Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1 Хроническая обструктивная болезнь легких - актуальная проблема медицинского и социального значения 14
1.2 Клиническая характеристика хронической обструктивнои болезни легких 16
1.3 Особенности течения хобл в сочетании с патологией сердечно-сосудистой системы 20
1.4. Современные представления о патогенезе хронической обструктивнои болезни легких 28
2. Материалы и методы исследования 41
2.1 Общая характеристика обследованных групп 41
2.2 Методы исследования 45
2.2.1 Клинико-функциональные методы исследования 45
2.2.2 Инструментальные методы исследования 46
2.2.3 Иммунологические методы исследования 46
2.2.4 Методы статистического анализа 47
Глава 3. Клинические особенности хронической обструктивнои болезни легких у женщин 48
3.1. Факторы риска, особенности развития заболевания в группах женщин и мужчин 48
3.2. Сравнительная характеристика жалоб и данных объективного обследования больных хобл женщин и мужчин 55
3.3 Особенности вентиляционной функции легких у женщин и мужчин, больных хобл 66
3.4 Показатели лабораторных и рентгенологических исследований мужчин и женщин, больных хобл 69
3.5 Состояние сердечно-сосудистой системы больных хобл женщин и мужчин 76
Глава 4. Особенности клинической картины хронической обструктивнои болезни легких у женщин пожилого возраста 80
4.1. Структура патологии сердечно-сосудистой системы, ассоциированной с хобл, у женщин пожилого возраста 80
4.2. Особенности жалоб и анамнестических данных у женщин пожилого возраста, больных хобл в ассоциации с патологией сердечно-сосудистой системы 85
4.3 Состояние вентиляционной функции легких у женщин пожилого возраста, больных хобл в сочетании с ишемическои болезнью сердца и артериальной гипертензией 91
4.4 Показатели электрокардиографии и эхокардиографии у женщин пожилого возраста, больных хобл в ассоциации с патологией сердечно-сосудистой системы 93
Обсуждение полученных результатов 97
Выводы 115
Практические рекомендации 117
Литература 118
- Особенности течения хобл в сочетании с патологией сердечно-сосудистой системы
- Сравнительная характеристика жалоб и данных объективного обследования больных хобл женщин и мужчин
- Показатели лабораторных и рентгенологических исследований мужчин и женщин, больных хобл
- Особенности жалоб и анамнестических данных у женщин пожилого возраста, больных хобл в ассоциации с патологией сердечно-сосудистой системы
Введение к работе
Актуальность исследования.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из важнейших проблем здравоохранения, вносящей свой существенный вклад в рост временной нетрудоспособности, увеличение случаев инвалидности и преждевременной смертности (Чучалин А.Г, 2007). В настоящее время происходит заметное снижение, как численности, так и уровня здоровья экономически активной части населения (Вишневский А.Г., 2004; Величковский Б.Т., 2007). Одной из приоритетных задач Национального проекта «Здоровье» является профилактика, выявление ранних стадий заболеваний и увеличение продолжительности жизни населения. ХОБЛ, являясь одной из ведущих причин заболеваемости и смертности во всем мире, представляет значимую медицинскую и социальную проблему (Ивчик, Т.В., 2001; Anto J.M., 2001).
Около 600 миллионов человек в мире страдают хронической обструктивной болезнью легких. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, по распространенности среди неинфекционных заболеваний ХОБЛ занимает второе место в мире и в 2002 году стала причиной смерти 2 млн 740 тыс. больных. В Российской Федерации в структуре распространенности болезней органов дыхания ХОБЛ занимает лидирующее положение, составляя более 55% патологии респираторной системы (Шмелев Е.И., 2007). При этом продолжительность жизни больных ХОБЛ в России ниже на 10-15 лет по сравнению с жителями стран Западной Европы.
Общеизвестно, что мужчины страдают хронической обструктивной болезнью легких гораздо чаще (56%), чем женщины (44%) и этому есть ряд объяснений. (Т.В. Ивчик, А.Н.Кокосов и др., 2001). Однако в настоящее время во всем мире отмечается тенденция к увеличению заболеваемости ХОБЛ, причем только за период с 1990 года по 1997 год этот показатель увеличился у мужчин на 25%, в то время как у женщин на 69% (Лещенко И. В., Овчаренко С. И., 2003). А в 2000 году от ХОБЛ умерло больше женщин, чем мужчин (Petty T.L., 2003).
