Введение к работе
Актуальность проблемы. Современная злектрокардиология далеко ушла от традиционного клинического анализа электрокардиограммы и располагает новыми технологиями, позволяющими на основе применения специальных методов анализа электрокардиосигнала судить об энергетических и обменных процессах в миокарде на клеточном уровне. Существующие диагностические ЭКГ- системы являются отражением достигнутых больших успехов методов математического описания и обработки измеренных данных с использованием в анализе более сложных и содержательных характеристик и параметров ЭКГ- сигнала, новым графическим представлением полученных результатов.
Согласно современной модели развития угрожающих жизни аритмий, их генез рассматривается во взаимосвязи структурных и функциональных нарушений [Wit A.L., Janse M.J., 1992]. Определяющим условием для их возникновения признается наличие структурной патологии сердца, которая превращается в нестабильный субстрат под действием различных функциональных факторов. В настоящее время для выявления больных с высоким риском развития угрожающих жизни аритмий и электрической нестабильности миокарда используются различные электрокардиографические методы и диагностические признаки: стандартная ЭКГ в покое и при нагрузках, ЭКГ высокого разрешения (анализ ППЖ), дисперсия интервала Q-T [Watanabe Е., Hishida Н., Kodama I., June-July 2000.], дисперсия интервала QRS [Anastasion-Nana M.I., Nanas J.N., Karagounis L.A., 2000], анализ вариабельпости сердечного ритма [Petersson J. Spatial, 2000], дисперсионные характеристики Т зубца - TWA (Т- Wave Alternans), суточное мониторирование ЭКГ по Холтер (для анализа нарушений ритма п проводимости, а также выявления эпизодов ишемической депрессии сегмента ST).
Повышение значений электрической альтернации предшествует желудочковой фибрилляции, что определяет возможность выявления лиц с высоким риском се развития. В зарубежной литературе посвящено вопросу электрической альтернации с использованием анализа «beat-to-beat» достаточно большое количество работ, в том числе выявлению лиц, подверженных риску внезапной сердечной смерти из-за возможности возникновения у них потенциально опасных для жизни аритмий. В работе Vahlhaus С, Schlfers М, Bruns H.J. et al., с использованием прямого эпикардиального биполярного картирования показано, что имеются значительные различия показателей средней длительности сигнала и его вольтажа в зонах с различными феноменами миокардиальной ишемии — оглушенного и поврежденного миокарда. Также было показано, что «патологические потенциалы внутри QRS-комплекса» имеют большее значение в механизме reentry, чем поздние потенциалы желудочков [Lander P., Gorais P., Caminal P. et al, 1995]. Они могут являться маркерами альтерации проведения в пограничных зонах ИМ и альтерации активации зоны, окружающей область функционального блока. Изменения амплитуды и направления скорости проведения транзиторны и приводят к низкоамплитудной альтернации морфологии QRS на поверхностной ЭКГ ВР.
Для улучшения диагностики нарушений электрофизиологаческих свойств и электрической нестабильности миокарда возможно использование метода дисперсионного картирования (ДК) ЭКГ. Он базируется на анализе микроальтернаций ЭКГ- сигнала на всем протяжении P-QRS-T комплекса. Это позволяет развивать доклиническую диагностику, направленную на исследование
состояний, пограничных между нормой и патологией [Сула А.С., Рябыкина Г.В., Гришин В.Г., 2003].
Известно, что в основе метода дисперсионного картирования ЭКГ лежит анализ малых колебаний характеристик низкоамплитудных хаотических колебаний регистрируемых параметров, которые при приближении к точкам потери структурной устойчивости начинают изменяться раньше, чем это проявится в величине средних значений регистрируемых параметров. По этой причине характеристики низкоамплитудных колебаний можно применять в качестве эффективных диагностических маркеров приближающейся структурной перестройки.
Метод дисперсионного картирования в настоящее время применяется для скрининга, хотя диагностические его возможности потенциально значительно шире [Иванов Г.Г 2005, 2009]. Очевидно, что предстоит глубже изучить связь показателей ДК ЭКГ с электрофизиологической основой описанных выше изменений, их ассоциацию со всем спектром нарушений перфузии, возможной гетерогенностью регионарной перфузии миокарда и метаболического баланса.
