Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Особенности ремоделирования сердца при гипертонической болезни в зависимости от факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (обзор литературы)
1.1. АГ: современное состояние проблемы 16
1.2. От АГ к ХСН: роль сердечно-сосудистого ремоделирования 25
1.3. Диастолическая дисфункция при артериальной гипертонии - причина или следствие ХСН 32
1.4. Возможности эхокардиографии в оценке ремоделирования сердца 38
1.5. Роль холтеровского мониторирования в оценке ремоделирования сердца 42
1.6. Связь сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза 45
1.7. Ремоделирование сосудов при артериальной гипертонии 49
1.8. Возможности и перспективы медикаментозной коррекции артериальной гипертонии 54
ГЛАВА 2. Характеристика больных и методы исследования, использованные в работе
2.1. Клиническая характеристика исследуемого контингента 64
2.2. Специальные методы исследования 72
2.2.1. Эхокардиография 72
2.2.2. Суточное мониторирование АД 77
2.2.3. Суточное мониторирование ЭКГ 78
2.2.4. Лазерная допплер-флоуметрия капиллярного кровотока...79
2.2.5. Объемная сфигмография 80
2.2.6. Остеоденситометрия 80
2.3. Методы статистической обработки результатов 81
ГЛАВА 3. Возрастные аспекты ремоделирования сердца в зависимости от пола пациентов с гипертонической болезнью
3.1. Структурно-геометрическое ремоделирование сердца в зависимости от пола, возраста при ГБ 82
3.2. Результаты изучения взаимосвязи показателей суточного мониторирования ЭКГ и ремоделирования сердца 91
3.3. Возрастные аспекты периферической гемодинамики в зависимости от пола пациентов с ГБ 96
3.4. Результаты изучения взаимосвязи между показателями ремоделирования сердца и типами микроциркуляции при ГБ...99
ГЛАВА 4. Влияние наследственного фактора на ремоделирование сердца при гипертонической болезни
4.1. Особенности ремоделирования сердца в зависимости от наследственной предрасположенности к артериальной гипертонии 104
4.2. Влияние отягощенной наследственности по АГ на диастолическое наполнение обоих желудочков 106
ГЛАВА 5. Влияние модифицируемых факторов риска (ожирение, курение) на ремоделирование сердца при гипертонической болезни
5.1. Зависимость ремоделирования сердца от степени и типа ожирения 125
5.2. Влияние курения на структурно-геометрическое ремоделирование сердца 129
ГЛАВА 6. Особенности формирования «гипертонического сердца» в зависимости от категории общего сердечно-сосудистого риска
6.1. Результаты изучения показателей структурно-геометрического ремоделирования сердца в зависимости от категории риска 132
6.2. Результаты изучения параметров центральной гемодинамики в зависимости от категории риска при ГБ 137
6.3. Результаты динамического наблюдения за пациентами низкого и умеренного сердечно-сосудистого риска 140
6.4. Дополнительные критерии стратификации сердечно-сосудистого риска (результаты изучения взаимосвязи параметров ремоделирования сердца с артериальной жесткостью и
минеральной плотностью костной ткани) 146
ГЛАВА 7. Фармакоэпидемиология артериальной гипертонии в Смоленской области 158
ГЛАВА 8. Возможности медикаментозной коррекции ремоделирования сердца
8.1. Влияние фозиноприла на сердечно-сосудистое ремоделирование у пациентов с ГБ 164
8.2. Влияние фозиноприла на ремоделирование сердца в зависимости от пола пациентов с ГБ 175
8.3. Влияние фозиноприла на ремоделирование сердца у больных ГБ с ХСН и систолической дисфункцией ЛЖ 193
8.4. Влияние бисопролола на показатели ремоделирования сердца у пациентов с ГБ 203
8.5. Влияние бисопролола на ремоделирование сердца в зависмости от пола пациентов с ГБ 213
ГЛАВА 9. Обсуждение результатов исследования 231
Выводы 258
Практические рекомендации 261
Список литературы 262
- От АГ к ХСН: роль сердечно-сосудистого ремоделирования
- Структурно-геометрическое ремоделирование сердца в зависимости от пола, возраста при ГБ
- Зависимость ремоделирования сердца от степени и типа ожирения
- Результаты изучения показателей структурно-геометрического ремоделирования сердца в зависимости от категории риска
Введение к работе
В Российской Федерации продолжается рост сердечно-сосудистой заболеваемости. В структуре общей смертности и инвалидизации населения на долю болезней сердечно-сосудистой системы приходится более 50%, сложившаяся ситуация рассматривается как фактор, угрожающий национальной безопасности России [81, 146, 167]. Основными причинами, формирующими высокий уровень смертности от болезней системы кровообращения, являются ИБС и цереброваскулярные заболевания, ведущим фактором риска которых рассматривается артериальная гипертония (АГ) [66, 148, 160, 174, 187].
Около 40% мужчин и женщин в России имеют повышенные цифры артериального давления (АД) [199]; среди хронических не инфекционных заболеваний АГ - одно из самых распространенных [81, 138, 159, 167, 186]. Говоря об АГ, подразумевают наиболее часто встречаемую первичную (эс- сенциальную) форму - гипертоническую болезнь (ГБ). Причины развития ГБ до конца не изучены. Подчеркивая мультифакториальную природу заболевания, считается, что ГБ — это результат взаимодействия наследственного и неблагоприятных факторов внешней среды (ожирение, курение, злоупотребление поваренной солью, алкоголем, стресс, низкая физическая активность и др.) [109, 150, 200, 205].
