Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Скрининг стр.13
1.2. Опросники. Методика оценки качества жизни при массовых исследованиях стр. 14
2. Диспансеризация стр. 18
3. Инструментальные методы массового обследования населения
3.1. Электрокардиография стр. 24
3.2. Миннесотский код стр.28
3.3. Нагрузочные пробы стр.29
3.4. Метод - дисперсионное картирование ЭКГ стр.31
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1 Общая характеристика обследованных групп стр.47
2.2 Методы обследования больных
2.2.1 Сбор анамнеза стр.55
2.2.2 Физикальное обследование стр.55
2.2.3 Нагрузочная проба в виде 20 приседаний стр.56
2.2.4 Лабораторно-инструментальное обследование стр.57
2.3 Методика регистрации низкоамплитудных дисперсий электрокардиосигнала (дисперсионное картирование ЭКГ).
2.3.1. Методические основы программного обеспечения «КардиоВизор- 06С» стр.57
2.4. Методы расчета и статистической обработки исследования стр. 64
Глава 3. Результаты исследования
3.1. Определение порогов нормы при скрининговом обследовании населения методом дисперсионного картирования ЭКГ стр.67
3.2. Возрастные особенности изменений показателей дисперсионного картирования ЭКГ в сопоставлении с клиническим статусом обследованных лиц стр.87
3.3. Оценка информативности нагрузочных проб для выявления электрофизиологических изменений миокарда стр.92
3.4. Возможности метода дисперсионного картирования для оценки проводимой терапии стр. 101
3.5. Сопоставление показателей метода ДК с данными по заболеваемости населения Урюпинского района стр. 112
Глава 4. Обсуждение полученных результатов стр.119
Выводы стр.138
Фактические рекомендации стр.139
Алгоритм обследования методом дк в амбулаторно-поликлинических условиях стр. 142
Список литературы стр.143
- Опросники. Методика оценки качества жизни при массовых исследованиях
- Методические основы программного обеспечения «КардиоВизор- 06С»
- Определение порогов нормы при скрининговом обследовании населения методом дисперсионного картирования ЭКГ
- Возможности метода дисперсионного картирования для оценки проводимой терапии
Введение к работе
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является самой распространенной причиной смерти населения экономически развитых странах. В России в структуре общей смертности на долю ИБС приходится около 30% смертей, а причиной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) приблизительно в 55% случаев является ИБС. Распространенность ИБС, по данным эпидемиологических исследований, различна даже в регионах одной страны и увеличивается с возрастом. [71,72] Аналогичные данные получены в 20-летнем Фремингемском исследовании. [76]
Согласно эпидемиологическим исследованиям, проводимым в разные
годы в Государственном научно-исследовательском центре
профилактической медицины МЗ РФ распространенность ИБС среди лиц старше 35 лет охватывает около 10 млн человек. [114] Впервые ИБС может проявиться в виде ИМ или внезапной смерти. Часто ИБС сразу приобретает хроническую форму. Международное исследование ATP-Survey [angina treatment pattarns], проведенное в 9 странах Европы и 18 центрах России, выявило, что 1/3 страдающих ИБС — больные стенокардией. Смертность среди, них составляет 2% в год. Статистика о внезапной сердечной смерти в мире и Российской Федерации является ориентировочной. [70] При этом можно считать установленными некоторые положения: в работоспособном возрасте внезапная смерть и внезапная сердечная смерть нарастают с возрастом и чаще у мужчин, что связывают с недостатком антиатерогенного простагландина-простациклина. [8,9,23,33] Исходя из общих демографических данных (Демографический ежегодник России, 2001г.), в РФ ежегодно регистрируется в среднем 1,3-2,2 случая ненасильственной внезапной смерти на 1000 населения, в том числе у мужчин 1,7-2,8 на 1000.
Результаты выборочного обследования населения показали, что общее количество больных артериальной гипертонией в возрасте 15 лет и старше
7 достигает в России более 41,6 млн человек, хотя, по данным официальной статистики, в 2000 году в стране зарегистрировано всего 7,2 млн таких больных, из них 4,6 млн больных имеют осложнения в виде тяжелых болезней сердца и сосудов головного мозга. [64]
Согласно Указу Президента РФ № 1351 от 9 октября 2007г. об утверждении Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 г. в числе основных задач на первом месте стоит задача по сокращению уровня смертности граждан, прежде всего в трудоспособном возрасте. Сокращение уровня смертности от ССЗ должно осуществляться за счет создания комплексной системы профилактики факторов риска ФР, ранней диагностики с применением передовых технологий, внедрения образовательных программ, направленных на предупреждение развития заболеваний.
