Введение к работе
Актуальность темы исследования
Нестабильная стенокардия – наиболее тяжелый период течения ИБС с высоким риском развития ИМ и ВСС [Braunwald E., 2000; Оганов Р.Г., 2004; Топчий Н.В., 2011], морфологическим субстратом которой является неполная коронарная окклюзия. Ишемия миокарда запускает целый ряд драматических событий в сердце, получивших название сердечно-сосудистый континуум. Появление обширной зоны асинергии миокарда, наряду с активацией РААС и САС, способствует развитию структурных изменений сердечной мышцы с возможным формированием ХСН [Zhang G., 1995; Суханов С.Г., 2005].
Резкое уменьшение коронарного кровотока приводит к глубокой ишемии миокарда, падению сократимости сердечной мышцы, асинергии сокращений и значительной электрической нестабильности миокарда, проявляющейся нарушениями ритма и проводимости. Кроме того, выявление преобладания у пациентов эпизодов БИМ является весьма неблагоприятным прогностическим признаком, свидетельствующем о высоком риске острых повторных нарушений коронарного кровотока (НС, ИМ, ВСС) [Иванов Г.Г., 2007; Долгих В.Т., 2009]. Процессы электрического ремоделирования миокарда во многом предшествуют структурной перестройке сердца, а в дальнейшем тесно взаимосвязаны с ней.
Несмотря на значительный прогресс в лечении больных с НС в остром периоде заболевания, до сих пор не существует единой концепции о путях стабилизации состояния больных с острыми формами ИБС, не завершившимися развитием ИМ, и предупреждении прогрессирования ХСН в последующем. Имеющиеся исследования посвящены эхокардиографическому изучению ремоделирования миокарда у больных ИБС без учета состояния электрической активности сердца; в работах включались лица с ИМ в анамнезе.
Вместе с тем в рекомендациях АНА/АСС по диагностике и лечению пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (2007) подчеркнута необходимость поиска дополнительных критериев для более точной долгосрочной стратификации риска.
Действие статинов, ингибиторов АПФ, -адреноблокаторов приводит к улучшению коронарного кровотока, периферическому разгрузочному, нейромодулирующему действию на РААС и САС, нормализации потребления миокардом кислорода. У пациентов с НС, имеющих зоны жизнеспособного, но нефункционирующего (гибернирующего, «оглушенного») миокарда, действие этих препаратов на предотвращение возможного ишемического ремоделирования перспективно.
Ремоделирование миокарда у больных ИМ подробно изучено и освещено в литературе. Вопрос об особенностях морфо-функционального ремоделирования и электрической нестабильности миокарда при НС, его прогностическое значение и возможности медикаментозной терапии в настоящее время изучены недостаточно.
Работа выполнена по плану НИР ГБОУ ВПО «Дагестанская госмедакадемия МЗ СР РФ». Номер госрегистрации темы диссертации 01200902111.
Цель исследования. Изучить особенности ремоделирования сердца и клинические проявления электрической нестабильности миокарда у пациентов с различными формами нестабильной стенокардии (впервые возникшей стенокардией, прогрессирующей стенокардией и стенокардией покоя – IB и IIB-IIIB классы по классификации Браунвальда, 2000г.) с оценкой эффективности комплексной терапии этих больных периндоприлом, небивололом и симвастатином для предотвращения дальнейшего прогрессирования ремоделирования миокарда и его электрической нестабильности.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности ишемического ремоделирования миокарда у больных с различными формами НС по классификации Браунвальда.
2. Выявить клинические проявления электрической нестабильности миокарда у этих больных и их взаимосвязь с показателями ишемического ремоделирования сердца.
3. Изучить изменения липидного профиля крови и уровня СРБ у больных с различными формами НС и их связь с процессами ишемического ремоделирования и исходами заболевания.
4. Оценить влияние морфо-функционального ремоделирования миокарда на клиническое течение и исходы заболевания, развитие и прогрессирование ХСН у больных с различными формами НС.
5. Оценить влияние длительной амбулаторной терапии сочетанием препаратов (небиволол, периндоприл, симвастатин) на процесс формирования ишемического ремоделирования сердца и проявлений электрической нестабильности миокарда у пациентов, перенесших эпизоды НС.
Научная новизна исследования
Впервые изучены особенности ишемического ремоделирования миокарда у больных с различными формами нестабильной стенокардии: у больных с более тяжелой формой (IIB-IIIB класс НС по E. Braunwald) происходит дезадаптивная перестройка ЛЖ с увеличением его объемов (КСО и КДО) и общей ММЛЖ, ростом ИС (сферизация). Установлены ранние маркеры прогрессирования ремоделирования у этой категории больных (увеличение КСР и КСО ЛЖ, МС, снижение соотношений Е/А и E`/A`), которые имеют прямую связь с частотой развития ХСН, повторных эпизодов НС и жизнеугрожающими аритмиями (частая, ранняя, политопная ЖЭС, пробежки ЖТ).
