов лечения рецидива ЯБ ДПК определяют сохраняющийся стабильно высоким уровень заболеваемости ЯБ ДПК, продолжающийся рост числа ее осложненных форм и связанных с ними оперативных вмешательств, а также существенный экономический ущерб, обусловленный возникновением заболевания у лиц наиболее трудоспособного возраста [48, 66, 195, 230, 236, 248].
За последние десятилетия удалось достичь значительных успехов в понимании некоторых аспектов патогенеза и терапии ЯБ ДПК. Сегодня патогенез язвообразования в желудке и ДПК рассматривается с точки зрения дисбаланса между «агрессивными» факторами желудочного содержимого и «защитными» возможностями слизистой оболочки при превалировании первых и ослаблении вторых [19, 264, 267, 268]. Именно на этой концепции базируются современные подходы к противоязвенной медикаментозной терапии, включающей в качестве обязательных компонентов антисекреторные и антигеликобактерные средства [156, 218, 219, 250, 275, 276]. Реализация принципов современной противоязвенной терапии привела к неоспоримым успехам. Сегодня субтотальное подавление кислой желудочной секреции способно обеспечить рубцевание язвенного дефекта за 4 недели у 93-96% больных ЯБ ДПК и у 69-81% - ЯБ желудка [186]. Использование комбинированных трех- и четырехкомпонентных схем эрадикационной терапии позволило уменьшить количество ранних рецидивов ЯБ с 75-82% до 18-20% (в течение первых 6 месяцев). В целом, за последние 20 лет значительно сократилось число больных со среднетяжелым и тяжелым, часто рецидивирующим и осложненным течением заболевания (с 45,8% в 1977г. до 2,04% в 1997 г.), что во многом связано с применением мощных антисекреторных и антигеликобактерных средств [115, 160, 215, 270, 271, 277].
Вместе с тем, накоплено значительное количество фактов, свидетельствующих о том, что применение препаратов этих двух групп чревато развитием ряда побочных эффектов. Речь идет о вызываемых современными антисекреторными препаратами почти полной редукции желудочной фазы пищеварения, дезорганизации его кишечной фазы, избыточной микробной контаминации желудка и тонкого кишечника, риске развития карциноидной опухоли в желудке и высокой частоте ранних рецидивов (симптом «рикошета») [201, 261]. Что касается антигеликобактерной терапии, то спектр ее негативных последствий также широк, при этом следует учесть возрастающую с каждым годом вторичную (приобретенную) резистентность Helicobacter pylori (Нр) к антибактериальным препаратам, используемым для их эрадикации [67, 169, 217, 175, 206, 227, 246, 253, 265]. Не следует забывать и о Helicobacter pylori-негативных формах ЯБ, частота которых колеблется в разных странах от 1,3% (Япония) до 20-27% (США) [210, 258]. Высказано мнение, что уменьшение абсолютного числа больных с Нр-ассоциированными гастродуоденальными язвами приводит к увеличению относительной частоты Нр-негативных форм [240,263].
Появились новые данные, уточняющие и дополняющие представления о патогенезе ЯБ в ее различных аспектах. В частности, внимание ученых привлекают проблемы иммуноульцерогенеза [4, 153, 183], эндотелиальной дисфункции [108, 231], «окислительного стресса» при ЯБ [121, 134, 173, 179, 193]; активно обсуждается психосоматическая концепция заболевания [25, 81, 91, 106, 182, 184, 222] и др. Полученные в ходе научных исследований факты имеют непосредственное практическое значение. В частности, на базе этих исследований разработаны рекомендации по включению в комплекс лечебных мероприятий фармакопрепаратов из других фармакологических групп: иммуномодуляторов, стимуляторов ангиогенеза, нейротропных средств (антидепрессантов, ноотропов), направленных на коррекцию выявленных нарушений [4, 91, 180, 183]. Однако добавление к традиционным схемам «тройной» или квадротерапии еще 2-3 фармакологических препаратов не только существенно повышает стоимость лечения, но и вступает в
7 ;
противоречие с постулатом о рациональном использовании лекарственных средств, предполагающем одновременное назначение не более 3-4 препаратов, поскольку в противном случае контролировать их взаимодействие становится весьма проблематичным.
Изложенное выше позволяет констатировать, что проблема терапии язвенной болезни еще далека от окончательного решения. Это может быть связано, с одной стороны, с недостаточной выясненностью ряда патофизиологических аспектов язвообразования, ас другой - с недооценкой роли нарушений общих интегральных механизмов адаптивной регуляции и саморегуляции на различных уровнях в патогенезе ЯБ, как системного заболевания, вовлекающего в патологический процесс весь организм в целом [116,177, 186, 195].