Однако сейчас отсутствует опыт широкого клинического применения показателей дисперсионного картирования для оценки состояния электрофизиологических свойств миокарда и характеристик микроальтернации ЭКГ-сигнала. Поэтому работа по исследованию диагностических возможностей метода дисперсионного картирования в оценке нарушений ишемических изменений и электрической нестабильностью миокарда с анализом дисперсионных характеристик де- и реполяризации у больных с ишемической болезнью сердца представляется актуальной клинической задачей.
Цель исследования: изучить диагностические возможности метода дисперсионного картирования в оценке нарушений электрофизиологических свойств миокарда у больных с различными формами ИБС для анализа электрической нестабильности миокарда.
Задачи исследования
-
Провести обследование здоровых лиц и определить диапазоны нормальных значений показателей микроальтернаций ЭКГ- сигнала по данным интегрального индекса "Миокард" и отдельных дисперсионных характеристик ЭКГ- сигнала в покое и при использовании нагрузочных проб.
-
Исследовать диагностические возможности показателей дисперсионного картирования у пациентов с различными формами ИБС при проведении функциональных проб.
-
Исследовать показатели ЭКГ высокого разрешения у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом, хронической сердечной недостаточностью и желудочковой аритмией и сопоставить их с характеристиками микроальтернаций ЭКГ- сигнала.
-
Изучить показатели дисперсионного картирования у больных с острым инфарктом миокарда и фибрилляцией желудочков при использовании базы данных ЭКГ института метрологии Германии предложенной для эталонного тестирования алгоритмов.
-
Оценить возможности использования метода дисперсионного картирования ЭКГ при отдаленном прогнозе у больных с различными формами ИБС.
Научная новизна исследования
Впервые получены данные значений показателей дисперсионного картирования ЭКГ для здоровых лиц и установлено их нарастание с увеличением возраста. Исследовано влияние разных функциональных проб на показатели микроальтернации ЭКГ- сигнала в группе здоровых лиц. Показана целесообразность их использования в клинической практике для расширения диагностических возможностей метода. Выявлены отклонения и определены диапазоны изменений показателей дисперсии низкоамплитудных колебаний ЭКГ- сигнала в фазы де- и реполяризации у больных с ИБС в том числе при использовании функциональных проб. Определена диагностическая и прогностическая ценность ряда показателей метода дисперсионного картирования у больных с различными формами ИБС.
Практическая значимость
Метод дисперсионного картирования ЭКГ рекомендуется для использования: в группе здоровых лиц для выявления электрической нестабильности миокарда и нарушения электрофизиологических свойств миокарда на ранних этапах при проведении скрининга. Применение в клинике у больных с различными формами ИБС целесообразно использовать для улучшения диагностики электрической нестабильности миокарда и потенциально опасных аритмий; в перспективе для контроля подбора антиаритмической терапии и выделения пациентов группы риска.
Положения, выносимые на защиту
-
Установлены диапазоны пороговых значений показателей дисперсионного картирования для различных возрастных групп в группе здоровых лиц.
-
Определены характеристики значений микроальтернаций, определяющие повышение электрической нестабильности миокарда и развитие потенциально опасных аритмий в группе с различными формами ИБС.
3. Установлено, что показатели ЭКГ высокого разрешения имеют
однонаправленную динамику изменений с характеристиками дисперсионного
картирования в обследованных группах больных ИБС.
4. Группа больных с ФЖ/ЖТ характеризуется максимально высокими
значениями индекса микроальтернации "Миокард" и показателями альтернации Т-
Зубца В точке Т максимум
5. Параметры дисперсионного картирования ЭКГ могут быть использованы в
оценке тяжести течения и отдаленного исхода заболевания у больных с различными
формами ИБС.
Апробация работы состоялась 1 марта 2010 года на расширенном заседании кафедры госпитальной терапии медицинского факультета РУДН с участием сотрудников городской больницы № 53. Материалы диссертации были представлены на: 10-ом юбилейном конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ) 3-го Всероссийского конгресса «Клиническая электрокардиология» г. Санкт- Петербург 28-29 апреля 2009г.; одиннадцатой научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы» г. Москва, 25 марта 2009г.; 9-ом конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ), 2-ом Российском конгрессе «Клиническая электрокардиология» г. Суздаль 14-15 мая 2008г.
Публикации: опубликовано 18 печатных работ, 12 печатных работ по теме диссертации.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 31 работу отечественных и 174 зарубежных авторов. Диссертация содержит 34 таблицы и 11 рисунков.
