Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 10
1.1. Современные данные о роли жирных кислот в патогенезе атеросклероза и ишемической болезни сердца 10
1.2. Значение, экзокринной функции поджелудочной железы в регуляции липидного гомеостаза 21
1.3. Кардиальный синдром X, как модель ишемической болезни сердца без выраженных метаболических расстройств 33
Глава II. Материалы и методы исследования 36
2.1. Клиническая характеристика больных 36
2.2. Методы исследования 45
Глава III. Результаты исследования 50
3.1. Результаты исследования экзокринной функции поджелудочной железы у больных различными формами ишемической болезни сердца и у лиц контрольной группы 50
3.2. Результаты определения степени тяжести стенокардии у больных ишемической болезнью сердца в зависимости от экзокринной функции поджелудочной железы 56
3.3. Содержание глюкозы крови у больных с различными клиническим вариантами ишемической болезни сердца 59
3.4. Результаты определения показателей липидного обмена у больных различными формами ишемической болезни сердца 60
3.5. Результаты исследования функции печени у больных ишемической болезнью сердца 63
3.6. Показатели биохимического состава слюны у больных стенокардией 65
3.7. Результаты определения жирных кислот в крови и слюне у больных атеросклеротической стенокардией, кардиальным синдромом X и лиц контрольной группы 69
Глава IV. Обсуждение результатов исследования 85
Выводы 99
Практические рекомендации 100
Список литературы 101
Приложение
- Значение, экзокринной функции поджелудочной железы в регуляции липидного гомеостаза
- Результаты исследования экзокринной функции поджелудочной железы у больных различными формами ишемической болезни сердца и у лиц контрольной группы
- Результаты определения жирных кислот в крови и слюне у больных атеросклеротической стенокардией, кардиальным синдромом X и лиц контрольной группы
- Обсуждение результатов исследования
Значение, экзокринной функции поджелудочной железы в регуляции липидного гомеостаза
Несмотря на возможность синтеза организмом всех «атерогенных» липи-дов, большинство исследователей прослеживают четкую связь атеросклероза с экзогенной гиперхолестеринемией. Более того, масштабные популяционные исследования по коррекции атерогенных изменений путем ограничения поступления ХС с пищей и повышения содержания в рационе полиненасыщенных жирных кислот подтвердили истинность таких суждений [112,220,77,221]. Тем не менее, в последнее время появились работы, показывающие, что атероген-ные нарушения липидного спектра могут возникнуть и при условии сбалансированной диеты в силу целого ряда причин. Оставив в стороне патологию, обусловленную наследственными и генетическим дефектами синтеза и обмена ЛП и ХС, следует отметить, что внимания заслуживает так же целый ряд состояний, сопровождающихся дислипидемией (инфекции, аутоиммунные процессы, токсические воздействия, эндокринная патология и др.). Но, несомненно важными в этом аспекте являются заболевания органов желудочно-кишечного тракта и связанные с ними нарушения переваривания и всасывания липидов [61]. Очевидно так же определяющее значение в этом вопросе поджелудочной железы - важнейшего органа в системе пищеварительного конвейера.
В 1986 году Sarles Н. [199] суммировал сведения о сочетании хронического панкреатита с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, прежде всего с ишемической болезнью сердца. В более поздних работах (Nikopoulos A. Et al., 1994) получены достоверные данные об атерогеннном характере, в ряде случаев, дислипидемий при хроническом панкреатите. Нарушения липидного обмена были подвергнуты изучению как прогностические и клинические показатели в комплексной диагностике рецидивирующей формы хронического панкреатита [62]. Примечателен тот факт, что многие исследователи выделяли и собственное этиологическое (повреждающее) действие дислипопротеидемий в генезе хронического панкреатита. Наконец, опубликование американскими исследователями Schneider A., Whitcomb D.C. [204,106] этиологической классификации хронического панкреатита TIGAR-0, позволило отдельно выделить хронические панкреатиты, возникающие вследствие повреждающего действия дислипопротеидемий. в разделе Т (токсико-метаболический).