Своевременная диагностика ишемической болезни сердца - важная
клиническая, социальная и экономическая проблема.
Хорошо известно, что у довольно значительного числа пациентов, страдающих ИБС, даже при углубленном опросе ее специфических субъективных признаков (приступов стенокардии) выявить не удается, или они носят атипичный характер. Выявление преходящей ишемии важно и у больных с документированной ИБС. В этой связи проблема высокой смертности от кардиальной патологии, в особенности, у пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), является особенно актуальной, так как в течение первого года после ИМ умирают около 6,5-11% больных, причем большинство из них внезапно. Поэтому исключительно актуальной остается необходимость борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями, основной целью которой является их раннее выявление.
Одной из общепризнанных проблем профилактики ИБС является задача повышения эффективности скрининговых методов для оценки состояния сердца. Если основные трудности госпитальной диагностики
8 сосредоточены преимущественно в области повышения детализации диагноза и улучшения прогностических оценок, то главной проблемой догоспитального этапа является своевременность и достоверность выявления самого факта наличия ишемических изменений, а также своевременность выявления догоспитальных состояний с высокой вероятностью летального исхода. Скрининговые технологии являются одним из эффективных инструментов разрешения этой проблемы догоспитального этапа. [4,62]
Неинвазивные клинико-функциональные методы, используемые для диагностики ишемии миокарда, базируются на клинических признаках и методе стандартного анализа ЭКГ (смещении сегмента ST) в покое и при функциональных пробах. С прогнозом при ИБС ассоциируются параметры эхокардиографии, отражающие систолическую и диастолическую функцию левого желудочка. [95,112] Имеются аргументированные данные об информативности для диагностики ишемии и нарушений электрических свойств миокарда при ИБС метода электрокардиографии высокого разрешения (ЭКГ ВР), позволяющего регистрировать параметры электрической активности миокарда, недоступные для обычной ЭКГ. [21,115,84,122,129]
Развитие компьютерных технологий, современных методов цифровой обработки данных привели к появлению новых диагностических компьютерных электрокардиографических систем. Стало возможным получать качественно иную информацию, недоступную при традиционном, визуальном анализе ЭКГ, сохраняя при этом неинвазивность метода. Среди таких систем в первую очередь необходимо выделить метод дисперсионного картирования электрокардиограммы (ДК-ЭКГ) и прибор "КардиоВизор-06с", реализующий новую технологию анализа ЭКГ-сигнала. Метод базируется на оценке существующих в норме и патологии низкоамплитудных (10-30 мкВ) колебаний (дисперсий) сигнала от цикла к циклу, которые можно выявить на всем протяжении предсердно-желудочкового комплекса (P-QRS-T) и затем
9 использовать для оценки электрофизиологического состояния миокарда. Полученные результаты анализа дисперсий колебаний амплитуд де- и реполяризации предсердий и желудочков отображаются на условном изображении сердца (поверхности квазиэпикарда) с использованием новой электродинамической модели миокарда (ЭДМ). [62] Характеристики низкоамплитудных колебаний можно использовать в качестве эффективных диагностических маркеров приближающейся структурной перестройки.
