Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1 Современные представления о механизмах развития обструктивного синдрома у больных бронхиальной астмой и диагностике синдрома обструкции 12
1.2 Взаимосвязь иммунной системы и системы гемостаза, , возможность коррекции иммунологических и коагулогических расстройств у больных бронхиальной астмой 26
1.3 Роль иммунокорректора тинростима-СТ в клинической практике 36
Глава 2. Материалы и методы исследования 39
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 39
2.2. Методы инструментальных исследований 42
2.2.1. Исследование функции внешнего дыхания 42
2.2.2. Метод компьютерной дермографии 44
2.2.2.1. Теоретические основы метода компьютерной дермографии 44
2.2.2.2. Современные представления о регуляции просвета воздухоносных путей 50
2.2.2.3. Характеристика диагностического программно-аппаратного комплекса «Компьютерный дермограф — КД-01» и методики обследования пациентов методом компьютерной дермографии 53
2.3. Методы лабораторных исследований 56
2.3.1. Методы исследования системы гемостаза 56
2.3.2. Методы исследования системы иммунитета 62
2.4. Статистические методы 62
Глава 3. Результаты собственных исследований 64
3.1. Диагностические критерии метода компьютерной дермографии нормального функционального состояния дыхательных путей у здоровых и больных с бронхообструктивным синдромом при бронхиальной астме 64
3.1.1. Графические и числовые критерии метода компьютерной дермографии нормального функционального состояния дыхательных путей у практически здоровых лиц 64
3.1.2. Графические и числовые КД -критерии бронхообструктивного синдрома у больных бронхиальной астмой 68
3.1.3. Диагностическая значимость метода компьютерной дермографии в раннем выявлении обострения бронхиальной астмы 78
3.1.4 Чувствительность, специфичность и прогностическая ценность результатов метода компьютерной дермографии 87
3.2. Оценка влияния тинростима-СТ на систему иммунитета у больных бронхиальной астмой 89
Оценка гемореологических свойств тинростима-СТ у больных
3.3. бронхиальной астмой 98
Заключение 108
Выводы 123
Практические рекомендации 125
Список литературы
- Современные представления о механизмах развития обструктивного синдрома у больных бронхиальной астмой и диагностике синдрома обструкции
- Взаимосвязь иммунной системы и системы гемостаза, , возможность коррекции иммунологических и коагулогических расстройств у больных бронхиальной астмой
- Клиническая характеристика обследованных больных
- Диагностические критерии метода компьютерной дермографии нормального функционального состояния дыхательных путей у здоровых и больных с бронхообструктивным синдромом при бронхиальной астме
Введение к работе
Актуальность Бронхиальная астма (БА) является одним из наиболее распространенных заболеваний системы органов дыхания [43, 103, 132, 150]. По данным эпидемиологических исследований, распространенность БА среди взрослого населения России колебалась от 5,6% в Иркутске до 7,3% в Санкт-Петербурге [20, 87, 103, 132, 150]. Отмечается устойчивая тенденция к увеличению тяжести течения заболевания, увеличению числа больных, которые нуждаются в неотложной госпитализации. Более 40% больньгх вынуждены обращаться за неотложной помощью вследствие обострения заболевания [79, 87, 88, 115, 173].
Признаки хронического аллергического воспаления, характерного для БА, обнаруживаются в дыхательных путях в ремиссию даже при легком течении заболевания [43, 86, 87, 118, 150].
Гиперреактивность бронхов — неотъемлемая черта бронхообструктивного синдрома (БОС), связанная с воспалительным процессом. Усиление ее приводит к появлению явных респираторных симптомов, характерных для БА [42, 43, 70, 86, 132, 150]. Актуальным вопросом современной медицины является достижение контроля над астмой, эффективное предотвращение обострений БА [16, 86, 87]. Поэтому, безусловно, важным является ранняя диагностика обострения БА на доклиническом этапе [37, 86, 87, 127, 129].
Существует обширный спектр различных методов для оценки степени бронхиальной обструкции. Широкое признание получили спирометрия и пикфлоуметрия (ПФМ) [42, 43, 53, 73]. Однако в работах ряда авторов указывается на недостаточную достоверность спирометрии и пикфлоуметрии, так как эти методы не всегда дают возможность объективно характеризовать состояние дыхательных путей [6, 43, 102, 181, 266], особенно в случаях раннего выявления обострения бронхиальной астмы [38, 39, 43, 182, 220]. Поэтому существует необходимость дальнейших разработок неинвазивных объективных высокочз^ствительных диагностических методов, простых в исполнении и экономичных [118, 169], позволяющих распознать раннее обострение БА. Перспективным в этом плане является метод компьютерной дермографии, разработанный в лаборатории компьютерньос медицинских технологий ИВЦ Департамента здравоохранения администрации Приморского края (авторское свидетельство №1531993 от 01.09.1989г.) и рекомендованный Министерством здравоохранения РФ к постановке на производство и к применению в медицинской практике (Протокол Комитета РФ по новой медицинской технике №195/23-560-91 от 14.06.1991 г., сертификат качества МЗ РФ №142 от
30.06.1994 г.). Метод КД широко применяется в клинической практике с 1987 г.