Однако до настоящего времени не проводилось исследований «от обратного» - с целью изучения функции ПЖ у больных ИБС в зависимости от характера дислипидемий в условиях отсутствия четких признаков хронического панкреатита.
Примечателен тот факт, что в современном представлении о патогенезе атеросклероза принципиально важное значение придается функциональной блокаде апоВ-100 эндоцитоза жирных кислот, основной причиной которой является нарушение липидного состава ЛПНП-а и превращения их в ЛПНП-б. Доказано, что это может происходить вследствие двух явлений:
1) увеличения содержания в ЛПНП-а ТГ (насыщенных ЖК) и
2) снижения содержания в ЛПНП-б поли-ЭХ (этерифицированных ХС поли-ЖК) [51]. Вероятность того, что указанные нарушения структуры липопротеидов могут возникать из-за ряда алиментарных факторов, таких как недостаточное поступление указанных нутриентов с пищей, а так же по причине патологии пищеварения очень велика. С учетом довольно высокого распространения и отчетливой тенденции к росту в популяции заболеваний желудочно-кишечного тракта, проблема связи заболеваний органов пищеварения, в частности поджелудочной железы, с атеросклерозом и ИБС стоит особенно остро. В этом аспекте важным в фактическом отношении является вопрос о дальнейшей «судьбе» основной причины болезни после того, как она (болезнь) уже началась. Причина заболевания может сохранять свое значение на всем протяжении страдания, а может, «запустив» патологический процесс, больше уже не играть роли в его прогрессировании, отойти на второй план или вовсе исчезнуть, уступив место другим факторам (Саркисов М.А. и соавт.). Бытующая в широких кругах догматичность представлений об истоках различных, в том числе и, казалось бы, детально изученных заболеваний, к которым относится ИБС, является, главной причиной того, что их лечение до сих пор ограничивается воздействием на отдельные звенья патологического процесса [44].
Кратко следует указать основные причины развития синдрома маласси-миляции. Их принято подразделять на панкреатогенные, гастрогенные, гепатогенные, энтерогенные и сосудистые (последние подразумевают нарушения кровоснабжения кишечника) [29]
Остановимся на тех из них, которые укладываются в рамки изучаемого вопроса.
Панкреатогенный компонент обусловлен абсолютным или относительным дефицитом панкреатических ферментов с развитием в последующем стеа-тореи, креатореи и амилореи на фоне снижения или угнетения процессов переваривания жиров, белков и полисахаридов [182,83].
Гастрогенные факторы формируются вследствие дефицита пепсинов и соляной кислоты и частично компенсируются действием панкреатических про 24 теаз при поступлении непереваренных нутриентов в двенадцатиперстную кишку. При истощении этих компенсаторных механизмов прогрессирует маласси-миляция и формируется нарушение полостного пищеварения [27]. Подобный этиологический фактор специфичен для различных заболеваний желудка, но в большей степени свойственен пациентам, перенесшим резекцию желудка (особенно с выключением 12 перстной кишки из пищеварения). Исключение, либо частичное выпадение из фазы пищеварения активного гормонального органа, к которым относится 12 перстная кишка, а так же важная регуляторная роль этого органа в интеграции всех видов деятельности ПЖ обусловлена выработкой ее слизистой регуляторных гормонов [94].
Гепатогенные причины синдрома малассимиляции возникают вследствие нарушения основных функций печени - билисинтетической и билисекреторной и сопровождаются нарушением моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря [128]. Изменения структуры желчной мицеллы либо дефицит желчи в активную фазу пищеварения в 12 перстной кишке нарушают процесс эмульгирования жиров [29]. В этих условиях резко снижается действие панкреатической липазы, катаболизирующей пищевые триглицериды, даже при достаточном в абсолютном значении ее количестве.
Сосудистый компонент синдрома малассимиляции складывается из мик-роциркуляторных расстройств в стенке кишки и нарушенной гемодинамики висцеральных органов. Последнее происходит, как правило, на фоне хронической ишемической болезни органов пищеварения [26], возникающей у значительного количества больных атеросклерозом и ИБС.