Взгляд на лечение ЯБ как системного заболевания обосновывает
целесообразность включения в комплексную терапию ЯБ
физиотерапевтических методов, способных дифференцированно
воздействовать на различные стороны патологического процесса, повышая адаптационные возможности организма. Дополнительными «плюсами» физиотерапевтических методов можно считать практически полное отсутствие побочных реакций, возможность сочетанного применения с фармакотерапией, а также относительно невысокую стоимость, что оправдано из экономических соображений [30, 63, 122, 139, 166, 211]. Среди методов физиотерапии, используемых в лечении ЯБ, хорошо зарекомендовали себя импульсные токи, переменное магнитное поле низкой частоты (ПеМП-НЧ), ультразвук (УЗ), а также появившиеся сравнительно недавно методы лазеротерапии, крайне высокочастотной терапии (КВЧ), биорезонансной терапии и т.п.
В последнее время началось активное внедрение в терапевтическую практику нового физиотерапевтического метода, представляющего собой разновидность низкочастотной электроимпульсной терапии с биологической обратной связью, - СКЭНАР-терапии (самоконтролируемая энергонейро-адаптивная регуляция). В аппаратах, применяемых для СКЭНАР-терапии, вырабатываются импульсные токи, приближенные по форме сигнала к
8 биогенным стимулам, и относящиеся к сложномодулированным резонансным воздействиям, способным к постоянным изменениям амплитудно-частотных параметров импульса в соответствии с индивидуальной ответной реакцией организма пациента [40]. Показаниями к СКЭНАР-терапии являются различные заболевания, протекающие с нарушением адаптационных процессов. В настоящее время этот метод с успехом применяется в лечении трофических язв, заболеваний периферической нервной системы, неврозов, ИБС, воспалительно-дистрофических процессов различной локализации, вегетативной дистонии и др. Имеются единичные работы, подтверждающие возможность применения СКЭНАР-терапии при эрозивно-язвенных поражениях гастродуоденальной зоны.
Мы исходили из концепции патогенеза ЯБ [177], в соответствии с которой в ее развитии принимают участие не только местные факторы патогенеза (ацидопептический и инфекционный), но и нарушения механизмов адаптивной регуляции и саморегуляции на различных уровнях, начиная с гастродуоденальной системы саморегуляции и заканчивая корково-подкорковыми взаимоотношениями. В связи с этим применение СКЭНАР-терапии при рецидиве ЯБ может оказаться патогенетически оправданным, так как в основе ее лечебного действия лежит мобилизация механизмов саногенеза, управления процессами адаптации и восстановления нарушенных функций и тканевых структур.
Для обоснования возможности включения СКЭНАР-терапии в комплексное лечение рецидива ЯБ ДПК должны быть изучены конкретные механизмы лечебного действия СКЭНАР-терапии при рецидиве ЯБ ДПК, в частности, характер ее влияния на кислотообразующую и моторную функции желудка, контаминацию слизистой оболочки желудка (СОЖ) Нр-инфекцией, активность и выраженность ассоциированного с ЯБ хронического гастрита, вегетативный и психоэмоциональный статусы больных, состояние перекисного гомеостаза и церебральной гемодинамики и т.п. В связи с этим целесообразно исследование эффективности лечебного действия СКЭНАР-терапии при рецидиве ЯБ ДПК, прежде всего с позиций ее влияния на основные патогенетические факторы
9 язвообразования. Уточнение этих аспектов и должно явиться обоснованием возможности включения СКЭНАР-терапии в комплексное лечение рецидива ЯБ ДПК для улучшения ближайших и отдаленных результатов. Исходя из изложенного, были сформулированы цель и задачи настоящей работы.
Цель исследования. Обосновать эффективность и изучить механизм действия различных схем медикаментозного лечения ЯБ ДПК с включением СКЭНАР-терапии.
Основные задачи исследования:
Изучить механизм и характер лечебного эффекта СКЭНАР-терапии при ЯБ ДПК путем однократного воздействия и курсовой монотерапии.
Выяснить эффективность антисекреторной терапии ЯБ ДПК с использованием ингибиторов протонной помпы (омепразол) и СКЭНАР-терапии.
Оценить эффект «тройной» схемы эрадикационной терапии (омепразол, кларитромицин, амоксициллин) при ЯБ ДПК с включением СКЭНАР-терапии.
Сопоставить клинический эффект различных схем медикаментозного лечения больных ЯБ ДПК в сочетании со СКЭНАР-терапией и без нее на основании ближайших и отдаленных (через 6 и 12 мес) результатов лечения.
Научная новизна
Впервые при однократном воздействии и в ходе курсовой СКЭНАР-монотерапии изучены основные механизмы ее лечебного действия при ЯБ ДПК.
Представлена сравнительная оценка эффективности и механизма действия сочетанного медикаментозного лечения ЯБ ДПК современными антисекреторными (омепразол) и антигеликобактерными (амоксициллин, кларитромицин) средствами в сочетании со СКЭНАР-терапией и без нее.
Обоснована целесообразность включения в комплексное медикаментозное лечение ЯБ ДПК СКЭНАР-терапии для улучшения ближайших и отдаленных результатов.