Различия во влиянии факторов окружающей среды на женщин и мужчин могут быть объяснены по-разному. В какой-то степени могут сказываться биологические различия между полами, такие как гормональные эффекты и объем легких. Другим возможным объяснением могут служить некоторые отличительные характеристики женского курения, в частности глубина вдоха, длительность нахождения дыма в легких и более низкое содержание смол в сигаретах. Одновременно с курением у мужчин чаще наблюдается воздействие профессиональных факторов.
Учитывая рост количества женщин, больных ХОБЛ, необходимо углубленное изучение особенностей формирования и клинического течения ХОБЛ у женщин в сравнении с мужчинами. Особое внимание следует уделять
пожилым женщинам, где ХОБЛ нередко протекает в ассоциации с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, выходящими в клинической картине на первый план, в связи с чем ХОБЛ не диагностируется вовремя и в отсутствие лечения прогрессирует и приобретает более тяжелое течение. Эти положения определили цели и задачи настоящего исследования.
Цель работы
Изучить клинико-функциональные характеристики хронической
обструктивной болезни легких у женщин, особенности ХОБЛ в ассоциации с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца.
Задачи исследования
1.Изучить клинические особенности хронической обструктивной болезни легких у женщин в сравнении с мужчинами, больными ХОБЛ. 2.Исследовать особенности вентиляционной функции легких у женщин, больных ХОБЛ в сравнении с мужчинами с хронической обструктивной болезнью легких.
3.Исследовать состояние легочной гемодинамики и правого желудочка у женщин, больных ХОБЛ.
Исследовать клинико-функциональные характеристики ХОБЛ в ассоциации с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца у женщин пожилого возраста.
Изучить показатели цитокинового профиля на примере интерлейкина-4 и у-интерферона у женщин, больных ХОБЛ.
Научная новизна работы
Впервые на основании комплексного клинико-лабораторного и инструментального исследований изучены клинические особенности ХОБЛ у женщин, характеризующиеся преобладанием субъективных симптомов, меньшей продолжительностью стадий по сравнению с мужчинами и выраженными нарушениями мукоцилиарного клиренса. Установлены особенности клинической картины ХОБЛ у женщин в зависимости от стадии заболевания в сравнении с мужчинами.
Впервые изучено сочетание хронической обструктивной болезни легких с патологией сердечно-сосудистой системы у женщин пожилого возраста в сравнении с мужчинами пожилого возраста. В группе женщин преобладали больные ХОБЛ в сочетании с артериальной гипертензией. В группе мужчин в равной степени встречалось сочетание ХОБЛ с артериальной гипертонией и ХОБЛ с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца. Ассоциация ХОБЛ с ишемической болезнью сердца без артериальной гипертензии в группе мужчин выявлена в 17,07% случаев, в группе женщин не
было выявлено ни одного случая сочетания ХОБЛ с ишемической болезнью сердца без артериальной гипертензии.
Впервые изучен сывороточный уровень цитокинов интерферона-у и
интерлейкина-4 у женщин, больных ХОБЛ. Установлено, что концентрация
ИФН-у при легкой ХОБЛ достоверно не отличается от показателей в группе
условно-здоровых женщин. При среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ у женщин
концентрация ИФН-у увеличивается в 2-4 раза, что свидетельствует о
недостаточной эффективности клеточных факторов иммунитета и
способствует персистенции воспалительного процесса у женщин, больных ХОБЛ.
Практическая значимость работы
Для практического здравоохранения представлены результаты исследований клинико-функциональных особенностей хронической обструктивной болезни легких у женщин.
Показана необходимость активного выявления факторов риска, таких как активное и пассивное курение, общее переохлаждение для направления на углубленное обследование женщин с повышенным риском для ранней диагностики и профилактики ХОБЛ.
Представлены особенности ХОБЛ в ассоциации с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией у женщин пожилого возраста, что необходимо учитывать при составлении лечебных и реабилитационных программ для больных ХОБЛ.
На основании показателей цитокинового профиля разработаны дополнительные критерии активности воспалительного процесса.
Полученные данные могут существенно повысить возможности первичной и вторичной профилактики ХОБЛ.