Следует отметить так же роль микроэкологии пищеварительного тракта в происхождении разнообразных пищеварительных расстройств. Доказано, что микроорганизмы пищеварительного тракта вмешиваются в холестериновый метаболизм, воздействуя непосредственно на ферментные системы клеток хозяина, синтезирующих эндогенный холестерин. Так, бифидобактерии, ингибируя активность ГМГ-КоА-редуктазы, уменьшают выход ХС из гепатоцитов [142]. Некоторые штаммы кишечных стрептококков усиливают катаболизм ХС в желчные кислоты [141]. Кроме того, сами клетки кишечника продуцируют соединения, регулирующие метаболическую активность печени и поджелудочной железы. Эти соединения (преимущественно белковой природы) могут оказывать как прямое действие на клеточный синтез ХС, так и опосредованно, влияя на образование в печени желчных кислот [27,30]. Очевидно, на этих данных основываются многочисленные методики коррекции метаболических нарушений с помощью препаратов, нормализующих биоценоз кишечника. Развитие фармакологической промышленности и появление новых высокоэффективных фер-ментозаместительных препаратов позволяет восстановить нарушенные процессы переваривания и всасывания пищи [41,160,173]. Таким образом, залогом успеха комплексной терапии является своевременная и объективная оценка внешнесекреторной функции ПЖ. Своевременная диагностика ферментативного дефицита, точная объективная оценка его степени, а так же постоянное динамическое наблюдение за эффективностью терапии позволяют в значительной мере улучшить качество жизни пациентов с различной патологией. [64,72, 165,113,186,40].
Результаты исследования экзокринной функции поджелудочной железы у больных различными формами ишемической болезни сердца и у лиц контрольной группы
Содержание эластазы в кале определяли у 60 пациентов и у 20 лиц кон-. трольнот группы; Ее уровень колебался от минимального (менее 15 мкг/г) до максимального І (более 500 мкг/г). В среднем; содержание эластазы составило 318,38 ± 283,71-. мкг/г в группе АСС, 374,99± 199;68 мкг/г в группе КСХ и 546,13 + 209,63 мкг/г в группе контроля- (учитывая; что фирмой-производителем определена верхняя граница чувствительности метода 500мкг/г, полученные средние значения в контрольной группе интерпретировались нами как 500 мкг/г кала). Показатели в, группах. АСС и КСХ достоверно не отличались (р 0,05) между собой , оставаясь в то же время значительно ниже значений контрольной группы, принятых за 500 мкг/г (р 0,05) (рисунок. з:і.і.)
Таким образом (рисунок 3.1.2), у 11 (36%) больных в группе АСС и у 2 (7%) в группе КСХ экзокринная функция ПЖ была резко снижена, у 2 (7%) в группе КСХ выявлена умеренная степень экзокринной недостаточности ПЖ, у остальных обследованных нами больных и у лиц контрольной группы экзокринная функция ПЖ была нормальной.
У большинства обследованных нами больных анамнестически не обнаружено четких признаков нарушения экзокринной функции ПЖ Основные жалобы пациентов относились либо к проявлениям синдрома раздраженного кишечника и рефлюкс-эзофагита, выявленных у части лиц в группе КСХ, либо укладывались в рамки функциональной неязвенной, диспепсии, а в ряде случаев - язвенной болезни желудка (таблица 3.1.1). Два пациента с АСС отметили снижение массы тела в последние два года и частый стул (более 3-х раз в сутки, иногда неоформленный); впоследствии у одного из них диагностирована ЭНПЖ с помощью эластазного теста. Обращало внимание, что в группе КСХ подтвержденных документально заболеваний органов ЖКТ оказалось больше, чем в группе АСС.
Язвенная болезнь желудка чаще встречалась у пациентов КСХ; функциональная неязвенная диспепсия выявлялась примерно с одинаковой частотой, а такие заболевания, как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и синдром раздраженного кишечника доминировали у больных КСХ, подтверждая выполненные ранее исследования о неоднородности и полиморфизме данного заболевания.
Полученные данные не позволили проследить зависимости выявления сопутствующей патологии органов ЖКТ у обследованных больных от экзокринной функции ПЖ.