К настоящему времени изучено с помощью метода ДК функциональное состояние миокарда у больных инфарктом миокарда, артериальной гипертонией сахарным диабетом. [20,31,59,68] Проведены также первые скрининговые исследования у жителей Ростова-на-Дону. [13] Из каждой из этих работ следует, что метод оказался чрезвычайно информативным для выявления впервые возникших изменений функциональных состояний сердечно-сосудистой системы. Очень велика информативность метода в разделении «нормы и патологии». Однако многие вопросы остаются неясными. Как точно выявляет метод собственно ишемические изменения миокарда, связанные с коронарным атеросклерозом? [69] Почему появляются ложноотрицательные результаты при доказанной ИБС? [19] Близкие подходы к ДК применяются при исследовании альтернации Т зубца по принципу "beat-to-beat" анализа. Это обусловлено большой ролью данного феномена в оценке реполяризационных нарушений и использовании его в качестве прогностического маркера ЖТ при изучении аритмогенеза желудочков. [113,125,130] Феномен альтернации Т зубца, характеризуется наличием изменений "beat-to-beat" параметров - его морфологии, амплитуды или полярности. Исследования показали, что в основе данных изменений лежат различные электрофизиологические изменения миокарда: удлинение потенциала действия, снижение уровня плато и замедление реполяризации фазы 3 потенциала действия. Гетерогенность реполяризации может отражаться не только в увеличении показателей дисперсии временных областей, но и
10 дисперсии амплитудных реполяризационных показателей, в частности, волны Т. Однако все возмолшости метода ограничиваются обязательным наличием большой частоты сердечных сокращений, что оказывается неприемлемым у больных перенесших инфаркт миокарда. Последнее обстоятельство сдерживает внедрение метода оценки альтернации волны Т в практику. В отличие от него метод ДК позволяет обнаруживать отклонения функционирования миокарда в покое, располагая при этом возможностью оценки изменения самой скоростной фазы сердечного цикла — фазы деполяризации. Это значительно расширяет возможности метода, так как скорость распространения волны деполяризации по миокарду содержит в себе специфические ответы на наличие препятствий ходу волны возбуждения.
Диагностические возможности метода дисперсионного картирования активно изучаются. Возможно, данный метод, как новое средство точного и оперативного извлечения ранней диагностической информации найдет свое применение, как в клинике, так и в доклинический период при профилактических скрининг-обследованиях, при санаторно-курортном обслуживании, для выделения пациентов с неблагоприятным прогнозом.
Цель исследования
Оценить возможности метода дисперсионного картирования в выявлении сердечно-сосудистой и общей патологии при скрининговом обследовании отдельных групп населения, а также при динамическом наблюдении за обследуемыми лицами.
Задачи исследования
1.Определить информативность метода дисперсионного картирования при разделении нормы и патологии.
2. Оценить информативность метода для выявления сердечно-сосудистых заболеваний.
3. Сопоставить показатели дисперсионного картирования с клиническим статусом обследованных при скрининговом обследовании.
4. Сопоставить изменения показателей дисперсионного картирования с
некоторыми факторами риска сердечно-сосудистой патологии: возрастом,
полом обследованных, уровнями холестерина крови, систолического и
диастолического АД, ЧСС.
5. Определить значение простой нагрузочной пробы в виде 20 приседаний
для выявления электрофизиологических изменений миокарда с целью
повышения чувствительности метода.
Оценить изменения показателей дисперсионного картирования при сопоставлении с результатами проводимой терапии.
Сравнить результаты скрининга методом дисперсионного картирования разных групп населения г. Урюпинска и района.
Научная новизна исследования
1. Впервые показано, что показатель «миокард», отражающий интегральное
состояние дисперсионных отклонений ЭКГ, не имеет тесных
корреляционных связей с такими факторами риска ССЗ как возраст, пол
обследованных, уровень холестерина крови, систолическое и
диастолическое АД, ЧСС. По-видимому, ДК является независимым
предиктором СС и другой патологии.
2. Впервые определена граница разделения нормы и патологии метода ДК.
По показателю «миокард» граница разделения нормы и патологии лежит в
пределах до 15 %, с чувствительностью разделения 75,6% и
специфичностью 81,4%.
3. Впервые установлена пограничная, «серая» зона, со значением показателя «миокард» от 16 до 20%, лица с такими значениями показателя «миокард» входят в группу риска возможной патологии, что указывает на
12 необходимость их специального клинико-инструментального обследования и дальнейшего динамического наблюдения.
4. Отработана методика проведения простой нагрузочной пробы, в виде 20 приседаний, удобной для проведения в любых условиях, для определения электрофизиологических изменений миокарда методом ДК у людей с нормальными или пограничными значениями показателя «миокард».
Практическая значимость
1. Продемонстрирована диагностическая значимость метода
дисперсионного картирования ЭКГ для определения группы пациентов,
которым необходимо проведение комплексного дифференциально-
диагностического обследования с целью уточнения диагноза и разработки
тактики дальнейшего лечения.
Метод ДК можно использовать для динамического наблюдения за больными в процессе лечения и при выполнении нагрузочных тестов, в качестве метода неинвазивной оценки электрофизиологического состояния миокарда.
На основе полученных данных разработан алгоритм скринингового обследования населения методом ДК, показана целесообразность использования метода ДК как дополнительного метода обследования для проведения диспансерных, профилактических и других массовых осмотров населения.