(Шабанов Г.А., Рыбченко А.А. Пономаренко Л.Л. и др., 1987) [136]. КД успешно используется в хирургии, педиатрии, офтальмологии, эндокринологии, кардиологии, отоларингологии и других областях медицины.
В пульмонологии метод КД разрабатывался при пневмониях и ХОБЛ [56, 57, 105] . Описаний по применению данного метода в диагностике нарушений ФВД у больных БА нами не найдено. Мы исследовали графические и числовые параметры метода КД для диагностики БОС при БА на разных стадиях обострения заболевания и в ремиссию.
Как известно, при БА установлены суш;ественные нарушения в системе иммунитета, максимально выраженные в период обострения БА [43, 51, 138, 159, 217]. Процесс поляризации Т112-клеток играет ключевую роль в возникновении БА, поэтому такое большое значение придается поиску средств, влияющих на взаимоотношение популяций лимфоцитов [51, 158, 160, 170, 260, 271]. Использование альтернативных программ лечения, включающих терапию иммуномодулирующими препаратами, несомненно, является перспективным и ожидается расширение клинического применения иммуномодуляторов в комплексной терапии) [148, 149, 158, 160, 170]. С позиции современного понимания иммунологических механизмов воспаления и природы провоспалительных триггеров БА, проблема разработки и внедрения в практи1су лечения иммунокорректоров, обладающих способностью восстанавливать возникающее при Б А изменение соотношения ТЫ иТЬ2 клеток и их цитокинов, является приоритетной в России [160, 170].
В Приморском крае, в лаборатории TPfflPO и НИИ Экспериментальной медицины СО РАМН разработан иммунокорректор тинростим-СТ, выделенный из оптических ганглиев промыслового вида кальмара Тихого океана Beiriteuthis magister и разрешенный к применению Институтом питания РАМН в качестве пищевой добавки с лечебно-профилактическими свойствами «ТинростимСТ»(ЗАО «ЭВАЛАР», г. Бийск) [17, 18]. Были поведены большие исследования, подтверждающие иммуномодулирующее действие препарата в комплексной терапии у больных с ОРВИ, пневмонией, хламидийной инфекцией, при заболеваниях крови, осложнениях лучевой терапии и других заболеваниях [17, 18, 40, 41, 44, 124]. У больных БА многими авторами установлено развитие латентного ДВС-синдрома, являющегося причиной дополнительных факторов развития дыхательной недостаточности, стойких метаболических и иммунных дисфункций [19, 36, 146].
Иммунная система имеет тесную связь с системой гемостаза [27, 29, 30,
97, 98]. Несомненно, актуальным является исследование влияния тинростима на показатели системы гемостаза у больньтх бронхиальной астмой.
Гемореологические свойства и возможность применения тинростима у больных бронхиальной астмой не изучены, что и послужило поводом для наших исследований по данной проблеме.
Цель исследования
1. Определить значение метода КД в диагностике бронхообструктивного синдрома при БА, раннего выявления обострения у больных БА.
2. Оценить влияние тинростима-СТ на систему иммз^нитета и гемостаза у пациентов с бронхиальной астмой.
Задачи исследования
1. Разработать диагностические КД-критерии БОС у больных бронхиальной астмой в сравнении с показателями здоровых.
2. Сопоставить показатели БОС при БА с данными спирометрии (0ФВ1) и ПФМ (ПСВ) и в соответствии с ними разработать КД-критерии различной тяжести БОС у пациентов с БА.
3. Разработать КД- критерии ранних признаков нарушения бронхиальной проходимости, как показателя обострения БА.
4. Изучить влияние тинростима на показатели системы гемостаза у больных бронхиальной астмой (исследование коагуляционного гемостаза - ПТИ, ТВ, ФГ, определение первичных физиологических антикоагулянтов -ATIII, исследование фибринолитической системы — ФА, определение маркеров внутрисосудистой активации системы гемостаза - ЭТ, ФТ).