По данным копрологического исследования (рисунок 3.1.3), стеаторея за счет нейтрального жира обнаружена у 8 больных: у 5 в группе АСС (у 2 с экзокринной недостаточностью и у 3 с нормальной экзокринной функцией ПЖ) и у 3 в группе КСХ (у 1 с ЭНПЖ и у 2 с нормальной функцией ПЖ). Потерявшие поперечную исчерченность мышечные волокна выявлены у 11 пациентов: у 7 в группе КСХ (все у лиц без ЭНПЖ) и у 4 в.группе АСС (у 1 с ЭНПЖ и у 3 без дефицита функции ПЖ). Избыточное количество мыл выявлено в копрограмме 4 пациентов в группе АСС (у 2 с ЭНПЖ и у 2 без нее) и у 3 в группе КСХ (у одного с ЭНПЖ и у 2 с умеренной недостаточности экзокринной функции). Стеаторея за счет жирных, кислот обнаружена у 6 больных в группе АСС (у 2 с ЭНПЖ) и у 4 в группе КСХ (у 1 с ЭНПЖ, у 1 с умеренной недостаточностью и у 2 лиц с нормальной экзокринной функцией). У 7 больных с ЭНПЖ в группе АСС и у 1 больного с ЭНПЖ, а так же у 1 с легкой ЭНПЖ в группе КСХ не было обнаружено изменений при копрологическом исследовании.
Таким образом, не удалось установить какой-либо достоверной корреляционной связи между содержанием эластазы в кале и особенностей, обнаруженных при копрологическом исследовании - стеато- и креатореи: выявленные нарушения присутствовали как у пациентов с ЭНПЖ, так и без нее. Это свидетельствует о том, что расстройства переваривания пищи могут быть связаны не только со снижением продукции ферментов поджелудочной железой, но и с вторичными расстройствами переваривания и всасывания в тонкой кишке.
По данным ультразвукового исследования поджелудочной железы (таблица 3.1.2) изменения выявлены у 12 больных в группе АСС (у 6 с ЭНПЖ и у 8 с нормальной функцией) и у 13 больных КСХ - у всех пациентов с ЭНПЖ и 9 больных без нарушения экзокринной функции. Наиболее частой находкой при ультразвуковом исследовании было уплотнение ткани ПЖ, причем у больных КСХ этот признак выявлялся несколько чаще.
Полученные данные показали сопоставимо одинаковую встречаемость УЗИ-признаков изменений ПЖ в группах АСС и КСХ и не позволили проследить статистически достоверную зависимость этих изменений от выявленной экзокринной недостаточности по данным эластазного теста.
Однако обращало внимание, что почти у половины больных с экзокрин-ной недостаточностью ПЖ в группе АСС и у всех пациентов с. ЭНПЖ в группе КСХ присутствовали ультразвуковые признаки поражения поджелудочной железы.
Таким образом, по результатам исследования экзокринной функции ПЖ установлено следующее:
Более чем у 1/3 больных атеросклеротической стенокардией и у 7% больных КСХ имеется, по данным эластазного теста экзокринная недостаточность поджелудочной железы, протекающая субклинически.
Широкодоступные в клинической практике методы диагностики заболеваний ПЖ (сбор анамнеза, физикальные методы, ультразвуковое исследование ПЖ и показатели копрограммы) не имеют высокой степени надежности и достоверности для подтверждения клинического диагноза экзокринной недостаточности ПЖ.
Результаты определения жирных кислот в крови и слюне у больных атеросклеротической стенокардией, кардиальным синдромом X и лиц контрольной группы
Методы газовой хроматографии занимают в химии и медицине особенное место, по праву считаясь одними из наиболее чувствительных способов определения исследуемых веществ в различных субстратах. Немаловажен тот факт, что концентрация определяемого вещества может быть очень незначительной, и, тем не менее, с высокой точностью обнаруживается хроматографически [237]. Основываясь на данных отечественной и зарубежной литературы, мы посчитали целесообразным исследование у наших пациентов в качестве биологического субстрата слюны, учитывая ее неоспоримые преимущества в плане простоты забора, неинвазивности, удобства транспортировки и хранения, а так же широких возможностей использования слюны в проведении скрининговых исследований.