Основные положения, выносимые на защиту
Для клинической картины ХОБЛ у женщин характерна достоверно меньшая продолжительность стадий заболевания. Для женщин характерно более позднее начало курения по сравнению с мужчинами и меньшее количество пачек/лет. Клиническое течение ХОБЛ имеет более выраженные симптомы, более низкую толерантность к физическим нагрузкам по сравнению с мужчинами, больными ХОБЛ. Нарушения вентиляционной функции легких у женщин, больных ХОБЛ, обусловлены ранним развитием эмфиземы и выраженным ограничением бронхиальной проводимости на уровне периферических бронхов по сравнению с мужчинами. Для ХОБЛ у женщин характерно раннее развитие легочной гипертензии, связанное с более выраженными нарушениями вентиляционной функции легких.
Наличие ассоциированной патологии ухудшает клиническое течение ХОБЛ у женщин и ухудшает прогноз заболевания, приводит к
ремоделированию сердца, увеличению степени легочной гипертензии, и вносит свой вклад в развитие рестриктивного компонента дыхательной недостаточности. Ишемическая болезнь сердца в большей степени влияет на клиническую картину ХОБЛ у женщин.
3. У женщин, больных ХОБЛ, активируется выработка интерферона-у при средне-тяжелом и тяжелом течении ХОБЛ, обусловленная антигенной стимуляцией и отражает полноценность защитных функций макрофагов, а также повышается уровень интерлейкина-4 при всех стадиях заболевания, что свидетельствует о наличии аутоиммунного механизма формирования ХОБЛ у женщин.
Внедрение результатов исследования в практику.
Для практического здравоохранения представлены результаты клинико-функциональных, лабораторных и инструментальных исследований у женщин, больных ХОБЛ, и больных ХОБЛ в ассоциации с патологией сердечно-сосудистой системы.
Результаты исследований внедрены в практическую деятельность учреждений здравоохранения г. Тюмени: ЗАО «МСЧ «Нефтяник», ММ ЛПУ «Городская поликлиника №17», ММ ЛПУ «Городская поликлиника №8», ГЛПУ «Областной госпиталь ветеранов войн».
Полученные результаты внедрены в учебный процесс кафедры внутренних болезней, поликлинической терапии и семейной медицины Тюменской Государственной медицинской Академии
Апробация работы.
Результаты исследований представлены на X и XI областной научно-практической конференции «Пожилой человек. Качество жизни» (Тюмень, 2007, 2008).
Апробация диссертации проведена на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориально-промышленного комплекса» ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава 29 мая 2009.
Особенности течения хобл в сочетании с патологией сердечно-сосудистой системы
Хроническая обструктивная болезнь легких и сердечно-сосудистые заболевания являются одними из самых распространенных болезней человека. Эти нозологические формы часто встречаются, что в первую очередь объясняется наличием общих факторов риска (табакокурение, влияние окружающей среды, алкоголизм). Около 50% больных ХОБЛ в возрасте старше 50 лет страдают ИБС, артериальной гипертензией или сердечной недостаточностью (Reynolds R.J. и соавт, 1982). Среди больных острым инфарктом миокарда частота ХОБЛ приблизительно на 50% выше, чем в общей популяции (Behar S., Panosh А, 1992)
ХОБЛ повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в 2-3 раза (Sin D.D., Man S.F, 2003). Сердечно-сосудистые заболевания, в том числе ИБС, являются одной из основных причин повторных госпитализаций пациентов с ХОБЛ (Rosenberg A.L., Watts С, 2000). Наличие ХОБЛ можно рассматривать как независимый фактор риска ИБС наряду с возрастом, курением, уровнем холестерина, систолическим АД (Higgins М., Keller J., 2003 Jousilahti Р и соавт., 1996). По мнению Кароли Н.А., Реброва А.П. (2005г) при ХОБЛ развитие ИБС является в определенной мере закономерным, особенно при наличии других факторов риска ИБС. Группу риска составляют пациенты с тяжелым течением заболевания, у которых возможно наличие бессимптомного и малосимптомного течения ИБС. Классические симптомы обострения ХОБЛ могут указывать на преимущественно легочное происхождение обострения, в то время как вновь выявленные ЭКГ-признаки ишемии миокарда могут свидетельствовать о том, что в данном случае причина обострения имеет кардиальный генез. Обострение ХОБЛ может оказывать неблагоприятное влияние на уже ишемизированный миокард посредством гипоксемии и повышения работы дыхания, в то время как обострение ИБС может еще больше нарушать газообмен вследствие постепенно нарастающего сопротивления дыхательных путей или снижения сатурации кислородом оксигемоглобина смешанной венозной крови. (Айсанов 3. Р. и соавт, 2004)
Механизмы взаимоотягощающего влияния ХОБЛ и сердечнососудистых заболеваний довольно сложны, и одним из основных является влияние гипервентиляции, которая вследствие возрастания легочного объема оказывает компрессионное влияние на левый желудочек, уменьшая его податливость. Кроме того, нарушение бронхиальной проходимости усугубляет гипоксемию и в сочетании с нарушением коронарного кровотока утяжеляет состояние больного.