Практическое значение работы. Представлены доказательства эффективности включения в комплексное медикаментозное лечение ЯБ ДПК
10 курса СКЭНАР-терапии, улучшающей его ближайшие и отдаленные результаты.
Выработаны показания, методика и режим применения СКЭНАР-терапии при ее сочетании с современными методами медикаментозного лечения ЯБ ДПК.
На основании материалов, представленных в диссертации, на защиту вынесены следующие основные положения:
Комплексное лечение ЯБ ДПК современными медикаментозными средствами в сочетании со СКЭНАР-терапией существенно улучшает непосредственные и отдаленные ее результаты.
В механизме лечебного действия СКЭНАР-монотерапии ЯБ ДПК установлена ее способность нормализовать моторные дисфункции желудка, уменьшать активность хронического гастрита, ассоциированного с ЯБ, угнетать процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ), нивелировать степень вегетативных и психоэмоциональных нарушений и оказывать модулирующий эффект на состояние церебральной гемодинамики.
Включение СКЭНАР-терапии в современный комплекс медикаментозного лечения ЯБ ДПК способствует более быстрому купированию болевого, диспепсического и астеновегетативного синдромов и рубцеванию язвенного дефекта в более короткие сроки, а также оказывает положительное влияние на дальнейшее течение заболевания.
Внедрение в практику. Результаты исследования и выводы работы внедрены в практику гастроэнтерологического и физиотерапевтического отделений ГКБ №2 г.Перми, терапевтического отделения МСЧ №2 г.Перми; используются для преподавания на кафедре факультетской терапии, клинической фармакологии и физиотерапии Пермской государственной медицинской академии, а также на циклах усовершенствования врачей по физиотерапии ПГМА.
Апробация работы. Основные положения работы докладывались на IV Съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2004); XXXI
11 научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии (Москва, 2003); V СлавяноБалтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2003» (Санкт-Петербург, 2003); XXV и XXVIII межрегиональных научно-практических конференциях «СКЭНАР-терапия и СКЭНАР-экспертиза» (Екатеринбург, 2002; 2003); межрегиональной научно-практической конференции, посвященной юбилею проф. Л.Г.Фоминой (Челябинск, 2003); межрегиональной конференции «Актуальные вопросы курортологии» (Пермь, 2004); областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы физиотерапии» (Пермь, 2004); XXXII Всероссийской научной конференции «Роль ошибок природы, цивилизации и медицины в болезнях органов пищеварения, перспективы гастроэнтерологии» (Смоленск, 2004); межрегиональной конференции «Современные тенденции развития гастроэнтерологии» (Ижевск, 2004); межрегиональной научной конференции, посвященной 60-летию Челябинского научно-практического общества врачей-терапевтов (Челябинск, 2004); заседаниях научно-практических ассоциаций гастроэнтерологов и физиотерапевтов г.Перми (Пермь, 2003; 2004).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 журнальные статьи.
Структура диссертации. Диссертация изложена на 225 страницах машинописного текста, содержит 16 рисунков, 69 таблиц (163 страницы текста, 62 страницы приложения); состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 280 источников (198 отечественных, 82 иностранных).
СКЭНАР-терапия: механизм действия и обоснование ее применения в комплексном лечении язвенной болезни
Среди многообразия физических факторов, используемых в физиотерапии, в последнее время широкое применение находят методы биорегулируемой низкочастотной импульсной электротерапии, в частности воздействие самоконтролируемого энергонейроадаптивного регулятора (СКЭНАР). В основе этого метода лежит воздействие импульсными токами низкого напряжения и низкой частоты, по форме сигнала напоминающими потенциалы действия живых возбудимых систем, и изменяющими свои амплитудно-частотные характеристики в соответствии с индивидуальной ответной реакцией организма на основе биологической обратной связи [42]. Применение этого метода с лечебной целью получило название СКЭНАР-терапии. Согласно классификации физиотерапевтических факторов, СКЭНАР-терапию можно отнести к разделу импульсной электротерапии, наряду с методами диадинамотерапии (ДДТ), терапии синусоидальными модулированными токами (СМТ), интерференцтерапии (ИТ), флуктуоризации, импульсной электропунктуры [ 15].
Импульсные токи представляют собой электрические сигналы, меняющие либо только свою величину (выпрямленные токи), либо также и направление (переменные токи) [198, 234]. В практике физиотерапии чаще всего используются импульсные воздействия низкой или средней частоты (0,5-5000 Гц), имеющие различную форму: остроконечную (тетанизирующий ток), экспоненциальную смешанную (ток Лапика), полусинусоидальную или синусоидальную, прямоугольную (ток Ледюка), смешанные (остроконечно-экспоненциальную, остроконечно- или экспоненциально-прямоугольную). В методе СКЭНАР-терапии применяются импульсные сложномодулированные (по частоте, амплитуде, периоду) резонансные воздействия [15, 125].