Опросники. Методика оценки качества жизни при массовых исследованиях
Оценку ЮК у больных с сердечно-сосудистой патологией в последнее ремя рассматривают как самостоятельный объективный показатель состояния таких пациентов при проведении медико-социальной экспертизы, установлении группы инвалидности, учитываемой при определении прогноза и при создании реабилитационных программ. [28]
В настоящее время существует множество методик оценки качества жизни применяемых и при скрининговых обследованиях. Все они могут быть разделены на две большие группы - общие и специальные. Общие опросники можно применять для оценки КЖ как у здоровых людей, так и при различных заболеваниях. Этот вид опросников имеет широкий охват компонентов КЖ. С их помощью проводят исследование норм КЖ в здоровой популяции в сравнении с особенностями, которые имеются при различных заболеваниях. Некоторые общие опросники позволяют описать общее состояние здоровья в виде профиля (короткая форма SF-36, NHP-Ноттингемский профиль здоровья, SIP-профиль), которые в настоящее время наиболее часто используются в клинических исследованиях во всем мире. [87,89] Другие позволяют определить конкретную цифровую характеристику или индекса (индекс здоровья Rosser, Индекс благополучия, Euro-QoL) и используются для проведения фармакоэкономических расчетов. [102] Специальные опросники являются наиболее чувствительными для конкретного заболевания, так как содержат специфические для них компоненты. При помощи специальных опросников оценивается какая-либо одна категория КЖ (физическое или психическое состояние), или оценка КЖ при конкретном заболевании, или оценка определенных видов лечения. В настоящее время разработаны стандартные опросники для большинства заболеваний.
Больные с патологией сердечно-сосудистой системы стали одной из первых групп пациентов с хроническими заболеваниями, послуживших объектом исследования КЖ с помощью опросников. [10,109] При этом получены дополнительные признаки эффективности лечебных мероприятий, установлена высокая прогностическая информативность изменения параметров КЖ.
Из болезнь-специфических опросников для оценки КЖ больных кардиологического профиля, используют преимущественно так называемый Миннесотскии опросник - Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ), предложенный С. Хатуэем и Дж. Маккинли в 1940 г. MMPI. Данный опросник считается "золотым" стандартом для подобных опросников. [80,108,120] Дословное название опросника: "Жизнь с сердечной недостаточностью". Он обладает достаточной валидностью и довольно высокой чувствительностью. [121] Миннесотскии опросник включает 21 вопрос, отражающий различные проявления КЖ больного, чаще всего с ХСН. В итоге может быть набрана сумма баллов от 0 (невероятное, абсолютно лучшее качество жизни) до 105 (невероятное, катастрофически низкое качество жизни).
В работе Гендлина Е.В., Самсонова О.В. с соавт. «Методики исследования качества жизни у больных хронической недостаточностью кровообращения» в плацебо-контролируемых исследованиях влияния ингибитора АПФ каптоприла и больших доз ингибитора фосфодиэстеразы пимобендана на течение сердечной недостаточности показано, что эти препараты достоверно снижали суммарный счет Миннесотского опросника, т.е. достоверно улучшали качество жизни. [32,121] В то же время авторы установили, что показатель качества жизни не является аналогом функционального класса больных с СН, он достаточно слабо связан с параметрами сократимости (г= - 0,32).
Миннесотскии опросник является удобным и надежным инструментом самооценки качества жизни больными хронической недостаточностью кровообращения. Он может и должен применяться в исследованиях эффективности медикаментозного и хирургического лечения пациентов с сердечной недостаточностью различного происхождения. Но в то же время даже такая совершенная методика опросника, не оценивает все компоненты качества жизни. Поэтому нельзя ограничиваться использованием только одного метода, необходимо применять в исследованиях несколько опросников, а также различных тестов с физической нагрузкой для определения степени ограничений физических возможностей пациента, а также и ряда доступных инструментальных методов диагностики.
В связи с существующими противоречиями в мировой литературе до настоящего времени продолжается дискуссия о роли изучения КЖ при исследовании больных и оценки результатов лечения. Ряд авторов считают, что качество жизни измерить невозможно или предлагают измерять ЮК с помощью классификации NYHA. Следует отметить, что эта классификация является также в значительной мере субъективной, поэтому может иметь место совпадение данных оценки пациентов с ее помощью и с помощью опросников КЖ.
