Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы
1.1. Механизмы развития тахиаритмий 11
1.2. Структурное и электрофизиологическое ремоделирование предсердий ... 13
1.3. Диагностика электрического (электрофизиологического) ремоделирования и электрической нестабильности миокарда 20
1.4. Предпосылки и результаты применения принципа « Beat-to beat» анализа в электрокардиографии 32
1.5.Методические основы дисперсионного картирования электрокардиограммы 38
ГЛАВА 2 Материал и методы исследования
2.1. Общая характеристика больных ИБС с пароксизмальной мерцательной аритмией 46
2.2. Критерии включения и исключения больных 48
2.3. Методы обследования больных 48
2.4. Методика регистрации низкоамплитудных дисперсий электрокардиосигнала (дисперсионное картирование ЭКГ)
2.4.1. Материально-техническое обеспечение метода, используемого в приборе КардиоВизорОбсИ 53
2.4.2. Показатели, используемые при работе с программным обеспечение КардиоВизор-ОбсИ 53
2.4.3. Методические основы программного обеспечения КардиоВизор-ОбсИ 55
2.5. Методы расчета и статистической обработки исследования 62
ГЛАВА 3 Результаты исследования
3.1. Показатели дисперсионного картирования ЭКГ в группе условно здоровых лиц.
3.1.1. Дисперсионные характеристики ЭКГ сигнала в группах условно здоровых лиц, разделенных по возрастному критерию 64
3.1.2. Дисперсионные характеристики ЭКГ в группах условно здоровых лиц при проведении тензорной пробы 66
3.1.3. Дисперсионные характеристики ЭКГ сигнала в группах условно здоровых лиц при проведении тредмил-теста 68
3.2. Дисперсионные характеристики электрокардиосигнала в группах пациентов, выделенных в зависимости от клинических вариантов пароксизмальной мерцательной аритмии 71
3.3. Дисперсионные характеристики электрокардиосигнала в группе пациентов с пароксизмом мерцательной аритмии (купированным ЭИТ), в зависимости от длительности догоспитального этапа 77
3.4. Дисперсионные характеристики ЭКГ сигнала в группе пациентов с пароксизмальнои мерцательной аритмией в анамнезе в зависимости от её наличия на догоспитальном этапе 81
3.5. Показатели ЭКГ высокого разрешения и вариабельности сердечного ритма в обследованных группах больных 87
3.6. Прогностическая ценность метода дисперсионного анализа ЭКГ-сигнала у пациентов с пароксизмальнои формой мерцательной аритмии 90
ГЛАВА 4 Обсуждение результатов 94
Выводы 104
Практические рекомендации 106
Список литературы 107
- Структурное и электрофизиологическое ремоделирование предсердий
- Показатели, используемые при работе с программным обеспечение КардиоВизор-ОбсИ
- Дисперсионные характеристики ЭКГ в группах условно здоровых лиц при проведении тензорной пробы
- Прогностическая ценность метода дисперсионного анализа ЭКГ-сигнала у пациентов с пароксизмальнои формой мерцательной аритмии
Введение к работе
Актуальность темы. В настоящее время мерцательная аритмия (ПМА) является самым распространённым нарушением ритма после экстрасистолии. Доля фибрилляции предсердий (ФП) и трепетания предсердий (ТП) среди всех нарушений ритма составляет около 40% [35]. Распространенность мерцательной аритмии увеличивается с возрастом, у лиц старше 60 лет она наблюдается в 2 - 4%. Наличие МА значительно ухудшает состояние больных вследствие неустойчивой компенсации сердечной деятельности, сниженной толерантности к физической нагрузке, усиления недостаточности кровообращения.
ФП является независимым предиктором летальности у больных ИБС. Развитие мерцательной аритмии в остром периоде инфаркта миокарда увеличивает летальность до 30-36%. У пациентов с невосстановленным синусовым ритмом (после электрической кардиоверсии или при неэффективности медикаментозной терапии) летальный исход в ближайшие 2 года наблюдается у 30% больных ИБС, при митральных пороках - у 10% [35]. Вероятность выживания за 7 лет составляет 38% для пациентов с ФП и 80% — с синусовым ритмом [69].