Исследованиями последних десятилетий установлено, что биологический эффект импульсных воздействий (импульсных токов низкой и средней частоты, импульсных электрических и магнитных полей) намного превышает лечебное действие физических факторов с постоянными параметрами [86, 101, 171]. Это связано, как предполагают исследователи, с большей физиологичностью действия при индивидуальном подборе параметров, несколько более медленным развитием адаптации, а также специфичностью действия: обезболиванием, повышением активности антиноцицептивных систем, широким варьированием параметров процедуры [16, 162, 198, 234].
Вместе с тем, импульсное воздействие в современной физиотерапии ограничено, в основном, использованием местных эффектов: обезболивающего, вазоактивного, трофического [42, 229]. Сложившаяся ситуация объясняется следующим: с одной стороны, применение низкоэнергетических воздействий, безопасных для организма, приводит к быстрому развитию эффекта адаптации, а с другой - при увеличении энергии импульса неадекватно адаптационным возможностям тканей одновременно возрастает риск местных и общих осложнений [37, 49]. Более полное использование потенциала биологического действия импульсных токов возможно при максимальном приближении режима импульсного воздействия к физиологическим сигналам, что повысит возбуждающий эффект, а также путем решения проблемы сохранения устойчивой реакции организма на воздействие [16, 198].
Разработкой аппаратов, генерирующих импульсные электрические сигналы, удовлетворяющие этим требованиям, с конца 70-х годов занимался коллектив Особого конструкторского бюро (ОКБ) медицинской электроники «Ритм» на базе Таганрогского радиотехнического института под руководством д.т.н. акад. В.Г.Захаревича. Первоначально был создан прибор ЭНС-01 (энергонейроадаптивный стимулятор, первая модель), а с 1989 г. -терапевтические модели «СКЭНАР», рекомендованные к серийному производству Комитетом по новой технике МЗ РФ [55]. В последнее время для СКЭНАР-терапии применяют аппараты серии 97, поддержанные патентами РФ: «СКЭНАР-97.02», «СКЭНАР-97.4», «СКЭНАР-97.5», а также стационарный восьмиканальный «СКЭНАР-97.6», предназначенный для лечения тяжелобольных и пациентов, требующих длительной стимуляции. Имеется компьютерная версия «СКЭНАР-97.7», работающая с любым аппаратом серии СКЭНАР-97 [164]. Прибор 97.4 сертифицирован в Европе. Серийный выпуск создал возможности для более широкого клинического применения этого метода лечения и объективной оценки его терапевтического эффекта при различных заболеваниях, в том числе в клинике внутренних болезней.
В основе метода лежит воздействие на чувствительные и поверхностные двигательные нервные проводники кожи сериями нейроподобных биполярных колебаний тока различной частоты, которые изменяются в зависимости от величины емкостного сопротивления тканей в зоне воздействия. В качестве сигнала электроимпульсного воздействия используется импульсный биполярный ток без постоянной составляющей, формирующий динамический информационный нейроподобныи сигнал [40]. Частота следования импульсов в аппаратах СКЭНАР-терапии варьирует от 10 до 350 Гц, включая режим качающейся частоты (30-120 Гц). Длительность первой фазы этих импульсов плавно изменяется в диапазоне от 25 до 40 мкс, по типу короткоимпульсной электроаналгезии [136]. Существует возможность формирования импульсов в пачки, при этом количество импульсов в пачке составляет от двух до восьми с частотой следования от 540 Гц до 4,5 кГц (т.н. интенсивность воздействия). Возможность модуляции сигнала - изменение соотношения времени воздействия к паузе в пределах 1:1 - 1:5 - обеспечивает предупреждение адаптации организма к воздействию. Характеристики сигнала позволяют формировать различные амплитудно-частотные режимы работы аппарата в зонах воздействия [40].
СКЭНАР-терапия отличается от других методов электролечения довольно существенными особенностями, определяющими ее биологический эффект: формой сигнала, непрерывным изменением параметров воздействия и наличием биологической обратной связи по электрокожному импедансу [133].
Клиническая характеристика больных и этапы исследования
Целью исследования является изучение механизмов терапевтического действия СКЭНАР-терапии при рецидиве ЯБ ДПК и обоснование ее включения в современную комплексную терапию антисекреторными и антибактериальными препаратами с целью улучшения ближайших и отдаленных результатов лечения. Выбор методов лабораторного и инструментального обследования осуществлялся, исходя из основных задач диссертационного исследования. Так, проводилось изучение влияния СКЭНАР-терапии на динамику клинических и эндоскопических проявлений рецидива ЯБ ДПК, на показатели секреторной и моторной функций желудка, колонизацию СОЖ Нр, активность и выраженность ХГ, ассоциированного с ЯБ, на процессы ПОЛ, вегетативный и психоэмоциональный статусы больных и состояние их мозгового кровообращения.