Применение генетических исследований еще не нашло своего места в реальной клинической практике [339]. Однако, наследственная предрасположенность к ГБ является наиболее доказанным фактором риска и часто просматривается у лиц первой степени родства [48, 51, 208, 306]. Неоспоримо, что при наличии семейного анамнеза гипертонии приоритетна роль генетических факторов, в то время как при не отягощенной по АГ наследственности доминирует влияние внешней среды [52, 128, 274].
Неизменный атрибут ГБ - ремоделирование сердечно-сосудистой системы, рассматривается с одной стороны, как осложнение АГ, а с другой — как фактор ее прогрессирования и включает весь комплекс изменений размеров, формы, структуры, молекулярно-генетических механизмов, биохимических и функциональных свойств миокарда, приводящих к формированию «гипертонического сердца» [102, 181, 184, 207, 302].
Среди гемодинамических факторов (или маркеров) ремоделирования сердечно-сосудистой системы, выделяют систолическое, пульсовое АД, жесткость артериальной стенки и эндотелиальную дисфункцию [183, 261, 291, 293, 320, 323]. Среди нейрогуморальных факторов, стимулирующих рост кардиомиоцитов и миокардиальных фибробластов, наибольшее значение придается ренин-ангиотензин-альдостероновой, симпатической нервной системе, предсердному натрийуретическому пептиду, инсулино- подобным факторам роста [147, 179, 180, 204, 206, 292]. Остается спорным вопрос о распространенности различных типов ремоделирования сердца в зависимости от влияния конституциональных и внешнесредовых факторов риска при ГБ [102, 167, 209, 295, 304]. Недостаточно изучена роль наследственного фактора (семейного анамнеза гипертонии) на выраженность и характер ремоделирования сердца [278].
Постоянно совершенствуются критерии стратификации индивидуального суммарного сердечно-сосудистого риска при АГ: расширяются возможности ранней диагностики поражения органов-мишеней в реальной практике, появляются дополнительные факторы риска, прогностические маркеры [50, 160, 187, 323]. С позиций междисциплинарного подхода в кардиологии и ревматологии обсуждается роль остеопенического синдрома как независимого фактора риска (маркера) кардиоваскулярных событий [119, 135, 314]. Неоднозначны результаты поиска взаимосвязи между показателями структурно-геометрического ремоделирования сердца и минеральной плотностью костной ткани, жесткостью сосудистой стенки.
Учитывая существенное значение правых отделов сердца в ремодели- ровании, для оценки прогноза жизни больных и определения терапевтической тактики важно исследование диастолической функции правого желудочка (ДФПЖ). Предполагают, что в основе нарушений ДФПЖ лежит утолщение стенки левого желудочка (ЛЖ) и гипертрофия межжелудочковой перегородки [58, 59, 78, 284, 345, 433]. Однако до сих пор неясно, формируются ли нарушения наполнения правого желудочка на фоне рест- риктивного типа наполнения ЛЖ или являются следствием собственно его поражения.
Особенности прогрессирования структурно-функционального и геометрического ремоделирования сердца у пациентов с различной степенью наследования ГБ и при наличии факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний мало изучены. Дискутабельна проблема взаимосвязи структурно-геометрического ремоделирования ЛЖ, его диастолической функции с дисперсией интервала (^Т, микроциркуляцией при ГБ. Недостаточно изучены особенности ремоделирования сердца у больных АГ в зависимости от категории риска. Не определена взаимосвязь структурно- геометрических показателей сердца с жесткостью сосудистой стенки и минеральной плотностью костной ткани для стратификации дополнительных предикторов кардиоваскулярного риска. Продолжается поиск особенностей медикаментозной коррекции проявлений ремоделирования сердца в зависимости от пола пациентов с ГБ.
Исходя из вышесказанного, несмотря на достигнутые успехи в вопросах диагностики, профилактики и лечения АГ, эволюция взглядов на концепцию ремоделирования сердца под влиянием факторов риска сердечнососудистых заболеваний продолжается, что требует проведения дальнейших исследований, направленных на изучение данной проблемы.
Цель исследования
Оптимизация комплексного патогенетически обоснованного подхода к диагностике, профилактике и лечению артериальной гипертонии в зависимости от особенностей ремоделирования сердца под влиянием факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.
Задачи исследования
Определить возрастные аспекты ремоделирования сердца в зависимости от пола пациентов с гипертонической болезнью.
Изучить влияние наследственного фактора на структурно- геометрическое ремоделирование сердца и диастолическое наполнение обоих желудочков у пациентов с гипертонической болезнью.
Изучить распределение вариантов геометрического ремоделирования сердца в зависимости от влияния модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний при гипертонической болезни.
Определить особенности формирования «гипертонического сердца» в зависимости от категории суммарного сердечно-сосудистого риска.
Проследить взаимосвязь показателей структурно-геометрического ремоделирования сердца с жесткостью сосудистой стенки и минеральной плотностью костной ткани при гипертонической болезни.
Определить взаимосвязь структурно-геометрического ремоделирования левого желудочка, его диастолического наполнения с дисперсией интервала С)Т при холтеровском мониторировании у пациентов с гипертонической болезнью.
