Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 6
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 15
1.L Эпидемиология атриовентрикулярной узловой
реципрокной тахикардии 15
Анатомия атриовентрикулярного соединения 16
Патофизиология атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии 20
Классификация атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии 27
Диагностика атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии 28
Лечение пациентов с атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии 28
Радиочастотная катетерная абляция пациентов с атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии 30
Осложнения, связанные с проведением радиочастотной абляции атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии 36
1.9 Рецидивы атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии после проведения РЧА «медленной» части
атриовентрикулярного соединения 37
Глава2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 39
Клиническая характеристика пациентов 39
Методика клинического исследования 40
2.2. А Методика проведения эндокардиального
электрофизиологического исследования 45
2.2.Б Методика многоэлектродного картирования области
треугольника Коха 52
2.2.В Методика проведения РЧА «медленной» части АВ-
соединения и контрольного протокола эндоЭФИ 57
2.2.Г. Методика проведения контрольного протокола
чреспищеводной электрокардиостимуляции 59
2.6 Статистическая обработка полученных результатов 60
ГлаваЗ. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 61
3.1. Оценка результатов эндокардиального
электрофизиологического исследования 61
3.2. Феноменологическая характеристика потенциала интереса
в точке проведения эффективной радиочастотной абляции.. 63
Оценка параметров радиочастотной абляции, продолжительности операции и времени флюороскопии 68
Электрофизиологические феномены, регистрируемые во время проведения эффективной радиочастотной абляции 69
Оценка результатов контрольного эндокардиального и чреспищеводного электрофизиологического исследования после проведения эффективной радиочастотной абляции 71
Оценка результатов послеоперационного наблюдения
за пациентами в течение одного года 73
3.7. Осложнения 74
Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 75
ВЫВОДЫ 87
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 88
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
Введение к работе
Актуальность темы
Радиочастотная катетерная деструкция на сегодняшний день является методом выбора в лечении большинства видов тахиаритмий, позволяющим пациенту полностью отказаться от необходимости постоянного приема антиаритмических препаратов (Zipes D. et.al., 2000). Наибольшие успехи были достигнуты в лечении суправентрикулярных реципрокных тахикардии, таких как атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ). Эффективность РЧА в лечении этого вида аритмий в среднем составляет 96% (Jackman W., 1992; Haissaguerre М., 1992; Jazayere М.Н., 1992; Ардашев А.В., 2004).
Трудности, связанные с эффективным лечением АВУРТ, обусловлены, в том числе и тем фактом, что до настоящего времени остается до конца не изученным ряд вопросов, касающихся фундаментального представления о патогенезе этой аритмии. Так, например, остается неясной роль волокон переходной зоны , атриовентрикулярного соединения (ABC) в поддержании ре-ентри (McGuire М.А., 1994; Mazgalev Т., 2000; Loh P., 2003; Billette J., 1998).
Традиционная техника радиочастотной абляции АВУРТ основана на нанесении воздействия в области регистрации биполярной электрограммы, имеющий вид мультикомпонентного потенциала, иллюстрирующего деполяризацию волокон так называемой «медленной части» ABC. В 90-х годах прошлого столетия группами W. Jackman и М. Haissaguerre были описаны морфологические и электрофизиологические характеристики этих потенциалов (Jackman W., 1992; Haissaguerre М.э 1992). Радиочастотная катетерная деструкция, выполненная в этих точках, у большинства пациентов приводит к устранению этой аритмии. При этом
7 риск общих осложнений от вмешательства не превышает 2% (Zipes D.
et.al., 2000).
В некоторых случаях, радиочастотные воздействия, основанные на регистрации потенциалов интереса, предложенных группами W. Jackman и М. Haissaguerre, оказываются неэффективными. В этом случае общепринятой интраоперационной тактикой является передислокация деструктирующего электрода вверх по межпредсердной перегородке, вдоль основания септальной створки трехстворчатого клапана, ближе к компактной части ABC (Jazayere М.Н., 1992). Нанесение повторных аппликаций в этой зоне часто сопряжено с высоким риском развития полной поперечной АВ-блокады (Goy М, 1990; Lee J., 1990). По данным различных авторов, частота развития этого осложнения при РЧА АВУРТ составляет от 0,5 до 2% (Jackman W., 1992; Haissaguerre М., 1992; Jazayere М.Н., 1992;). На основании собственного эмпирического опыта нами было установлено, что при неэффективных РЧ-аппликациях, проводимых в области регистрации «классических» потенциалов медленной части ABC, успешная радиочастотная абляция АВУРТ происходит в местах феноменологической регистрации отличных от классических потенциалов. При этом ключевым моментом для определения точки нанесения эффективной радиочастотной аппликации является одновременная регистрация биполярного и монополярного сигналов с деструктирующего электрода (Ардашев А.В., 2004).