Прогноз течения ПМА и оценка эффективности проводимой терапии базируется в настоящее время, в основном, на данных ЭХО КГ, ЭКГ покоя и при физической нагрузке, холтеровского мониторирования, ЭКГ ВР и ВСР [215]. Имеются аргументированные данные об информативности метода электрокардиографии высокого разрешения (ЭКГ ВР) для диагностики поздних потенциалов предсердий и нарушений электрических свойств миокарда при ИБС, [216]. Чувствительность и специфичность данных методов колеблется от 70% до 95%.
С другой < стороны известно, что применение таких показателей как размеры полости левого предсердия (ЛП), фракция выброса левого желудочка, Р - терминальный индекс, или стандартное отклонение RR при анализе
7 вариабельности сердечного ритма (ВСР) не всегда надёжно. Существуют и различные клинико-патогенетические варианты ПМА [140], что затрудняет интерпретацию нарушений электрофизиологических свойств миокарда предсердий и подбор антиаритмической терапии.
Таким образом, в настоящее время сохраняется необходимость совершенствования диагностики имеющихся нарушений электрофизиологических свойств миокарда и прогноза развития повторных пароксизмов МА. Возможности улучшения прогноза и течения заболевания у больных с пароксизмальной мерцательной аритмией еще далеко не исчерпаны. Среди новых технологий в первую очередь необходимо выделить метод дисперсионного картирования ЭКГ (ДК ЭКГ), который разработан недавно и активно изучается. Показано, что в настоящее время он может использоваться преимущественно при скрининге для выделения лиц, подлежащих углублённому обследованию [212, 214]. Однако область диагностического использования этого метода может быть значительно увеличена, т.к. появляется возможность изолированной оценки показателей микроальтернаций Р-зубца, анализ которых не доступен при использовании других методов.
Кроме того, в настоящее время не достаточно изучена динамика возрастных изменений и влияние функциональных проб на показатели ДК у здоровых лиц. Практически отсутствуют работы, анализирующие показатели микроальтернации микропотенциалов ЭКГ-сигнала предсердий и желудочков у больных ИБС с пароксизмальной формой мерцательной аритмии. Не исследовалась целесообразность тестирования этих пациентов с дополнительным использованием функциональных проб для повышения надёжности выявления нарушений электрофизиологических свойств миокарда предсердий и желудочков. Исследование новых диагностических, возможностей метода дисперсионного картирования у больных ПМА на фоне ИБС позволит получить дополнительную диагностическую информацию о нарушениях
8 электрофизиологических характеристик миокарда предсердий и оптимизировать тактику проводимой терапии.
Таким образом, на основании вышесказанного актуальным представляется изучение клинической значимости показателей дисперсии ЭКГ-сигнала у больных ПМА на фоне ИБС для выявления нарушений электрофизиологических свойств миокарда и возможности более раннего и надёжного выделения пациентов с неблагоприятным течением заболевания.
Цель исследования: изучить диагностические и прогностические возможности метода дисперсионного картирования ЭКГ при неинвазивной оценке нарушений электрофизиологических свойств миокарда у больных ИБС с пароксизмальной формой мерцательной аритмии.
Задачи исследования:
Изучить показатели дисперсионного картирования в различных возрастных подгруппах условно здоровых лиц в покое и их динамику при проведении нагрузочных проб.
Исследовать характеристики микроальтернаций ЭКГ-сигнала у пациентов с пароксизмальной мерцательной аритмией в зависимости от её клинических форм.
Оценить показатели дисперсионного картирования и особенности их динамики у пациентов с различной длительностью эпизода фибрилляции предсердий и восстановлением синусового ритма ЭИТ в стационаре, а также у больных с пароксизмальной формой МА в анамнезе и пароксизмом, купированным медикаментозно на догоспитальном этапе.
Изучить показатели вариабельности сердечного ритма и ЭКГ высокого разрешения у пациентов с различными течением ПМА и сопоставить с данными дисперсионного картирования.
9 5. Определить диагностическую и прогностическую ценность показателей дисперсионного картирования ЭКГ у больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии.
Научная новизна исследования. Впервые получены результаты, характеризующие динамику изменений показателей ДК в различных возрастных группах здоровых лиц. Изучен характер изменений показателей дисперсионного картирования при проведении функциональных проб в группе здоровых лиц и пациентов с ПМА. Впервые определены характеристики показателей ДК Р-зубца и QRS-комплекса у пациентов с различной длительностью пароксизмов МА и вариантами их купирования. Исследованы значения микроальтернации ЭКГ у пациентов с ПМА в анамнезе. Показана взаимосвязь дисперсионного картирования ЭКГ и ЭКГ ВР по показателям, характеризующим электрическую нестабильность предсердий. Определена прогностическая ценность ряда показателей дисперсионного картирования ЭКГ у больных с ПМА для вероятности повторных нарушений ритма и связанных с этим госпитализаци. Установлена диагностическая значимость метода дисперсионного картирования ЭКГ для разграничения больных ИБС с благоприятным и неблагоприятным отдаленным исходом пароксизмальной мерцательной аритмии.