Определить взаимосвязь структурно-геометрического ремоделирования сердца с параметрами периферического кровотока при гипертонической болезни.
Изучить фармакоэпидемиологию артериальной гипертонии у жителей Смоленской области.
Изучить влияние антигипертензивной терапии на показатели ремоделирования сердца при гипертонической болезни.
Разработать рекомендации первичной и вторичной профилактики «гипертонического сердца», индивидуализированный подбор медикаментозной терапии в зависимости от факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.
Для решения поставленных задач изучены структурно- геометрическое ремоделирование и диастолическая функция обоих желудочков с помощью трансторакальной эхокардиографии, импульсно- волновой допплер-ЭхоКГ антеградных потоков на атриовентрикулярных клапанах синхронно с дуплексным сканированием венолегочного и кровотока в нижней полой и печеночной венах у 621 пациента. Основную группу составили 387 больных ГБ. Контрольную группу составили 185 практически здоровых лиц, среди которых было 50 пациентов с нормальным АД без наследственной предрасположенности к гипертонической болезни и 135 нормотензивных родственников больных гипертонией. Кроме того, с целью оптимизации терапии «гипертонического сердца» обследовано 49 пациентов с АГ категории очень высокого суммарного сердечнососудистого риска - ХСН П-1У ФК (ЫУНА) с верифицированной систолической дисфункцией ЛЖ (фракция выброса ЛЖ - ФВ менее 45%).
Для определения артериального давления использовали метод суточного мониторирования АД. Для изучения вегетативной регуляции сердечной деятельности, эктопической активности миокарда, дисперсии интервала С)Т проводили суточную регистрацию ЭКГ с помощью системы холте- ровского мониторирования. Состояние микроциркуляции исследовали методом лазерной допплеровской флоуметрии капиллярного кровотока. Скорость распространения пульсовой волны - показатель жесткости сосудистой стенки определяли «лодыжечно-плечевым» способом с помощью объемной сфигмографии. Для анализа минеральной плотности костной ткани использовали стандартизированный остеоденситометрический метод двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии.
Научная новизна
Впервые на модели формирования «гипертонического сердца» в зависимости от категории интегративного сердечно-сосудистого риска определена роль отягощенной по артериальной гипертонии наследственности, как раннего ведущего фактора патогенеза неблагоприятного концентрического варианта ремоделирования сердца, сопряженного с высоким кардио- васкулярным риском.
Впервые рекомендованы для стратификации риска ранние признаки поражения органа-мишени - сердца при артериальной гипертонии - концентрическое ремоделирование левого желудочка, нарушение процесса его активного расслабления, позволяющие у нормотензивных пациентов с отягощенной наследственностью повысить градацию степени индивидуального суммарного сердечно-сосудистого риска, а у пациентов с впервые выявленной гипертонией начинать лекарственную терапию.
Впервые показано, что снижение минеральной плотности костной ткани при гипертонической болезни у женщин климактерического периода сопровождается концентрическим ремоделированием сердца; показатель минеральной плотности костной ткани рекомендован как критерий стратификации индивидуального суммарного сердечно-сосудистого риска.
Повышение артериальной жесткости при определении скорости пульсовой волны «лодыжечно-плечевым» методом ассоциируется с концентрическим ремоделированием сердца. Впервые показатель скорости пульсовой волны рекомендован в качестве дополнительного скрининг-теста для оценки сердечно-сосудистого риска при гипертонической болезни.
Подчеркнуто приоритетное значение в развитии диастолической дисфункции правого желудочка при артериальной гипертонии структурно- функционального состояния левых отделов сердца и степени гипертрофии межжелудочковой перегородки.
Выявлен независимый кардиопротективный эффект ингибитора АПФ (фозиноприла) и (3-блокатора (бисопролола), ассоциированный с полом, характером сопутствующей терапии (прием нестероидных противовоспалительных препаратов).
Ингибитор АПФ - фозиноприл способствует улучшению клинического статуса, замедлению ремоделирования сердца, нормализации диастоли- ческого наполнения обоих желудочков и может рассматриваться как препарат выбора при артериальной гипертонии с хронической сердечной недостаточностью и сниженной систолической функцией левого желудочка.
Практическая значимость
Работа проведена в рамках Отраслевой научно-исследовательской программы №08 РКНПК МЗ РФ «Изучение патологических состояний сердечно-сосудистой системы. Разработка современных медицинских технологий профилактики, диагностики и лечения болезней кровообращения» на 2001-2005 годы.
Результаты проведенных исследований влияния наследственного, конституциональных и средовых факторов риска на формирование «гипертонического сердца» имеют непосредственное отношение к практической медицине, дифференцированной превентивной терапии гипертонической болезни, профилактике хронической сердечной недостаточности.
Целенаправленное исследование нормотензивных родственников больных гипертонией позволило проводить раннюю диагностику, первичную профилактику артериальной гипертонии и ремоделирования сердца.
Дополнение алгоритма обследования пациентов с артериальной гипертонией оценкой минеральной плотности костной ткани у женщин климактерического периода и определением жесткости артериальной стенки на основании измерения скорости пульсовой волны дает возможность уточнить степень индивидуального суммарного сердечно-сосудистого риска.
Анализ формирования «гипертонического сердца» в зависимости от категории суммарного сердечно-сосудистого риска позволил индивидуализировать лечебно-диагностический подход к гипертонической болезни.
Определение функционального состояния правого желудочка повысило качество диагностики и оценки клинического прогрессирования при гипертонической болезни.
