Введение к работе
АГ - артериальная гипертония
ВТК - ветвь тупого края
ВЭМ - велоэргометрия
ДВ - диагональная ветвь
ИА - индекс атерогенности
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИМТ - индекс массы тела
КАГ - коронароангиография
ЛВП - липопротеиды высокой плотности
ЛНП - липопротеиды низкой плотности
ЛКА - левая коронарная артерия
МС - метаболический синдром
НС - нестабильная стенокардия
НТГ - нарушенная толерантность к глюкозе
НУО - нарушение углеводного обмена
ОА - огибающая артерия
ОИМ - острый инфаркт миокарда
ОКС - острый коронарный синдром
ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения
ОХ - общий холестерин
ПИКС - постинфарктный кардиосклероз
ПКА - правая коронарная артерия
ПНА - передняя нисходящая артерия
СД - сахарный диабет
СС - стабильная стенокардия
ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания
ТГ - триглицериды ФР - фактор риска
АКТУАЛЬНОСТЬ
ИБС и ее грозное осложнение - ОИМ являются основной причиной высокой смертности среди населения во всем мире, в том числе и в России (данные Государственного комитета России по статистике 2005г.) Традиционно считается, что женщины значительно реже страдают ИБС, чем мужчины. Но, как показывает накопленный клинический опыт, ИБС нередко диагностируется и у женщин, сравнительно молодого возраста, однако большая часть приходится на средний и пожилой возраст По данным Терещенко С Н (ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, Москва 2007г) в возрасте 45-64 лет одна из 9 женщин страдает различными формами ССЗ После 65 лет заболеваемость увеличивается, соотношение становится -одна из 3-х (Национальный Центр статистики здоровья, США) Для 50-летних женщин риск развития сердечно-сосудистых заболевания в 3 раза выше, чем риск развития рака груди. Однако женщины с высоким риском ССЗ получают необходимую помощь гораздо реже, чем мужчины Исследования ученых из Колумбийского университета показали, что врачи определяют риск ССЗ у женщин на 40% ниже, даже если у обеих групп пациентов риск был одинаков
По данным Фремингемского исследования, 40% из числа всех коронарных катастроф у женщин заканчиваются фатально Согласно докладу Американской Ассоциации Сердца доля ССЗ среди причин смерти у женщин составляет 46%, а у мужчин- 40%. В последние десятилетия отмечается явная тенденция к росту частоты этой патологии среди женщин (G S Alddea et al, 1999) По данным Л А Бокерия 2000г. у 52% мужчин и 63% женщин смертность связана с ССЗ и ИБС. Аналогичные данные представлены и в других сообщениях (Rjsengren А 2001, Vocarino V 2003). Но если последние десятилетия прошлого века знаменовались стойкой тенденцией снижения частоты смерти от ССЗ
среди мужчин, то у женщин, наоборот, был отмечен ее рост. В настоящее время ставится под большое сомнение обоснованность лечения мужчин и женщин по одним принципам. Женщины уже исходно отличаются от мужчин по частоте сопутствующих заболеваний У них чаще, чем у мужчин, регистрируются гипертоническая болезнь, сахарный диабет II типа и ожирение (Коваленко О.А. 2007). Но эти состояния является общими как для мужчин, так и для женщин неспецифическими факторами риска возникновения и прогрессирования атеросклероза коронарных артерий Однако, у женщин имеется такой мощный специфический фактор риска, как менопауза естественная и хирургическая" снижение уровня эстрогенов приводит к резкому увеличению частоты ССЗ Протективное действие эстрогенов обусловлено их положительным влиянием на липидный профиль, наличием антиоксидантных, антипролиферативных, антиагрегантных, противовоспалительных свойств Снижение уровня эстрогенов приводит к развитию вазоконстрикции, увеличению пролиферации гладкомышечных клеток, поэтому, вероятно, у пожилых женщин частота развития ССЗ выше, чем у молодых и превышает таковую у мужчин такого же возраста. Данные по исследованию отрицательных последствий хирургической менопаузы, в том числе и у молодых женщин, позволяют склоняться в пользу подтверждения защитного эффекта половых гормонов Известно, что двухсторонняя овариэктомия является фактором риска сердечнососудистых заболеваний. Овариэктомия до 35-летнего возраста сопряжена с 7-кратным возрастанием риска инфаркта миокарда, в то время как спонтанная преждевременная менопауза увеличивает риск лишь в 2-3 раза (Н М Подзолкова ММА имени И.М.Сеченова 2004г).
Не вызывает сомнений факт, что половые различия между мужчинами и женщинами могут иметь существенное значение в возникновении и прогрессировании ССЗ, а, следовательно и в терапевтических подходах В связи с этим представляется актуальным
изучение особенностей коронарного русла и факторов риска атерогенеза в женской популяции больных ИБС
ОБЪЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ - женщины с ИБС
ПРЕДМЕТ ИССЛЕДОВАНИЯ - коронарные артерии у женщин с ИБС.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ - путем многофакторного анализа и применения коронароангиографии изучить состояние коронарных артерий у женщин в зависимости от факторов риска ИБС.
ЗАДАЧИ:
1. Оценить степень поражения коронарных артерий при различных клинических вариантах ИБС у женщин.
2 Изучить частоту встречаемости модифицируемых факторов риска
ИБС в женской популяции (когорта).