Практическая значимость работы. Установлены возрастные нормы показателей ДК в покое и при нагрузке, которые могут использоваться в практике. Показано, что метод дисперсионного картирования может использоваться при обследовании различных групп населения для выявления лиц с необходимостью динамического наблюдения за состоянием электрофизиологического статуса миокарда или прохождения углубленного обследования для уточнения причин выявленных изменений.
Продемонстрирована диагностическая значимость метода ДК ЭКГ для разграничения здоровых лиц и больных с ПМА.
Установлено, что метод может использоваться для оценки прогноза развития повторных пароксизмов МА. На основе полученных данных показана значимость мониторирования показателей дисперсионного картирования с использованием функциональных проб для неинвазивной диагностики поражения миокарда и прогноза течения заболевания у больных с ПМА.
Структурное и электрофизиологическое ремоделирование предсердий
Термин "ремоделирование сердца" введён в клиническую практику более 20 лет назад и вначале использовался для обозначения процесса, возникающего под действием патологических факторов, приводящих физиологическую и анатомическую норму к патологии, а позже - для обозначения структурно-геометрических изменений желудочка под влиянием как медикаментозного, так и хирургического лечения. В настоящее время в доступной нам литературе мы не нашли общепринятого и удовлетворяющего всех определения ремоделирования сердца, хотя главное — это наличие структурных и функциональных изменений — присутствует во всех определениях. Таким образом, на первом этапе использование термина ремоделирования сердца подразумевало структурное ремоделирование миокарда с изменением размеров и формы полостей, мышечной массы и геометрической конфигурации сердца.
Позже понятие ремоделирования стало углубляться. В обзоре Ю.И. Бузиашвили и соавт. [48] приведено следующее определение: желудочковое ремоделирование — это динамический, обратгшый процесс, оказывающий региональное и глобальное влияние на толщину стенки, форму и размеры камеры, систолическую и диастолическую функцию ЛЖ в целом. По определению В.И. Капелько [15], ремоделирование миокарда — это адаптивный ответ сердца на длительное действие естественных и патогенных факторов. При этом изменяется структура кардиомиоцитов и внеклеточного матрикса (ВМ), что необходимо для формирования новой структуры камер сердца. Изменения ВМ могут служить причиной возникновения сердечной недостаточности, например при рестриктивнои кардиомиопатии, когда функция малоизмененных кардиомиоцитов нарушается вследствие их сдавления избыточно разросшейся коллагеновой тканью. Важно отметить (с учетом последующего материала), что именно коллагеновая сеть миокарда существенно повреждается при обратимом ишемическом повреждении и что именно реперфузия, а не предшествующая короткая ишемия может сильнее влиять на ВМ, чем на кардиомиоциты.
В тоже время из приведенных определений не ясны два момента -длительность и обратимость процесса: куда отнести сверхкороткое воздействие с повреждением миокарда при кардиоверсии/дефибрилляции, травмах сердца с формированием инфаркта миокарда и последующим процессом ремоделирования. или наличие хронической постинфарктной аневризмы, когда обратимость этого состояния маловероятна, а изменение геометрии присутствует.
Более понятна ситуация при наличии ИМ, когда выделяется понятие постинфарктного ремоделирования. Под постинфарктным ремоделированием принято понимать структурную и функциональную перестройку левого желудочка, которая происходит после острого инфаркта миокарда [49] или морфологическую и функциональную альтернацию [50]. Сочетание повреждения, ранних и поздних механических и неирогуморальных воздействий приводит к структурной перестройке: (1) дилатации полости, (2) истончению стенок, (3) гипертрофии непораженных участков миокарда, (4) миокардиальному фиброзу. Результатами этой перестройки являются выраженная дилятация и изменение геометрической формы левого желудочка становясь из элептического (вытянутого) сферическим (шарообразным). Это ведёт к нарушению его систолической и диастолической функций, снижению сократительной способности миокарда и развитию хронической сердечной недостаточности (ХСН). Электрофизиологическая альтернация ассоциируется с постинфарктным ремоделированием и может приводить к аритмиям.