У больных с нестабильной стенокардией впервые установлена прямая связь между показателями ремоделирования ЛЖ (КСО, ИММЛЖ, соотношения Е/А и E`/A`) и выраженностью проявлений электрической нестабильности миокарда (суточное количество ЖЭС, наличие ПОА). Выявлено достоверное преобладание желудочковых нарушений ритма (в том числе ПОА) у лиц с эксцентрическим типом гипертрофии ЛЖ; эта связь наблюдалась независимо от формы НС.
Впервые показано наличие прямых корреляционных связей у больных со IIB-IIIB классом НС между уровнем сывороточного СРБ и длительностью ишемии, что свидетельствует о патогенетической взаимосвязи между активностью локального воспаления в атеросклеротической бляшке и выраженностью ишемии участков миокарда.
Впервые установлено положительное влияние сочетанной длительной амбулаторной терапии периндоприлом, небивололом и симвастатином на предотвращение ремоделирования, электрической нестабильности миокарда и предупреждение развития ХСН у больных с нестабильной стенокардией.
Практическая значимость результатов исследования. Показано, что динамическая оценка структурно-функционального состояния миокарда и проявлений его электрической нестабильности у больных НС позволяет расширить представление о тяжести заболевания и провести своевременную терапию для предотвращения развития ХСН и ССО. В работе представлено обоснование использования ранних маркеров прогрессирования ишемического ремоделирования ЛЖ, ЭКГ-признаков электрической нестабильности миокарда (ПОА, суточная длительность БИМ), полезных для своевременного выявления и предупреждения развития и прогрессирования ХСН, ССО. По итогам работы предлагается использование в клинической практике у больных с НС комплексной терапии периндоприлом, небивололом и симвастатином в дополнение к стандартной терапии, для которой установлен хороший эффект в предотвращении патологической перестройки ЛЖ, развития потенциально опасных нарушений ритма и ХСН.
Личное участие автора в получении результатов исследования. Наблюдение больных, разработка и ведение индивид-х карт обследования, участие в проведении лабораторно-инструментальных исследований, анализ полученных данных, их статобработка проведены лично автором.
Внедрение результатов работы в клиническую практику и учебный процесс. Итоговые материалы диссертационного исследования используются в работе кардиологического отделения Республиканской больницы №2 ЦСЭМП Минздрава РД (г. Махачкала), о чём имеется акт внедрения. Данные диссертационной работы используются при проведении занятий и чтении лекций курсантам, интернам и клиническим ординаторам на кафедре поликлинической терапии, кардиологии и общей врачебной практики ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ СР РФ.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Динамическая оценка параметров ремоделирования и проявлений электрической нестабильности миокарда у больных НС представляет новую информацию для предупреждения формирования и прогрессирования ХСН, развития ИМ, повторных эпизодов НС.
2. Ранними маркерами формирования дисфункции ЛЖ и неблагоприятного прогноза для больных НС являются: увеличение КСР и КСО ЛЖ, систолического МС, снижение соотношений Е/А и E`/A`, наличие ПОА, длительных эпизодов БИМ, повышение уровня СРБ.
3. Больные со IIB-IIIB классом НС отличаются дезадаптивной эксцентрической формой ремоделирования ЛЖ, которая имеет достоверную прямую связь с суточным количеством ЖЭС, наличием ПОА и частотой неблагоприятных исходов (повторные эпизоды НС, развитие ХСН, смерть); при IB классе НС – концентрическая и эксцентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ в сочетании с его диастолической дисфункцией. Темпы прогрессирования ремоделирования миокарда в равной степени высокие как при IIB-IIIB, так и при IB классе НС.
4. Сочетанная терапия периндоприлом, небивололом и симвастатином на фоне стандартной терапии у больных НС обладает высокой клинической эффективностью, препятствуя ремоделированию миокарда, его электрической нестабильности, уменьшает частоту развития повторных эпизодов НС и ХСН.
Апробация работы
Материалы диссертации были представлены на Международном конгрессе по Холтеровcкому мониторированию ЭКГ (ISHNE 2011, г. Москва), XV и XVIII Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2008, 2011гг.), V конгрессе «Рациональная фармакотерапия и клиническая фармакология» (С.-Петербург, 2010г.), Научно-практической конференции, посвященной 50-летию организации Дагестанского научного медицинского общества терапевтов (Махачкала, 2010), 58-й научной конференции молодых ученых (Махачкала, 2007).
Апробация работы состоялась на межкафедральной научной конференции ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ СР РФ 7 октября 2011г (протокол №9).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК МОН РФ.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 319 источников, в т.ч. 126 отечественных и 193 на иностранных языках. Диссертация иллюстрирована 31 таблицами и 17 диаграммами.
