Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Распространенный гнойный перитонит (обзор литературы) 10
1.1. Клинико-патофизиологические особенности распространенного гнойного перитонита 10
1.2. Принципы лечения больных с перитонитом 21
1.3. Эфферентная терапия в лечении пациентов с разлитым гнойным перитонитом 27
Глава 2. Материал и методы исследования 33
2.1. Характеристика клинического материала 33
2.2. Методы исследования 37
Глава 3. Сравнительная клинико-лабораторная характеристика перитонита у онкологических и неонкологических больных 44
3.1. Клиническая характеристика пациентов с разлитым гнойным перитонитом 44
3.2. Лабораторная характеристика пациентов с разлитым гнойным перитонитом 46
3.3. Анализ клинико-лабораторных особенностей перитонита у онкологических и неонкологических больных 59
Глава 4. Влияние эфферентных методов лечения на течение перитонита у онкологических больных 61
4.1. Клиническая характеристика пациентов группы II, III, IV и V 61
4.2. Лабораторная характеристика пациентов группы II, III, IV и V 62
4.3. Анализ клинико-лабораторных особенностей перитонита у онкологических больных при стандартной терапии с добавлением эфферентной терапии 74
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 76
Выводы 94
Практические рекомендации 96
Список использованной литературы 97
- Клинико-патофизиологические особенности распространенного гнойного перитонита
- Клиническая характеристика пациентов с разлитым гнойным перитонитом
- Анализ клинико-лабораторных особенностей перитонита у онкологических и неонкологических больных
- Лабораторная характеристика пациентов группы II, III, IV и V
Введение к работе
Актуальность исследования. До настоящего времени послеоперационная летальность у онкологических больных с разлитым гнойным перитонитом колеблется от 6,2% до 60% (И А. Ерюхин, 1995, П И Ше-лестюк, 2000, В И. Горбачев, 2002). Неудовлетворительные результаты лечения в значительной степени определяются тяжестью синдрома системного воспалительного ответа, выраженной иммуносупрессией и формированием синдрома полиорганной недостаточности (В .А Попов 1987, И Т.Васильев, 1995, Е Г Григорьев, А С Коган, 2000, Н А Пята-ев 2002) Совокупность этих патологических процессов служит основанием для включения в комплекс послеоперационной интенсивной терапии таких больных методов эфферентной терапии, оказывающих де-токсикационный, реокорригирующий и иммуномодулирующий эффекты (В АВоинов, 1995,В Т Долгих, 2001;ГА Бояринов,2003;К.ЯГу-ревич, 2004)
На сегодняшний день эфферентные методы терапии занимают достойное место в комплексном лечении больных с перитонитом Использование гемосорбции, внутрисосудистого лазерного облучения крови (ВЛОК) при терминальной и токсической фазах разлитого перитонита положительно влияет на течение заболевания, результаты лечения, а также на динамику маркеров эндогенной интоксикации, клеточного и гуморального иммунитета (В.К Гостищев и соавт, 1992, Л Л. Гендель, 1995, А.О Гирш, 2003-2007) Однако в настоящее время методы эффективной детоксикационной терапии перитонита у онкологических больных применяются относительно редко. В этой связи представляется актуальным патогенетически обосновать эффективность использования в комплексной терапии онкологических больных с перитонитом гемосорбции и внутрисосудистого лазерного облучения крови, а также разработать оптимальные методы профилактики у них гнойно-септических осложнений в раннем послеоперационном периоде
Цель исследования. На основании изучения клинико-биохимичес-ких и иммунологических показателей патогенетически обосновать эффективность использования лазерного облучения крови и гемосорбции при лечении онкологических больных с перитонитом
Задачи: 1 Изучить динамику клинико-лабораторных показателей, отражающих тяжесть системного воспаления, нарушения метаболизма и выраженность иммунодефицита при развитии перитонита у онкологических больных в раннем послеоперационном периоде 2. Оценить влияние гемосорбции на изменение клинических и лабораторных (биохимических, гематологических и иммунологических) показателей у онкологических больных с перитонитом 3 Изучить влияние внутрисосудистого лазерного облучения крови на параметры системного воспалительного ответа и иммунореактивно-сти у онкологических больных с перитонитом в раннем послеоперационном периоде.