Определение КЖ нужно использовать только в комплексе с всесторонним объективным исследованием больного. Методики опроса имеют ряд достоинств, а именно: доступность, безопасность, возможность многократного применения, относительную простоту и неинвазивность. Все это увеличивает их ценность. Однако имеют и ряд недостатков, так при положительном ответе на вопросы опросника может происходить переоценка распространенности ложноположительных ответов по сравнению с полученными врачом анамнестическими данными. Это было показано в популяционном исследовании, проведенном в Финляндии. [81] О таком же и даже более высоком проценте ложноположительных ответов сообщалось и в других исследованиях. [104,107] Считается, что методики, в которых больной отвечает на вопросы опросника самостоятельно, более полно отражают качество его жизни, чем те, в которых результаты получены с помощью врача, заполняющего опросник в ходе интервью.
Методические основы программного обеспечения «КардиоВизор- 06С»
Бесспорным доказательством существования излучения миокарда являются экспериментальные величины напряженности электрического поля и удельной плотности электрической энергии в ионном канале при деполяризации, составляющие соответственно -6-ю6в/м и \о7Вт/см\ При столь значительных величинах этих характеристик электромагнитное излучение движущегося заряда неизбежно, т.к. омические токи в принципе не могут рассеять такую большую энергию за время деполяризации мембраны. Общепринятая феноменологическая модель биогенератора сердца вполне удовлетворительно обеспечивает качественный анализ при клинических интерпретациях ЭКГ, однако оказывается совершенно бесполезной для точного математического анализа электродинамических эффектов.
Корректный учет электромагнитного излучения миокарда кардинально изменяет модель возникновения поверхностных потенциалов. В новой модели, названной авторами электродинамической, электромагнитное излучение миокарда рассчитывается с высокой точностью, и теоретические расчеты дают удивительно точное совпадение рассчитанных и экспериментальных ЭКГ-сигналов. Главным следствием электродинамической модели миокарда, применительно к технологии дисперсионного картирования, является возможность рассчитывать ряд модельных параметров с относительной погрешностью -1...3%. Именно это качество модели обеспечивает анализ низкоамплитудных флуктуации ЭКГ-сигнала величиной 30...50 мкВ. ЭКГ отведений от конечностей в данной технологии используется для извлечения сигналов малых флуктуации. Для уществующих методов ЭКГ- анализа информация о таких флуктуациях недоступна. Изменения флуктуации и малейшие изменения электрических характеристик миокарда стандартных отведений от конечностей коррелированны, что позволяет улучшить показатели чувствительности и специфичности ЭКГ-метода. Отдельные компоненты описанной технологии анализа ЭКГ в период 1996-2001 гг. защищены патентом ЕР и четырьмя патентами DE. [127,128] Особенности клинической интерпретации флуктуации ЭКГ Метод дисперсионного картирования ЭКГ основан на следующей схеме физического формирования анализируемых сигналов: на основе анализа узкополосных флуктуации поверхностных потенциалов в стандартной полосе частот 0...200 Гц и заданном числе ЭКГ-отведений (в данном случае это число 6) формируют дисперсионную карту, т.е. карту отклонений флуктуации от нормы. Далее дисперсионная карта проецируется на квазиэпикард портрета сердца. В итоге, портрет сердца является косвенным интегральным индикатором изменений электрических характеристик ионных каналов кардиомиоцитов. Изменения портрета сердца отражают электролитные, метаболические или органические изменения миокарда, т.е. дают информацию о текущем состоянии миокарда и его динамике. Высокая чувствительность метода с особой остротой ставит вопрос о границах физиологической нормы. В ряде случаев портрет сердца указывает на значимые изменения миокарда, вызванные нейрогенными факторами, хотя органических изменений нет. Таким образом, одинаковые метаболические изменения, проявляющиеся во флуктуациях, могут иметь как органическое, так и функциональное происхождение. Поскольку флуктуационное признаковое пространство в настоящее время в деталях не изучено, клиническое значение ряда флуктуационных изменений является предметом для исследований. Однако имеющийся сегодня опыт уже видетельствует о бесспорном факте: среди неинвазивных, простых в эксплуатации и доступных для широкой клинической практики методов контроля, по чувствительности к метаболическим изменениям в миокарде любого генеза метод дисперсионного картирования ЭКГ имеет хорошие