Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 7
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О НАРУШЕНИЯХ ЛИ-
ПИДНОГО ОБМЕНА ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА, АССО
ЦИИРОВАННОЙ С ДИСБИОЗОМ КИШЕЧНИКА (обзор литерры) 14
Дислипидемиии как один из основных факторов возникновения ишемической болезни сердца 14
Современные представления о роли бактериальной и вирусной инфекции в развитии атеросклеротического процесса 20
Состояние перекисного окисления липидов и ферментов антиоксидант-ной системы у больных ишемической болезнью сердца 26
Изменения психологического статуса у больных ишемической болезнью сердца 31
Нормальная микрофлора кишечника и ее значение для организма 36
Понятие дисбиоза кишечника, причины его развития. Связь нарушений липидного обмена и дисбиоза кишечника 45
Современные направления коррекции дислипидемий у больных ишемической болезнью сердца 52
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 55
Общая характеристика обследованных больных 55
Клинические и лабораторные методы исследования 57
Иммунологические методы исследования 63
Методы психологического исследования 65
Методы многомерного статистического анализа полученных данных.. .69
5
ГЛАВА 3. АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ, СОПРЯЖЕННЫХ С
ИЗМЕНЕНИЯМИ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА, ПРОЦЕССАМИ ПЕРЕКИСНО-
ГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ И СОСТОЯНИЕМ АНТИОКСИДАНТНОИ
СИСТЕМЫ, ИММУННОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОИ
БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА, АССОЦИИРОВАННОЙ С ДИСБИОЗОМ КИШЕЧ
НИКА 71
Общая характеристика обследуемых больных 71
Клинические проявления ишемической болезни сердца, ассоциированной с дисбиозом кишечника. Оценка качества жизни и психологического статуса у пациентов данной категории 73
Особенности микробиологических изменений в составе кишечной микрофлоры у больных ишемической болезнью сердца 80
Анализ нарушений липидного обмена у больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной с дисбиозом кишечника 84
Состояние процессов перекисного окисления липидов и антиоксидант-ной системы у больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной с дисбиозом кишечника 88
3.6. Особенности иммунного статуса у больных ишемической болезнью
сердца, ассоциированной с дисбиозом кишечника 91
ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИНАМИКИ НЕКО
ТОРЫХ КЛИНИЧЕСКИХ И МЕТАБОЛИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ИШЕ
МИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА, АССОЦИИРОВАННОЙ С ДИСБИОЗОМ
КИШЕЧНИКА, НА ФОНЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ТЕРАПИИ, ДИФФЕРЕН
ЦИРОВАННОЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО НАЗНА
ЧЕНИЯ ПРОБИОТИКОВ 97
4.1. Динамика клинических проявлений, качества жизни и психологического
статуса у больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной с дис
биозом кишечника на фоне использования различных схем терпии 97
4.2. Динамика микробиологических характеристик в составе микрофлоры
толстой кишки у больных ишемической болезнью сердца на фоне использо
вания различных схем терапии 108
Динамика показателей липидного спектра крови на фоне различных схем терапии у больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной с дис-биозом кишечника 115
Динамика процессов перекисного окисления липидов и состояния анти-оксидантной системы у больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной с дисбиозом кишечника, на фоне использования различных схем терапии 119
Анализ динамики изменений иммунного статуса у больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной с дисбиозом кишечника на фоне использования различных схем терапии 125
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 129
ВЫВОДЫ 134
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 136
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 137
Введение к работе
Актуальность темы.
Ишемическая болезнь сердца занимает первое место в популяции в качестве основной причины смертности населения (в развитых странах мира -21,7% всех смертей). В последнее время имеется тенденция к нарастанию частоты заболеваемости в 1,7 раз у лиц в возрасте 30-59 лет по сравнению с 1985 годом [2, 13].
Высокая частота заболеваемости ишемической болезнью сердца людей трудоспособного возраста, а также тяжесть осложнений этой патологии предопределяют ее высокую клиническую и социальную значимость.
В настоящее время в качестве основополагающей в развитии ишемической болезни сердца рассматривается роль формирования метаболического синдрома, в том числе развития атерогенной дислипопротеидемии. Существующие методы коррекции дислипопротеидемии с использованием, в частности, статинов не обладают высоким профилем безопасности [89]. Вместе с тем известно, что в регуляции липидного обмена существенное значение имеет поддержание качественного и количественного состава микрофлоры кишечника [151, 161].