Выявить эффективность сочетанного применения лазерного облучения крови и гемосорбции на параметры системного воспаления и им-мунореактивности у онкологических больных
Оценить диагностическую и информационную значимость изучаемых параметров системного воспаления и иммунореактивности. Новизна исследования.
Установлено, что в раннем послеоперационном периоде у онкологических больных с разлитым гнойным перитонитом ведущими патогенетическими факторами, определяющими тяжесть общего состояния, являются синдром системного воспалительного ответа и вторичный иммунодефицит.
Выявлено положительное влияние сочетанного применения методов эфферентной терапии (гемосорбция, внутрисосудистое лазерное облучение крови) на параметры иммунореактивности онкологических больных с разлитым гнойным перитонитом в послеоперационном периоде
3 Впервые у онкологических больных с разлитым гнойным перитонитом доказана высокая чувствительность, специфичность и прогностическая значимость изучаемых параметров синдрома системного воспалительного ответа (лейкоцитоза, ЛИИ), иммунной системы (IgA, IgG, IgM) и цитокинов (TNFa, IL-6) 4. Выявлены корреляционные связи между маркерами синдрома системного воспалительного ответа и показателями клеточного и гуморального иммунитета у онкологических больных с разлитым гнойным перитонитом на фоне базисного лечения и сочетанной терапии в раннем послеоперационном периоде.
Практическая значимость. Полученные результаты указывают на то, что оценку тяжести синдрома системного воспалительного ответа у онкологических больных с разлитым гнойным перитонитом следует осуществлять с помощью маркеров этого синдрома и параметров иммунной системы организма, которые обладают высокой диагностической, информационной и прогностической ценностью Оптимальные сочетания методов эфферентной терапии, включающих гемосорбцию и внутрисосудистое лазерное облучение крови, на фоне базисного лечения у онкологических больных с разлитым гнойным перитонитом позволили сократить сроки пребывания пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии и повысить качество жизни больных Применяемые сочетания методов эфферентной терапии внедрены в практику работы отделений реанимации и интенсивной терапии
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы отделения анестезиологии и реанимации Омского областного клинического онкологического диспансера, Омской областной клинической больницы, а также используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи, а также на кафедре патофизиологии с курсом клинической патофизиологии Омской государственной медицинской академии
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на конференции «Актуальные вопросы патофизиологии» (Санкт-Петербург, 2003), III Российском конгрессе по патофизиологии «Дизрегуляционная патология органов и систем» (Москва, 2004), II Всероссийской научно-практической конференции «Интенсивная медицинская помощь- проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2004), научно-практической конференции «Клинические и фундаментальные аспекты критических состояний» (Омск, 2007), межрегиональной научно-практической конференции «Дни иммунологии в Сибири» (Омск, 2007), на заседании общества патофизиологов и анестезиологов-реаниматологов г Омска (Омск, 2006)
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе одна статья в журнале, рекомендованном ВАК.
Положения, выносимые на защиту.
Проводимая стандартная терапия у онкологических больных с перитонитом не позволяет снизить тяжесть синдрома системного воспалительного ответа и нарушения иммунореактивности, что способствует развитию и поддержанию органных дисфункций
Применение методов эфферентной терапии у онкологических больных с перитонитом позволяет уменьшить тяжесть синдрома системного воспалительного ответа и нарушения иммунореактивности, что способствует енижению тяжести клинического проявления синдрома полиорганной недостаточности
3 Использованный нами в диагностике синдрома системного воспали
тельного ответа комплекс лабораторных и функциональных показа
телей является высоко специфичным и чувствительным, а оценивае
мые результаты исследований обладают высокой прогностичностью
положительных и малой прогностичностью отрицательных резуль
татов, а также низкой частотой ложноположительных результатов.
Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, об
зора литературы, описания материала и методов исследования, двух глав,
содержащих результаты собственных исследований, обсуждения получен
ных результатов, выводов и практических рекомендаций Объем диссер
тации составляет 122 страницы машинописного текста, фактические дан
ные иллюстрированы 9 рисунками, 31 таблицей и 6 схемами Указатель
литературы включает 211 источников, из них зарубежных - 67.
Клинико-патофизиологические особенности распространенного гнойного перитонита
Перитонит представляет собой комплекс тяжелых патофизиологических процессов с нарушением функций всех органов и систем организма [54]. Он сопровождается не только местными изменениями брюшинного покрова, но и тяжелой общей реакцией организма, вызываемой гнойной интоксикацией [1, 12,35,66].
На современном этапе развития медицины особую сложность представляет собой лечение пациентов с острой гнойной хирургической патологией, возникающей на фоне онкозаболеваний [54, 124]. Прежде всего, это относится к лицам пожилого и старческого возраста, у которых имеется наибольший риск возникновения гнойно-септических и сердечно-сосудистых осложнений в.раннем послеоперационном периоде. Причины летальности при разлитом гнойном перитоните многообразны: поздняя обращаемость пациентов, ошибки, в диагностике на догоспитальном этапе и в стационаре, ошибки в хирургической тактике и технике выполнения операций, распад опухоли, увеличение числа пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих сопутствующими заболеваниями-и имеющих вторичный иммунодефицит [54, 57, 113, 128], увеличение числа онкологических заболеваний, осложняющихся перитонитом, недостаточная эффективность антибактериальной терапии [46, 140, 141]. В структуре причин, вызывающих летальность при перитоните, преобладает острая кишечная непроходимость, перфорация злокачественными опухолями органов брюшной полости, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки [54, 137, 156]. Гнойный перитонит развивается- в результате проникновения микробов и их токсинов в брюшную полость при воспалительно-деструктивной перфорации полых органов [140, 172, 173], при расстройстве кровоснабжения органов брюшной полости и криптогенном заносе инфекции, при распространении микроорганизмов на брюшную полость по соприкосновению с пограничной областью, через дефекты в брюшной стенке. Гораздо - реже гнойный перитонит возникает вследствие инфицирования скопившихся в брюшной полости различных неинвазивных, но агрессивных по отношению к ней агентов: желчи, крови, мочи, панкреатического сока [1, 26, 49; 157, 205]. При разлитом гнойном перитоните в организме возникают выраженные метаболические нарушения, сопровождающиеся появлением большого количества продуктов протеолиза, недоокисленных продуктов обмена, которые способны воздействовать на сосудистую стенку, повышая ее проницаемость для различных веществ [12, 35, 50, 68, 70]. Действие бактерий и токсинов распространяется непосредственно на клетки паренхиматозных органов (печень, почки, легкие) и сосудистые рецепторы после резорбции токсических веществ из брюшной полости в кровь [19, 26, 51]. Основной причиной смерти при перитоните является тяжелая. эндогенная интоксикация, проявляющаяся нефропатией, энцефалопатией, печеночной недостаточностью, ДВС-синдромом, вторичным иммунодефицитом, нарушением микроциркуляции [66, 68, 188, 200]. Так как синдром системной воспалительной реакции и эндогенная интоксикация определяют патогенетические звенья и клиническую картину разлитого гнойного перитонита, то борьба с ними рассматривается, как одна из глобальных проблем в медицине. Одним из ведущих синдромов критических состояний являются синдром системной воспалительной реакции и эндогенная интоксикация [15, 26, 27, 30]. Действительно, в цепи взаимосвязанных и взаимоотягощающих друг друга патологических процессов, формирующих синдром полиорганной 12 недостаточности, является эндотоксемия [32, 49, 64]. Синдром эндогенной интоксикации наблюдается при различных патологических процессах и обусловлен избыточным накоплением в тканях и биологических жидкостях эндотоксинов [82, 90, 91]. Он, чаще всего, развивается при заболеваниях, связанных с деструктивно-воспалительными процессами в тканях и органах, нарушением обмена веществ, снижением функциональной активности систем естественной детоксикации [64, 66].
