Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4
ВВЕДЕНИЕ 6
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. Современные представления 12
о диагностике, тактике лечения коарктации аорты.
Определение и классификации коарктации аорты 12
Эмбриология и патоморфология коарктации аорты 13
Патофизиологические изменения при коарктации аорты 16
Клиника и диагностика порока 21
Методы лечения коарктации и рекоарктации аорты 32
Отдаленные результаты и эффективность хирургических и 40 эндоваскулярных методов лечения
Резидуальная артериальная гипертония 41
ГЛАВА II. ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 49
Объект исследования 49
Методы исследования 53
Статистическая обработка данных 63
ГЛАВА III. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ И УЛЬТРАЗВУКОВОЙ 64 ДИАГНОСТИКИ КОАРКТАЦИИ АОРТЫ
3.1. Клиническое представление больных с коарктацией аорты до 64
оперативного вмешательства. Частота артериальной гипертонии при
коарктации аорты
Ультразвуковая диагностика коарктации аорты. Определение 70 выраженности коарктации аорты
Проба с нифедипином при ультразвуковом исследовании у 74 больных с коарктацией аорты
Применение пробы с нифедипином для улучшения 75 ультразвуковой диагностики коарктации аорты
Применение пробы с нифедипином для определения ригидности 82 участка коарктации аорты и выбора тактики лечения
ГЛАВА IV. КЛИНИКО-УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ КРИТЕРИИ 90
ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КОАРКТАЦИИ АОРТЫ
4.1. Оценка эффективности эндоваскулярного и хирургического 90
лечения при коарктации аорты
4.1.1. Результаты лечения у больных с изолированной коарктацией 109 аорты и коарктацией аорты, ассоциированной с другими врожденными пороками сердца
ГЛАВА V. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 123
ВЫВОДЫ 133
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 134
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 135
4 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ — артериальная гипертония
АД - артериальное давление
АДд - диастолическое артериальное давление
АДс - систолическое артериальное давление
АН - аортальная недостаточность
АоК — аортальный клапан
АПФ — ангиотензин-пре'вращающий фермент
AT - ангиотензин
ВПС - врожденные пороки сердца
ВАо - восходящий отдел аорты
ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка
ГСД - градиент систолического давления
ДМГШ - дефект межпредсердной перегородки
ДМЖП - дефект межжелудочковой перегородки
ДАК - двустворчатый аортальный клапан
ИВДГ - импульсно-волновая допплерография
ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка
ИМТ - индекс массы тела
КА - коарктация аорты
КДИ - конечный диастолический индекс
КДО - конечный диастолический объем
КДР ЛЖ — конечный диастолический размер левого желудочка
КСО - конечный систолический объем
КСИ - конечный систолический индекс
КСР ЛЖ - конечный систолический размер левого желудочка
КТ - компьютерная томография
ЛЖ - левый желудочек
МК - митральный клапан
ММЛЖ — масса миокарда левого желудочка
5 MH - митральная недостаточность МРТ - магниторезонансная томография МЦР - микроциркуляторное русло НАо - нисходящий отдел аорты НВДГ - непрерывно-волновая допплерография ОАП - открытый артериальный проток РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система РеКА - рекоарктация СН - сердечная недостаточность
ТЛБАП — транслюминальная баллонная ангиопластика ТЗСЛЖд — толщина задней стенки левого желудочка в диастолу ТЗСЛЖс - толщина задней стенки левого желудочка в систолу ТМЖПд — толщина межжелудочковой перегородки в диастолу ТМЖПс — толщина межжелудочковой перегородки в систолу УО - ударный объем УИ - ударный индекс ФВ - фракция выброса ФУ - фракция укорочения ЧСС - частота сердечных сокращений ЦДКК - цветовое допплеровское картирование кровотока ЭХОКГ - эхокардиография
А - «atrial», скорость позднего (предсердного кровотока) Р-АБ - бета-адреноблокаторы
Dec Т - время замедления раннего трасмитрального кровотока Е - «early», скорость раннего трансмитрального наполнения IVRT - время изоволюметрического расслабления NHLBI - National Heart, Lung, and Blood Institute P*/2 T - полупериод падения давления в левом желудочке
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Коарктация аорты - это врожденное сегментарное сужение аорты, которое бывает различной степени, вплоть до ее перерыва, чаще локализуется в области перешейка. Коарктация аорты является одним из самых частых пороков развития сердечно-сосудистой системы. По данным Л.А. Бокерия, 2005 г. частота этого порока составляет 0,4-0,6% всех сердечно-сосудистых заболеваний.