В клинической электрофизиологии сочетанное использование монополярной и биполярной эндокардиальной регистрации с картирующего электрода является одним из методов определения точки нанесения эффективного радиочастотного воздействия при лечении желудочковых нарушений ритма, тахиаритмий, ассоциированных с синдромом WPW и ряде других состояний (Kuck К.-Н, 1993; Haissaguerre М., 1995; Ардашев А.В., 2000). Однако, остается неизученным значение
8 монополярного сигнала, регистрируемого с абляционного катетера, при картировании медленной части ABC у пациентов с АВУРТ.
Нам представляется актуальной оценка эффективности и безопасности радиочастотной катетерной абляции АВУРТ, проводимой на основании регистрации потенциалов с деструктирующего электрода биполярным и монополярным способом, феноменологические характеристики которых отличны от общепринятых.
Цель работы
Изучить ближайшие и отдаленные результаты оригинальной методики радиочастотной катетерной абляции «медленной» части атриовентрикулярного соединения, основанной на регистрации нового потенциала, и сравнить их с традиционной методикой радиочастотной модификации «медленной» части атриовентрикулярного соединения при лечении больных с типичной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией.
Задачи исследования
Сравнить феноменологические характеристики нового потенциала, используемого для нанесения эффективного радиочастотного воздействия при лечении пациентов с типичной АВУРТ, с традиционными эндокардиальными потенциалами «медленной» части атриовентрикулярного соединения.
Изучить иерархию активации области треугольника Коха в участках регистрации нового и традиционных потенциалов «медленной» части атриовентрикулярного соединения на фоне синусового ритма с
9 использованием моно- и биполярной эндографической регистрации у больных с АВУРТ.
Оценить эффективность и безопасность радиочастотной катетерной абляции, основанной на регистрации «неклассического» потенциала «медленной» части атриовентрикулярного соединения, при лечении больных с АВУРТ и сравнить их с традиционной техникой радиочастотной модификации «медленной» части атриовентрикулярного соединения.
Определить электрофизиологические критерии эффективности радиочастотной катетерной абляции «медленной» части атриовентрикулярного соединения у лиц с атриовентрикулярной узловой реципрокнои тахикардией, выполненной в точке регистрации нового потенциала и сравнить их с общепринятыми.
Оценить отдаленные результаты радиочастотной катетерной абляции у больных с атриовентрикулярной узловой реципрокнои тахикардией, выполненной с использованием новой методики картирования «медленной» части ABC и сравнить их с отдаленными результатами, полученными при проведении радиочастотной модификации «медленной» части атриовентрикулярного соединения в области регистрации традиционных потенциалов.
Научная новизна
На основе полученных результатов расширены представления о фундаментальных патогенетических аспектах АВУРТ.
Проведен сравнительный анализ феноменологических характеристик «неклассического» и традиционных потенциалов «медленной» части ABC. Выявлено, что новый потенциал отражает электрическую активность волокон, которые не обладают свойствами декрементного проведения,
10 расположены субэндокардиально в нижних отделах треугольника Коха, участвуют в поддержании ре-ентри во время АВУРТ.
Продемонстрировано, что на фоне синусового ритма в точке регистрации нового потенциала в области треугольника Коха фронт волны деполяризации предсердий опережает предсердную активацию в местах регистрации классических потенциалов «медленной» части АВ-соединения и по временным характеристикам сопоставим с активацией области «быстрой» части АВ-соединения.
Установлено, что радиочастотная модификация «медленной» части ABC у пациентов с АВУРТ, выполненная с использованием новой методики, сопряжена с меньшим риском развития полной поперечной АВ-блокады. Эффективность РЧА в точках регистрации нового потенциала сопоставима с эффективностью при РЧА, проводимой на основании регистрации традиционных потенциалов «медленной» части ABC.
Показано, что только отсутствие индукции клинической тахикардии у пациентов с АВУРТ при проведении контрольного эндокардиального электрофизиологического исследования является признаком эффективной радиочастотной абляции, выполненной как с использованием новой методики картирования «медленной» части ABC, так и традиционной техники.