Накопившиеся по тем или иным причинам конечные и промежуточные продукты обмена веществ взаимодействуют с биологически активными веществами, белками и ферментами крови, что на первом этапе ведет к изменению физико-химических и энергетических свойств биологических субстратов, а в дальнейшем - к нарушению клеточно-тканевого обмена веществ и биосинтетических функциш клеток [126]. Это особенно опасно у онкологических больных, имеющих исходные нарушения всех видов обмена веществ, а также иммунореактивности.
Ключевым звеном в развитии синдрома эндогенной интоксикации является дефицит АТФ, который в условиях гипоксии и ишемии не только затрудняет выполнение органами специфических функций, но и сводит к минимуму поддержание базального обмена веществ в клетках, что обусловливает дальнейшее нарушение продукции АТФ, снижение синтеза ферментов и иммуноглобулинов, накопление в клетках ионов водорода, натрия потерю ионов,калия. В конечном итоге, продолжающаяся гипоксия,неизбежно приводит к активации резервных путей получения энергии, в частности, анаэробного гликолиза, липолиза и глюконеогенеза [57, 65].
Клиническая характеристика пациентов с разлитым гнойным перитонитом
Интерлейкин 6 (IL-6). Уровень IL-6 в- сыворотке крови определяла методом твердофазного ИФА с использованием тест-системы ООО «Протеиновый контур» (г. Санкт-Петербург) с помощью реагентов РгоСоп IL -6. Статистическую, обработку полученных количественных данных осуществляли с помощью пакета прикладных программ "STATISTICA-6" [21,113], согласно современным требованиям к проведению анализа1 медицинских данных [18,39].
На первом этапе статистического анализа определяли основные характеристики изучаемых параметров (средняя, медиана, квартили, дисперсия, стандартное отклонение, стандартная ошибка, асимметрия и эксцесс). Затем проводили тест на нормальность распределения [39-41, 113] . Условиями использованияшараметрической, статистики"считали нормальное илиіблизкое к нормальному распределения параметров в. вариационных рядах равенство дисперсий распределения признаков в двух сравниваемых группах [113]. По всем группам и вариационным рядам выше приведенные условия не соблюдались. Поэтому использовали методы непараметрической ранговой статистики. Проверку нулевой и альтернативных гипотез для независимых выборок в двух группах проводили с помощью критерия Колмогорова-Смирнова, а в трех и более группах - дисперсионного анализа Краскела- Уоллиса. Для установления различия между зависимыми выборками использовали W-критерий Вилкоксона парных сравнений, а также ранговый дисперсионный анализ Фридмана (более двух групп или сроков). Для категориальных переменных применяли критерий х" или точный критерий Фишера. Степень и характер связи между двумя переменными устанавливали с помощью коэффициента корреляции Спирмена. Количественный материал представлен в виде графиков и таблиц, как медиана ± среднее квартильное отклонение (Me+Q). Q = Vi (Qi - Me) + (Me - Ch), где Qi - верхний квартиль, Q2 — нижний квартиль. В интервале Me±Q лежит половина всех вариант [21, 113]. Оценка, эффективности диагностических (лабораторных и функциональных) исследований проводилась с помощью, качественных референтных данных с использованием четырехпольных таблиц (табл. 2). Для вычисления интересующих нас операционных характеристик использовались следующие расчетные показатели [116]: 1). Чувствительность (Se) - определяется как доля больных, у которых выявляется данньїйі симптом (положительный результат), или как частота симптома у больных = А/(А+С)»100%. Чем выше процент чувствительности, тем лучше тест для диагностики изучаемой патологии. 2). Специфичность (Sp) - частота отсутствия симптома у здоровых людей = D/(B+D)«100%. Чем больше процент специфичности изучаемого теста, тем выше уровень доказательности для более качественной диагностики изучаемой патологии. Go специфичностью связано понятие цены: метода скрининга, или неспецифичности, т.