Содержание к диссертации
Введение
Глава І. Современное состояние проблемы распространенности, разнообразия клинической картины и современной диагностики осложненных форм аневризм брюшного отдела аорты 11
Глава II. Характеристика обследованных больных, материалов, методов обследования 41
2.1. Характеристика обследованных больных 41
2.2. Методы обследования больных 47
Глава III. Морфологическая характеристика, особенности клинического течения и диагностики осложненных форм аневризм брюшного отдела аорты 49
3.1. Морфологическая характеристика аневризм брюшного отдела аорты осложненных разрывом 49
3.2. Клинические особенности течения разрывов аневризм брюшного отдела аорты 53
3.3. Основные методы диагностики разрывов аневризм брюшного отдела аорты в стационарах 67
Глава IV. Ведение больных с разрывом аневризм брюшного отдела аорты 81
Обсуждение 88
Выводы 99
Практические рекомендации 100
Указатель литературы 101
- Современное состояние проблемы распространенности, разнообразия клинической картины и современной диагностики осложненных форм аневризм брюшного отдела аорты
- Характеристика обследованных больных
- Морфологическая характеристика аневризм брюшного отдела аорты осложненных разрывом
- Ведение больных с разрывом аневризм брюшного отдела аорты
Введение к работе
Аневризмой аорты называют локальное мешковидное выбухание стенки аорты или диффузное расширение ее диаметра более чем в 2 раза по сравнению с нормой. Современная теория развития аневризм аорты уделяет первостепенное значение процессам деградации экстрацеллюлярного матрикса среднего слоя аорты - медии, а именно, его основных структурных компонентов — эластина и коллагена. Известно, что эластин не синтезируется в аорте взрослого человека, а период его полураспада составляет около 70 лет, что и обуславливает более частое развитие аневризм в пожилом возрасте (Затевахин И.И. и соавт.,2005).
Мировая статистика здравоохранения регистрирует неуклонный рост выявляемости аневризм брюшного отдела аорты, и к настоящему времени эта патология уже перестала являться казуистикой, занимая одну из ведущих позиций среди сердечно - сосудистых заболеваний (ССЗ). По данным Белова Ю.Б. (2007) у людей старше 65 лет аневризма брюшного отдела аорты диагностируется в 6,5% случаев.
Наиболее частой причиной развития аневризм брюшного отдела аорты является атеросклероз, а факторами риска — возраст, мужской пол, принадлежность к белой расе, курение и др. (Lederie F.A. et al., 1997). Во многих случаях заболевание развивается на фоне соматической патологии, в частности, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), в развитии которой также играет роль нарушенный синтез эластина, а также ишемической болезни сердца (ИБС), артериальной гипертензии (Bengtsson Н. et al, 1991, Smith F.C. et al., 1993).
Традиционным взглядом на естественное течение аневризм брюшного отдела аорты является мнение о неизбежности прогрессирующего роста диаметра аневризмы с закономерным исходом в разрыв. После установления диагноза аневризмы брюшного отдела аорты разрыв происходит у 80% больных, в среднем через 2-3 года. При диаметре аневризмы брюшного
5 отдела аорты более 5 см в течение последующих пяти лет заболевания разрыв развивается у 50% больных. Отмечаются более частые разрывы аневризм брюшного отдела аорты веретенообразной формы, по сравнению с мешковидными аневризмами, в 64% случаев разрыв аневризмы происходит в забрюшинное пространство (Ohtqke Н., Mukaik, Watanabe, 2006).
В Москве за 5 лет ежегодно погибают от разрыва аневризм брюшного отдела аорты от 150 до 200 человек (Затевахин И.И, 2005).
Клиническая картина разрывов аневризм брюшного отдела аорты отличается полиморфизмом, они часто протекают под маской других заболеваний, что в сочетании с неблагоприятным коморбидным фоном пациентов создает определенные трудности для ранней диагностики данного заболевания. Этим объясняется недостаточное выявление заболевания на этапе скорой медицинской помощи (СМП), где частота диагностических ошибок достигает 85% (А.Л. Верткий и соавт., 2008; Alan R., Scott P. et al., 2007). По данным Зайратьянца О.В. (2007) в 30% случаев разрывы аневризм брюшного отдела аорты являются находкой при аутопсии. В то же время прижизненная диагностика этого заболевания при использовании современных методов исследования, таких как, ультразвуковое исследование брюшного отдела аорты, рентгеновская компьютерная томография, рентгеноконтрастная ангиография брюшного отдела аорты, может достигать 98% (Казанчян П.О., 2006).