По эпидимиологическим данным коарктация аорты составляет от 4,4% до 7,5% в структуре врожденных пороков сердца [29, 75, 212]. Заболевание в 2-2,5 раза чаще встречается у лиц мужского пола [135, 178]. Продолжительность жизни неоперированных больных достигает, в среднем, от 24,4 до 35 лет [14, 164, 179,198].
В 25-60% случаев коарктация аорты сочетается с другими врожденными аномалиями сердца, наиболее часто (25-80% случаев) с двустворчатым аортальным клапаном, являющимся причиной врожденного аортального стеноза, открытым артериальным протоком (60-70% случаев), дефектом межжелудочковой перегородки - в 53% случаях и другими [75, 173, 219,-212].
Коарктация аорты это социально значимая патология сердечнососудистой системы и повышение качества диагностики является актуальной проблемой требующей своего решения.
Одним из основных симптомов и серьезной клинической проблемой при коарктации аорты является артериальная гипертония приводящая к поражению органов-мишеней [174, 176, 185, 190, 192, 202]. Проблемой для интерниста также остается резидуальная гипертония, которая развивается у части пациентов после эндовакулярного или хирургического лечения порока.
Безусловно, своевременная клиническая и ультразвуковая диагностика коарктации аорты позволяет направить пациента на хирургическое устранение порока, а значит предотвратить неблагоприятные сердечно-
7 сосудистые события. Не меньшее значение клиническая и ультразвуковая диагностика имеет место в оценке эффективности проведенной транслюминальной баллонной ангиопластики (ТЛБАП) или хирургической коррекции при коарктации аорты. Контроль за состоянием градиента систолического давления между восходящим и нисходящим отделами аорты, скоростных и спектральных характеристик кровотока на брюшном отделе аорты и артерий нижних конечностей позволяет оценить состояние гемодинамики в аорте, своевременно диагностровать рекоарктацию [171, 189, 194, 197, 221, 224]. Поэтому сохраняют свою актуальность усилия направленные на улучшение клинико-функциональной и ультразвуковой диагностики коарктации аорты.
В доступной отечественной и зарубежной литературе отсутствуют публикации посвященные, непосредственным и отдаленным результатам транслюминальной баллонной ангиопластики, резекции коарктации и рекоарктации аорты с учетом структурно-функциональных изменений сердца, сосудов и наличием резидуальной артериальной гипертонии в подростковом возрасте и у взрослых. Остаются дискуссионными вопросы тактики ведения. Нет четких рекомендаций какому методу лечения отдать предпочтение у конкретного больного: ангиопластике и стентированию, либо прямому хирургическому вмешательству при коарктации и рекоарктации аорты. И в этом вопросе качественная клинико-ультразвуковая диагностика может иметь ключевое значение. Очевидно, что для улучшения верификации коарктации аорты необходимо совершенствование методов ультразвуковой диагностики.
Мы полагаем, что только комплексный подход к оценке эффективности различных хирургических методов лечения коарктации аорты будет полезным для разработки индивидуальных лечебных программ и рационального отбора этой категории больных - на транслюминальную баллонную ангиопластику или резекцию коарктации аорты. Исследования, направленные на изучение динамики со стороны сердечно-сосудистой
8 системы после устранения стенозированного участка аорты, помогли бы ответить на некоторые вопросы, связанные с точной диагностикой коарктации аорты и эффективностью хирургических методов лечения данной патологии.
Цель исследования.
Усовершенствовать метод ультразвуковой диагностики коарктации аорты и оценить эффективность эндоваскулярных и хирургических методов лечения данной патологии.
Задачи исследования.
Изучить клинические и ультразвуковые особенности диагностики коарктации аорты.
Установить зависимость выраженности артериальной гипертонии от величины градиента систолического давления на пре- и постстенотическом участке аорты.
Выявить частоту встречаемости коарктации аорты в сочетании с другими врожденными пороками сердца.