В норме свободные жирные кислоты в плазме крови присутствуют в незначительном количестве. Основная часть ЖК находится в связанном состоянии в составе липопротеидов различных классов и триглицеридов. При определении обычными биохимическими методами ЛП (или холестерина липопротеидов) и ТГ, мы косвенным образом можем получить представление о количественном, и, в некоторой степени, качественном составе транспортируемых в их составе жирных кислот, так как известно, какими ЛП преимущественно переносятся различные ЖК[31,57]. Однако, основываясь на современных данных, следует признать, что такое косвенное представление далеко не всегда отражает истинную картину липидного гомеостаза в силу целого ряда причин. Известно, что при некоторых патологических состояниях ЛП плазмы крови подвергаются различным превращениям, существенно меняя свой состав вследствие чрезмерного окисления, переобогащения холестерином и др. Проблеме «модифицированных» липопротеидов придают в последнее время особое значение, поскольку доказана их альтерирующая роль в патогенезе атеросклероза. Кроме того, есть все основания полагать, что на состав ЖК и ЛП оказывает влияние характер поступающих с пищей нутриентов и сама деятельность пищеварительного конвейера, направленная на переваривание и всасывание липидов. Речь здесь, прежде всего, идет о наличии в пище достаточного количества незаменимых жирных кислот и об объеме поступающего холестерина. Оба этих фактора имеют несомненное значение в происхождении атеросклероза и ИБС [11]. Помимо этого, различная патология желудочно-кишечного тракта может влиять на метаболизм липидов. Таким образом, актуальность изучения истинного соотношения жирных кислот в плазме крови и слюне не вызывает сомнений.
В ходе используемого нами метода хроматографического определения ЖК липиды биологического субстрата подвергаются предварительной химической обработке с целью выделения их из белок-липидных комплексов и разрыва эфирных связей с холестерином. В дальнейшем выделенные жирныё кисло-ты превращаются в метиловые эфиры, которые непосредственно и подвергаются газохроматографическому разделению [234,235].
Методом газовой хроматографии в крови и слюне у 15 обследуемых больных атеросклеротической стенокардией (у 9 из них ранее была выявлена экзокринная недостаточность поджелудочной железы тяжелой степени по результатам эластазного теста), у 15 пациентов с кардиальным синдромом X (в исследование были включены оба пациента с тяжелой экзокринной недостаточностью и 2 с умеренным дефицитом экзокринной функции ПЖ) и у 10 человек контрольной группы, нами был определен спектр жирных кислот. Данные о количественном (процентном) содержании определяемых кислот представлены в таблице 3.7,1.
При анализе хроматограмм плазмы крови и слюны больных выявлены некоторые особенности (приложение 2, рисунки 1, 2). Так, абсолютные концентрации исследуемых жирных кислот в плазме крови были значительно выше, чем в слюне; однако, процентные соотношения ЖК (таблица 3.7.1) имели со 72 поставимые значения. Таким образом, слюна наряду с кровью может использоваться для определения спектра жирных кислот.
Как видно из представленной таблицы, содержание жирных кислот у больных АСС и КСХ существенно различается-. Обращает на себя внимание в целом, как в слюне, так и в крови; более высокое содержание у больных АСС насыщенных ЖК и низкое - ненасыщенных,.особенно полиненасыщенных эй-козеновых ЖК (эйкозеновой, эйкозодиеновой, эйкозотриеновой, арахидоновой, эйкозопентаеновой). Такие отличия согласуются- с данными литературы и укладываются в общую концепцию патогенетических механизмов ИБС при атеро-склеротическом поражении и при неизмененных коронарных артериях. Роль полиненасыщенных жирных кислот и в том, и в другом случае представляется нам чрезвычайно важной. Выше уже говорилось о раздельном транспорте ЖК в крови и о различных механизмах их поступления в клетку в1 норме и при патологии- [57]. Значительно более низкое содержание полиненасыщенных ЖК в биологических субстратах больных АСС подтверждает эти данные. Очевидно, масштабные изменения липидного метаболизма, происходящие у больных АСС на фоне развивающегося атеросклеротического процесса, находят отражение и в спектре жирных кислот.