Единственным и надежным методом лечения разрывов аневризм брюшного отдела аорты является оперативное пособие: резекция пораженного участка сосуда и замещение дефекта аллотрансплантатом. Если учесть, что летальность при консервативном лечении заболевания составляет 98 - 100%, то при выполнении хирургического пособия этот показатель снижается до 68-90% (Казанчян П.О, 2005, Хамитов Ф.Ф., 2008). Тем не менее, в реальной клинической практике из-за низкой своевременной диагностики заболевания оперативные пособия выполняются менее чем в 25% случаев (Хамитов Ф.Ф., 2008).
Таким образом, высокая частота разрьюов аневризм брюпшого отдела аорты, низкая приверженность врачей к активному использованию инструментальных пособий, отсутствие алгоритма диагностики и лечения, а также оценки маркеров неблагоприятного прогноза послужили поводом для настоящего исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Определение частоты встречаемости, особенностей клинического течения и эффективности лечения аневризм брюшного отдела аорты осложненных разрывом у больных с соматической патологией.
ЗАДА ЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Проанализировать частоту встречаемости больных с разрывом аневризм брюпшого отдела аорты в общесоматической практике.
Выявить маркеры неблагоприятного прогноза, особенности течения и основные причины расхождения диагнозов при разрывах аневризм брюшного отдела аорты на различных этапах медицинской помощи.
Создать лечебно-диагностический алгоритм оказания адекватной помощи указанной категории больных.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.
На основе анализа патологоанатомических и клинических данных было выявлено, что среди 30941 больных скончавшихся в двух многопрофильных стационарах города Москвы в 0,3% случаев встречался разрыв аневризм брюпшого отдела аорты. В 75% случаев данная патология была выявлена среди лиц мужского пола в возрасте от 60 до 85 лет. Основной причиной развития аневризм брюпшого отдела аорты в 96,6%
7 случаев явился атеросклероз с морфологическим подтверждением выраженных нарушений архитектоники стенки аорты, без дифференциации слоев и визуализации адвентиции и интимы, с наличием фиброза, гиалиноза, очагового скопления гистиоцитарных инфильтратов, представленных макрофагами лимфоцитарного происхождения.
У пациентов с разрывами аневризм брюпшого отдела аорты в 67% случаев имела место веретенообразная форма аневризм, а ее размеры более 5 см были выявлены в 97,7% случаев. Разрыв аневризмы брюпшого отдела аорты в 68,2% случаев происходил в забрюпгинную клетчатку, значительно реже отмечался разрыв в забрюшинную клетчатку с прорывом крови в свободную брюшную полость в 25% случаев.
Как правило, заболевание протекало в сочетании с неблагоприятным коморбидным фоном пациентов, в том числе с артериальной гипертонией (64,8%), ИБС (65,9%) и хронической обструктивной болезнью легких (48,9%).
Маркерами неблагоприятного прогноза разрыва аневризм брюпшого отдела аорты являются мужской пол, возраст от 60 до 85 лет, наличие в анамнезе артериальной гипертензии, ИБС и хронической обструктивной болезни легких, а также веретенообразная форма и размеры (более 5 см) аневризмы.
Установлено, что процент диагностических ошибок у больных с разрывами аневризм брюшного отдела аорты на догоспитальном этапе составил 90,8%о, а на стационарном этапе - 37,5%. В 39,8% случаев ошибочную диагностику у больных можно объяснить атипичной клинической картиной заболевания.
Разрывы аневризм брюшного отдела аорты были диагностированы в 62,5% случаев, 74,3% из которых были подтверждены данными ультразвукового исследования брюпшого отдела аорты, что говорит о хорошей информативности данной методики исследования.