Эпидемиологические и клинические исследования последнего десятилетия отмечают рост числа сочетаний ХОБЛ и ИБС (Даниляк И.Г., 1992, Лупанов В.П. и соавт, 2000), которые взаимоотягощают течение заболеваний и в результате приводят к более ранней инвалидизации и смерти больных (Свиридов А.А. и соавт., 1999). Ишемическая болезнь сердца у лиц среднего и пожилого возраста является наиболее частым заболеванием, сопутствующим хронической обструктивной болезни легких. Частота выявления ИБС у больных ХОБЛ колеблется по разным данным от 18,7% (Клочков О.И., 1993) до 49,4% (Цветкова О.А., 2004). При этом легочная гипертензия диагностируется у 48% больных ХОБЛ, у 54% больных ХОБЛ в сочетании с ИБС, и у 10% больных ИБС. (Цветкова О.А., 2004). Данные о взаимосвязи ХОБЛ и ИБС противоречивые. С одной стороны, имеются указания на то, что хронические болезни органов дыхания «сдерживают» развитие атеросклероза, а значит и болезней сердечно-сосудистой системы (Симагина В.А., 1968). В настоящее время результаты научных исследований и клиническая практика позволяют пересмотреть взаимосвязь и взаимовлияние хронических болезней сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
Патогенез повреждения миокарда при хронической обструктивной болезни легких связан с наличием хронической гипоксии (Черейская Н.К., 1991), которая вызывает нарушение энергетического обеспечения миокарда, изменения гемостаза - метаболический ацидоз, гипокалиемию, активацию эритропоэза, что усугубляет энергетический голод миокарда (Палеев Н.Р., Черейская Н.К., 1999). Гипоксия - одна из наиболее частых причин развития дистрофии миокарда (Василенко В.Ф., 1989, Дудко В.А., Соколов А.А., 2000). Помимо гипоксии, важными механизмами повреждения сердца при ХОБЛ являются нарушение легочной и внутрикардиальной гемодинамики, инфекционно-токсические факторы, лекарственные влияния на миокард вследствие основного бронхолегочного заболевания (Палеев Н.Р., Черейская Н.К., 1999).
По другим данным, изменения, возникающие при ИБС, особенно при наличии острой и хронической сердечной недостаточности, влекут за собой значительные нарушения бронхолегочного аппарата. По мере развития левожелудочковой недостаточности и застоя крови в легких возрастают объем крови в малом круге кровообращения и объем экстраваскулярной жидкости в легких, развивается легочная гипертензия, отек слизистой бронхов, избыточная секреция бронхиальных желез, нарушается бронхиальная проходимость и диффузионная способность легких. В связи с этим появляются кашель, одышка, хрипы в легких, а при исследовании функции внешнего дыхания обнаруживаются изменения показателей (Зимин Ю.В. и соавт., 1990). Возникновение нарушений функции внешнего дыхания у больных ИБС непосредственно связано с увеличением тонуса бронхиальной мускулатуры, что, с одной стороны, при развивающемся легочном застое ведет к нарушению бронхиальной проводимости, а с другой - противодействует сдавлению мелких бронхов извне, их закрытию в относительно раннюю фазу выдоха и дальнейшему прогрессированию дыхательных расстройств (Филиппова Е.В. и соавт., 1993). В ряде работ показано, что существует определенная корреляция между степенью сердечной недостаточности и нарушениями функции внешнего дыхания (Дембо А.Г., 1957; георгиевская Л.М., 1960, Мухарлямов Н.М., 1973).