5. Изз^ить влияние тинростима на показатели системы иммунитета у больных бронхиальной астмой (определение уровня Эф, Лф крови, субпопуляционного состава Лф, фагоцитарной активности ПМЯЛ периферической крови, концентрации сывороточных иммуноглобулинов).
Научная новизна
1. В сопоставлении с КД-показателями бронхиальной проходимости у здоровых и данными спирометрии и ПФМ у больных БА впервые разработаны числовые КД-критерии различной тяжести БОС у пациентов
2. Определена значимость метода КД в ранней диагностике обострения БА, его высокая чувствительность и диагностичность.
3. Установлены иммунокорригирзпющие и позитивные гемореологические изменения у больных бронхиальной астмой под влиянием тинростимаСТ. Практическая значимость работы Метод КД неинвазивный, простой в исполнении. У больных Б А может быть использован в объективной оценке степени тяжести БОС при БА. Отмечается его высокая чувствительность при вьывлении ранних признаков обострения у больных с контролируемой БА. Данный метод может применяться во всех медицинских учреждениях и в скрининнговых профилактических осмотрах населения. Тинростим-СТ может использоваться при БА в качестве иммуномодулятора и корректора в системе гемостаза.
Основные положения, выносимые на защиту
1. КД является дополнительным методом функциональной диагностики БОС у больных БА. Этот метод наиболее объективно отражает реальное состояние гладкомышечного компонента бронхообструкции и не зависит от таких факторов, как правильность техники выполнения маневра, усталость дыхательных мышц, слабое волевое усилие пациента, которые влияют на показатели спирометрии и пикфлоуметрии.
2. Метод КД является высокочувствительным методом ранней диагностики обострения БА.
3. Коррекция гемореологических и иммунологических нарушений у больных БА может успешно решаться с помощью использования тинростима-СТ в комплексной терапии у данных пациентов.
Апробация работы и внедрение результатов исследований Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Русскояпонском междз^ародном медицинском симпозиуме (Благовещенск, 2000); Приморском краевом научно-практическом терапевтическом обществе (Владивосток, 2001); конференции «Актуальные вопросы пульмонологии» (Владивосток, 2002). Работа прошла апробацию на заседании проблемной комиссии по внутренним болезням ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава (Владивосток, Материалы работы используются врачами в комплексе лечебнодиагностических мероприятий у больных БА в пульмонологическом центре ПККБ №1, в учебном процессе у студентов, клинических ординаторов, интернов на кафедре госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии По материалам работы зарегистрировано 2 рационализаторских предложения.
Публикации По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых изданиях.
Объем и структура диссертации Материал диссертации изложен на 155 страницах машинописного текста на русском языке. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 272 источников (из них 183 отечественных и 89 иностранных авторов). Материал иллюстрирован 15 рисунками, 10 таблицами.
Современные представления о механизмах развития обструктивного синдрома у больных бронхиальной астмой и диагностике синдрома обструкции
БА - одно из наиболее распространенных заболеваний современного общества. Наиболее крупные эпидемиологические исследования ISAAC и ECRHS, обобщающие данные о распространенности симптомов среди детей в 56 и взрослых в 22 странах, подтверждают высокую распространенность БА в разных странах среди как детей (10-15%), так и взрослых (8-10%) [43, 103, 132, 150]. По данным эпидемиологических исследований, распространенность БА среди взрослого населения России колебалась от 5,6% в Иркутске до 7,3% в Санкт-Петербурге [20, 87, 103, 132, 150]. Обращает на себя внимание устойчивая тенденция к увеличению тяжести заболевания, увеличению числа больных, которые нуждаются в неотложной госпитализации. Более 40% больных вынуждены обращаться за неотложной медицинской помощью вследствие обострения заболевания, что указывает на несовершенство лечения больных БА в направлении достижения стойкой ремиссии (контролируемая БА) и профилактики развития обострения [79, 87, 88, 115, 147, 149].
Поэтому, безусловно, важным аспектом в проблеме БА является снижение числа обострений заболевания, сохранение трудоспособности и качества жизни и предотвращение инвалидизации вследствие тяжелых обострений [20, 79, 87, 88]. Признаки хронического аллергического воспаления, характерного для БА обнаруживаются даже в ремиссию при легком течении заболевания [43, 86, 118]. Поэтому прогнозирование развития обострения БА [37, 120, 127] и эффективное его предотвращение имеет первостепенное значение [86, 87, 129, 163, 257].