8 Оперативное лечение по поводу разрыва аневризмы брюшного отдела аорты было произведено в 17% случаев. Основными причинами невозможности проведения оперативного пособия явились — неправильная постановка диагноза 45,2% и тяжесть состояния больных 43,8%. При консервативном ведении больных уровень летальности составил 100%.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНА ЧИМОСТЬ.
У подавляющего большинства больных аневризмы брюшного отдела аорты сочетались с атеросклеротическим поражением других артериальных бассейнов, примерно у половины - с хронической обструктивной болезнью легких, и менее чем в 10% - с сахарным диабетом типа 2 .
Типичная клиническая картина разрыва аневризмы брюшного отдела аорты наблюдалась в 60,2% случаев.
Отмечается низкий уровень информативности (6%) при использовании рентгенографии органов брюшной полости в диагностики разрыва аневризм брюшного отдела аорты и напротив высокий процент (74,3%) информативности при использовании ультразвукового исследования брюшного отдела аорты.
В стационаре прижизненный диагноз разрывов аневризм брюшного отдела аорты не был установлен в трети наблюдений. Основными причинами расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов явились отсутствие типичной клинической картины заболевания (69,7%) и недостаточное использование инструментальных пособий (72,7%).
Летальность среди больных, оперированных в экстренном порядке по поводу разрывов аневризм брюшного отдела аорты, составляет 66,7%, а при плановых оперативных пособиях — 4%.
Создан лечебно-диагностический алгоритм оказания медицинской помощи больным с разрывами аневризм брюшного отдела аорты.
9 ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА.
Автором самостоятельно проведен анализ патологоанатомических заключений пациентов, умерших в двух многопрофильных стационарах города Москвы за 1996 — 2008 гг. Самостоятельно проведенный ретроспективный анализ историй болезни, позволил автору выделить маркеры неблагоприятного прогноза развития разрывов аневризм брюшного отдела аорты, а также уточнить основные варианты клинического течения заболевания, провести анализ основных диагностических ошибок допускаемых на разных этапах госпитализации у данной категории больных. Это позволило в дальнейшем создать лечебно-диагностический алгоритм оказания медицинской помощи больным с разрывами аневризм брюшного отдела аорты. Автором так же проведена статистическая обработка диссертационного материала, обобщены полученные результаты, сделаны научные выводы и предложены практические рекомендации.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
Среди больных старших возрастных групп отмечается увеличение распространенности и недостаточный уровень прижизненной диагностики разрывов аневризм брюшного отдела аорты.
Единственным методом лечения разрывов аневризм брюшного отдела аорты является резекция пораженного участка сосуда и замещение дефекта аллотрансплантатом.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности поликлинических и стационарных отделений городских клинических больниц №50 и №81 Департамента здравоохранения
10 Правительства города Москвы, а также в учебно-методической работе со студентами на кафедрах клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи и кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ.
Материалы диссертации доложены на втором Всероссийском съезде врачей скорой медицинской помощи (Москва, 2007), X Всероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология - 2008» (Москва, 2008), XI Всероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология - 2009» (Москва, 2009) и на межкафедральной клинической конференции сотрудников кафедр клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи, хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ, общей терапии ФУВ РГМУ 21 ноября 2008 г, протокол №5.
ПУБЛИКАЦИИ.
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе три в журналах рекомендованных ВАК РФ.
СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.
Диссертационная работа изложена на 117 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы с результатами исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация проиллюстрирована 12 таблицами, 31 рисунком. Список литературы включает 176 источников (60 отечественных и 116 зарубежных источников).
Современное состояние проблемы распространенности, разнообразия клинической картины и современной диагностики осложненных форм аневризм брюшного отдела аорты
На современном этапе развития медицинской науки и здравоохранения большое значение приобретает повышение эффективности и качества оказания медицинской помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях, что требует внедрения в медицинскую практику новых передовых методов диагностики и лечения тех видов сердечно-сосудистой патологии, которые характеризуются высокой летальностью. Поэтому одной из важных и актуальных проблем современной медицины является проблема своевременной диагностики и лечения осложненных аневризм брюшного отдела аорты. Однако среди врачей до сих пор бытует мнение о редкости этого заболевания, и многие практикующие врачи недостаточно знают и редко распознают эту патологию.