Диагноз ЯБ ДПК в фазе рецидива устанавливали на основании данных клинического (жалобы, анамнез, симптомы локальной болезненности при глубокой пальпации и перкуссии в эпигастральной области) и инструментального обследования больных (ФГС, контрастная рентгеноскопия желудка и ДПК).
ФГС проводили всем больным в течение первых 1-2 суток после поступления в стационар с целью выявления язвенного дефекта, описания его локализации, размеров, глубины, формы, фазы, возможной давности образования. Визуально оценивали состояние СОЖ и ДПК (наличие сопутствующего гастрита, дуоденита, рубцовой деформации луковицы и привратника, эрозивных поражений), выявлялись признаки ДГР и ГЭР. Одновременно осуществляли биопсию СОЖ фундального и антрального отделов. Повторное эндоскопическое исследование выполняли через 14 дней от начала терапии. В случае сохранения язвенного дефекта последующий эндоскопический контроль осуществляли еженедельно, вплоть до полного рубцевания язвы. В группах пациентов, получавших АГТ, дополнительно проводили контроль эрадикации Нр через 1 месяц после отмены антибактериальных препаратов.
Всем больным однократно проводили контрастную рентгеноскопию желудка и ДПК с помощью бариевой взвеси для выявления язвенного дефекта, а также для оценки конфигурации, размеров, тонуса, характера моторной и эвакуаторной функции желудка и ДПК. В ходе рентгенологического исследования определяли место проекции пилороантрального отдела желудка на переднюю брюшную стенку для последующего проведения электрогастрографии.
Общеклиническое обследование больных включало в себя перечень исследований, требуемых медико-экономическими стандартами: общий анализ крови и мочи, копрологическое исследование, биохимический анализ крови с определением показателей функции печени (билирубин, холестерин, АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза, белки сыворотки и др.), поджелудочной железы (альфа-амилаза, глюкоза), ЭКГ. У всех больных проводили реакцию Вассермана и определяли группу крови и резус-фактор. В качестве скрининг-метода выявления сопутствующей патологии органов брюшной полости у большинства пациентов осуществляли ультразвуковое исследование.
Исходя из задач, поставленных в работе, ряд специальных обследований выполняли в динамике (до и после однократной процедуры СКЭНАР-терапии или до и после курсового лечения). Описанию методик специальных исследований посвящены следующие разделы главы.
Секреторную функцию желудка изучали методом внутрижелудочной экспресс-рН-метрии на ацидогастрографе «ИКЖ-2». Метод интрагастральной рН-метрии и соответствующая аппаратура были разработаны в нашей стране Е.Ю.Линаром [79]. Использовали оригинальные рН-микрозонды с двумя измерительными рН-электродами, изготовленными на основе стандартной рН-электродной системы «сурьма-ртуть-каломель» [ 192].
Внутрижелудочная рН-метрия позволяет измерять величину рН непосредственно в желудке, в естественных условиях желудочного сокоотделения [78], с непрерывной регистрацией уровня рН в теле и антральном отделе желудка с помощью двухоливных рН-зондов. К достоинствам метода экспресс-рН-метрии относится небольшая продолжительность процедуры (15-20 мин), практически полное отсутствие противопоказаний к проведению исследования, малый диаметр микрозондов (2 мм), что значительно облегчает их введение и делает процедуру менее обременительной для больного [185]. Кроме того, метод позволяет оценивать уровень рН на всем протяжении желудка (30 см) - от кардии до пилорического отдела - через каждый 1 см, определять размеры кислотопродуцирующей и кислотонейтрализующей зон («рН-профиль» желудка), то есть проводить топографическую рН-метрию - ТПМ [176, 192].
С целью объективизации полученных данных использовали методику вариационно-статистического анализа с определением следующих параметров: 1. интермедиарной зоны (ИЗ), в см, - место перехода слабокислых значений рН (4,0-6,0) к резкокислым ( 3,0); 2. зоны максимальной кислотности (ЗМК) в см (рН 3,0); 3. преобладающих значений рН на протяжении шести условных участков желудка - по 5 см каждый, так называемых «секреторных полей» желудка. Разработанные в нашей клинике критерии вариационно-статистического анализа результатов ТПМ и установленные нормативы уровней рН позволяют объективно оценить полученные результаты и существенно расширяют диагностические возможности этого метода [176, 185]. Таким образом, внутрижелудочная рН-метрия позволяет получить достаточно полную информацию о состоянии кислотообразующей функции желудка и оценить антисекреторный эффект лекарственных препаратов и физических факторов после однократной процедуры или окончания курса лечения. 3.2.2. Методика изучения моторной функции желудка В патогенезе ЯБ ДПК важную роль играют двигательные расстройства желудка и ДПК. Поэтому оценка характера и выраженности нарушений моторной активности желудка является важной составной частью комплексного обследования больных, а их коррекция - одним из направлений патогенетической терапии. Исходя из этого, мы изучали влияние СКЭНАР-терапии на динамику основных показателей моторной функции гастродуоденальной зоны исходно и после окончания курса лечения. Оценка работы желудочного водителя ритма (пейсмеккера), частоты и амплитуды «моторных осцилляции», суммарной мощности биопотенциалов желудка проводили с использованием метода электрогастрографии (ЭГГ). Обоснованием применения метода ЭГГ служит возникновение потенциалов действия в гладких мышцах желудка в процессе его моторной активности. Желудочный пейсмеккер имеет автономную миогенную природу; деполяризующие волны активности распространяются миогенным путем, — это так называемые «медленные» волны, представляющие собой потенциал действия (ПД) гладкомышечных клеток желудка [54, 243]. ПД отражает электрическое возбуждение клетки и сопровождается последующим сокращением гладкомышечного волокна. ЭГГ регистрирует колебания трансмембранного потенциала гладкомышечных клеток желудка.