Для интерпретации результатов исследования спектра ЖК имеют большое значение общепринятые интегральные показатели (коэффициенты), позволяющие быстро и комплексно оценить возможные нарушения. К ним относятся:
1) С:0 отражает сумму ненасыщенных кислот;
2) С:1 сумма мононенасыщенных кислот;
3) С:2 сумма диненасыщенных ЖК;
4) С: (3-6) сумма полиненасыщенных ЖК;
5) C:N — сумма всех ненасыщенных ЖК;
6) К1 =С18:1/С18:2 — коэффициент, отражающий отношение содержания лино-левой (С 18:1) к линоленовой (С18:2) кислоте;
7) К2=(С:0+С:1):С(3-6) — коэффициент, показывающий отношение суммы всех насыщенных и мононенасыщенных ЖК к сумме полиненасыщенных ЖК;
8) K3=C:0/C:(3-6) - отражает отношение суммы насыщенных ЖК к сумме полиненасыщенных;
9) K4=C:0/C:N - коэффициент, определяющий отношение суммы всех насыщенных кислот ко всем ненасыщенным.
Использование этих коэффициентов значительно оптимизирует оценку конкретных хроматограмм.
Данные интегральных показателей у больных АСС и КСХ представлены в таблице 3.7.2 и рисунках 3.7.1 и 3.7.2.
Обращает на себя внимание, что в крови больных АСС значительно выше оказались суммарные значения насыщенных кислот (С:0) и значительно ниже уровни полиненасыщенных С:(3-6) ЖК по сравнению с группой КСХ и контролем. Сходные изменения выявлены и при анализе коэффициентов, полученных при хроматографии слюны. Наиболее показательными и в слюне и в крови оказались коэффициенты С:0, С:(3-6), C:N, К2 и КЗ, которые ярко демонстрирует достоверные (р 0,05) отличия пациентов группы АСС в отношении преобладания у них количества насыщенных ЖК над ненасыщенными и полиненасыщенными по сравнению с группой КСХ и контролем.
Примечательно, что коэффициенты С:0 и C:N в слюне у больных АСС были более показательными, чем в крови, оказавшись существенно выше в количественном отношении и более достоверными (р 0,001) по сравнению как с больными КСХ, так и с контрольными значениями.
Коэффициенты, полученные у больных КСХ в известной степени были сопоставимы со значениями контрольной группы. Однако статистически достоверные отличия зарегистрированы по следующим коэффициентам: С:(3-6), КЗ в крови и С:0, С:2, C:N и К1 в слюне. Таким образом, и у больных КСХ имелись метаболические сдвиги в профиле жирных кислот, направленные в сторону увеличения доли насыщенных и мононенасыщенных ЖК по сравнению с контролем. Следует отметить, однако, что выраженность такой направленности оказалась значительно ниже, чем у пациентов с атеросклеротической стенокардией. Причем коэффициент К1 в слюне явился своеобразным маркером карди-ального синдрома X, т.к. у этих пациентов в слюне обнаружено более высокое и статистически значимое содержание линолевой кислоты, нежели в крови и у лиц других сравниваемых групп. Учитывая современные данные о роли полиненасыщенных ЖК в патогенезе атеросклероза, нам представлялось важным более подробно остановиться на изучении содержания этих ЖК у обследованных больных.
Обсуждение результатов исследования
С появлением в 1959 году метода СКГ открылись новые возможности для диагностики и выбора тактики лечения ишемической болезни сердца. Казалось бы, тем самым были решены многие вопросы в кардиологии. Однако до сих пор продолжается поиск не только методов лечения, но и действенных способов профилактики ИБС и атеросклероза. За последние 25 лет можно обозначить несколько ключевых достижений в области фундаментальных исследований липидов, которые тем или иным образом повлияли на клиническую практику. В первую очередь это относится к открытию Мишелем Брауном и Джозефом Гольдштейном механизма генетических нарушений при наследственной гипер-холестеринемии - дефекта рецептора к липопротеинам низкой плотности, за что эти выдающиеся ученые получили Нобелевскую премию в 1985 году [188,84].