Аневризма аорты (от лат. aneuryno — расширяю) — это локальное или диффузное расширение ее просвета в 2 раза и более по сравнению с неизмененным участком или нормальным диаметром аорты для данного пола и возраста, возникающее вследствие разнообразных поражений, снижающих прочность и эластичность сосудистой стенки (3, 8,43, 84).
К развитию аневризмы брюшного отдела аорты могут приводить различные инфекционные и неинфекционные заболевания при наличии предрасполагаюпщх факторов (гемодинамических и патоморфологических). Одной из ведущих (42-45%) причин аневризм брюшного отдела аорты является атеросклероз (3, 8, 43, 155, 162). Значительное место в этиологии аневризм занимает медианекроз, являющийся морфологическим субстратом болезни Эртгейма и синдрома Марфана и встречающийся в 25-32% наблюдений (155, 161). Несмотря на то, что изучению вопросов этиологии и патогенеза абдоминальных аневризм аорты в зарубежной литературе посвящено немало работ, некоторые аспекты этой проблемы остаются спорными и нераскрытыми.
Очевидно, что формирование аневризм брюшного отдела аорты зависит от взаимодействия между различными факторами, одна группа которых увеличивает нагрузку на стенку аорты, а другая приводит к ее ослаблению (124).
Современная теория развития аневризм брюшной аорты уделяет первостепенное значение процессам деградации экстрацеллюлярного матрикса среднего слоя аорты - медии, а именно его основных структурных компонентов - эластина и коллагена (89, 90).
Доказательства первостепенного значения разрушения эластина в развитии аневризмы можно почерпнуть из разных источников (122, 154, 93, 142). Аневризма чаще всего развивается в брюшной аорте, где наиболее низкое число эластиновых пластинок (и, следовательно, низкое содержание эластина) по сравнению с грудным отделом аорты (171, 174, 176).
Кроме того, известно, что эластин не синтезируется в аорте взрослого человека, о период его полураспада составляет около 70 лет, и как раз в этом возрасте наиболее часто развиваются аневризмы аорты (149, 150, 147).
У больных с аневризмами брюшного отдела аорты в стенке аневризмы отмечается значительное увеличение активности эластазы, по сравнению с нормальной аортой (73, 78, 79, 80, 91,171).
По данным отечественных и зарубежных авторов основным этиологическим фактором развития аневризм брюшного отдела аорты является атеросклероз (73% по данным В.Л. Леменева, 1976). В случаях аневризм аорты различных локализаций у 90% пациентов выявляется та или иная степень атеросклеротического поражения аорты (Erbel R., Alfonso F. et al., 2001). По данным гистологических исследований в стенке аневризматического мешка выявляются атеросклеротические бляшки. У больных с аневризмами брюшного отдела аорты часто имеются сопутствующие окклюзирующие поражения в других артериальных бассейнах, атеросклеротические изменения нарастают с возрастом и с возрастом увеличивается частота аневризм брюшного отдела аорты, многие факторы риска развития атеросклероза и аневризм брюшного отдела аорты совпадают (78). В последние годы появляется значительное количество публикаций в периодической литературе, где уделяется внимание увеличению частоты «микотических аневризм» (Баллюзек Ф.В., 1992). Роли патогенных внутриклеточных микробов, таких как Chlamydia pneumoniae также посвящен ряд работ (63, 144). Исследования S. Tanaka с соавт. (165, 166) свидетельствуют о роли вирусов в развитии воспалительных аневризм брюшного отдела аорты.
Воспалительные изменения, присутствующие в стенке артерий при атеросклерозе и аневризматических изменениях, наводят на мысль об участии в патогенезе этих заболеваний инфекционных агентов (2,131, 141).
В моделях in vitro и in vivo выявлено, что заражение стенки аорты С. pneumoniae ведет к прогрессированию воспалительных процессов в стенке аорты, усиленному разрушению эластина и формированию аневризмы (101, 118,145,163).