Основные положения, выносимые на защиту
Отягощенная по артериальной гипертонии наследственность - независимый ведущий фактор патогенеза концентрического варианта ремодели- рования сердца. Концентрическое ремоделирование левого желудочка, нарушение процесса его активного расслабления — наиболее ранние признаки поражения сердца при артериальной гипертонии, позволяющие повысить градацию степени индивидуального суммарного сердечно-сосудистого риска.
Основными детерминантами геометрического ремоделирования сердца при ГБ наряду с возрастом, полом, уровнем артериального давления, абдоминальным ожирением, являются артериальная жесткость и минеральная плотность костной ткани.
Приоритетное патогенетическое значение в развитии диастолической дисфункции правого желудочка при гипертонической болезни имеет степень гипертрофии межжелудочковой перегородки и структурно- функциональное состояние левого желудочка.
Независимый кардиопротективный эффект ингибитора АПФ (фозино- прила) и Р-блокатора (бисопролола) ассоциирован с полом, характером сопутствующей терапии (прием нестероидных противовоспалительных препаратов). Ингибитор АПФ - фозиноприл способствует улучшению клинического статуса, замедлению ремоделирования, нормализации диастоличе- ского наполнения обоих желудочков и может рассматриваться как препарат выбора при артериальной гипертонии с хронической сердечной недостаточностью и сниженной систолической функцией левого желудочка.
От АГ к ХСН: роль сердечно-сосудистого ремоделирования
Известно, что смертность от ССЗ у женщин ниже, чем у мужчин [111, 186, 193, 228]. Так, по данным проекта MONICA [338, 385], частота смертельных исходов от ССЗ составляет у женщин 45, а у мужчин 189 на 100 000 населения. По данным Госкомстата за 2003 г., в России смертность женщин от болезней системы кровообращения во всех возрастных группах действительно была ниже, чем у мужчин, однако смертность от АГ в старшей возрастной группе ( 50 лет) оказалась такой же, как у мужчин [167].
По результатам эпидемиологического обследования в рамках программы «Профилактика и лечение АГ в Российской Федерации» на 2005 год больные АГ мужчины сравнительно с женщинами чаще курили (48,3% против 7,9%) и злоупотребляли алкоголем (6,8% против 1,9%); больные женщины чаще страдали ожирением (34,9% против 18,1%). Пятая часть больных обоего пола имела гипертоническую ретинопатию, 41% - гипертрофию левого желудочка. Больные мужчины чаще страдали ишемической болезнью сердца (22,3% против 17,6%), распространенность других сопутствующих заболеваний среди больных АГ была одинаковой. Доля лиц с АГ III степени оказалась выше среди женщин (6,3% против 4,2%).
АГ вносит неблагоприятный вклад в развитие кардиоваскулярных осложнений. Так по данным Фремингемского исследования АГ увеличивает риск инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности у мужчин и женщин примерно в равной степени и каждые 7,5 мм рт. ст. повышения ДАД увеличивают риск развития ИБС на 29%, инсульта - на 46% [10, 89, 186, 286, 365]. По данным проекта MONICA, наличие АГ примерно в равной степени увеличивает общий риск развития ИБС - до 1,92 у мужчин и до 2,19 - у женщин [338].
Однако по некоторым эпидемиологическим данным, гипертония у женщин может приводить к более высокому риску ССЗ и смертности, чем у мужчин [97]. В исследовании Chicago Heart Association Project in Industry показано, что наличие повышенного АД увеличивает общий риск смерти от ИБС у женщин примерно в 2 раза больше, чем у мужчин, и соответственно женщины не менее чем мужчины, нуждаются в адекватном контроле АД [130,200].
К ведущим модифицируемым ФР ССЗ при АГ относятся ожирение и курение. На четкую связь ожирения с повышенным уровнем АД указывали данные Фремингемского эпидемиологического исследования. Как систолическое, так и диастолическое АД достоверно и прогрессивно возрастало с повышением индекса массы тела, на каждые лишние 4,5 кг систолическое АД увеличилось на 4,4 мм рт. ст. у мужчин и на 4,2 мм рт. ст. у женщин. При этом выявлена более тесная связь между ожирением и АГ у
мужчин по сравнению с женщинами, что согласуется с данными других авторов [1, 10, 11, 61]. Результаты исследований (ПОЛОНЕЗ) демонстрируют, что у женщин распространенность таких факторов риска, как ожирение (при I степени повышения АД - у 41%, при II степени - у 61%) и СД (у 6 и 14% соответственно), достоверно превышает их распространенность у мужчин (33 и 42% и 5 и 10% соответственно) [66,165,167].
В последние годы накапливается все больше сведений об общности этиологических и патогенетических факторов АГ, ожирения, нарушений углеводного и липидного обмена, что позволило объединить эти состояния в единое понятие метаболического сердечно-сосудистого синдрома [375]. Одним из направлений в изучении данного синдрома становятся особенности поражения органов-мишеней, особенно сердца. Некоторыми авторами (Gardin, 1987; Bauwens, 1991; Lee, 1993; DeSimone, 2001) показано, что не только уровень АД, но и масса тела, а также активация САС, РААС, инсулина и инсулиноподобных факторов роста, способствуют сердечнососудистому ремоделированию [323, 426].