Важную роль в понимании патогенеза гипертриглицеридемий сыграло открытие особенностей метаболизма апобелка апо-Е и мутаций гена липопро-теиновой липазы [167,103,231]. Замечательным в области фундаментальной ли-пидологии последних лет стало открытие пероксомальных пролифератор-активируемых нуклеарных рецепторов альфа, бета и гамма (PPARSa;p!Y) [203]. В работах французских ученых под руководством профессора J-C.Fruchart была показана важная роль PPARS рецепторов в обмене жирных кислот, эфиров холестерина, в регуляции факторов воспаления, стимуляции липопротеиновой липазы и многих других важных метаболических процессах. Наконец, особого внимания заслуживают экспериментальные работы по открытию рецепторов к ЛПВП (скевенджер рецептор SR-BI - Scavenger Receptor class В type I) и трансмембранного белка АВС-1 (Adenosin triphosphate Binding Cassette transporter I) [231,174] а так же исследования на трансгенных животных.
Эти научные данные позволили по-новому взглянуть на патогенез и ИБС, и АС. Дальнейшая разработка открытий способствовала созданию принципиально нового класса препаратов — блокаторов синтеза ГМГ-КоА-редуктазы, фермента, облигатно активирующего синтез холестерина из мевалоновой кислоты в организме. Клинические испытания подтвердили эффективность этих препаратов (статинов) в профилактике и лечении ИБС и АС [129]. Более того, оказался полезным ряд сопутствующих (плейотропных) эффектов статинов. Получила объяснение так же роль нарушенного транспорта жирных кислот, процессы модификации липопротеидов, нарушения интегративной функции биомембран, связь атеросклероза и воспаления. Все это способствовало созданию новой теории патогенеза атеросклероза, объясняющей его многообразные проявления с позиций нарушенного транспорта жирных кислот.
Эти данные послужили основой для применения нами методов непосредственного определения жирных кислот в биологических средах - крови и слюне для обнаружения метаболических расстройств у больных ИБС. А тот факт, что нарушения транспорта поли-ЖК могут возникать в силу алиментарных (недостаточное поступление с пищей) факторов и вследствие синдрома мальаб-сорбции/мальдигестии, обусловили необходимость изучения экзокринной функции поджелудочной железы у данной категории больных. Небесспорными, но крайне интересными выглядели сообщения об антиатерогенных свойствах панкреатических протеаз, в частности эластазы 1 в крови. Возможность проникновения панкреатических ферментов в кровоток уже не вызывает сомнений, и поэтому изучение функции ПЖ у больных ИБС выглядело еще более заманчивым.
Таким образом, нами были поставлены следующие задачи: выявить нарушения экзокринной функции ПЖ у различных категорий больных ИБС при условии отсутствия у них четких клинических признаков повреждения ПЖ, установить связь этих нарушений с характером метаболических изменений на основе непосредственного определения спектра жирных кислот в крови и слюне, оценить влияние нарушенной экзокринной функции ПЖ на степень тяжести ИБС и распространенность атеросклероза.
Клинической моделью для решения поставленных в настоящей работе задач послужили 60 больных различными вариантами ИБС: 30 пациентов с кар 87 диальным синдромом X и 30 человек, страдающих ИБС, обусловленной сте-нозирующим атеросклерозом КА.
Кроме того, в качестве контрольной группы в исследование были включены практически здоровые лица в количестве 20 человек, слушатели ВМИ ФСБ РФ.
Больные обследовались на клинических базах ВМИ ФСБ РФ - городской клинической больнице № 33 и специализированной клинической кардиохи-рургической больнице (СККБ) Нижнего Новгорода. Специальные лабораторные методы исследования выполнены в биохимической и иммунологической лабораториях НИИ Детской гастроэнтерологии МЗ РФ и в лаборатории газовой хроматографии Нижегородского диагностического центра.
Критериями диагноза экзокринной недостаточности ПЖ служили клинические данные (снижение массы тела, симптомы мальабсорбции, стеаторея) и и/или результаты лабораторных показателей - данные копрограммы и снижение содержания панкреатической эластазы1 в кале.