показатели. В настоящее время ведется активная работа по изучению диагностических возможностей метода дисперсионного картирования. Так для оценки чувствительности и специфичности прибора «КардиоВизор-06с» к ишемическим изменениям миокарда было обследовано 89 пациентов с диагнозом ишемическая болезнь сердца, а также 65 пациентов, не имеющих данной патологии, находившихся на обследовании и лечении в Институте клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова. Средние показатели чувствительности и специфичности прибора к ишемии составили 79% и 76%, при этом «портреты сердца» сохраняли высокую воспроизводимость и индивидуальность у разных пациентов. [73] Для сравнения можно отметить общеизвестный факт низкой чувствительности ЭКГ-покоя от 12 общепринятых отведений к ИБС, которая по различным литературным данным составляет 25%...50%. [6,16,116] В работу по изучению диагностических возможностей дисперсионных характеристик ЭКГ-сигнала при инфаркте миокарда по данным ЭКГ-анализатора «КардиоВизор-06С» [20] включены данные 48 больных с острым инфарктом миокарда различной локализации с Q-зубцом, обследованных на 1 и 15-20 сутки заболевания. Несмотря на невысокие цифры увеличения средних значений показателя «миокард», у больных с инфарктом миокарда (10-15%) при сравнении со здоровыми лицами, была выявлена высокая чувствительность метода (61,0%-87,0%) для разных стадий и локализаций ИМ, что совпадает с данными других исследователей. [62] .А.Кудашова [31] в 2006г. проводила анализ воспроизводимости результатов при работе с программным обеспечением «КардиоВизор-06С». В работу включены 47 условно здоровых лиц без каких-либо анамнестических, физикальных, ЭКГ-признаков заболеваний сердца. В итоге у 21% от общего числа обследованных в одной или двух, из трех последовательных регистрации, выявлены значения превышающие норму ( 15%) интегрального показателя «миокард», а в 6% случаев значения показателя превышали нормальные во всех трех измерениях. Средние значения интегрального показателя «миокард» были достоверно выше в группе мужчин, по сравнению с женщинами, но находились в пределах нормы.
Определение порогов нормы при скрининговом обследовании населения методом дисперсионного картирования ЭКГ
В первой группе в 19 из 20 случаев с положительным нагрузочным тестом, несмотря на нормальные исходные значения показателя «миокард», выявлялась какая-либо патология, влияющая на обменно-метаболические процессы в миокарде. Диагнозы ВСД, АГ, ИБС и один случай пролапса митрального клапана у больных этой группы были установлены до настоящего обследования. Среди трех здоровых лиц с положительными результатами пробы у двух при эхокардиографическом и одного на узи-обследовании впервые выявлены пролапс митрального клапана 1 ст. с ложной хордой левого желудочка и узловой зоб. У больных с ВСД и АГ 1-2 ст. в ответ на нагрузку отмечалось неадекватное нагрузке повышение САД до 150-160мм., при средней ЧСС 97. У оставшихся 40 человек из этой группы также имелась сходная патология (здоровые -14 , ВСД -15, ИБС-2 , АГ -5 , СД -2, ХОБЛ-2 случая), однако проба у них оказалась отрицательной. Возможно, состояние этих обследованных лиц было более стабильным и не отражалось на электрофизиологических свойствах миокарда.
Во второй группе всего лишь один человек был практически здоров, у всех остальных пациентов были различные соматические заболевания, при этом более, чем у половины (17 человек) зарегистрированы положительные нагрузочные тесты. У 7 из 24 лиц этой группы тесты были отрицательными. Положительные нагрузочные тесты сопровождались подъемом АД от 130/80 до 170/100 мм.рт.ст., у 2 больных с ХОБЛ нарастала одышка.
На рисунках 3.21.-3.22. даны примеры изменений портрета сердца до и после нагрузки у больных ВСД и ХОБЛ. Рисунок 3.21.А и 3.21.Б. Динамика ДК у больного 23 лет с ВСД и подъемом АД со 110/70 мм до 150/90 мм. рт.ст. после нагрузки. Проба положительная: показатель «миокард» повысился с 17 до 26%, увеличились показатели с G3 по G9. На левом портрете появилась более интенсивная розовая окраска. Возможна реакция дисперсионных отклонений, связана с подъемом АД после нагрузки.
Рисунки 3.22.А и 3.22.Б. Положительная проба на нагрузку у больной 51 г. с ХОБЛ (гипоплазия левого легкого) Исходно показатель «миокард» 19%, также увеличены дисперсионные отклонения деполяризации обоих предсердий и желудочков (G3+G4= 16), отклонения от нормы в конце процесса деполяризации левого желудочка. После приседаний показатель «миокард»=30%, Gl+G2= 10, G3+G4=16. После нагрузки на правом портрете сердца появилась обширная зона красного цвета.