Актуальной проблемой медицины, несомненно, является объективная оценка вентиляционных нарушений при Б А [169, 257, 266, 272]. В механизме БОС главным является развитие генерализованного воспаления бронхиального дерева [43, 150, 153, 179, 217]. Воспаление при БА имеет ряд особенностей, характерных для аллергических заболеваний [51, 54, 67, 84, 138, 234]. К ним относятся активация тучных клеток (Тк), увеличение количества активированных эозинофилов (Эф), Т-лимфоцитов, а так же Т-хелперов 2-го типа (Th2), высвобождающих медиаторы, участвующих в развитии симптомов заболевания [188, 205]. Структурные клетки дыхательных путей (ДП) (клетки бронхиального эпителия, гладко-мышечные клетки, клетки эндотелия сосудистой системы бронхов, фибробласты, нервная система ДП) так же вырабатывают медиаторы воспаления и вносят свой вклад в поддержание воспаления [43, 100, 132, 179, 188,217].
Независимо от пути высвобождения (иммунологического или неиммунологического), медиаторы воспаления всех типов (хемокины, цистениловые лейкотриены, цитокиньт, гистамин, оксид азота (NO), простагландины) вызывают характерные патофизиологические изменения: спазм гладкой мускулатуры (ГМ), отек ДП, гиперсекрецию слизи, а также утолщение стенки бронха вследствие ремоделирования ДП [43, 90, 154, 179, 198,217].
Как известно, важнейшим патогенетическим механизмом аллергического воспаления является формирование гиперреактивности (ГР) ДП, через которое реализуется бронхоспастический синдром [43, 70, 77, 132, 171].
Атопия является наиболее важным внутренним фактором, предрасполагающим людей к развитию БА. В популяционньтх эпидемиологических исследованиях у взрослых было показано, что 50% случаев БА имеют отношение к атопии [54, 120, 132, 150]. ГР ДП имеет наследственный компонент и тесно связана с уровнем IgE в сыворотке и воспалением ДП [37, 43, 120, 150, 171, 192]. P.J. Barnes, S.P. Hogan, S.T. Holgate, Ph. Liberman и другие ученые в своих исследованиях демонстрируют причинную роль Эф в развитии ГР ДП [209, 215, 217, 232, 234]. Увеличение количества Эф выявляется как в бронхоальвеолярном лаваже, биоптатах слизистой оболочки ДП, так и в периферической крови, и тесно коррелирует с бронхиальной ГР и отмечается как у больных с атопической БА, так и у больных с неатопической формой заболевания. В период обострения отмечается корреляция количества Эф периферической крови, уровня плазменной концентрации ГОБ и ГР ДП. Активированные Эф высвобождают медиаторы воспаления и белки гранул, которые вызывают повреждение эпителия, гиперпродукцию слизи, отек и бронхоспазм [209, 215, 217].
Особую роль в патогенезе БА играют изменения, связанные с NO, что доказано исследованиями В.А. Невзоровой, А.Г. Чучалина, P.J. Barnes и другими известными учеными [9, 116, 118, 119, 130, 207]. Оксид азота, являясь медиатором воспаления, образующийся в избытке эпителием бронхов, усугубляет воспаление через увеличение количества Т1і2-Лф и цитокинов [9, 112, 212]. При этом установлено, что высокие концентрации ИЛ-1 бетта, тумор-некротического фактора альфа (TNF-альфа) [ 197] и ИЛ-4 являются маркерами БА и обладают наибольшей способностью вызывать экспрессию индуцибельной iNOS, отвечающей за синтез N0 при БА и, как следствие, накоплению его метаболитов [212, 232, 262]. Установлено, что повышение концентрации NO в выдыхаемом воздухе тесно коррелирует с активностью аллергического воспаления и гиперреактивностью бронхов [9, 112, 116, 118, 207, 232].
Как описывает А.Г. Чучалин, с ссылкой на исследования ряда авторов (Agrawal, Townley, Maron et al.), продукция провоспалительных медиаторов участвует в формировании ГР ДП и роли десенситизации бета-адренэргической рецепции [171]. При этом реальность воздействия провоспалительных медиаторов на развитие ГР ДП при БА поддерживается обнаружением специфических рецепторов для многих из них, локализованных на поверхностях клеток тканей бронхиального дерева, в том числе ГМ, подслизистых желез, эпителия, бронхиальных венул, воспалительных клеток [188,193,214]. Bramiley et al. (цитирую по [194]) выдвинули суждение о том, что чрезмерная сократимость ГМ может быть связана с повреждением вследствие воспаления элементов соединительно-тканного матрикса, стенок бронхов и уменьшении его эластичности. Таким образом, все это указывает на многокомпонентность ГР бронхов, включающей все слои стенки бронхиального дерева. Главным механизмом сужения ДП является сокращение гладкой мускулатуры (ГМ) стенки бронха в ответ на бронхоконстрикторное воздействие различных медиаторов и нейротрасмиттеров [43, 179, 189, 253]. Кроме того, известно, что длительное воздействие провоспалительных цитокинов, таких как ИЛ-1 бетта, снижает чувствительность ГМ бронхов к бета2-адреноагонистам [210]. Аллергениндуцированная острая бронхообструкция возникает из-за опосредованного IgE высвобождения медиаторов из Тк, включая гистамин, ПГ, лейкотриены, которые вызывают спазм ГМ бронхов [188, 234].