3 Проанализировать связь нарушений коронарного кровотока с
модифицируемыми факторами риска ИБС у женщин (метаболический
синдром, нарушения углеводного обмена, дислипидемии).
4. Определить значимость менопаузы (естественной и
хирургической) в состоянии коронарных артерий у женщин.
5. На основе многофакторного анализа разработать математическую
модель сопряжения связей модифицируемых факторов риска с
количеством пораженных коронарных артерий у женщин
Путем углубленного клинико - коронароангиографического исследования выявлены особенности и частота поражения коронарных артерий при различных вариантах клинических проявлений ИБС. Показано, что не существует прямой связи числа пораженных артерий с клиникой заболевания, в частности у женщин с инфарктом миокарда без зубца Q.
Установлен факт существенного влияния на состояние коронарных артерий модифицируемых факторов риска, ведущее место среди
которых занимают артериальная гипертония и нарушения углеводного обмена
Изучена роль менопаузы в развитии коронарного атеросклероза, показано, что менопауза является весьма значимым фактором риска ИБС (последнее особенно касается ранней хирургической менопаузы), вызывающей прогрессирование болезни с развитием многососудистых поражений
На основании многофакторного анализа создана модель, определяющая значимое поражение коронарного русла, сопряженное с факторами риска ИБС, в частности с артериальной гипертонией, нарушением углеводного обмена, возрастом, наличием хирургической менопаузы
В результате исследования, проведенного на базе клинико-диагностического центра «Кардиология», получены данные о состоянии коронарного русла у женщин с ИБС. Уточнена связь состояния коронарных артерий у женщин с вариантами клинических проявлений ИБС. Выявлены факторы риска возникновения стеноза основного ствола ЛКА у женщин. Установлена роль нарушений углеводного обмена - НТГ и СД 2 типа, а так же метаболического синдрома как значимых факторов риска прогрессирования коронарного атеросклероза у женщин Показано, что хирургическая менопауза является значимым специфическим фактором риска развития многососудистого поражения коронарных артерий у женщин. Полученные данные позволят разработать мероприятия первичной профилактики ИБС в женской популяции с учетом особенностей поражения коронарного кровотока АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения и результаты диссертационной работы были доложены и обсуждались на 5 научных конференциях, в том числе на 3-х всероссийских II Российский конгресс (8-ая
конференция) «Сердечная недостаточность» (Москва, 2007г), Всероссийская конференция «Острый коронарный синдром, стандарты, достижения, перспективы» (Ростов-на-Дону, 2008г), Российский национальный конгресс «Человек и лекарство. Урал 2007» (Тюмень, 2007), Уральская региональная научно-практическая конференция «Современные возможности лечения заболеваний сердца и сосудов» (Екатеринбург, 2007), третий съезд кардиологов Уральского Федерального Округа (Тюмень, 2008г)
ПУБЛИКАЦИИ По результатам исследования опубликовано 18 научных работ из них одна в центральном и одна в международном изданиях ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА Материал диссертации собран, обработан и проанализирован лично автором. Основные положения и выводы сделаны соискателем лично Из материалов работ, опубликованных в соавторстве, в диссертацию включена только та их часть, которая получена лично автором. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Объем исследования составляют 346 женщин с клинически установленным диагнозом ИБС в виде ОИМ, НС, ПИКС, СС 2-4 ф кл по Канадской классификации 1980г, поступившие в Клинико-Диагностический Центр «Кардиология» с декабря 2006 по август 2007г.
Методы исследования диагноз ИБС был поставлен на основании клинических симптомов заболевания, сборе анамнеза, данных электрокардиографии, проведении нагрузочных проб на велоэргометре, данных суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру, лабораторном исследовании биохимических показателей, липидного спектра, общего анализа крови, биомаркеров некроза миокарда. Анализировалось состояние коронарных артерий по данным селективной КАГ, проведенной на аппарате SIEMENS AXIOM ARTIS с использованием рентгенконтрастного препарата ОМНИПАК 300. Гемодинамически
значимыми считались стенозы просвета коронарных артерий более 60%. К липидным факторам риска развития атеросклероза у женщин отнесены, согласно рекомендациям ВНОК 2007г, следующие- ОХ > 5 ммоль/л, ЛНП> 3,0 ммоль/л, ЛВП< 1,2 ммоль/л, ТГ в плазме крови> 1,7 ммоль/л, отношение ОХ/ЛВП - ИА> 5. В качестве стандартной номенклатуры дислипидемий использовалась классификация Фредриксона 1965г, выделяющая 6 типов гиперлипидемий. Диагностика Метаболического синдрома так же основывалась на критериях ВНОК 2007г основной признак - абдоминальное ожирение с объемом талии более 80см в сочетании с любыми 2 дополнительными критериями: Артериальная гипертония - АД более 140/90 мм рт.ст, ТГ> 1,7 ммоль/л, ЛВП < 1,2 ммоль/л, ЛНП > 3,0 ммоль/л, гипергликемия натощак - глюкоза в плазме крови натощак более 6,1 ммоль/л, НТГ - глюкоза в плазме крови через 2 часа после нагрузки в пределах 7,8-11,1 ммоль/л
Полученные в процессе исследования результаты были подвергнуты математической обработке на персональном компьютере с процессором Intel Pentium- 4, 1,7 GHz с объемом оперативной памяти 512 МБ, работающим под управлением операционной системы Microsoft Windows ХР с помощью программы Excel.