Взаимное отягощение и прогрессирование бронхо-легочных заболеваний и ИБС основано на объединении некоторых звеньев патогенеза: изменение реологических свойств крови по типу синдрома гипервязкости приводит к нарушению легочной и сердечной микроциркуляции; развитие вентиляционной, гемодинамической, а позднее и тканевой гипоксии; формирование вторичной артериальной легочной гипертензии, которая усиливает постнагрузку на правые отделы сердца, повышает потребность миокарда в кислороде, ограничивает фракцию сердечного выброса и усугубляет ишемию миокарда обоих желудочков (Яковлев В.А., 1996; Борисенко А.П. и соавт., 1992; Жомов В.А., 1997)
Результаты клинико-морфологических исследований (Палеев Н.Р. и соавт., 1999) свидетельствуют о частом сочетании ХОБЛ с атеросклерозом аорты и коронарных артерий. При этом у больных ХОБЛ чаще встречается безболевая форма ишемии миокарда. По данным разных авторов это происходит в 66,7 - 84,4% случаев (Палеев Н.Р.и соавт, 1999, Петров Д. А, 1989 и др.). Многие ученые (Лазебник Л.Б., 1991, Sill V., 1990, Палеев Н.Р. и соавт., 1999, Кляшев СМ., 2000) отмечают, что существуют значительные трудности диагностики ИБС при ХОБЛ, так как отсутствует четкая корреляция между клинической картиной ИБС и результатами инструментальных исследований. Вопрос о влиянии нарушений сердечного ритма и проводимости на состояние респираторной системы у больных с сочетанной патологией почти не освещается в русскоязычной литературе. Тем не менее, накапливается все больше данных о том, что нарушения ритма сердца часто сопутствуют обструктивным заболеваниям легких и во многих случаях могут определять прогноз жизни пациентов. При этом отмечено, приближение частоты возникновения опасных для жизни аритмий у больных при тяжелой дыхательной недостаточности к таковым при остром инфаркте миокарда (Галицких СП., 2002).
Сравнительная характеристика жалоб и данных объективного обследования больных хобл женщин и мужчин
Основными жалобами больных ХОБЛ как у женщин, так и у мужчин были кашель, отделение мокроты, одышка. Характеристики характера кашля представлены в таблице 8.
Выявлено, что и женщины, и мужчины имели одинаковые характеристики кашля. В обеих группах с увеличением стадии заболевания происходило увеличение числа пациентов, предъявляющих жалобы на постоянный в течение дня кашель и уменьшение доли пациентов, отмечающих кашель только в утренние часы. И мужчины и женщины отмечали наличие таких симптомов как болезненный кашель и возникновение периодов закашливания. В группе женщин, больных ХОБЛ, наличие приступов закашливания отмечали 46,15±6,91%, что достоверно больше, чем в группе мужчин, больных ХОБЛ, (33,87±6,01), (р 0,05). Наличие болевых ощущений при кашле отмечало также большее количество женщин, больных ХОБЛ,- 29,03±5,76% по сравнению с больными ХОБЛ мужчинами - 13,46±4,73. Женщины предъявляли большее количество жалоб, которые имели более эмоциональную окраску и отмечали худшие показатели субъективного состояния.
При анализе количества отделяемой мокроты в зависимости от стадии отмечалось уменьшение количества, как в группе женщин, так и в группе мужчин, больных ХОБЛ. Но при сравнении динамики этого уменьшения обнаружились следующие различия. В первую стадию 100% мужчин отмечают наличие умеренного количества мокроты, в то время как 11,1% женщин жаловались на скудное ее количество. В группе мужчин преобладание пациентов, у которых кашель сопровождается скудным количеством мокроты, возникает на третьей стадии течения заболевания. В то время как у женщин уже во вторую стадию 60% пациентов жалуются на скудное количество и трудное отхождение мокроты. Таким образом, у женщин раньше возникали выраженные нарушения мукоцилиарного клиренса, проявлявшиеся болезненным кашлем, эпизодами «закашливания» и снижением количества отделяемой мокроты.
Все пациенты, как мужчины, так и женщины отмечали в период ремиссии слизистый характер мокроты. В стадию обострения мокрота имела слизисто-гнойный и гнойный характер у 75±6,0% женщин, в то время как у мужчин этот показатель составил 41,17±6,25%.
Таким образом, течение ХОБЛ у женщин характеризовалось наличием большего количества жалоб по сравнению с мужчинами, более выраженной эмоциональной окраской и более ранним возникновением нарушений мукоцилиарного клиренса в виде учащения в течение кашля, уменьшением количества отделяемой мокроты и более частым появлением гнойной мокроты в период обострения по сравнению с мужчинами.
Второй характерной жалобой пациентов являлась одышка. Одышку большинство больных ХОБЛ оценивали как дыхание с усилием и чувство нехватки воздуха. Классические приступы с затруднением выдоха и стеснением в груди отмечали лишь 12,3 5% мужчин и 10,27% женщин.