Микотические аневризмы составляют 3% от всех аневризм брюшного отдела аорты (111, 132, 151). В литературе описывается несколько типов микотических аневризм: после инфекционного эндокардита, при бактериальном артериите, посттравматические инфицированные ложные аневризмы, спонтанная аорто-кишечная фистула, инфицированные синтетические сосудистые протезы (155, 32). Когда под действием атеросклероза изменяется сосудистая стенка, снижается ее резистентность к инфекции, и она может быть колонизирована микроорганизмами, циркулирующими в крови (127).
При микотических аневризмах среди возбудителей наиболее часто встречаются золотистый стафилококк 28 — 71%, сальмонелла — 15 — 24% (115, 130, 152, 156). Long и соавторы за период с 1945 по 1999 гг. выявили 41 случай микотических аневризм, возбудителем которых была микобактерия туберкулеза (123).
Отмечено, что при инфицировании аневризмы аорты грамм-отрицательными бактериями, риск разрыва выше, чем при инфицировании грамм — положительными бактериями (127).
В американской литературе описывается случай развития микотической инфраренальной аневризмы аорты у женщины после дренирования инфицированной псевдокисты, расположенной в теле поджелудочной железы, выявленный возбудитель - клебсиелла (126).
Хроническая хламидийная инфекция выступает в качестве одного из механизмов развития болезни, вызывая и поддерживая воспалительные процессы в стенке аорты.
Реже аневризмы аорты возникают при аортитах (4.3%) — сифилитических, гигантоклеточных и микотических (8, 43).
В 18-22% случаев причиной развития аневризмы аорты служит травматический характер повреждения живота (53, 153, 162). С увеличением количества инвазивньгх инструментальных методов обследования, а также оперативных вмешательств растет частота ятрогенных (2,5 - 7%) аневризм аорты: после реконструктивных операциях на аорте и ее ветвях, в местах послеоперационной травмы аорты, а также при катетеризации сердца, аортографии (31, 87, 94,133, 139,155, 160, 161).
Характеристика обследованных больных
В основу работы положен статистический анализ ретроспективных данных патологоанатомических отделений двух многопрофильных стационаров города Москвы, содержащих 30 941 протокол вскрытия за 1996 - 2008 гг. Проведен анализ диагностики и лечения 88 пациентов с разрывами аневризм брюшного отдела аорты, находившихся на лечении в двух многопрофильных стационарах с 1996 по 2008 год.
Для определения основных причин ошибочной диагностики разрывов аневризм брюшного отдела аорты в многопрофильных стационарах и разработки диагностического алгоритма ведения больных с данным заболеванием 88 пациентов были разделены на 3 группы.
I группа представлена 33 (37,5%) больными, которым не был прижизненно верифицирован диагноз разрыва аневризмы брюшного отдела аорты.
П группа - 40 (45,4%) пациентов с установленным при жизни диагнозом, без последующего оперативного вмешательства.
III группа - 15 (17%) больных с установленным в стационаре диагнозом разрыва аневризмы брюшного отдела аорты с последующим оперативным пособием.
В нашем исследовании в I группе больных было 22 (66,7%) пациента мужского пола и 11 (33,3%) женщин, во II группе - 31 (77,5%) и 9 (22,5%), в III группе 13 (86,7) и 2 (13,3%) мужчин и женщин соответственно, что еще раз доказывает, что аневризмой брюшного отдела аорты чаще болеют лица мужского пола. Соотношение пациентов мужского и женского пола в I группе было 1 : 2, а во II группе 1 : 3 и в III группе 1 : 7, что соответствует данным литературы.
Исследуемый контингент больных отличался значительной отягощенностью фоновой и сопутствующей патологии, что вероятно связано с большим средним возрастом пациентов (таб. 2.1.1.).