Ремоделирование является многофакторным процессом с вовлечением, биоэнергетических и молекулярных механизмов. Дилатация и гипертрофия рассматривается как ответ на дисфункцию ЛЖ в результате миокардиольного повреждения. Уже впервые 72 часа после острой коронарной окклюзии наблюдается непропорциональное растяжение и истончение миокарда дилятация и сферификация - раннее постинфарктное ремоделирование Постинфарктное ремоделирование желудочков зависит от особенностей процесса заживления поврежденного миокарда. Ишемическое ремоделирование ЛЖ развивается не только после ИМ, но часто связано с зонами хронической ишемии (гибернация).
Постинфарктное ремоделирование оценивается по допплер-эхокардиографическим параметрам (объемные показатели, сократимости, типы геометрии ЛЖ и др.). В настоящее время рекомендуется вычислять параметры, позволяющие количественно оценить его геометрическую перестройку (индекс сферичности и относительную толщину стенки).
Процесс ремоделирования ЛЖ, крайне неблагоприятный для прогноза, можно замедлить или уменьшить с помощью медикаментозной терапии. Во всех клинических исследованиях при оценке эффективности ингибиторов АПФ, бета-блокаторов и других препаратов, используются ЭХО-кардиографические параметры сердца для анализа процессов ремоделирования [45].
Показатели, используемые при работе с программным обеспечение КардиоВизор-ОбсИ
По данным регистрации стандартных ЭКГ определяли наличие признаков фибрилляции предсердий, признаки гипертрофии миокарда левого желудочка, наличие рубцовых изменений и пр.
Для выявления признаков электрической нестабильности миокарда использовали ЭКГ-ВР (или УС ЭКГ). Для этого применялись технические средства, разработанные ТОО «Медицинские компьютерные системы» (МИЭТ, г. Зеленоград), состоящие из специализированной платы ввода сигнала, выносного блока для съёма кардиосигнала «KARDI-2» и персонального компьютера Toshiba Sattelit А50 с пакетом прикладных программ. Программные средства по анализу ЭКГ ВР разработаны в НИЦ ММА им. И.М. Сеченова. Регистрировали ЭКГ-сигналы трех ортогональных Х,У,2-отведений по Франку. Первичный файл, представляющий собой, запись ЭКГ-сигнала длительностью 5 минут последовательно усреднялся по R- и Q - тригерному режиму. По этим данным, используя временной метод анализа, определяли наличие или отсутствие поздних потенциалов желудочков (ІШЖ) и предсердий (ППП).
При исследовании желудочков оценивали: 1) общую спектральную плотность комплекса QRS - TotQRS, 2) продолжительность фильтрованного комплекса QRS - FiQRS, 3) продолжительность низкоамплитудных сигналов ( 40 мкВ) в конце фильтрованного комплекса QRS - LAS40, 4) среднеквадратичная амплитуда QRS - TotQRS, 5) среднеквадратичную амплитуду последних 40 мс фильтрованного комплекса QRS - RMS40. Критериями ППЖ считали: FQRSd 114 мс, LAS40 38 мс, RMS40 20 мкВ. Регистрация, по крайней мере двух патологических показателей позволяла констатировать наличие ППЖ.
При анализе поздних потенциалов предсердий (ППП) определяли: 1) продолжительность фильтрованной волны Р - FiP, 2) продолжительность интервала PQ. К амплитудным параметрам ППП относили: 3) среднеквадратичную амплитуду всей волны Р (total Р) и 4) среднеквадратичную амплитуду последних 20 мс (RMS20). Количественным критерием ППП считали продолжительность фильтрованной волны Р (FiP) более 125мс.
Эхокардиографическое обследование проводилось на приборе "Toshiba SSH-4-A" (Япония). Исследование проводили в положении больного на левом боку с использованием двух стандартных доступов - парастернального и апикального. Анализировали показатели: конечно-систолический объём левого желудочка (КСО), конечно-диастолический объем левого желудочка (КДО), толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП), толщину задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ). Состояние глобальной сократительной функции миокарда оценивали по фракции выброса (ФВ = УО/КДО х 100%), определяли наличие зон гипокинезии, акинезии, дискинезий, аневризматических расширений левого желудочка, признаки гипертрофии межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка.