Предложить пробу с нифедипином, повышающую точность ультразвуковой диагностики коарктации аорты.
Предложить способ определения функционального состояния аорты с применением нифедипиновой пробы у больных с коарктацией аорты.
Оценить эффективность эндоваскулярных и хирургических методов лечения у больных с коарктацией аорты.
Научная новизна работы.
Впервые предложен и апробирован способ ультразвуковой диагностики, который повышает точность определения градиента систолического давления на стенозированном участке аорты.
Впервые в сравнительном контексте проведена клинико-функциональная и ультразвуковая оценка эффективности двух методов лечения коарктации аорты, а именно эндоваскулярного и хирургического вмешательств.
Установлена частота рекоарктаций и резидуальной гипертонии в течение 3-10 летнего наблюдения после оперативного лечения.
Впервые предложен способ ультразвуковой диагностики, уточняющий тактику ведения данной категории больных.
Практическая значимость работы.
Практическому здравоохранению предложены новые способы ультразвуковой диагностики с применением фармакологической пробы с нифедипином. «Способ, повышающий точность определения градиента систолического давления в области коарктации аорты»
(Рационализиторское предложение №2458 от 20.05.08 г. принятое в Красноярской медицинской академии). Позволяет повысить точность определения градиента давления на стенозированном участке аорты и в ряде случаев избежать последующего зондирования сердца и аортографии.
«Способ определения способности к дилатации стенозирующего участка при коарктации аорты» (Рационализиторское предложение №2445 от 28.01.08 г. принятое в Красноярской государственной медицинской академии). Способ позволяет уточнить тактику ведения больного при выборе метода вмешательства (эндоваскулярное или прямое хирургическое вмешательство).
Установленный высокий процент резидуальной артериальной гипертонии предполагает необходимость контроля артериального давления и подбора оптимальной гипотензивной терапии.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Фармакологическая проба с нифедипином позволяет повысить
10 точность ультразвуковой диагностики при определении градиента давления на пре- и постстенотическом участке аорты, а также уточнить выбор тактики лечения больных с коарктацией аорты. 2. У пациентов после транслюминальной баллонной ангиопластики и резекции коарктации аорты с наложением анастомоза конец в конец в 46,8% случаев развивается рекоарктация, в 64,5% случаях сохраняется резидуальная артериальная гипертония и в 100% случаев морфофункциональные изменения сердца, требующие гипотензивной терапии.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования, касающиеся выявления состояния функционального сосудистого резерва стенозированного участка аорты при врожденном пороке сердца - коарктация аорты внедрены в работу Красноярского краевого центра интенсивной кардиологии и сердечнососудистой хирургии Краевой клинической больницы и в практику отделения функциональной диагностики. По материалам работ получено положительное решение от 05.05.2008 г. о выдаче патента по, заявке №2007125282/14 под наименованием «Способ оценки функционального состояния коарктации аорты». Теоретические и практические материалы, изложенные в диссертации, используются в учебном процессе на кафедре внутренних болезней ИПО КрасГМА.
Апробация материалов диссертации.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на I Съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005 г.), Юбилейной конференции и 1-м съезде кардиохирургов Сибирского федерального округа (Новосибирск, 2006 г.); 10-м Юбилейном научно-образовательном форуме (Москва, 2008 г.). По теме проведенных исследований опубликовано 10 печатных работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.
Подготовлены и опубликованы методические рекомендации. Получен патент на изобретение Российской Федерации и утверждены в КрасГМА два рационализаторских предложения.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, содержит 21 таблицу и 29 рисунков и состоит из введения, 5-ти глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, а также выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 144 работ отечественных и 81 зарубежных авторов.
Автор выражает искреннюю признательность и глубокую благодарность научному руководителю д.м.н., профессору Ю.И. Гринштейн, оказавшему большую научную и практическую помощь на всех этапах написания работы. Благодарность главному врачу КГУЗ ККБ Б.П. Маштакову за предоставленную возможность выполнить данную работу в стенах клиники, заведующему отделением функциональной диагностики к.м.н., доценту М.И. Ганкину, заведующему отделением кардиохирургии, д.м.н. В.А. Саковичу.