Влияние однократной процедуры СКЭНАР-терапии на основные функции желудка и вегетативный статус больных ЯБДПК
Исследование состояния церебральной гемодинамики у больных ЯБ ДПК мы проводили, руководствуясь следующими соображениями. Во-первых, широко известен факт наличия у больных ЯБ ДПК различных форм нарушений вегетативной регуляции, объединяемых в синдром вегетативной дистонии и его. разновидность-психовегетативный синдром [21, 25, 106, 249]. Эти нарушения: являются существенным фактором патогенеза ЯБ ДПК, носят на ранних этапах становления заболевания психофизиологический характер и формируются при активном участии надсегментарных структур мозга, прежде всего,; лимбико-ретикулярного комплекса [20]. Изменения функционального состояния надсегментарного отдела вегетативной нервной системы способствуют нарушению мозгового гомеостаза и снижению адаптационных возможностей организма. Обнаружена определенная взаимосвязь между изменениями церебральной гемодинамики, при оценке методом реоэнцефалографии (РЭГ), и клиническими проявлениями синдрома вегетативной дистонии [72]. По данным ряда авторов, при синдроме вегетативной дистонии отмечаются изменения тонуса мозговых сосудов по гипер-, гипо- и дистоническому типу, затруднения венозного оттока, межполушарная асимметрия P3F по форме и кровенаполнению [72, 123]. Получены отдельные сведения о нарушениях церебральной гемодинамики и у больных ЯБ ДПК, даже при отсутствии каких-либо жалоб со стороны этой сферы [180].
Во-вторых, клинические исследования свидетельствуют, что СКЭНАР-терапия обладает оптимизирующим влиянием на состояние церебральной гемодинамики при воздействии на лобно7височно-теменные зоны (трансцеребральная методика) [87]. Эту методику мы использовали как в виде монотерапии, так и в комплексном лечении больных ЯБ ДПК.
Исходя из вышеизложенного, в нашем исследовании мы сочли целесообразным оценить характер и степень изменений церебральной гемодинамики у больных ЯБ ДПК, проследить наличие взаимосвязи между этими показателями и проявлениями нарушений со стороны вегетативной и психоэмоциональной сферы, а также провести изучение влияния СКЭНАР-терапии на состояние мозгового кровотока, как одного из возможных механизмов его патогенетического (центрального) действия при ЯБ ДПК.
Информацию о состоянии интракраниальной гемодинамики получали при проведении компьютерной тетраполярной реоэнцефалографии - РЭГ (диагностическая система «ВАЛЕНТА»), сканируя в FM-отведении бассейн внутренней сонной артерии (ВСА) и в ОМ-отведении бассейн позвоночных артерий. РЭГ является доступным, информативным и неинвазивным методом оценки состояния различных звеньев мозгового кровообращения, позволяющим составить целостное представление о состоянии гемодинамики в бассейне интракраниальных сосудов, включая магистральные артерии и микроциркуляторное русло, а также косвенно судить о состоянии венозной гемодинамики [52]. В последнее время возможности метода РЭГ значительно расширились благодаря появлению тетраполярного режима и фокусирующей методики исследования импеданса биологического объекта, что позволяет получить более точную информацию о состоянии церебрального кровотока [69]. При интерпретации данных РЭГ мы пользовались принципами, разработанными М.А.Ронкиным, Х.ХЛруллиным и Л.Б.Ивановым [135, 197]. Алгоритм интерпретации предполагал оценку следующих показателей: - Объемное пульсовое кровенаполнение (ОПК) - интегральный показатель, отражающий суммарное кровенаполнение исследуемого участка биологического объекта в систолу и определяемый по величине амплитудного показателя реограммы (АПР). АПР является отношением амплитуды систолической волны к калибровочному сигналу, умноженным на калибровочный эталон (0,1 Ом). В зависимости от его величины ОПК может быть в пределах нормы (0,09-0,14 Ом), сниженным или повышенным. Снижение ОПК подразделяется на несколько степеней: умеренную, если АПР меньше нормы не более чем на 40%; значительную, если АПР меньше нормы на 40-69%; резко выраженную, если АПР меньше нормы на 70-90%, и критическую, когда амплитуда РЭГ граничит с техническими возможностями реографа. - Коэффициент асимметрии (КА) - показатель, указывающий на разницу кровенаполнения как внутри исследуемого