Нарушение кишечной микрофлоры встречается у 90% больных с сердечно-сосудистыми (ишемическая болезнь сердца) и обменными (ожирение, дислипопротеидемия) заболеваниями [56]. При этом дисбиотические изменения кишечника, по мере своего прогрессирования, ухудшают клиническое течение основного заболевания, способствуя увеличению атерогенного потенциала сыворотки крови. В этих условиях прогредиентно нарастает выраженность клинических симптомов, удлиняются сроки их клинической манифестации, ухудшаются показатели результатов лечения и качество жизни пациентов.
Указанные обстоятельства предопределяют необходимость усовершенствования подходов к коррекции метаболических расстройств у больных ишемической болезнью сердца.
Одним из них может быть применение пробиотиков, способствующих восстановлению нормальной микрофлоры кишечника. Согласно теоретическому обоснованию, экспериментальным данным и уже накопленному клиническому опыту, использование средств коррекции микробиоценоза в терапии ишемической болезни сердца является перспективным [2, 13] и требует более детального изучения. Так, нуждаются в уточнении частота встречаемости, характер и степень выраженности качественных и количественных нарушений микрофлоры кишечника; особенности клинических проявлений, психологического статуса и качества жизни больных ишемической болезнью сердца. Необходимой является оценка взаимосвязи состояния липидного обмена, перекисного окисления липидов, ферментов антиоксидантной системы, иммунного статуса и дисбиоза кишечника при ишемической болезни сердца. Крайне востребованной является оценка возможностей пробиотиче-ской терапии в целях коррекции метаболических изменений. Все изложенные выше обстоятельства предопределяют актуальность данного исследования.
Цель исследования: изучение липидного обмена у больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной с дисбиозом кишечника и оценка клинических возможностей пробиотиков в целях коррекции нарушений микробиоценоза кишечника и метаболических расстройств.
Задачи исследования.
Для достижения поставленной цели предполагается решить следующие задачи:
Определить частоту встречаемости, характер и степень выраженности качественного и количественного нарушения микрофлоры кишечника у больных ишемической болезнью сердца.
Оценить особенности клинических проявлений, психологического статуса и качества жизни у больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной с дисбиозом кишечника.
3. Исследовать состояние липидного обмена, перекисного окисления липидов, ферментов антиоксидантнои системы, иммунного статуса при ишемической болезни сердца, ассоциированной с дисбиозом кишечника;
Изучить возможности пробиотической терапии в целях коррекции нарушений микробиоценоза кишечника, дислипидемии, процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантнои защиты, иммунного статуса у больных ишемической болезнью сердца.
Провести динамическую оценку клинических проявлений, качества жизни и психологического статуса у больных ишемической болезнью сердца при использовании дифференцированных подходов к лечению.
Научная новизна.
Впервые установлено, что у всех больных ишемической болезнью сердца имеются изменения в составе микрофлоры толстой кишки в виде: снижения количества бифидобактерий менее 8 lgKOE/r, лактобацилл — 6 lgKOE/r, снижения нормальных E.coli ниже 7 lgKOE/r, а также нарастания количества лактозоотрицательных E.coli до 4 lgKOE/r и выше; повышения уровня условно-патогенных микроорганизмов (стафилококков, дрожжепо-добных грибов, аэробных бацилл, гемолизирующих ишерихий более 4 lgKOE/r), ассоциированного с изменениями липидного обмена в виде повышения уровня общего холестерина более 5,2 ммоль/л, триглицеридов более 1,88 ммоль/л, холестерина липопротеидов низкой плотности более 3,4 ммоль/л.
Впервые у больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной с дисбиозом кишечника, выявлена сопряженность изменений качества жизни и психологического статуса с качественным и количественным составом микробиоценоза кишечника, проявляющаяся в виде снижения качества жизни и нарушении психологического статуса на фоне развития дисбиотических изменений.
Впервые проведена оценка взаимосвязи наличия и тяжести дисбиоза кишечника с нарушениями процессов перекисного окисления липидов, анти-оксидантной защиты и состоянием иммунного статуса у больных ишемической болезнью сердца, показавшая, что на фоне нарушений качественного и количественного состава микрофлоры кишечника выявляется усиление процессов перекисного окисления липидов, повышение уровня общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности и триглицеридов сыворотки крови.
Практическая значимость.
Выявленная связь нарушений липидного обмена с дисбиозом толстой кишки актуальна для клинической практики в целях улучшения качества обследования пациентов данной категории.