е. частоты ложноположительных результатов. Цена метода (т.е. частота ложноположительных результатов) = 100-Sp(%). 3). Прогнрстичность положительного результата определяется как частота совпадения,его с заболеванием (PVP) = А/(А+В) 4). Прогностичность отрицательного результата определяется как частота его совпадения с отсутствием заболевания (PVN) = D/(C+D). При проведении же клинических исследований: те или иные: исходы служат критериями: оценки диагностического метода, эффекта лечебного или профилактического воздействия- [7]; Учитывая, что. исход — это клинически значимое явление, лабораторный показатель или признак, который служит объектом: интереса исследователя [7]; в нашем исследовании были; использованы следующие показатели: 1. Снижение абсолютного риска; (САР) - разница- в частоте изучаемых исходов между группами контроля и вмешательства.. САР = частота исходов в: группе контроля - частота исходов в группе вмешательства 2. Относительный риск (ОР) - отношение частоты изучаемого исхода в группе лечения к его частоте в группе контроля. ОР = частота исходов в группе вмешательства/частота исходов в группе контроля. OP = A/(A+B)/G/(C+ D). Значение OP от 0 до 1 соответствует снижению риска, более 1 - его увеличению. ОР равный 1 означает отсутствие эффекта. ОР рассчитывается также на основе сводной таблицы (табл. 3) всех возможных исходов исследования по изучению эффективности лечебного воздействия [7]. Снижение относительного риска (СОР) - метод оценки клинической значимости изучаемого эффекта в проспективных исследованиях. СОР представляет собой отношение разницы в. частотах изучаемого исхода между контрольной группой и группой лечения к частоте этого исхода в группе контроля. СОР выражается в процентах [7]. СОР = (частота исходов в группе контроля.- частота-исходов-в группе вмешательств/частота исходов в группе контроля)» 100% Значения СОР более 50% всегда соответствуют клинически значимому эффекту, от 25 до 50% - очень часто соответствуют клинически значимому эффекту [7]. Также для- более полной и объективной оценки проводимой, терапии в , исследуемых группах» больных рассчитывали показатель эффективности. лечения (ПЭЛ), который выражается в процентах [39, 40, 41]. ПЗЛ = (пі-п2)/№100%; где П] - больные, состояние которых улучшилось, П2 - больные, состояние которых ухудшилось, N - общее количество больных. Нами была1 предпринята попытка оценки уровня эндотоксикоза и его целенаправленной и сочетанной коррекции у- больных» с разлитым гнойным. перитонитом в1 раннем послеоперационном периоде, которая способствовала положительному исходу течения болезни, в отличие от больных, получавших только базисное лечение. Все исследования выполнены на базе Омского областного клинического онкологического диспансера, Муниципального учреждения здравоохранения Городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 1, на кафедре патофизиологии с курсом клинической патофизиологии Омской.
Анализ клинико-лабораторных особенностей перитонита у онкологических и неонкологических больных
Особую сложность на современном этапе развития медицины представляет собой лечение пациентов с разлитым гнойным перитонитом, протекающим на фоне онкопатологии, где имеется особенно большой риск возникновения гнойно-септических и сердечно-сосудистых осложнений [49]. Несмотря на успехи медицины, летальность больных с разлитым гнойным перитонитом на фоне онкопатологии остается по-прежнему высокой. Синдром системного воспалительного ответа; при разлитом гнойном перитоните представляет собой сложный многокомпонентный процесс,. обусловленный патологической1 активностью эндогенных метаболитов,, в. котором действуют источник токсемии; биологические барьеры, предупреждающие прорыв, токсинов за пределы источника, механизмы. переноса токсических продуктов к «клеткам-мишеням» кровью или лимфой; механизмы; депонирования; нейтрализации и, выведения токсинов, а также эффекторные механизмы интоксикации [180;-191, 193].