бассейна, так и между полушариями. Если КА 7%, то существенной асимметрии кровенаполнения нет. При значении КА от 8 до 14% - небольшая асимметрия кровенаполнения; КА от 15 до 25% - умеренная; КА 26% - значительная. - Максимальная скорость быстрого периода наполнения (V6) - скоростной показатель, определяемый с помощью дифференциальной реограммы и указывающий на тонус магистральных артерий, или артерий распределения. В зависимости от величины V6 различали следующие состояния тонуса этих артерий: в пределах нормы (1,2-1,6 Ом/с); повышен, если V6 ниже нормы; понижен, если V6 выше нормы. При снижении V6 более чем на 50% от нормы констатировали . гипертонус, а при повышении V6 более чем на 50% -гипотонус. - Скорость периода медленного кровенаполнения (VM) указывает на тонус артерий мелкого и среднего калибра, или артерий сопротивления. В зависимости от величины.VM (в норме: 0,6-0,8 Ом/с) оценку тонуса артерий сопротивления производили по тому же алгоритму, что и тонуса магистральных артерий. -Межамплитудный коэффициент (МК) позволяет косвенно судить о состоянии венозного оттока. Считали, что при значениях МК в пределах 0,45-0,65 усл.ед. венозный отток не затруднен; при МК 0,45 усл.ед..- венозный отток затруднен по дефицитному типу, при МК 0,65 усл.ед. - затруднение: венозного оттока (небольшое при МК=0,70-0,80, значительное при МК 0,80). Существенным достоинством РЭГ является возможность проводить исследование в динамике, что позволило нам, в частности, оценить эффективность проводимой терапии. Статистическую обработку данных осуществляли с использованием стандартных методов медицинской статистики с помощью пакетов программ Microsoft Excel for Windows (7.0) и Biostatistica (5,0). Достоверность различия средних величин оценивали с помощью критерия Стьюдента; в группах с малым количеством наблюдений использовали непараметрические методы (парный критерий Вилкоксона) [5]. С помощью корреляционного анализа определяли наличие зависимости между количественными признаками и измеряли силу их влияния. Для оценки наличия и силы связи качественных, признаков использовали статистический критерий хи, а также скорректированный коэффициент сопряженности (информативности) Пирсона. При этом использовалась авторская программа «SocioStat» [194], позволяющая обрабатывать анкеты со сквозной возрастающей кодировкой ответов (такая кодировка дает возможность респонденту отмечать в каждом вопросе любое количество ответов).
Эффективность «тройной» схемы эрадикационной терапии (омепразол, кларитромицин, амоксициллин) при ЯБ ДПК с включением СКЭНАР-терапии
Выделение в 1983 г. Helicobacter pylori (Нр) и установление его роли в патогенезе и рецидивировании ЯБ привело к активному использованию в терапии ЯБ обширного арсенала антибактериальных средств для эрадикации Нр [235, 247, 272]. В настоящее время эрадикационная терапия является одним из обязательных компонентов современной противоязвенной терапии Нр-ассоциированной формы ЯБ. Решением Маастрихтской согласительной конференции Европейской рабочей группы по изучению Нр во главе с P.Malfertheiner (2000) для эрадикационной терапии 1 линии рекомендована тройная схема, содержащая ИПП (или ранитидин-висмут-цитрат), кларитромицин (в дозе 0,5 г 2 раза в день) и амоксициллин (в дозе 1,0 г 2 раза в день), или метронидазол (в дозе 0,5 г 2 раза в день) [218, 219]. При этом сочетание кларитромицина с амоксициллином признано более предпочтительным, чем с метронидазолом, вторичная резистентность к которому достигает, по данным ряда авторов, 40-60% [67, 253, 266]. Протокол предполагает 7-дневную продолжительность курса эрадикационной терапии с обязательным контролем эффективности через 4-6 недель после ее завершения. Успешной считается терапия, обеспечивающая эффективность эрадикации более чем в 80% случаев. Мета-анализ 3300 случаев эрадикационной терапии, проводимой в зарубежных рандомизированных исследованиях, показал, что при использовании 7-дневного протокола эффект схемы эрадикации «омепразол + кларитромицин + амоксициллин» в дозировках, рекомендуемых Маастрихтстким консенсусом-И (2000), был достигнут у 78,6% больных, начавших его проведение, и у 83,2% пациентов, осуществивших лечение в полном объеме [119].