Как известно, распределение жира и тип ожирения имеют решающее значение в плане метаболических последствий. Предполагается, что анд- роидное и гиноидное распределение жира имеют особенности в отношении влияния на структурные изменения сердца. Особенно тесная связь показана между уровнем АД и абдоминальным типом распределения жира [61, 290, 305]. У больных стенокардией с избыточным жироотложением, особенно по андрогенному типу, чаще встречается АГ [65, 314], что способствует более выраженному ремоделированию сердца. В то же время, если взаимосвязь ремоделирования миокарда и АГ и ожирения изучены хорошо [62, 69, 102, 200, 207, 302], то особенности поражения сердца у больных с сочетанием данных патологий и роль отдельных факторов, влияющих на выраженность и характер ремоделирования миокарда у данной категории больных, остаются малоизученными. Несмотря на то, что действие АГ и ожирения на процессы ремоделирования в миокарде реализуется через схожие механизмы, сочетание нагрузки давлением и объемом может, по-видимому, определять развитие геометрических особенностей сердца при сочетанной патологии [60, 202, 304].
Важным модифицируемым ФР ССЗ при АГ является курение, хотя непосредственная связь курения с возникновением АГ не установлена [1, 180, 330]. Курение существенно чаще отмечается у мужчин (64 и 68% при I и II степени АГ соответственно), чем у женщин (21 и 18% соответственно). Курение потенцирует действие других ФР (формирование тромба, нестабильность атеросклеротической бляшки и др.), повышая частоту острых сердечно-сосудистых исходов [16, 317, 320, 425]. Риск смерти от ИБС в 2-6 раз выше у курящих, чем у некурящих, и пропорционален количеству выкуриваемых в день сигарет [327, 381]. Курение снижает уровень эстрогенов и способствует преждевременному наступлению менопаузы. Риск ИБС увеличен в 2 раза даже у женщин, выкуривающих от 1 до 4 сигарет в день [80, 385].
Однако и по проблеме курения, как фактора риска ССЗ, имеются противоречивые данные. Курение считается одной из основных причин сердечно-сосудистых заболеваний в западных странах [314, 372], но в странах Средиземноморья и Азии, где процент курящих самый высокий в мире, общая смертность не велика [74, 384]. Полагают, что курение оказывает наиболее неблагоприятное влияние на сердечно-сосудистую смертность в тех странах, население которых употребляет в пищу большое количество насыщенных жирных кислот [75, 155, 372].
Риск развития ИБС у курящих значительно выше при наличии гипер- холестеринемии и гипертонии [12, 22, 55, 80, 248]. Ряд исследователей рассматривает курение как независимый ФР АГ, поскольку курение стимулирует активность симпатической нервной системы [147, 248, 389]. Другие авторы полагают, что хотя уровень АД и повышается как немедленный ответ на каждую сигарету, к хронической гипертонии курение, по-видимому, не приводит [50, 180].
Говоря о факторах риска ССЗ, нельзя обойти вниманием современные международные и отечественные классификации артериальной гипертонии [159, 160, 241, 248, 260, 330, 423]. В конце 2003 г. был опубликован VII доклад экспертов Объединенного национального комитета США по профилактике, диагностике и лечению повышенного АД (ЖС VII). Среди новых положений ЖС VII трудно согласовать следующие: 1) «начиная со 115/75 мм рт. ст., риск ССЗ удваивается при повышении АД на каждые 20/10 мм рт. ст.»; 2) «у пациентов с нормальным АД в возрасте 55 лет отмечается 90% пожизненный риск развития АГ» [37, 71, 241]. Что, вероятно, означает - «повышение уровня АД не имеет долгосрочной предсказательной ценности».
Структурно-геометрическое ремоделирование сердца в зависимости от пола, возраста при ГБ
В настоящее время наиболее перспективными методами неинвазивной оценки функционального состояния ПЖ являются ЭхоКГ и допплер- ЭхоКГ. Появление новой неинвазивной методики исследования сердца - тканевой допплер-ЭхоКГ (ТДЭхоКГ) позволит оценивать функцию правого желудочка не менее корректно, чем левого [133, 140].
Нарушения диастолической функции ЛЖ у здоровых людей и при АГ описаны достаточно подробно. У здоровых людей одним из главных факторов, оказывающих влияние на ДФЛЖ, является возраст [304, 431]. Так, в многочисленных исследованиях по данным ДЭхоКГ трансмитрального кровотока установлено, что с возрастом, по мере снижения эластичности миокарда, отмечается уменьшение пиковой скорости раннего диастолическо- го наполнения (Е) и увеличение времени изоволюметрйческого расслаблен ния ЛЖ [399, 405]. В настоящее время не вполне ясно, происходят ли с возрастом аналогичные изменения в ПЖ. С возрастом у здоровых пациентов происходит снижение скорости Е (г=-0,68, р 0,05) и соотношения E/A (г=- 0,85, р 0,05) транстрикуспидального кровотока [433]. При этом, однако, не обнаружено статистически значимой связи между параметрами ДФПЖ и уровнем САД и ДАД. Следовательно, можно полагать, что по мере старения у здоровых пациентов изменения диастолических свойств миокарда происходят в обоих желудочках. Более того, ухудшение показателей расслабления ПЖ, наблюдающееся с возрастом у здоровых пациентов, отличается от патологических изменений при АГ [284]. Так, большая часть параметров наполнения ПЖ при АГ не соотносится с возрастом и изменения ДФПЖ более выражены у молодых больных. Эти результаты согласуются с данными других исследований [59, 243, 244], согласно которым при наличии заболеваний ЛЖ влияние возраста на наполнение ПЖ снижается.