При разлитом гнойном перитоните особое внимание уделяется как. источнику синдрома системного воспалительного» ответа; так и желудочно-кишечному тракту, находящемуся; -в,- состоянии пареза;. Действительно; неадекватное мезентериальное кровообращение и нарушение эвакуаторной функции; кишечника значительно повышают патогенность, анаэробной; микрофлоры-[64., 203].,Содержимое полых органов;подвергается;микробному аутолизу, что неизбежно сопровождается; резорбцией недоокисленных токсических продуктов, m активацией протеаз крови [97]: Продукция. токсических веществ происходит на фоне значительных морфофункциональных изменений стенки тонкош кишки, что заметно уменьшает ее барьерные свойства и становится дополнительным фактором прогрессирования синдрома системного воспалительного ответа [93]. Доказано, что раннее ишемическое: повреждение кишечника, может, стать фактором транслокации бактерий и эндотоксинов в системный кровоток через поврежденную слизистую оболочку, что, в свою очередь, приводит к усилению токсического и септического состояния больного [165]. Поэтому желудочно-кишечный тракт, находящийся в состоянии пареза, является одним из главных источников токсинов при перитоните.
Синдром системного воспалительного ответа при разлитом гнойном перитоните зачастую осложняется нарушением деятельности жизненноважных органов и систем организма, ответственных за связывание, инактивацию и выведение токсических веществ. Известно, что за связывание, инактивацию и выведение токсических веществ из организма отвечают печеночные клетки, обладающие ферментативной активностью, легкие [12], почки [97] и система фагоцитирующих мононуклеаров [183].
У онкологических больных с разлитым гнойным перитонитом не происходит адекватного обезвреживания бактерий- и их эндотоксинов, что обусловлено исходными нарушениями всех видов обмена веществ и иммунореактивности. Именно неспособность организма к локализации инфекции и адекватному выведению токсинов-приводит к раннему развитию СПОН [49]. Причины нарушений иммунной системы у онкологических больных с разлитым гнойным перитонитом связывают с исходной иммунодеперссией, гемодинамическими и водно-электролитными нарушениями и гипоксией:
Ведущая роль в развитии критического состояния! у онкологических больных с разлитым гнойным перитонитом принадлежит синдрому системного воспалительного ответа и исходной иммунодепрессии, которые на фоне циркуляторных, гемореологических и сосудистых нарушений приводят к быстрой дисфункции жизненно важных органов и систем, что и определяет развитие тяжелых осложнений вплоть до летального исхода. Именно поэтому у этой категории больных одной из основных причин летальности и развития гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде является неэффективность проводимой стандартной терапии.
Выявленные изменения в общем анализе крови, в биохимических и иммунологических показателях позволяли максимально объективно оценить как тяжесть состояния больных, так и выраженность проявлений эндотоксикоза и его негативных влияний на функцию жизненно важных органов и систем. У больных с перитонитом на фоне онкопатологии как на момент поступления, так и во время всего периода исследований тяжесть проявлений синдрома системного воспалительного ответа и выраженность органных дисфункций значительно превосходили таковые у больных с перитонитом без онкопатологии. Кроме того; у онкологических больных с разлитым гнойным перитонитом в- сравнении- с пациентами, без онкопатологии уже при поступлении отмечались более выраженные нарушения иммунореактивности, связанные с недостаточностью фагоцитарной функции нейтрофилов, клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Чрезмерное накопление токсических веществ, и продуктов нарушенного метаболизма вследствие несоответствия между образованием и выведением их из организма у больных с перитонитом на фоне стандартного лечения обусловливало прогрессирование синдрома системного воспалительного ответа, что и вызывало нарушение функции практически всех органов и систем. Расстройства микроциркуляции обусловливали развитие гипоксии. тканей, которая при катаболическом варианте обменных процессов, столь характерных для критических состояний, становилась особенно опасной [201].
Лабораторная характеристика пациентов группы II, III, IV и V
Как видно из табл. 30, ПЭЛ в V группе, где проводилась сочетанная терапия (ВЛОК+ГС+ базисное лечение), был выше по сравнению со всеми исследуемыми группами. Так же более эффективным методом терапии по результатам ПЭЛ выглядит и применение гемосорбции, эффективность применения которой также была выше, чем у остальных методов терапии.
Исходя из показателей летальности, представленных в табл. 31, можно сделать вывод об эффективности применявшихся методов эфферентной терапии.
Таким образом, именно определение прогностической ценности выше перечисленных показателей позволило использовать в диагностике эндотоксикоза наиболее информативные и значимые биохимические и инструментальные методы исследования, что способствовало своевременной и целенаправленной коррекции эндогенной интоксикации для снижения летальности в раннем послеоперационном периоде.