Наиболее частой фоновой патологией была АГ и ИБС, диагностируемые, соответственно у 20 (60,6%), 28 (70%) и 9 (60%) и у 19 (57,6%), 28 (70%) и 11(73,3%) больных в І, П и III группах (табл. 2.1.1). Цереброваскулярные заболевания наиболее часто встречались среди пациентов I группы - 19 (57,6 %) и значительно реже - во II и III — у 10 (25%) и у 4 (26,7%) больных, соответственно. Атеросклеротическое поражение периферических артерий нижних конечностей было выявлено у 6 из 88 больных (6,8%) больных, что значительно меньше показателей специализированных сосудистых центров. Сопутствующая ХОБЛ имела место у 20 (60,6 %), 18 (45%) и 5 (33,3 %) больных, а мочекаменная болезнь с хроническим пиелонефритом - у 12 (36,4%), 10 (25%) и у 7 (46,7%) больных, соответственно по всем группам. Сахарный диабет 2 типа наиболее часто встречался среди пациентов I группы у 6 (18,2%) больных, чем среди пациентов II и III групп - у 1 (2,5%) и 1 (6,6%) пациентов соответственно (р=0,024 0,05).
Как видно, спектр фоновых и сопутствующих заболеваний, у исследуемых групп больных был достаточно разнообразен и нередко утяжелял течение основного заболевания.
Оперативное пособие по поводу разрывов аневризм брюшного отдела аорты было выполнено 15 (17%) пациентам, в том числе 10 (11,3%) - в связи с нестабильной гемодинамикой и продолжающимся кровотечением было выполнено экстренное оперативное вмешательство (в первые 2 часа от момента поступления), 5 (5,7%) пациентам - срочное (в первые 24-48 часов от поступления в стационар), их состояние позволяло провести полноценную диагностику и адекватную предоперационную подготовку. Летальный исход при оперативном лечении наблюдался в 66,7% случаев. (83%) больным оперативное лечение не было проведено, из них 33 (45,2%) - в связи с неправильной постановкой диагноза, 32 (43,8%) больным в связи с тяжестью состояния на момент поступления, 5 (6,8%) - из-за кратковременности пребывания в стационаре (менее 2 часов), 2 (2,7%) - из-за недооценки имеющихся клинико-инструментальных данных и в 1 (1,4%) случае - в связи с отказом больного от операции (рис. 2.1.6). Летальность при консервативном лечении разрывов аневризм брюшного отдела аорты наблюдалась в 100% случаев.
Из приведенных показателей летальности, вытекает необходимость разработки и внедрения в клиническую практику алгоритма оказания медицинской помощи больным с разрывом аневризм брюшного отдела аорты. Это позволить улучшить диагностику данного заболевания и ускорить своевременность оказания ангиохирургической помощи.
Морфологическая характеристика аневризм брюшного отдела аорты осложненных разрывом
В нашем исследовании при анализе аутопсийного материала за 12 -летний период разрывы аневризм брюшного отдела были выявлены в 83 случаях, что составило 0,3% от общего числа умерших за исследуемый период.
В 96,6% случаев причиной развития аневризм брюшного отдела аорты был атеросклероз, у 2 пациентов (2,3%) имела место ложная аневризма после реконструктивных операций на аорте и сосудах нижних конечностей и у 1 (1,1%) пациента имел место кистозный медианекроз.
Распределение аневризм брюшного отдела аорты в группах больных по размерам аневризматического мешка было следующим: малых аневризм (от 3 до 5 см) в I группе - 1 (3%,), в Ш группе - 1 (6,7%), аневризм среднего диаметра (от 5 до 7 см) выявлено - 17 (51,5%), 20 (50%) и 5 (33,3%) соответственно в I, II и Ш группах. Аневризмы брюшного отдела аорты большого диаметра (более 7 см) встречались в I группе - в 10 (30,3%) случаях, во II группе - в 13 (32,5%) и в третьей группе - в 1 (6,7%) случаях, гигантские аневризмы (превышающие нормальный диаметр аорты в 8-10 раз) имели место у 5 (15,2%) пациентов I группы, 7 (17,5%) II группы и 8 (53,3%) пациентов Ш группы.
При разрыве аневризмы в окружающие анатомические образования у большинства больных во всех исследуемых группах имел место разрыв в забрюшинное пространство (68,2%), в I группе больных он наблюдался у 24 (72,7%) больных, во II и III группах - у 24 (60%) и 12 (80%) больных соответственно.