Взаимосвязь иммунной системы и системы гемостаза, , возможность коррекции иммунологических и коагулогических расстройств у больных бронхиальной астмой
Многие заболевания легких сопровождаются различной степени выраженности нарушениями в системе гемостаза [36, 52, 63, 82, 93,200]. Легкие играют особую роль в регуляции процессов свертывания крови и фибринолиза [22, 63]. В физиологических условиях легочная ткань не только выполняет функцию газообмена, но и участвует в ряде других обменных процессов. Богатая тканевыми компонентами, стимулирующими свертывание крови, легочная ткань обладает в тоже время выраженной антисвертывающей способностью за счет высокого содержания гепарина, (тучные клетки альвеол синтезируют до 70% гепарина в циркулирующей крови) плазминогена и его активаторов [36]. Легкие активно синтезируют простагландины, метаболизируют фибриноген и извлекают продукты деградации фибрина (ПДФ) [224]. На поверхностях эндотелиальных клеток в сосудах легких обнаруживаются протеин С и аг-макроглобулин. Известно, что легкие проявляют также свойства фильтра для некоторой части небольших сгустков или агрегатов, образующихся при ДВС [22, 78].
При БА наблюдается хронический ДВС-синдром (гиперкоагуляционный синдром), проявляющийся умеренной активацией свертывания и вторичной умеренной или незначительно выраженной активацией калликреин-кининовои системы [34, 63, 146]. Эта форма, носящая хронический характер, как правило, не имеет отчетливой клинической симптоматики и не сопровождается резкими колебаниями уровня факторов свертывания, активацией фибринолиза [13, 14, 19, 93]. При этом исходное воспалительное поражение бронхолегочной ткани и последующая бронхиальная обструкция потенцируют нарушение реологических свойств крови, которые, в свою очередь, являются причиной дополнительных факторов развития дыхательной недостаточности, стойких метаболических дисфункций у больных БА [34, 146].
Большое значение в развитии гиперкоагуляционного синдрома имеют гемореологические нарушения, характерные для БА [34]. Повышение вязкости крови на фоне артериальной гипоксемии сочетаются часто со структурными и функциональными изменениями, которые претерпевают важнейшие клеточные элементы крови (тромбоциты, эритроциты). Нарастают процессы агрегации тромбоцитов и эритроцитов; наряду с изменениями плазменных факторов гемостаза, они становятся активными участниками развития ДВС-синдрома при дыхательной недостаточности и БА[34, 36, 63,146, 200].
По данным А.В. Туева и соавт., Я.М. Ена и соавт., Ф.М. Комарова, Г.Б. Федосеева и соавт., И.В. Присяжнюк, Е.В. Wawrzenczyk и других исследователей у больных БА наблюдаются патологические изменения в системе микроциркуляции (увеличение вязкости крови, увеличение степени агрегации и функциональной активности тромбоцитов и эритроцитов, повышение прокоагулянтной активности крови с возникновением коагулопатии потребления и снижением противосвертывающего потенциала крови), которые возрастают параллельно тяжести течения заболевания, максимально выражены в период обострения БА и сохраняются в период ремиссии [34, 36, 146, 268]. Установлена взаимосвязь между ухудшением бронхиальной проходимости и усугублением гемокоагуляционных расстройств, а также между активностью воспалительного процесса и гиперкоагуляционными сдвигами [146]. Таким образом, у больных БА, вследствие прогрессирования обструкции дыхательных путей, закономерно нарастают глубокие изменения метаболических функций легких, приводящие к развитию ДВС-синдрома [146].
В настоящее время ученые придают также немаловажное значение изучению одной из метаболических функций легких - способности синтезировать оксид азота (II) (NO) - эндогенный релаксирующий фактор. В литературе широко обсуждается участие N0 в гемоциркуляции малого и большого круга кровообращения, в контроле за состоянием свертывающей системы крови, качественного состава эритроцитов и полиморфноядерных лейкоцитов, в обеспечении тонуса воздухоносных путей в норме и патологии [43, 116, 118,119].