Выраженность одышки и зависимость ее от физической нагрузки оценивалась по шкале MRC(Medical Research Council Grading System). 0 - Одышка не беспокоит, за исключением напряженного физического усилия 1 - Одышка появляется при подъеме на небольшое возвышение или же когда приходится торопиться 2 - Больной человек идет медленнее, чем люди его возраста, из-за того, что его беспокоит одышка, или же он вынужден остановиться, чтобы перевести дыхание из-за нарастающей одышки 3 - Больной человек останавливается каждые 100м из-за возникающей одышки или же через несколько минут после начала движения 4 - Больной человек остается дома из-за выраженной одышки, интенсивность ее резко возрастает даже при одевании и раздевании. Процентное соотношение степени ограничения одышкой активности пациентов представлено в таблице 9 Представленный рисунок свидетельствует о более низкой толерантности к физической нагрузке у женщин; При сравнении толерантности к физическим нагрузкам; на всех стадиях течения заболевания? выявлены, значительные различия т группах мужчин; и; женщин. Уже при легкой степени- течения заболевания 33;3% женщин отмечают наличие одышки при быстрой ходьбе под ровной? местности или при подъеме на небольшую возвышенность. У мужчин при легком течении одышка возникает лишь при энергичной?физической нагрузке.- .На ІГ стадии; заболевания 26,7±8,08% женщин останавливаются из-за одышки через 100 м; или после нескольких минут ходьбы по ровной местности. В то; время: как в группе мужчин эта градация одышки возникает лишь на III стадии; заболевания. При тяжелом течении заболевания одышка шриеминимальной физической нагрузке возникала у 61,5±13,5% женщин- w у 12±6,5% Мужчин: Таким образом, как в группе женщин, так и в группе мужчин, снижалась толерантность к физической нагрузке при утяжелении течения ХОБЛ; Однако у женщин в отличие от мужчин физическая нагрузка меньшей интенсивности провоцировала возникновение более выраженной одышки. Это свидетельствует о более низкой толерантности к физическим нагрузкам у женщин, больных ХОБЛ, по сравнению с больными ХОБЛ мужчинами. При проведении объективно обследования выявлены характерные для ХОБЛ изменения органов и систем, как у мужчин, так и у женщин. При сравнительном анализе результатов объективного обследования достоверных различий среди мужчин и женщин не выявлено.
Показатели лабораторных и рентгенологических исследований мужчин и женщин, больных хобл
Результаты лабораторного исследования крови у больных ХОБЛ представлены в таблице 14. В группе женщин, больных ХОБЛ, среднее количество эритроцитов было достоверно выше, чем в группе условно-здоровых женщин. Так, в группе больных ХОБЛ женщин показатели «красной» крови выглядели следующим образом: среднее количество эритроцитов составило 4,58 10 7л (по сравнению с условно-здоровыми, где этот показатель составил 4,01 10 /л), средний уровень гемоглобина составил 145,2 г/л, по сравнению с группой условно-здоровых женщин, где этот показатель составил 136,6 г/л.
Анемии в обследуемых группах не было зарегистрировано. Как у мужчин, так и у женщин, больных ХОБЛ, были зарегистрированы случаи с повышением концентрации эритроцитов больше 5 10 /л.
В группе женщин, больных ХОБЛ, достоверно была повышена скорость оседания эритроцитов по сравнению с группой условно-здоровых женщин (р 0,001). По сравнению с группой мужчин этот показатель тоже был выше, что обусловлено разницей нормативных показателей для женщин и мужчин. Примечание: - достоверность различий р 0,05 " — достоверность различий р 0,001 (по отношению к контролю), -достоверность различий р 0,05 , р 0,01 (в группах сравнения). По современным представлениям в результате хронического воспалительного процесса, составляющего основу патогенеза ХОБЛ, наблюдается дисбаланс между гиперпродукцией провоспалительных и противовоспалительных цитокинов. (Бабанов С.А., 2008, Кочеткова Е.А. и соавт., 2004 и др.) Этот дисбаланс поддерживает хроническое воспаление, а также связанный с ним апоптоз, приводящий к развитию интерлейкинзависимого вторичного иммунодефицитного состояния. К наиболее важным факторам межклеточной кооперации, усиливающим рост и дифференцировку эффекторных клеток при ХОБЛ относят интерлейкины: ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а, ИНФ-у и другие. При разбалансированной работе иммунокомпетентных клеток запускается механизм, изменяющий защитное действие нейтрофила. Эти изменения приводят к нарушению продукции цитокинов, постоянному синтезу и истощению противовоспалительных факторов межклеточной регуляции и кооперации (ИЛ-8, ФНО-а).