Разрыв аневризмы брюшного отдела аорты одновременно в забрюшинное пространство и брюшную полость был выявлен в I группе больных у 6 (18,2%) пациентов, во II - у 13 (32,5%) и III группе - у 3 (20%) больных.
Разрыв аневризмы брюшной аорты в свободную брюшную полость в клиниках встречался крайне редко, поскольку обильное кровотечение в свободную брюшную полость быстро приводит к летальному исходу от кровопотери, и такие больные до госпитализации в стационар часто не доживают. Разрыв аневризмы в брюшную полость наблюдался у 2 (6,1%) больных из I группы, у 3 (7,5%) из П. Наиболее редко встречался разрыв аневризмы брюшного отдела аорты в двенадцатиперстную кишку с образованием первичной аортодуоденальной фистулы, данное осложнение встречалось лишь у 1 больного из I группы.
Таким образом, во всех исследуемых группах больных чаще всего наблюдался разрыв аневризмы брюшного отдела аорты в забрюшинное пространство, что соответствует известным литературным данным.
При гистологическом исследовании препаратов аневризм брюшного отдела аорты, осложненных разрывом в 98,9% случаев отмечалось значительное нарушение архитектоники стенки аорты. Ее стенка склерозирована, дифференциации слоев нет. Адвентиция и интима в большинстве случаев не визуализировалась. Средний слой истончен, в нем отмечался фиброз, гиалиноз, очаговые скопления гистиоцитарных инфильтратов, которые были представлены макрофагами лимфоцитарного происхождения. В 1,1% случаев мышечный слой был представлен патологическими мышечными клетками с выраженной диффузной дистрофией цитоплазмы и ядер, генерализованной вакуолизацией цитоплазмы. Данный случай был расценен, как случай кистозного медианекроза.
Таким образом, во всех исследуемых группах больных основной причиной развития аневризм брюшного отдела аорты явился атеросклероз, наиболее часто встречалась веретенообразная форма аневризм размером более 5 см, что позволяет отнести именно эту форму и размеры к маркерам неблагоприятного прогноза развития разрывов аневризм брюшного отдела аорты.
Клиническая диагностика осложненных аневризм брюшного отдела аорты очень сложна, особенно в условиях оказания ургентной помощи. Это связано с тем, что в большинстве случаев это заболевание до его осложнения не распознается. Сходство клинической картины болевого синдрома при разрывах аневризм брюшного отдела аорты с болевым синдромом при острых заболеваниях органов брюшной полости, а также быстротечность осложнения делают его своевременную диагностику в большинстве случаев нереальной (7, 20, 22, 44, 76, 129). В известной мере это связано с шаблонностью диагностического мышления врачей даже при атипичном течении острых заболеваний органов брюшной полости. Это понятно, так как вероятность развития, например, острой кишечной непроходимости или почечной колики во много раз выше и в этих случаях. По-видимому, эти причины объясняют низкий уровень прижизненной диагностики разрывов аневризм брюшной аорты (49, 50, 58).
Многие врачи полагают, что если аневризма такого крупного сосуда, как аорта, разрывается, то сразу же наступает смертельное кровотечение и всякая активная попытка сохранить больному жизнь является бесполезной (58). На самом деле это случается редко.
Тесная взаимосвязь проблемы хирургического лечения осложненных аневризм брюшного отдела аорты со своевременной и адекватной диагностикой очевидна, и каждый случай разрыва аневризмы брюшного отдела аорты в настоящий момент следует рассматривать как несвоевременное выявление и лечение данного заболевания (12, 16, 34).
Ведение больных с разрывом аневризм брюшного отдела аорты
Лечение разрыва аневризмы брюшной аорты представляет собой одну из самых неотложных и трудных хирургических задач и сопровождается высоким уровнем смертности. Однако полная безнадежность состояния больных с этим осложнением оправдывает тот риск, который связан с оперативным вмешательством.
У 29 (61,7%) больных, которым в последующем был выставлен заключительный клинический диагноз разрыва аневризмы брюшного отдела аорты, на момент госпитализации в стационар в приемном отделении не был установлен правильный диагноз, что в дальнейшем предопределило непрофильную госпитализацию этих больных и задержку экстренного оперативного вмешательства.