Особой активностью обладает фактор, активирующий тромбоциты (ФАТ), сектеритуемый Бф и Тк, моноцитами, тромбоцитами (Тр). Известно, что его действие связано не только со стимуляцией адгезии и агрегацией тромбоцитов, их активацией, но ФАТ может самостоятельно усиливать сосудистую проницаемость, вызывать спазм гладкой мускулатуры бронхов [146, 171].
Для диагностики скрытых форм ДВС используют специальные лабораторные методы исследования — определение повышенного количества промежуточных продуктов трансформации фибриногена в фибрин — фибрин-мономеров (ФМ) и его олигомеров — растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) [14, 15, 64, 94]. Для выявления РФМК в клинике традиционно используют паракоагуляционные тесты: этаноловый (ЭТ), протаминсульфатный [61]. При известных достоинствах они недостаточно информативны, так как лишь качественно отражают процесс трансформации фибриногена в фибрин и дают ложноположительные, ложноотрицательные результаты, в связи с чем многие исследователи считают эти тесты устаревшими [14].
В последние годы разработан и получил широкое распространение паракоагуляционный орто-фенантролиновый тест (ФТ) [14]. ФТ принципиально отличается от ЭТ и других устаревших паракоагуляционных тестов более высокой чувствительностью (3,0—3,5 мг/ЮОмл, в эквиваленте ФМ) и возможностью количественно оценить концентрацию растворимого фибрина в плазме (т. е. выявить тромбинемию) как при диагностике ДВС-синдрома, так и в процессе лечения [14, 15].
В литературе указывается связь между высоким уровнем продуктов деградации фибрина в крови у больных БА и бронхообструктивным синдромом, так как ПДФ могут вызывать спонтанное сокращение ГМ, потенцировать действие брадикининов, гистамина [36].
Таким образом, важную роль в развитии ДН при БА играют гемореологические нарушения, диагностика и коррекция которых имеет огромное значение в профилактике прогрессирования БА.
Вопросы медикаментозной коррекции нарушений системы гемостаза у больных Б А изучены недостаточно. Имеются данные о применении гепарина, дезагрегантов в комплексной терапии Б А, их сочетанном применении [34, 63, 64, 146]. Включение дезагрегантов трентала, курантила в программу лечения у больных легкой и средне-тяжелой БА приводило к улучшению показателей тромбоцитарного гемостаза, а у пациентов с тяжелой БА не оказывало сколько-нибудь значимого эффекта [34]. Имеются указания на эффективность применения гепарина при БА в фазу обострения заболевания как антикоагулянта [146]. Неудобство применения гепарина связано с многократным введением (4—6 раз в сутки). Широкое использование гепарина в клинической практике позволило выявить ряд осложнений, связанных с его применением. В первую очередь следует упомянуть о геморрагических осложнениях, тромбоцитопениях, аллергических реакциях.
Клиническая характеристика обследованных больных
Под нашим наблюдением находился 201 больной Б А, которым проводилось обследование и лечение в пульмонологическом центре ПККБ №1. Изучены следующие группы лиц: 158 больных с обострением БА, находившихся на стационарном лечении в пульмонологическом отделении ПККБ№1; 43 больных с контролируемым течением Б А. Кроме этого обследовано 45 здоровых лиц соответствующего пола и возраста без привычных факторов воздействия на систему органов дыхания, клинических и инструментальных признаков заболеваний легких.
При формировании клинических групп исключались больные с сочетанной патологией БА и ХОБЛ, курильщики составили 11 % с небольшой интенсивностью курения. Среди сопутствующих заболеваний отмечались у 10% больных АГ не выше I-II степени, у 27%, преимущественно женщин -хронический гастртдуоденит, хронический холецистит.
Из 158 обследованных пациентов с обострением БА было 85 женщин (53,8%) и 73 мужчины (46,2%) в возрастном диапазоне от 18 до 52 лет (средний возраст 34,1±4,5 лет).
Распределение пациентов по возрастному и половому критериям представлено в таблице 1. Для диагностики БА использованы определения ВНИИ пульмонологии, эпидемиологические критерии ВОЗ, данные Международных рекомендаций по диагностике и лечению БА. В соответствии с положениями, определенными Глобальной инициативой по профилактике и лечению БА (2002, 2006 гг), были оценены уровень контроля и тяжесть течения Б А [42, 43]. Легкая персистирующая БА с частично контролируемым течением установлена у 45(28,5%); средней тяжести персистирующая астма - у 67 (42,4%) и тяжелая персистирующая астма - у 46 больных (29,1 %) с обострением БА. Длительность заболевания в среднем составила 6+3,7 лет.