Дополнительное включение в программу лабораторно-инструментальных диагностических исследований при ишемической болезни сердца определения состояния кишечного микробиоценоза является актуальным для практики в целях индивидуального подбора терапии.
Данные исследования особенностей психологического статуса и качества жизни больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной с дисбиозом кишечника, являются дополнительным практически важным критерием, отражающим тяжесть течения заболевания и эффективность проводимого лечения.
Оптимизация тактики стандартной терапии больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной с дисбиозом кишечника, предусматриваю-щая дополнительное включение в состав стандартных схем средств коррекции нарушений микробиоценоза кишечника, актуальна для клиники внутренних болезней, поскольку обеспечивает улучшение клинического течения основного заболевания, достижение положительной психологической динамики и повышение безопасности лечения.
Основные положения, выносимые на защиту.
У всех больных ишемической болезнью сердца выявляются изменения в качественном и количественном составе микрофлоры кишечника в виде снижения представительства облигатной микрофлоры и увеличения содержания условно-патогенных микроорганизмов.
У больных ишемической болезнью сердца с дисбиозом кишечника выявляются неблагоприятные изменения психологического статуса и снижение качества жизни.
Степень выраженности качественных и количественных изменений микрофлоры толстой кишки у больных ишемической болезнью сердца соотносится с интенсификацией процессов перекисного окисления липидов, нарушениями антиоксидантной системы и показателей, характеризующих состояние иммунного статуса организма.
Дополнительное включение пробиотиков в состав общепринятых схем терапии ишемической болезни сердца, помимо известного бифидо- и лактогенного эффекта, обладает выраженным гиполипидемическим действием, снижает интенсивность процессов перекисного окисления липидов и увеличивает мощность системы антиоксидантной защиты, способствуя тем самым более быстрому наступлению клинической ремиссии заболевания.
12 Личный вклад автора.
Личный вклад автора в проведенное исследование осуществлялся на всех этапах работы. Диссертантом собраны и обобщены данные научной медицинской литературы. Проведены набор и полное клиническое обследование больных, лечебные мероприятия, получены и проанализированы результаты оценки липидного спектра и иммунологических исследований крови (показателей иммунограммы, определение антител G к герпесу (тип 1, 2), С1. pneumoniae, CI. trachomatis, CI. psitaci, суммарных антител к H.pylori в плазме крови), перекисного окисления липидов и состояния антиоксидантной системы, данные бактериологического исследования кала на дисбиоз, выполнена экспериментальная часть исследования, статистически обработаны и проанализированы все полученные данные.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на следующих научных конференциях: 3-ей Санкт-Петербургской медицинской ассамблеи, 2005 год; отчетной научно-практической конференции сотрудников и студентов ГОУВПО СПбГМА имени И.И. Мечникова «Состояние окружающей среды и здоровье населения Северо-Западного региона», 2006 год; VIII Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2006» в рамках конкурса молодых ученых, 2006 год; научно-практической конференции, посвященной 115-летию кафедры клинической биохимии и лабораторной диагностики ФГО-УВПО ВМедА имени СМ. Кирова «Актуальные проблемы лабораторной диагностики», 2008 год; на расширенном заседании проблемной комиссии «Медико-социальные проблемы лечения и профилактики заболеваний органов пищеварения» ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2008 год.
13 Внедрение в практику.
Результаты диссертационного исследования используются в работе кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсами гастроэнтерологии и эндоскопии ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова и включены в план тематических занятий со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами, слушателями факультета дополнительного профессионального образования, а также в работе врачей СПб ГУЗ городской поликлиники № 40, СПб ГУЗ городской поликлиники № 10, клиники № 1 Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины имени A.M. Никифорова.
Комитетом по Здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга утверждены методические рекомендации для терапевтов, кардиологов, гастроэнтерологов: «Коррекция нарушений кишечного микробиоценоза пробиоти-ком на основе природного адсорбента» (2005), «Клинические возможности пробиотиков в коррекции нарушений микрофлоры кишечника и психологического статуса у больных с заболеваниями органов пищеварения» (2006), «Терапия ишемической болезни сердца, ассоциированной с метаболическим синдромом и дисбиозом кишечника» (2008).
По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 2 работы в рецензируемых изданиях, входящих в перечень, рекомендуемый ВАК.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 59 рисунками. Библиография включает 160 отечественных и 83 иностранных источников.