Известно, что поражение ПЖ крайне редко возникает при интактном ЛЖ. У больных АГ основным механизмом поражения ПЖ является гипертрофия ЛЖ [58, 59]. Однако данные литературы о влиянии степени гипертрофии ЛЖ на структурно-функциональные параметры ПЖ противоречивы [78, 244]. Так, по данным некоторых авторов [277], выраженность увеличения толщины свободной стенки ПЖ достоверно коррелирует с толщиной стенки ЛЖ (г=0,76, р 0,005). Группа исследователей [284], сопоставив структурно-функциональные параметры желудочков сердца в здоровой популяции и у больных с нелеченной АГ, подтвердили, что по сравнению со здоровой популяцией при АГ выявляются более высокие показатели индекса массы миокарда (161,0±37,0 против 106,0±35,0 г/м ; р 0,01) и толщины задней стенки ЛЖ (1,1±0,2 против 0,7±0,1 см; р 0,05), а также межжелудочковой перегородки (1,6±0,2 против 1,1 ±0,1 см; р 0,01). При этом гипертрофия миокарда сопровождалось увеличением (р 0,01) времени замедления скорости раннего диастолического наполнения и уменьшением отношения E/A трансмитрального и транстрй спидального потоков, что свидетельствовало о развитии диастолической дисфункции левого и правого желудочков. Аналогичные данные получены и другими авторами [59, 78, 244, 278, 320, 342], по мнению которых в основе диастолической дисфункции ПЖ лежит механизм выравнивания нагрузки на МЖП вследствие гипертрофии ЛЖ.
Из-за отсутствия достоверной корреляционной взаимосвязи между параметрами наполнения ПЖ и массой миокарда ЛЖ [345], не удалось подтвердить влияние гипертрофии ЛЖ на ДФПЖ, хотя у пациентов с мягкой и умеренной АГ было выявлено достоверное (р 0,001) по сравнению с контрольной группой утолщение свободной стенки ПЖ и МЖП, а также увеличение максимальной и интегральной скоростей позднего наполнения ПЖ с уменьшением отношения E/A. Таким образом, между нарушением ДФПЖ и массой миокарда ЛЖ отсутствует прямая зависимость, возможно, обусловленная индивидуальными генетическими особенностями [278, 346], которые требуют дальнейших исследований.
Таким образом, можно заключить, что при артериальной гипертонии отмечаются нарушения диастолического наполнения обоих желудочков сердца. Однако данные литературы о состоянии правого желудочка достаточно скудны и противоречивы. В большинстве исследований приводятся сведения только о состоянии левого желудочка [278, 351, 353, 360], хотя истинная природа взаимосвязи между правым и левым желудочками мало изучена [78, 320, 346] как вследствие сложной геометрии правого желудочка, так и ограниченной его визуализации.
Вторая половина минувшего века принесла в клиническую медицину ряд высокоинформативных инструментальных и лабораторных методик, которые принципиально расширили возможности диагностики АГ и углубили оценку степени изменений органов-мишеней. Из неинвазивных методик особенно большое значение получили ультразвуковые методы. Сегодня эхокардиография стала основной методикой, применяемой для оценки ремоделирования сердца как комплекса структурно- геометрической и функциональной перестройки миокарда под влиянием различных факторов, в том числе АГ и ХСН. Среди показателей ремоделирования, определяемых у больных АГ, наиболее значимыми являются: масса миокарда, индекс массы миокарда, индекс относительной толщины стенок ЛЖ [368]. У больных ХСН кроме того рекомендуется определение индекса сферичности ЛЖ, миокардиального стресс ЛЖ, индекса объем/масса [82, 412]. Оценка функциональной перестройки миокарда предусматривает анализ показателей диастолической и систолической функций.
Решающая роль в оценке диастолической дисфункции ЛЖ принадлежит допплер-ЭхоКГ [95, 134, 137, 141, 145, 265]. Нарушение структуры заполнения ЛЖ при диастолической дисфункции оценивается по допплеров- скому спектру трансмитрального диастолического потока [318]. Рассчитывают следующие параметры: максимальные скорости раннего наполнения и предсердной систолы, их соотношение (Е/А), интегральные скорости раннего и позднего наполнения и их отношение, время замедления кровотока раннего диастолического наполнения ЛЖ, продолжительность предсердной систолы, время изоволюметрического расслабления. По данным Д.В. Преображенского (2003) у больных АГ моложе 60 лет на наличие диастолической дисфункции ЛЖ указывает показатель Е/А 1 [62].
Наиболее характерным признаком систолической сердечной недостаточности является дилатированный ЛЖ с диффузным нарушением сократимости его стенок [235, 251]. Для выявления признаков систолической дисфункции используют морфометрические показатели, измеряемые в В/М-режиме: конечные диастолический и систолический размеры ЛЖ, его продольный размер, толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ в диастолу, передне-задний размер левого предсердия и правого желудочка [95, 352]. Методами Simpson, Teichholz вычисляют конечные диастолический и систолический объемы ЛЖ, объем левого предсердия [82]. На основании измеренных показателей можно рассчитать основные параметры систолической функции ЛЖ, среди которых наиболее информативным является фракция выброса [82, 95, 137], позволяющая провести дифференциацию пациентов с систолической дисфункцией от тех, у кого систолическая функция сохранена. О сохраненной систолической функции говорят, если фракция выброса в покое превышает 45%, а конечный диастолический размер ЛЖ меньше 5,6 см [82, 265].