В заключение необходимо отметить, что данные, подтверждающие высокую эффективность используемой сочетанной (ВЛОК+гемосорбция+базисное лечение) терапии у онкологических больных с разлитым гнойным перитонитом получены на достаточно большом количестве пациентов (п = 176) и с соблюдением требований доказательной медицины к рандомизированным, проспективным исследованиям, могут быть рекомендованы для патогенетически обоснованного лечения больных в раннем послеоперационном периоде. 1. Ведущими патогенетическими факторами, определяющими тяжесть общего состояния онкологических больных с разлитым гнойным перитонитом по сравнению с пациентами без онкопатологии, являются более выраженный синдром системного воспалительного ответа и иммунодепрессия, которые способствуют формированию порочных кругов патогенеза и полиорганной недостаточности. 2. Проводимая в послеоперационном периоде базисная терапия; у больных с разлитым.гнойным перитонитом практически,не улучшает клинйко биохимические показатели, не снижает тяжесть синдрома системного воспалительного ответа и не корригирует вторичный иммунодефицит. Наиболее частыми; причинами смерти в этой группе (летальность составила. 53;3%) служили двухсторонняя пневмония, полиорганная недостаточность,. острая сердечно-сосудистая недостаточность, хроническая почечная недостаточность. 3: Использование в комплексном интенсивном лечении; пациентов с разлитым гнойным перитонитом эфферентных методов терапии улучшает клинико-биохимические и иммунологические показатели за счет снижения тяжести синдрома системного воспалительного; ответа. Однако,, при; добавлении: к. базисной терапии, внутрисосудистого лазерного облучения? крови тяжесть синдрома системного воспалительного ответа снижается! , незначительно; а летальность достигает 45%. Причинами смерти послужили-полиорганная недостаточность, двухсторонняя пневмония, сердечнососудистая недостаточность. 4. При добавлении к базисной терапии гемосорбции летальность не превышает 14,2%, что свидетельствует об эффективности применявшегося метода эфферентной терапии. Причинами смерти в этой группе послужили полиорганная недостаточность и острая сердечнотлегочная недостаточность. 5. Сочетанное применение эфферентных методов терапии (гемосорбции и внутрисосудистого лазерного облучения крови) при выраженной системной воспалительной реакции, подтвержденной клиническими, биохимическими и функциональными методами способствует большему снижению летальности (до 6,6%), чем раздельное применение этих методов терапии. Причиной смерти в данной группе послужила полиорганная недостаточность на фоне прогрессирующего перитонита. 6. Применяемые маркеры для комплексной оценки тяжести системного воспалительного ответа (параметры нейтрофильного лейкоцитоза и ЛИИ), иммунологические тесты (TNFa, IL-6, IgA, IgM, IgG) чувствительны, специфичны и прогностически значимы, что позволяет объективно оценивать тяжесть общего состояния больных и прогнозировать раннее развитие органных дисфункций. При возникновении разлитого перитонита наибольшей чувствительностью обладают такие лабораторные показатели, как лейкоцитарный индекс интоксикации (86,9%), содержание эритроцитов (79,1%), гемоглобина (77,1%) и TNFa (60,5%), а наибольшей специфичностью - уровень палочкоядерных нейтрофилов (100%), лейкоцитарный индекс интоксикации (96,9%); TNFa (85-86,5%). Максимальный показатель эффективности лечения выявляется при сочетанном применении гемосорбции и БЛОК (86,6%), а минимальный (6,6%) - без включения в комплексную терапию перитонита эфферентных методов.
![Состояние коронарного кровотока и клинико-функциональная оценка эффективности лечения острого инфракта миокарда с использованием медикаментозных средств и эндоваскулярных методов [Электронный ресурс]](/i/i/4419/212122.png "Состояние коронарного кровотока и клинико-функциональная оценка эффективности лечения острого инфракта миокарда с использованием медикаментозных средств и эндоваскулярных методов [Электронный ресурс] Плеханов Валентин Георгиевич")