Прогноз оперированных больных зависит от следующих факторов: 1) исходная тяжесть состояния больного: а) шок, б) величина кровопотери, в) функция почек; 2) ранняя операция; 3) остановка кровотечения и возмещение кровопотери; 4) дыхательные и метаболические нарушения; 5) почечная недостаточность; 6) функция миокарда; 7) парез желудочно-кишечного тракта.
Оперативное пособие по поводу разрывов аневризм брюшного отдела аорты было выполнено 15 (17%) пациентам, в том числе 10 - в связи с нестабильной гемодинамикой и продолжающимся кровотечением было выполнено экстренное оперативное вмешательство (в первые 2 часа от момента поступления), 5 пациентам - срочное (в первые 24-48 часов от поступления в стационар), их состояние позволяло провести полноценную диагностику и адекватную предоперационную подготовку. 73 (83%) больным оперативное лечение не было проведено, из них 33 (45,2%) - в связи с неправильной постановкой диагноза, 32 (43,8%) больным в связи с тяжестью состояния на момент поступления, 5 (6,8%) - из-за кратковременности пребывания в стационаре (менее 2 часов), 2 (2,7%) - из—за недооценки имеющихся клинико-инструментальных данных и в 1 (1,4%) случае - в связи с отказом больного от операции (рис. 4.2).
Следует подчеркнуть, что больного с разрывом аневризмы брюшного отдела аорты необходимо брать на операционный стол как можно быстрее.
Предоперационная подготовка должна быть минимальной: определить группу крови, катетеризировать две центральные вены, побрить операционное поле и ввести катетер в мочевой пузырь для постоянного наблюдения за функцией почек.
Проведение обезболивания требует большой тщательности и внимательного наблюдения за больным.
До пережатия аорты не должна ставиться цель полного возмещения кровопотери во избежании высокого подъема артериального давления и возможного усиления кровотечения. Однако если состояние угрожающее, то кровь и кровезамещающие средства должны применяться в достаточном количестве для поддержания жизнедеятельности организма больного.
Непосредственной задачей операции является установление контроля над аортой выше аневризмы, что необходимо произвести быстро — для предупреждения смертельного кровотечения.
Хотелось бы отметить, что у 3 (60%) выживших больных имела место подострая стадия разрыва аневризм брюшного отдела аорты. Разрыв аневризмы у них произошел более 2-х недель назад, больные поступали в стационар в стабильном состоянии без явлений геморрагического шока и почечной недостаточности, со стабильной гемодинамикой. У больных произошло самостоятельное тромбирование места разрыва аневризмы аорты, что привело к остановке кровотечения и стабилизации гемодинамики.
2 (60%) других выживших больных поступили с острой стадией разрыва аневризмы брюшного отдела аорты в стационар. Однако, хотелось бы отметить, что возраст больных был до 60 лет, поступили они впервые 4 часа от начала заболевания, с признаками умеренной анемии, в отсутствии проявлений острой почечной недостаточности, в приемном отделении больным сразу был поставлен диагноз разрыва аневризмы брюшного отдела аорты, для минимальной предоперационной подготовки они были помещены в отделение реанимации, в дальнейшем бригадой сосудистых хирургов была выполнена экстренная операция. Все вышеизложенное и определило благоприятный исход оперативного вмешательства.
Как уже говорилось ранее у 10 (66,7 %) больных при оперативном лечении разрыва аневризмы брюшного отдела аорты наблюдался летальный исход. По нашим данным у 3 (30%) больных это было обусловлено глубокой анемией и развитием геморрагического шока, у 5 (50%) больных развитием острой почечной недостаточности, у 2 (20%) больных развитием острого инфаркта миокарда в раннем послеоперационном периоде.
Операционный риск при неосложненных аневризмах брюшной аорты во много раз меньше, чем при разрывах. Поэтому больные, у которых диагноз аневризмы брюшного отдела аорты устанавливается до разрыва, должны своевременно направляться в соответствующие хирургические отделения для плановой операции.