Установлено, что результаты радиочастотной катетерной абляции при лечении пациентов с АВУРТ с использованием новой методики свидетельствуют об отсутствии рецидивов тахикардии и осложнений, связанных с проведением операции, в отдаленном периоде наблюдения и сопоставимы с отдаленными результатами, полученными при использовании традиционной техники РЧА.
11 Практическая значимость
Новый подход к картированию «медленной» части ABC отличается от традиционного и заключается в передислокации деструктирующего электрода в противоположном направлении (от компактной части ABC к устью коронарного синуса), что позволяет свести к минимуму вероятность развития АВ-блокады в ходе проведения радиочастотного воздействия.
Эффективность оригинальной методики радиочастотной абляции у пациентов с АВУРТ, проводимой в точке регистрации нового потенциала «медленной» части ABC, сопоставима с традиционной.
Использование одновременной би- и монополярной эндокардиальнои регистрации с деструктирующего электрода позволяет верифицировать новый потенциал при выборе цели в ходе проведения картирования «медленной» части ABC.
Радиочастотная абляция у больных с АВУРТ в точке биполярной и монополярной регистрации потенциала интереса характеризуется меньшими мощностными и температурными характеристиками процедуры воздействия.
Манифестация нижнепредсердного ритма в ходе проведения радиочастотного воздействия может служить признаком модификации «медленной» части ABC. В то же время появление ускоренного или нижнепредсердного ритмов во время радиочастотного воздействия, а также элиминация узловых ЭХО-ответов при проведении контрольного протокола эндокардиального электрофизиологического исследования не являются абсолютными критериями эффективной модификации «медленной» части ABC у пациентов с АВУРТ как при использовании новой методики картирования «медленной» части ABC, так и традиционной.
Положения, выносимые на защиту
Морфологические и электро физиологические характеристики потенциала, предлагаемого в качестве цели для проведения радиочастотной абляции АВУРТ, отличаются от традиционных потенциалов «медленной» части ABC.
Методика картирования волокон медленной части атриовентрикулярного соединения у пациентов с АВУРТ, основанная на регистрации изучаемого потенциала, позволяет выполнять эффективную радиочастотную абляцию без развития нарушений атриовентрикулярного проведения и является более безопасной по сравнению с традиционной техникой.
Отсутствие индукции клинической тахикардии во время проведения контрольного протокола электрофизиологического исследования до и после внутривенного введения атропина является определяющим критерием эффективной РЧА, выполненной в области регистрации нового потенциала у пациентов с АВУРТ.
Отдаленные результаты радиочастотной модификации «медленной» части ABC у пациентов с АВУРТ, выполненной на основании регистрации нового потенциала, сопоставимы с традиционным подходом и свидетельствуют о его высокой эффективности и большей безопасности.
Практическая реализация работы
Результаты научной работы внедрены в практическую деятельность ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко, СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова, используются в учебном процессе кафедры кардиологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании Ученого совета ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко 23 июня 2004 г., на научно-практической конференции ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко (Москва, 2003 г.), Российском национальном конгрессе кардиологов (г. Санкт-Петербург, 2002 г.), Конгрессе кардиологов стран СНГ (г. Санкт-Петербург, 2003 г.), 1-м конгрессе Европейского аритмологического общества (г. Марсель, 2005 г.), Средиземноморском съезде кардиологов (г. Таормина, 2005 г.), 8-ом международном симпозиуме Мертвого моря, посвященном памяти С. Фурмана (г. Тель-Авив, 2006 г.), 2-ом Всероссийском съезде аритмологов (г. Москва, 2007 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 6 работ в зарубежной печати, 1 — в отечественном рецензируемом журнале.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, иллюстрирована 5 таблицами и 8 рисунками. Работа состоит из введения,
14 обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 179 источников, из них - 45 на русском, 134 - на иностранных языках.
Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко, тема диссертационного исследования утверждена на Ученом совете госпиталя и основана на клиническом материале Рентгенохирургического центра интервенционной кардиологии ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко
![Состояние коронарного кровотока и клинико-функциональная оценка эффективности лечения острого инфракта миокарда с использованием медикаментозных средств и эндоваскулярных методов [Электронный ресурс]](/i/i/4419/212122.png "Состояние коронарного кровотока и клинико-функциональная оценка эффективности лечения острого инфракта миокарда с использованием медикаментозных средств и эндоваскулярных методов [Электронный ресурс] Плеханов Валентин Георгиевич")