Оценка тяжести обострения базировалась на следующих показателях: клинических данных (выраженность одышки, нарушение разговора, участие дополнительной мускулатуры в акте дыхания, частота пульса, аускультативные данные, ПСВ, ОФВ1).
Кроме наблюдавшихся в клинике и обследованных больных с обострением БА еще 43 больных с контролируемым течением БА частично обследованы амбулаторно: интермиттирующая БА - 18 (41,8 %), легкая персистирующая астма - 25 больных ( 58,1%) в возрасте от 19 до 34 лет, средний возраст - 24,6+1,7 лет. Длительность периода ремиссии от 2 до 11 месяцев (в среднем 6,5+0,83 месяцев). Эти больные по рекомендации лечащего врача принимали бронхолитики короткого действия по необходимости и были активно вызваны для контроля течения астмы.
Всем пациентам с Б А — 158 больным в фазе обострения и 43 с контролируемой БА вне обострения (201 чел.) и здоровым (группа контроля) проводили исследование ФВД с помощью спирометрии, пикфлоуметрии и метода КД. Больным БА исследовали ФВД до и после бронходилатационной пробы с сальбутамолом (400 мкг) при поступлении и выписке, проводился мониторинг ПСВ. Гиперреактивность бронхов вне фазы обострения определяли с помощью проведения пробы с физической нагрузкой. Все больные получали однородную лекарственную терапию в зависимости от степени тяжести БА, включающую В-2 агонисты короткого и пролонгированного действия, антихолинэргические препараты, глюкокортикостероиды (ингаляционные и таблетированные формы), мукорегуляторные средства, лазеротерапию, электростимуляцию диафрагмы. Сто четырем пациентам с Б А различной степени тяжести из 158 в период обострения дополнительно назначали иммуномодулятор тинростим-СТ (АО «Эвалар», Бийск) по 1,0 мг один раз в день в течение 10 дней. Влияние тинростима на систему иммунитета и гемостаза оценивали по динамике основных показателей системы гемостаза (протромбинового индекса (ПТИ), тромбинового времени (ТВ), фибриногена (Фг), антитромбина III (AT III), фибринолитической активности (ФА), ЭТ, ФТ) и иммунной системы (эозинофилы (Эф), лимфоциты (Лф), CD3+, CD4+ и CD8+ лимфоцитов, ИРИ, В-лимфоцитов (CD20+), Т-активных лимфоцитов (CD25+), ФП, ФЧ, IgG, IgM, IgA, IgE общ.) через 10 дней лечения.
Оценка ФВД проводилась натощак, или не ранее, чем через 1,5 часа после приема пищи, с отменой проводимой терапии в соответствии с фармакокинетическими свойствами принимаемых препаратов (Р2-агонистов короткого действия за 6 часов, длительно действующих р -агонистов за 12 часов, антихолинергических препаратов за 6 часов, пролонгированных теофиллинов за 24 часа до начала исследования) в одно и то же время суток (с 8 до 10 часов утра). Исследование ФВД осуществлялось на спироанализаторе «Spirosift-500» фирмы «Fucuda» (Япония) с регистрацией петли поток-объем и компьютерной обработкой результатов на микропроцессоре, где фактические величины сравнивались с должными, которые рассчитывались автоматически с учетом антропометрических данных, возраста и пола обследуемых. Определяли следующие параметры: ЖЕЛ, ОФВ]. При получении такого прироста бронхиальная обструкция документировалась, как обратимая [43, 73].
Для определения ПСВ (л/мин) использовали пикфлоуметр «Феррарис» (Англия). Измерения проводились параллельно со спирометрией до и после пробы с сальбутамолом через 15 минут. Показатели оценивались в процентном соотношении от должного с учетом пола, возраста и роста больных
Степень обратимости бронхиальной обструкции равная и превышающая 15% расценивалась как положительный бронходилатационный ответ. Мониторирование ПСВ осуществлялось в течение недели. Пикфлоуметрию проводили два раза в день: утром, сразу после подъема и спустя 10-12ч и вечером (после ингаляции В2-агонистов короткого действия, если больной ими пользовался).