Лекарственная терапия, проводимая в обследованных группах, соответствовала стандартной схеме лечения данных заболеваний. в приборе КардиоВизор-ОбсИ. Для регистрации назкоамплитудных дисперсий электрокардиосигнала от цикла к циклу, которые являются предметом анализа в методе дисперсионного картирования ЭКГ, использовали технические средства, разработанные ТОО «Медицинские компьютерные системы» (г. Зеленоград). Специализированная плата ввода сигнала, выносной блок для регистрации электрокардиосигнала -«KARDI-2», персональный компьютер Toshiba Sattelit А50 с пакетом прикладных программ «КардиоВизор-ОбсИ».
В течение 30 с регистрировали ЭКГ-сигнал в 6 стандартных отведениях от конечностей: I, II, III, aVL, aVF, aVR; для этого использовали четыре электрода, накладываемые на конечности: 2 на внутреннюю поверхность лучезапястных суставов и 2 на внутреннюю поверхность нижней трети голеней. Для снижения кожно-гальванического сопротивления, кожу в месте наложения электродов тщательно обрабатывали спиртовым раствором и адгезивным материалом (гель). обеспечением КардиоВизор-ОбсИ. В табл. 5 представлены параметры стандартной ЭКГ, которые рассчитываются с помощью программного обеспечения КардиоВизор-ОбсИ при обработке сигнала 6 стандартных отведений.
Дисперсионные характеристики ЭКГ в группах условно здоровых лиц при проведении тензорной пробы
В группах G1-G9 анализируются дисперсии, отражающие степень выраженности и локализацию электрофизиологических нарушений в миокарде предсердий и желудочков в фазы де- и реполяризации. Используются ранговые (интервальные) критерии изменений флюктуации показателей PQRST, которые представлены следующими параметрами: значения площади дисперсионных отклонений ЭКГ-сигнала при деполяризации правого {DISPRV) И левого предсердия (DisPLV), т.е. (G1 и G2), значения площади дисперсионных отклонений ЭКГ-сигнала при равершении деполяризации правого ( 60...90мс QRS) и левого ( 60...90мс QRS) желудочков {QRSEND-RV) и (QRSENDLV) , т.е. (G3 и G4), их реполяризации (DisTRV) и (DisTLV), т.е. (G5 и G6), показатель симметрии (симметрия деполяризации желудочков З0...70мс QRS) деполяризации в средней части комплекса QRS (QRSMEAN-RV-LV) - G7, показатель нарушения внутрижелудочкового проведения (несинхронность деполяризации ЛЖ-ПЖ 0...90мс QRS) - G8, показатель симметрии (несинхронность начала деполяризации 0...40мс QRS) деполяризации в начальной части комплекса QRS (QRSBEG-RV-LV) - G9.
Дисперсионные характеристики, соответствующие отдельной группе отклонений, имеют вид функций времени, характеризующих усредненные амплитудные вариации на определенных участках кардиоинтервала. Разграничение нормы и патологии разработчиками прибора было проведено на основе стандартной процедуры обучения автоматического классификатора на контрольной группе здоровых лиц, а также группе лиц со строго верифицированными клиническими диагнозами, включающими гипертоническую болезнь, различные формы ишемической болезни сердца, пороки сердца и др. В результате, по каждой из групп анализа G1-G9 были сформированы границы нормы для дисперсионных линий, которые записаны в памяти прибора. Пример двух дисперсионных линий в группах G3, G4 изображен на рис. 5: две рассчитываемые дисперсионные функции 1 и 2. Горизонтальная ось на этих примерах соответствует 20-ти моментам времени «усредненного» QRS-комплекса, получаемого наложением 10-ти последовательных синхронизированных QRS-комплексов зарегистрированной ЭКГ. Вертикальная ось соответствует средним амплитудам вариации поверхностных потенциалов в последовательных QRS-комплексах, которые рассчитываются с помощью модели электромагнитного излучения миокарда по значениям зарегистрированной ЭКГ. Как следует из руководства пользователя, дисперсионные линии 1 и 2 на рис.5 соответствуют разной локализации областей миокарда, излучающих электромагнитную энергию в процессе деполяризации. Например, для группы G4 дисперсионная линия 1 соответствует задне-левому (задне-боковому) отделу ЛЖ, а дисперсионная линия 2 — передне-правому (передне-перегородочному) отделу ЛЖ [19]. Верхняя граница нормы изображена красным цветом, нижняя граница — зеленым цветом. Если патологических изменений нет, то дисперсионная линия, выделенная синим цветом, будет расположена между границами. Если имеются значимые патологические изменения, то соответствующие дисперсионные линии выходят за верхние или нижние границы нормы (рис.5). Описанные операции с группами G1-G9 являются внутренними операциями классификатора прибора. В примере на рис. 5 области превышения границ в группах G3, G4 выделены заливкой. Чем больше площадь этих областей, тем больше отклонение от нормы. Таким образом, заливкой выделена площадь, отражающая величину отклонения от нормы (в мкВ х мс).