Зависимость ремоделирования сердца от степени и типа ожирения
Таким образом, пациенты с застойным типом микроциркуляции, наблюдаемым на более поздних стадиях ГБ, имели более неблагоприятные параметры ремоделирования ЛЖ, чем больные с нормоциркуляторным, гиперемическим и спастическим типами микроциркуляции, в частности большие размеры и объемы левых камер сердца, эксцентрический тип гипертрофии ЛЖ с тенденцией к сферификации его полости и снижению глобальной систолической функции миокарда. Указанные изменения показателей структурно-геометрического ремоделирования сердца свидетельствуют о формировании ХСН у пациентов с ГБ.
Результаты анализа диастолических нарушений у наших больных указывают, что начальный нерестриктивный (с нарушенной активной релаксацией) тип диастолической дисфункции ЛЖ выявлен у 82% больных АГ с нормоциркуляторным, 80% с гиперемическим и 75% со спастическим типами микроциркуляции, из них ДФПЖ была сохранена у 97% пациентов с нормоциркуляторным, 95% с гиперемическим и 92% со спастическим типами микроциркуляции. Рестриктивные типы (псевдонормальный и рест- риктивный) диастолической дисфункции ЛЖ, связанные с повышенной жесткостью миокарда, выявлены у 18% больных АГ с нормоциркуляторным, 20% с гиперемическим и 25% со спастическим типом микроциркуляции. При этом у пациентов с нормоциркуляторным типом микроциркуляции рестриктивный тип ДФЛЖ сопровождался нерестриктивным типом ДФПЖ у 76%, ДФПЖ была не нарушена у 22%, лишь у 2% выявлен рестриктивный тип ДФПЖ. У пациентов с гиперемическим типом микроциркуляции рестриктивный тип ДФЛЖ сопровождался у 75% нерестриктив- ным типом ДФПЖ, у 20% ДФПЖ была не нарушена, лишь у 5% выявлен рестриктивный тип ДФПЖ. У пациентов со спастическим типом микроциркуляции рестриктивный тип ДФЛЖ сопровождался у 70% нерестрик- тивным типом ДФПЖ, у 22% ДФПЖ была не нарушена, у 8% выявлен рестриктивный тип ДФПЖ.
Более выраженные нарушения диастолического наполнения обоих желудочков выявлены у пациентов с застойным типом микроциркуляции. Что проявлялось наличием у них большей доли рестриктивных типов ДФЛЖ (47%). При этом у 15% с рестриктивным типом ДФЛЖ выявлен и рестриктивный тип ДФПЖ, у 85% - нерестриктивный тип ДФПЖ.
Таким образом, наименее выраженные нарушения диастолического наполнения желудочков были выявлены у пациентов с АГ и нормоцирку- ляторным типом микроциркуляции, при этом преобладающим был нерестриктивный тип диастолической дисфункции. В то же время у больных АГ с застойным типом микроциркуляции были выявлены значительно более выраженные нарушения диастолического наполнения желудочков с преобладанием рестриктивного и псевдонормального типов ДФЛЖ и ДФПЖ, указывающие на формирование преимущественно диастолической формы ХСН у пациентов с ГБ.
Представляло интерес синхронно с оценкой диастолического наполнения правого желудочка провести анализ кровотока в нижней полой и печеночной вене, подтверждающий выраженные нарушения ДФПЖ у пациентов с застойным типом микроциркуляции. У всех больных АГ с застойным типом микроциркуляции нами выявлено расширение нижней полой вены (2,61±0,04 см), недостаточное коллабирование ее на вдохе ( 50%); деформация и расширение печеночной вены (1,53±0,03 см). Для больных АГ с застойным типом микроциркуляции наиболее характерно снижение систолической волны кровотока в печеночной вене.
По результатам нашего исследования у 38% больных с застойным типом микроциркуляции определялось снижение амплитуды систолической волны в печеночной вене, у 9% больных - ее реверсия. Амплитуда систолической волны (22,91±2,17) оказалась на 38,6% ниже по сравнению с нормоциркуляторным типом (р=0,0315). Наиболее информативен анализ соотношений волн допплерограммы в печеночной вене: S/D и A/D. По результатам нашего исследования у пациентов с застойным типом микроциркуляции соотношение S/D (1,35±0,02) - недостоверно (р=0,368) меньше на 16,5%, соотношение A/D (1,04±0,03) - выше на 11,9% по сравнению с нормоциркуляторным типом (р=0,125). Выявленные изменения кровотока в печеночной вене у больных АГ с застойным типом микроциркуляции косвенно свидетельствуют о повышении давления в правом предсердии.
Таким образом, застойный тип микроциркуляции при ГБ ассоциируется с эксцентрическим ремоделированием ЛЖ с тенденцией к сферифи- кации его полости, снижению глобальной систолической функции миокарда, нарушением диастолического наполнения обоих желудочков по сравнению с нормоциркуляторным, гиперемическим и спастическим типами.
Мужской пол - фактор прогрессирующего концентрического ремоделирования сердца, усугубляющийся частым сочетанием с коронарным атеросклерозом по сравнению с женщинами, преобладанием активации симпатического тонуса, большей дисперсией корригированного интервала QT, высоким риском внезапной аритмической смерти, более выраженными изменениями базального и функционального состояния микрососудов.