Для оценки цитологического статуса мы рассматривали два показателя - уровень интерлейкина-4 (ИЛ-4), и интерферона - (ИФН- у). ИФН-у является общепринятым индикатором подострого и хронического воспаления в сочетании с ИЛ-6. При острых вирусных инфекционных заболеваниях ИФН-у рассматривается как индикатор острого процесса, а хронический аутоиммунный процесс ассоциирован дополнительно с увеличением уровня циркулирующего в крови ИЛ-4.
Интерлейкин-4 является главным интерлейкином, продуцируемым Th-2 субпопуляцией лимфоцитов. Он стимулирует пролиферацию и дифференцировку В-клеток и синтез общего Ig Е, ингибирует моноциты и макрофаги, продукцию провоспалительных цитокинов ИЛН-1 и ФНО.
Из данных таблицы видно, что концентрация ИФН-у при ХОБЛ легкого течения сопоставима с таковыми показателями в группе условно-здоровых женщин. При тяжелом течении ХОБЛ уровень ИФН-у увеличен более, чем в 3,8 раз. При ХОБЛ средней степени тяжести определялись показатели ИФН-у в 1,56 раз превышающие таковые в условно-здоровой группе. Полученные данные могут свидетельствовать о недостаточной эффективности клеточных факторов иммунитета при легкой и среднетяжелой степени хронической обструктивной болезни легких, что в свою очередь может способствовать персистенции воспалительного процесса.
Увеличение сывороточной концентрации интерферона-у при тяжелой ХОБЛ определяется более выраженной антигенной стимуляцией при тяжелом течении хронической обструктивной болезни легких и определяет полноценность защитных функции макрофагов, переход от реакции врожденного иммунитета к реакциям адаптивного иммунного ответа и преобладание клеточно-опосредованного иммунного ответа. (Бабанов С.А., 2008 г)
Мощное противовоспалительное действие интерферона-у способствует выработке организмом эффективных средств обратной регуляции его активности в виде образования противовоспалительных цитокинов. Уровень интерлейкина-4 по нашим данным повышен при легком течении ХОБЛ в 2,9 раза, при среднетяжелом течении в 1, 69 раз, а при тяжелом течении в 6,48 раз.
Уровень ИЛ-4 нарастал по мере уменьшения проходимости дыхательных путей у женщин с тяжелым течением ХОБЛ, что может свидетельствовать о включении в механизм патологического процесса аллерго-аутоиммунных процессов и утяжелять дальнейшее течение заболевания.
При корреляционном анализе взаимосвязи основных показателей ФВД и показателей цитокинового профиля выявляется отрицательная корреляция между уровнем ИЛ-4 и ФЖЕЛ (г=-0,535, р=0,03) и положительная корреляция слабой силы с показателями МОС25 (г=0,344, р 0,05) и МОС75 (г= 0,344, р 0,05) у всех больных ХОБЛ женщин.
Особенности жалоб и анамнестических данных у женщин пожилого возраста, больных хобл в ассоциации с патологией сердечно-сосудистой системы
С целью оценки состояния сердечно-сосудистой системы всем больным проводилось электрокардиографическое и эхокардиографическое исследование.
По данным ЭКГ у женщин, страдающих ХОБЛ, определялись только признаки поражения правых отделов сердца, такие как гипертрофия миокарда правого предсердия, блокада правой ножки пучка Гиса, и правограмма. В группе больных ХОБЛ в сочетании с артериальной гипертонией в 51,72% определялись признаки гипертрофии миокарда левого желудочка, а в 17,24% нарушения ритма в виде единичных наджелудочковых экстрасистолий. В группе больных с сочетанной патологией 78,26%) имели изменения, характерные для хронической коронарной недостаточности. Наджелудочковые экстрасистолы, неполные и полная блокады левой и правой ножек пучка Гиса, синоаурикулярная блокада и атриовентрикулярная блокады 1 степени регистрировались в этой группе в 69,56% случаев.