В связи с тем, что курс СКЭНАР- не оказал влияния на контаминацию СОЖ Нр, задачей настоящего этапа исследования явилась оценка эффективности лечения рецидива ЯБ ДПК при одновременном назначении СКЭНАР-терапии и «тройной схемы» эрадикационной терапии. Нами была использована 7-дневная схема, рекомендуемая Маастрихтским консенсусом-П (2000): омепразол (20 мг 2 раза в день), кларитромицин (0,5 г 2 р. в день) и амоксициллин (1,0 г 2 р. в день). Амоксициллин относится к группе полусинтетических пенициллинов семейства аминопенициллинов и в нашей стране является единственным представителем этой группы антибиотиков с высокой биодоступностью, способным создавать высокие концентрации в желудочном соке. Механизм антигеликобактерного действия амоксициллина, как [З-лактамного антибиотика, связан с его ингибирующим влиянием на синтез клеточной стенки бактерий. Связываясь со специфическим рецептором, он вызывает инактивацию фермента транспептидазы и нарушает синтез протеогликана, что приводит к активизации гидролаз и аутолизу клеточной стенки бактерий. Монотерапия амоксициллином в течение 10 дней приводит к эрадикации Нр в 22-60% случаев [186]. : Кларитромицин в настоящее время является эталонным макролидом для эрадикации Нр. Антимикробное действие кларитромицина обусловлено нарушением синтеза белка за счет обратимого связывания с 508-субъединицей рибосомы и обычно является бактериостатическим. Тем не менее, при достижении в очаге инфекции высоких концентраций, кларитромицин способен оказывать и бактерицидный эффект, что объясняет его дозозависимую эффективность в схемах эрадикации [267]. Несмотря на то, что кларитромицин относится к тканевым антибиотикам, он, в отличие от других макролидов, создает высокие концентрации не только в СОЖ, но и в желудочной слизи, что обеспечивает его большую эффективность в отношении эрадикации Нр. Результаты сравнительных рандомизированных контролируемых исследований, выполненных в США и Франции, свидетельствуют о наличии у кларитромицина преимуществ при включении его в комплексные «тройные» схемы эрадикации в условиях высокой резистентности к метронидазолу [224, 256]. Микробиологическая активность кларитромицина зависит от рН среды, возрастая в слабокислых и щелочных условиях (при рН 5,5-8,5), что обусловливает целесообразность его применения в комбинации с антисекреторными препаратами, в частности с ИПП, при проведении эрадикации Нр. К важным факторам следует отнести также фармакокинетическое взаимодействие омепразола и кларитромицина, реализующееся на уровне изоферментов цитохрома Р45о [200]. В работах L.Gustavson и J.A.Kaiser [238] было показано, что в присутствии кларитромицина происходит увеличение максимальной концентрации омепразола и периода его полувыведения, вызывающее достоверное увеличение степени ощелачивания среды в желудке. В свою очередь, изменение концентрации омепразола приводит к линейному увеличению концентрации кларитромицина и его метаболита в СОЖ и слизи, повышая эффективность эрадикационной терапии. Иначе говоря, взаимодействие этих двух препаратов можно считать синергическим, поскольку один из них, не вмешиваясь в механизм действия другого, усиливает его фармакодинамический эффект.
Комплексное лечение с включением «тройной» схемы эрадикации Нр и СКЭНАР-терапии был проведен 28 больным ЯБ ДПК в острой фазе рецидива (III группа). Для СКЭНАР-терапии применяли, чередуя через день, обе описанные ранее методики: эпигастральную и трансцеребральную. В группе контроля (25 больных) лечение осуществляли только по «тройной» схеме эрадикационной терапии без использования методов физиотерапии. Обе группы были репрезентативны по основным клинико-функциональным показателям (см. главу 3). Среди обследованных, как и в других группах, преобладали мужчины (64,3% в основной группе и 68% - в контрольной). Далее (в скобках) приводятся результаты, полученные в группе контроля. Средний возраст больных составил 29,3±2,1 (28,8±2,6) лет. Давность заболевания у 60,1% (68%) обследованных не превышала 10 лет, а у 21,4% (24%) диагноз ЯБ ДПК был установлен впервые (Рсопр.=0,393). Наследственная отягощенность выявлена у 46,4% (48%) обследованных, нерегулярное питание - у 50% (60%), психоэмоциональное перенапряжение - у 75% (64%), курение - у 64,3% (60%). Большинство больных -67,8% (68%), - в качестве фактора, спровоцировавшего обострение ЯБ ДПК, отмечали психоэмоциональный стресс.
![Состояние микробиоценоза кишечника у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при лечении различными схемами эрадикационной терапии и оценка эффективности некоторых новых пробиотических препаратов [Электронный ресурс]](/i/i/4403/201789.png "Состояние микробиоценоза кишечника у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при лечении различными схемами эрадикационной терапии и оценка эффективности некоторых новых пробиотических препаратов [Электронный ресурс] Яровенко Ирина Ильинична")