На основании полученных результатов можно сделать вывод о том, что тесты с нагрузочными пробами при проведении дисперсионного картирования позволяют, как обнаружить наличие скрытой патологии, так и поставить под сомнение некоторые случаи явных отклонений портрета сердца в покое. В нашем обследовании из 20 здоровых лиц с отрицательной динамикой ДК после нагрузки (т.е. положительной пробой) выявлена патология у трех человек с нормальным показателем «миокард» в покое.
У 17 лиц с положительной пробой и с исходно патологическими показателями «миокард» после нагрузки показатели ДК значительно возрастали. Причем по сравнению с первой группой в 1,5 раза больше становился показатель «миокард», в 2 раза возрастал G9 и G5+G6, в 4 раза увеличивался индекс G7, и появлялись отклонения в показателе G8. В наших случаях, когда нет значимых отклонений средних амплитуд микроколебаний ЭКГ- сигнала от нормы, интегральный индекс «миокард» меньше 15% градации G9= 3.9 до нагрузки и 6.4 -после нагрузки. При выраженной патологии в нашем материале этот показатель был в покое 6,4, а после нагрузки 11.2. В отдельных наблюдениях второй группы показатель G9 достигал 21, т.е. достигал предельного значения. Использование нагрузочной пробы (20 приседаний) в сочетании с методом ДК позволяет увеличить чувствительность метода. В 18 (44%) из 41 случая патологии, не распознанной по показателю «миокард» в покое, было выявлено патологическое ухудшение этого показателя при нагрузке. Метод очень чувствителен к метаболическим нарушениям, свойственным нарушениям коронарного кровотока. Причем реакции дисперсионных отклонений различны при наличии компенсаторных механизмов поддержания кровотока и при их истощении. В нашем материале у больных с ИБС тесты были отрицательными. Отклонения ДК наблюдались и при АГ, гипотиреозе, ХОБЛ, дисгормональної"! миокардиопатии, а также при пролапсе митрального клапана. В каждом конкретном случае метаболизм миокарда нарушается вследствие разнообразных обменных нарушений. Общим является конкретное проявление их в виде нарушения низкоамплитудных колебаний ЭКГ сигнала в разные моменты сердечного цикла. Однако по результатам оценки используемых нами нагрузочных тестов нельзя утверждать, что ухудшение показателей ДК после нагрузки является прямым признаком ишемии миокарда, обусловленной коронарной патологией. С одинаковой чувствительностью выявляются как функциональные, так и органические изменения миокарда. Вместе с тем следует понимать, что любое функциональное расстройство может быть предвестником будущих органических расстройств.
Возможности метода дисперсионного картирования для оценки проводимой терапии
Больным с ИБС (7 человек) проведено регулярное лечение индивидуально подобранными дозами различных препаратов. В иАПФ использовали престариум 4 мг. утром, либо диротон 5 мг. 2 раза в день, либо эналаприл 5-10 мг. 2 раза в день. Из бета-блокаторов под контролем ЧСС назначали конкор 2,5мг. 1-2 раза в день, либо атенолол 25 мг. 2 раза в день. Использовались нитраты пролангированного действия: эфокс 20мг. 2 раза в день, либо кардикет 40 мг. 1-2 раза в день или моночинкве 20 мг.-2-Зраза в день. Больным с признаками сердечной недостаточности назначались диуретики: гипотиазид 25-50 мг. утром через день в сочетании с индапамидом 2,5 мг. утором, либо верошпироном 0,25мг.-1-2т.утром в зависимости от тяжести состояния. Также назначались кардиопротекторы предуктал MB 35 мг. 2 раза в день и антиагреганты кардиомагнил 75 мг. после ужина или т. тромбо АСС 50-100мг.-Іраз в день. Субъективно после лечения пациенты отмечали улучшение самочувствия в виде уменьшения одышки, сердцебиения, утомляемости, урежения частоты ангиозных приступов, стабилизации АД. При анализе ДК отмечалось достоверное снижение средних значений показателей «миокард» с 37,85±15,28 до 27,14±9,43 , «ритм» с 55,14±15,38 до 38,14±17,57, в два раза снизились значения дисперсий процесса деполяризации предсердий и разных моментов деполяризации желудочков (G3,G4,G7,G9). В процессе лечения отмечается замедление внутрижелудочковой проводимости (G8=0,14±0,34). ЧСС, и показатели реполяризации желудочков достоверно не изменялись. Следовательно, можно предположить, что регулярное патогенетическое лечение больных ИБС улучшает электрофизиологические характеристики миокарда.