Диагностические критерии метода компьютерной дермографии нормального функционального состояния дыхательных путей у здоровых и больных с бронхообструктивным синдромом при бронхиальной астме
Для разработки КД-критериев нормального функционального состояния дыхательных путей в нашей совместной работе с В.А. Петраковской изучались графические и числовые показатели, полученные в результате КД исследования и характеризующие нормальное состояние большинства органов и систем организма 45 человек контрольной группы [140]. Проводился съем электрических потенциалов с поверхности кожи ушных раковин, анализ полученных данных на персональном компьютере с формированием итогового заключения с последующей верификацией показателей бронхообструкции по данным спирометрии (ОФВ]) и пикфлоуметрии (ПСВ).
Авторами метода КД [136] предложено рассматривать тонус гладких мышц бронхов в режиме «6» в поведении базовой функции F1. График функции F1 характеризует распределение тонической активности рецепторов гладкомышечной мускулатуры бронхов вдоль спиномозговой оси в относительных единицах (преимущественно адренорецепторов а и (3). Функция F1 графически представлена R и L - ветвями. R — ветвь отражает тоническую активность р2-адренорецепторов. Привязка (32-адренорецепторов к R — ветви доказана работами авторов метода КД [136] и подтверждена нашими исследованиями при проведении фармакологических проб с селективными pV агонистами короткого действия (вентолин, сальбутамол). L - ветвь отражает тоническую активность преимущественно аі-адренорецепторов, что доказывается проведением фармакологических проб с осрадреноблокатором доксазозином [140]. В норме R - ветвь функции F1 направлена вверх относительно L - ветви F1, не образует «полок», значения соответствуют от 0,4 до 0,8 усл. ед., что является «физиологическим коридором» для R — ветви. При проведении наших исследований, мы пришли к выводу, что у практически здоровых лиц и больных с БОС сегментарное представительство легких и бронхов расположено в Ci-C8 Thj—Th2 сегментах вегетативной иннервации бронхолегочной системы, что согласуется с современными данными [48, 189].
В результате обследования 45 здоровых добровольцев соответствующего пола и возраста, не курящих, без клинических и инструментальных признаков заболеваний легких выявлены КД-критерии нормального функционального состояния дыхательных путей по функции Fl:
1) R - ветвь направлена вверх в сегментах Ci-C8 Th]h2 и находится в «физиологическом коридоре» от 0,3 до 1 усл. ед. (в среднем 0,75±0,04 усл. ед.);
2) размах между R и L - ветвями составляет от 0,1 до 1,4 усл. ед. (в среднем 0,53±0,07 усл. ед.) (рис. 6).
На рисунке 6 изображен график функции F1 здорового Н., 22 лет, не курящего, без инструментальных признаков обструкции дыхательных путей: ОФВі - 99%, ПСВ - 100%, где R - ветвь направлена вверх в сегментах Сі-С8 Thih2 и ее числовое значение соответствует 0,8 усл. ед., размах между R и L — ветвями составляет 0,2 усл. ед.
ОФВі в контрольной группе находится в диапазоне от 111 до 89% (в среднем 98,26±1,29%) и ПСВ в диапазоне от 104 до 89% (в среднем 97,97±1,49%).
Данные показатели метода КД были зафиксированы у 50 обследованных (87,5%). У 5 человек (14,3%) из группы практически здоровых, нами было выявлено увеличение числового значения R- ветви, выходящее за границы «физиологического коридора» при нормальном взаиморасположении R и L -ветвей, что было расценено нами как несоответствие норме. При дополнительном расспросе выяснено, что они перенесли вирусную инфекцию, сопровождающуюся катаральными явлениями за 1,5 - 2 недели до обследования методом КД, в связи с чем эти 5 человек не были включены в контрольную группу.
Отклонение графика R - ветви функции F1, характеризующей адренорецепторную функцию, к нулю рассматривается как преобладание симпатического тонуса (симпатикотония), а отклонение в сторону максимума более 1 усл. ед. характеризуется как недостаточное влияние симпатической нервной системы.
Таким образом, в результате обследования методом КД здоровых лиц и больных БА уточнена сегментарная привязка бронхолегочной системы, соответствующая Ci-C8 Thi—1 сегментам спинного мозга. Разработаны диагностические КД-критерии нормального функционального состояния дыхательных путей по функции Fl.
![Состояние коронарного кровотока и клинико-функциональная оценка эффективности лечения острого инфракта миокарда с использованием медикаментозных средств и эндоваскулярных методов [Электронный ресурс]](/i/i/4419/212122.png "Состояние коронарного кровотока и клинико-функциональная оценка эффективности лечения острого инфракта миокарда с использованием медикаментозных средств и эндоваскулярных методов [Электронный ресурс] Плеханов Валентин Георгиевич")