Диагноз КСХ устанавливали на основании критериев Bugiardini: 1) приступы стенокардии напряжения (возможно в сочетании с приступами в покое); 2) типичные ишемические изменения на ЭКГ при проведении пробы с физической нагрузкой или суточном мониторировании ЭКГ; 3) интактные субэпи-кардиальные КА [88].
Согласно поставленным задачам подбор больных в группы исследования осуществлялся таким образом, чтобы они по ряду параметров были сопоставимы. Во многом это условие было выполнено. Так, группы были сопоставимы по возрасту, полу, давности коронарного анамнеза и степени тяжести ИБС. Некоторые особенности заключались в следующем:
-длительность коронарного анамнеза варьировала в широких пределах в обеих группах, однако чаще всего она составляла срок от 3 до 5 лет (в 46,6% случаев в группе АСС и в 56% - в группе КСХ). -у больных АСС в анамнезе зарегистрировано больше инфарктов миокарда (43,3% против 13,3% в группе КСХ, р 0,05). Обращало внимание, что у пациентов с КСХ преобладала частота не-Q-HM.
-течение стенокардии у всех обследованных больных было стабильным, что явилось следствием проведенного отбора. Более 90%о мужчин и 87,5% женщин в группе АСС относились ко Пи-III КФК. В группе КСХ 63,1% мужчин принадлежали ко II ФК, а большинство женщин — к III. Низкие функциональные возможности женщин в группе КСХ имеют объяснение с позиций общей детренированности, т.к. в момент выполнения нагрузочных тестов (ВЭП) у них наиболее частыми причинами прекращения проб были одышка и/или резкая слабость, а не признаки ишемических изменений на ЭКГ.
-сравниваемые группы были сопоставимы по факторам риска, ассоциированным с развитием ИБС, за исключением наследственности и курения. Эти факторы достоверно (р 0,05) преобладали у больных АСС.
-при анализе перенесенной и сопутствующей патологии , у больных установлено статистически достоверное преобладание у больных КСХ частоты выявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и синдрома раздраженного кишечника, что укладывается в рамки концепции о неоднородной природе КСХ.
Принципиально важным условием для решения поставленных в работе задач являлось отсутствие у обследуемых лиц анамнестических или иных факторов, негативно влияющих на экзокринную функцию ПЖ. С нашей точки зрения эти условия были соблюдены.
Критериями диагноза экзокринной недостаточности ПЖ служили клинические данные и/или результаты лабораторных методов исследования: - ко-программы и содержания панкреатической эластазы 1 в кале. Однако основное значение придавали именно эластазному тесту, как наиболее показательному и информативному. Минимальные; клинические проявления ЭНПЖ обнаружены у 2-х пациентов в группе АСЄ в виде незначительного, но прогрессирующего снижения массы тела и жалоб на жирный стул.
С помощью теста панкреатической эластазы 1 установлена экзокринная недостаточность ПЖ у 1.1 (36,%) больных в группе АСС и у 2 (7%) в группе КСХ. У 2-х пациентов в группе КСХ выявлена ЭНПЖ легкой степени. У остальных пациентов и у лиц контрольной группы экзокринная функция ПЖ была нормальной. Примечателен, тем не менее, тот факт, что средние значения Э1 у больных ИБЄ оказались. существенно ниже контрольных (р 0,001) и лишь немного выше минимально нормальных показателей, установленных фирмой-производителем теста.
Результаты копрологического исследования не позволили обнаружить четких корреляционных связей с показателями эластазного теста, т:к., стеато-, креаторея, жирные кислоты и мыла выявлялись как у лиц с ЭНПЖ по результатам эластазного теста , так и у лиц с нормальными значениями Э1. .Очевидно, что эти исследования не являются сопоставимыми в плане специфичности и воспроизводимости: показатели копрограммы могут быть, изменены, под воздействием нарушений переваривания и всасывания пищи кишечного происхождения, а так же вследствие дисбиотических явлений в толстой и: тонкой кишке. В этом аспекте данные настоящего исследования согласуются с известными работами других авторов.