У женщин 50-59 лет преобладает эксцентрическое ремоделирование ЛЖ за счет его полости вследствие возрастания венозного тонуса, объема циркулирующей крови, обусловленное злоупотреблением соли (ПВЧПС 0,23±0,04 против 0,15±0,03 в группе 40-49-летних женщин; р=0,012).
Результаты изучения показателей структурно-геометрического ремоделирования сердца в зависимости от категории риска
В группе женщин климактерического периода с АГ обнаружена значимая ассоциация снижения МПКТ с повышением параметров структурно- геометрического ремоделирования сердца - ИММЛЖ, ОТС (г = -0,49; р=0,0014 и п= -0,62; р=0,0001). Этот факт отражает, что у пациенток климактерического периода с АГ снижение МПКТ сопровождается неблагоприятным концентрическим вариантом ремоделирования сердца.
Следует отметить выявленную нами закономерную, но весьма слабую взаимосвязь между МПКТ и уровнем АД в обследованной популяции женщин (г= -0,23; р=0,0001 для систолического и г= -0,19; р=0,0012 для диа- столического АД) и мужчин (г= -0,19; р=0,007 для систолического и г= - 0,18; р=0,035 для диастолического АД). В обследованной популяции женщин нами выявлена слабая взаимосвязь между МПКТ и уровнем общего холестерина (г= -0,18; р=0,02). Кроме того, нами обнаружена взаимосвязь МПКТ с длительностью АГ (г= -0,21, р=0,0015 для женщин и г= -0,22, р=0,002 для мужчин) и возрастом пациентов (г= -0,35; р=0,0013 для женщин и г= -0,23 для мужчин, р=0,0029), что отражает взаимосвязь конституциональных и гемодинамических детерминант при ГБ и остеопеническом синдроме.
В качестве иллюстрации к сказанному приводим клиническое наблюдение взаимосвязи показателей костного и сердечно-сосудистого ремоделирования у пациентки О., 47 лет. В течение трех месяцев периодически отмечает повышение АД (до 160/100 мм рт. ст.), сопровождающееся головными болями, головокружением. Последний месяц самостоятельно нерегулярно принимала «тенорик». Наследственность по АГ отягощена (брат страдает ГБ с 35 лет, отец умер от ОНМК в 52 года). Кроме того, в течение года беспокоит «усталость» в межлопаточной области к концу дня. Из анамнеза удалось выяснить, что два года назад был перелом в дистальной трети левого предплечья при минимальной травме (падение на скользкой дороге). Наследственность по остеопорозу отягощена (остеопоретические переломы у матери, которая впоследствие умерла от перелома шейки бедра в 78 лет). Менопауза с 42 лет, эстрогензаместительную гормонотерапию не получает. Курит 20 сигарет в сутки более 25 лет. Злоупотребляет кофе (5-6 чашек в день). Низкая физическая активность (один раз в неделю посещает бассейн). Диагноз: ГБ, I стадии. Степень АГ 2. Риск 2 (умеренный).
Данные физического исследования: рост 168 см, масса тела 52 кг; индекс Кетле 18,4 кг/м2. Окружность талии - 68 см. Среднее клиническое АД - 164/98 мм рт ст., ЧСС-78 в минуту. Со стороны сердечно-сосудистой и других систем изменений не выявлено. Результаты общеклинических и биохимического анализов крови и мочи - в пределах нормы. Общий холестерин - 5,3 ммоль/л, ХС-ЛНП - 3,2 ммоль/л. Концентрационная и азото- выделительная функции почек сохранены. При ЭКГ, ультразвуковом исследовании органов брюшной полости и почек изменений не обнаружено.
При остеоденситометрии (рис. 30) на уровне дистальной трети предплечья выявлено снижение минеральной плотности костной ткани, указывающее на остеопению (Т-критерий -1, Данные суточного профиля АД: среднесуточное АД 144/96 мм рт. ст., среднедневное АД 152/98 мм рт. ст., средненочное АД 138/92 мм рт. ст. ЭхоКГ - концентрическое ремоделирование левого желудочка (ИММЛЖ -109 г/м2, ОТС - 0,46), передне-задний размер левого предсердия - 3,8 см. При допплер-ЭхоКГ обнаружено нарушение диастолической функции ле- При анализе транстрикуспидального диастолического потока допплерограмма характеризовалась преобладанием кровотока в раннюю диастолу (Е/Апж=1,38), что соответствовало нормальной диастолической функции ПЖ (рис. 32).
Принимая во внимание наличие остеопоретического перелома в анамнезе, множественные факторы риска ОП, значение МПКТ (Т- критерий -1,1 50), соответствующее остеопеническому синдрому, пациентка О. имеет высокий риск ОП переломов и нуждается в патогенетической терапии остеопороза. Учитывая семейный анамнез атеросклероз- ассоциированных заболеваний, наличие АГ, умеренный суммарный сердечно-сосудистый риск, целесообразно проводить динамический монито-
ринг липидного спектра (общий холестерин, ХС-ЛНП). Препаратом выбора, предупреждающим кардиоваскулярные осложнения, замедляющим сердечно-сосудистое ремоделирование, является группа статинов, обладающая плейотропными эффектами (стимуляторы остеобластической функции).