На рисунках 3.24. А и 3.24.Б представлены дисперсионные карты больной с ИБС 70 лет до и в процессе лечения. . А,Б. ДК пациентки 70 лет. Диагноз: ИБС, стенокардия 3-4 ФК, АГЗ ст., хроническая сердечная недостаточность ЗФК, нарушение кровообращения Н2А. ДК отражает значительные изменения зон дисперсий: показатель «миокард» 50%, увеличены дисперсионные отклонения деполяризации обоих предсердий (Gl+G2= 18) и желудочков (G3+G4= 31), отклонения от нормы в конце процесса деполяризации (G7=5), в начале деполяризации (G9= 2). На правом портрете сердца зона красного цвета с красной каймой по краю желудочка. Последний признак характерен для ИБС. В процессе лечения показатель «миокард» уменьшился до 14%, а интегральные характеристики до нормы, что указывает на положительную динамику от проводимой терапии. Портрет сердца после лечения приобрел зеленую окраску. Пациентам, страдающим с артериальной гипертензией 2-3 степени (7чел.) проводилась комплексная антигипертензивная терапия, применялись различные иАПФ: моноприл 10 мг.- 2 раза в день, либо престариум 4 мг.- 1раз в день или диротон 5 мг. 2раза в день, эналаприл 10 мг. 2 раза в день, диуретики (арифон 1,5 мг. утром или т.индапамид 2,5мг.), бета-блокаторы (конкор 2,5 мг. Іраз в день), антагонист кальциевых каналов (амлодипин 5мг.2 раза в день), препараты улучшающие метаболическое состояние миокарда (милдронат 250мг. 3 раза в день) либо предуктал MB. При контрольном измерении АД в данной группе отмечалось снижение АД САД от 180±20 до140±20, ДАД от 90±15,5 до 80±10,5, уменьшилось сердцебиение, одышка, головная боль гипертонические кризы стали реже. На ДК достоверно (р 0,05) уменьшались значения показателя «миокард» с 25,28±10,19 до 15,14±2,68, а также показателей G1,G2, G7. Нормализовались показатели процесса де- и реполяризации желудочков. Наблюдаются одинаковое улучшение дисперсионной карты в ходе лечения как больных гипертонической болезнью, так и больных с ИБС. На рисунках 3.25.А и 3.25.Б представлены дисперсионные карты больной 49 лет. Диагноз: Артериальная гипертония 2-ой степени до и в процессе лечения. .А, Б. Динамика ДК больной 49 лет. Диагноз: Артериальная гипертензия 2 степени, риск 3. Показатель «миокард» до лечения 43%. Затронуты процессы деполяризации предсердий (Gl+G2= 19), левого желудочка (G4=17), реполяризации левого желудочка (G6=14), а также конца процесса деполяризации (G7=15), и начала деполяризации (G9= 19). На портрете сердца до проводимой терапии отчетливо видна красная полоска в проекции желудочка. В ходе проводимой терапии показатель «миокард» уменьшился до 12%. На портрете превалируют изумрудные тона, свидетельствующие об улучшении электрофизиологического состояния миокарда.
В процессе лечения пациентов с вегетососудистой дистонией, применялись препараты улучшающие метаболические процессы миокарда (милдронат 250 мг. или т. рибоксин по 1т.-3 раза в день), калий и магний содержащие препараты панангин либо магний В6 по 1т.-3 раза в день, биостимуляторы. Данная группа лиц отмечала урежение ЧСС, исчезло чувство беспокойства и «нехватки воздуха», колющие боли в области сердца. При контрольном измерении АД было в пределах 110/70 и 120/80. Здесь также прослеживалась тенденция улучшения интегрального показателя «миокард», но при этом отмечался рост дисперсионных отклонений в начальной фазе деполяризации. Малое количество наблюдений не позволяет сказать, что терапия этих больных по данным ДК не совсем эффективна.
Похожие диссертации на Возможности метода дисперсионного картирования ЭКГ для оценки распространенности сердечно-сосудистой и общей патологии при скрининговом обследовании населения