Прогностическая ценность метода дисперсионного анализа ЭКГ-сигнала у пациентов с пароксизмальнои формой мерцательной аритмии
Сравнение данных частотного анализа ВСР, полученных при обследовании 1 и 2 групп пациентов до проведения нагрузочной пробы показало, что при определении различий основных показателей ВСР между пациентами с пароксизмом МА, купированным ЭИТ (группа 2), лицами контрольной группы и больными группы с ПМА в анамнезе (группа 1), были получены достоверные (р 0,05) отличия значений общей спектральной плотности (ОСП), спектральной плотности низких (НЧ) и высоких (ВЧ) частот. Значения частотного отношения НЧ/ВЧ статистически значимо не отличались во всех трёх группах пациентов. При сравнении изучаемых показателей у больных обеих групп достоверные (р 0,05) различия были получены по значениям спектральной плотности низких частот (НЧ). Приведённые выше данные свидетельствуют о том, что наибольшее удлинение интервала PQ выявлено в группе больных с пароксизмом МА (175,3±4,96 мс); это удлинение сопровождалось нарастанием длительности фильтрованного зубца Р (132,0±2,3 мс). Снижение спектральной мощности зубца Р и значения Last 20 не отмечалось.
По данным ЭКГ-ВР, у здоровых лиц контрольной группы ППП регистрировали у 9% обследованных, в группе с ПМА в анамнезе (группа 1) — в 17% и в группе с пароксизмом МА (сразу после ЭИТ) (группа 2) - в 60% случаев.
У 9% здоровых лиц контрольной группы регистрировали ППЖ. Параметры длительности и амплитуды QRS были наибольшими в группе с пароксизмом МА (группа 2), также как и LAS40 (р 0,05 и р 0,05, соответственно). В группе больных с ПМА в анамнезе (группа 1) ППЖ регистрировали в 13% случаев, а у больных с пароксизмом МА (группа 2) -в 44% случаев.
Оценка показателей частотного анализа ВСР показала, что между пациентами с пароксизмом МА, лицами контрольной группы и больными группы с ПМА в анамнезе были получены достоверные отличия значений общей спектральной мощности (ОСП, мс), спектральной мощности низких частот (НЧ, мс) и спектральной мощности высоких частот (ВЧ, мс). Значения частотного отношения НЧ/ВЧ достоверно не отличались у пациентов всех трёх групп.
При анализе отдаленных результатов конечную точку 12 месяцев прошли 55 человек. Летальный исход от кардиальных причин (ВСС) за истекший период зафиксирован у 3 больных. Повторные нарушения ритма (пароксизмы ФП) и связанные с ними госпитализации в разные сроки наблюдения отмечены у 13 пациентов.
Благоприятный исход (отсутствие нарушений ритма и связанных с ними госпитализаций) был у 39 человек. Очень важным, в т.ч. и с практической точки зрения, является определение порогового значения показателя «Миокард» и суммарного показателя микроальтернации предсердий (G1+G2), при которых высока вероятность повторных нарушений ритма и неблагоприятный отдаленный исход. Для этого были построены кривые Каплана-Меера. Показано, что факторами, определяющими прогноз, были индекс «Миокард» с пороговым значением 20% и показатель G1+G2 40 мкВ х мс. Кривые неблагоприятного отдаленного исхода у пациентов в зависимости от значения ИММ, % и суммарного показателя микроальтернаций предсердий G1+G2, мкВ х мс представлены на рис.9.
При увеличении показателя ИММ и показателя микроальтернаций зубца Р (G1+G2) выше пороговых значений ( 20 % и 40 мкВ х мс соответственно) пропорционально возрастает вероятность развития неблагоприятного 92
Как видно из рисунка 9, при увеличении показателя ИММ и показателя микроальтернаций зубца Р G1+G2 выше пороговых значений ( 20 % и 40 мкВхмс соответственно) пропорционально возрастает вероятность развития неблагоприятного отдаленного исхода у пациентов у пациентов с ПМА (р 0,05).