Проведенное эхокардиографическое исследование выявило ряд особенностей у больных с сочетанной патологией (таб. 23). По результатам эхокардиографического исследования у больных ассоциированной патологией выявлены выраженные процессы ремоделирования сердца — как правых, так и левых его отделов. В группе больных ХОБЛ в сочетании с патологией сердечно-сосудистой системы выявлены увеличение КДР, КСР, ТМЖП, ТЗС, ТСПЖ по отношению к контрольной группе.
Характерным является большее увеличение этих показателей в группе больных с мультисочетанной патологией. В группе женщин, больных ХОБЛ преобладают признаки ремоделирования правых отделов сердца — увеличение ДПЖ, ТСПЖ. Во всех группах больных выявлены признаки легочной гипертензии, максимальные показатели которой регистрировались в группе женщин, больных ХОБЛ в сочетании с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца.
В группе больных ассоциированной патологией КДР ЛЖ и КСР ЛЖ составили 5,09 и 4,02 см, что достоверно выше, чем в контрольной группе и группе больных ХОБЛ. Достоверных различий этих показателей в контрольной группе и группе больных ХОБЛ получено не было.
Ударный объем (УО) по отношению к контрольной группе был несколько ниже у больных ХОБЛ и у больных ХОБЛ в сочетании с АГ, но достоверно не отличался. Достоверно низкий УО ЛЖ (56,82 мл) по отношению к группе контроля был установлен в группе больных с мультисочетанной патологией.
В группе больных ХОБЛ в сочетании с АГ и ИБС выявлялась достоверно низкая ФВ (40,61%) в сравнении с контрольной группой и больными ХОБЛ. Показатели ФВ в группах представлены на рисунке 18. При оценке легочной гемодинамики у больных ХОБЛ в сочетании с АГ и ИБС выявлено достоверной увеличение СДЛА (38,15 мм рт ст.) (достоверность р 0,001) по отношению к группе контроля, группе больных ХОБЛ и группе больных ХОБЛ в сочетании с АГ.
Таким образом, по результатам эхокардиографического исследования у женщин, больных ассоциированной патологией выявлены выраженные процессы ремоделирования сердца - как правых, так и левых его отделов. При определении уровня СрДЛА, можем говорить, что средние значения этого показателя в группе женщин, больных изолированной ХОБЛ, и в группе женщин, больных ХОБЛ в сочетании с артериальной гипертензией находились в рамках легочной гипертензии 1 степени. В группе женщин с мультисочетанной патологией преобладали больные со 2-3 степенью легочной гипертензии.
Таким образом, на основании полученных нами данных, можно сделать вывод, что наличие ассоциированной патологии у женщин пожилого возраста с хронической обструктивной болезнью легких усугубляет клиническое течение ХОБЛ, ухудшает прогноз заболевания, приводит к ремоделированию сердца, увеличению степени легочной гипертензии, играет важную роль в развитии рестриктивного компонента дыхательной недостаточности. В большей степени на клиническую картину ХОБЛ влияет сопутствующая ишемическая болезнь сердца. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из важнейших проблем здравоохранения, вносящей свой существенный вклад в рост временной нетрудоспособности, увеличение случаев инвалидности и преждевременной смертности (А.Г.Чучалин 2007). ХОБЛ, являясь одной из ведущих причин заболеваемости и смертности во всем мире, представляет значимую медицинскую и социальную проблему (Ивчик, Т.В., 2001; Anto J.M., 2001). В связи с широким распространением ХОБЛ прямые и косвенные расходы из-за нетрудоспособности и преждевременной смертности достаточно высоки и существенно повышают экономическую нагрузку на бюджет государства и органов здравоохранения (Чучалин А.Г., 2004).
Около 600 миллионов человек в мире страдают хронической обструктивной болезнью легких. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, по распространенности среди неинфекционных заболеваний ХОБЛ занимает второе место в мире и в 2002 году стала причиной смерти 2 млн 740 тыс. больных. В 2000 году от ХОБЛ умерло больше женщин, чем мужчин (Petty T.L., 2003). В Российской Федерации в структуре распространенности болезней органов дыхания ХОБЛ занимает лидирующее положение, составляя более 55% патологии респираторной системы (Шмелев Е.И., 2007). При этом продолжительность жизни больных ХОБЛ в России ниже на 10-15 лет по сравнению с жителями стран Западной Европы. К этому следует добавить, что прогнозы специалистов в отношении данной патологии остаются неблагоприятными: ожидается, что к 2020 году ХОБЛ займет 3-е место среди причин смертности во всем мире (GOLD, 2006; Лещенко И.В., 2007).
