Введение к работе
Актуальность проблемы. Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее частым из устойчивых нарушений ритма сердца. Распространенность ФП достигает 0,5-1% в общей популяции (Flegel К., 1987), и ожидается дальнейший рост численности больных с ФП (Braunwald Е., 1997). Значимость ФП объясняется ее неблагоприятным влиянием на прогноз (Gajewsk J., 1981, Lake F., 1981, Benjamin E., 1995, Чазов E., Голицын С. 2008), повышением риска развития нарушений мозгового кровообращения (Wolf Р., 1987, Petersen Р., 1989) и сердечной недостаточности (Wattigney W., 2003, Braunwald Е., 1997, Nieuwlaat R., 2009), снижением качества жизни пациентов (Gronefeld G., 2003, Dorian P., 2000), а также повышением затрат системы здравоохранения на лечение больных с ФП (Le Heuzey J., 2004). В связи с этим разработка методов предупреждения и лечения ФП рассматривается в качестве приоритетных направлений научного поиска.
Особой и наименее изученной проблемой в этой области является ситуация сочетания ФП с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) - состояний, которые часто сосуществуют и могут оказывать взаимное неблагоприятное влияние как на характер течения, так и на отдаленный прогноз (Wang Т., 2003, SOLVD Investigators, 1992, Nieuwlaat R., 2009, Middlekauff Н., 1991). Подобно ФП с ХСН связано увеличение заболеваемости и смертности (Massie V., 1997). Хроническая сердечная недостаточность является одним из важных факторов развития ФП (Braunwald Е, 1997). Распространенность ФП растет с увеличением тяжести ХСН: от 10% при легкой до 50% при тяжелой формах (Сагат А., 2000). При этом в ряде наблюдений было показано, что появление ФП ухудшает прогноз, увеличивая вероятность тромбоэмболических осложнений, частоту госпитализаций и смертность среди больных с ХСН (Mathew J., 2000).
Вместе с тем вопрос о самостоятельной роли ФП как фактора, усугубляющего течение ХСН, особенно при тяжелом ее течении, остается открытым (Likoff М., 1987; Keogh А., 1990; Mahoney Р., 1999; Van Den Berg М., 2002).
Исследованиями последних лет показана общность ряда патогенетических механизмов развития ФП и ХСН, которая, по-видимому, и определяет крайне неблагоприятный прогноз у этой категории больных. К таким механизмам можно отнести гиперактивацию нейрогуморальных систем и связанное с ней ремоделирование миокарда (Shin-Ichi I., 2000, Corell Р, 2007; Konstantinos P., 2009), повышение уровня воспаления (Frustaci А., 1997; Chung М, 2001; Dernellis J., 2001; Sata N., 2004; Nessler В., 2008), развитие эндотелиальной дисфункции (Takahashi N., 2001; Freestone В., 2008; Freestone В., 2007) и др. Однако не во всех исследованиях прослежена прямая зависимость между наличием ФП и уровнем маркеров воспаления (Letsas К., 2009, Dwayne S„ 2004), что, вероятно, связано как с различием в длительности, устойчивости самой аритмии, так и с различием в тяжести ХСН и причинах развития обоих состояний.
Дальнейшее углубление представлений о неэлектрофизиологических механизмах развития ФП и разработка на этой основе систем риск-стратификации расширит перспективы медикаметозных мер ее профилактики и лечения, в т.ч. с помощью иАПФ, АРА, бета-адреноблокаторов (ББ) и статинов (Ueng, К.-С, 2006, Wachtell W., 2005, Vermes Е., 2003, Young-Xu Y., 2003, Siu С, 2003).
С пониманием сложности взаимовлияния ФП и ХСН становится очевидным, что эта категория больных настолько специфична, что на нее не могут распро-
страняться рекомендации, касающиеся лечения либо только ХСН, либо только ФП. Так, современные рекомендации по лечению персистирующей ФП (Fuster V., 2006), на основании результатов исследований AFFIRM (The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management Investigators, 2002) и RACE (Hagens VE, 2005), цо-сути, уравнивают по профилактической эффективности тактики «контроля ЧСС» и «контроля ритма». Однако, в этих исследованиях принимала участие лишь небольшая часть (24%) пациентов со сниженной фракцией выброса (ФВ) и поэтому было бы не корректно экстраполировать их результаты на всех больных с ХСН. В небольшом исследовании AF-CHF (Roy D., 2008), посвященном сравнению эффективности обеих тактик при сочетании ФП и ХСН, также не выявлено преимуществ сохранения синусового ритма, но в нем не участвовали пациенты с умеренным снижением систолической функции левого желудочка (ЛЖ) или с диастолической ХСН. Вместе с тем, в ряде работ было показано, что сохранение синусового ритма у больных с рецидивирующей ФП сопряжено с улучшением эндотелиальной функции (Nikitovic D., 2002; Guazzi М., 2006), повышением физической работоспособности, качества (Bortone А., 2009) и продолжительности (Corley S., 2004) жизни. Все это свидетельствует о необходимости углубления представлений о целесообразности и методах профилактики рецидивов ФП у больных с ХСН.
С другой стороны, современные рекомендации по ведению больных с ХСН (АСС/АНА 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult, 2005) предполагают использование только четырех ББ (бисопролол, метопролола сукцинат, карведилол и небиволол). Однако, в исследовании CIBIS II, в котором бисопролол достоверно улучшил прогноз жизни больных ХСН, не выявлено каких-либо преимуществ препарата перед плацебо в подгруппе пациентов с ФП (Lechat Р., 2001). В исследовании же CAPRICORN было показано, что на фоне применения карведилола на 59% (р<0,0003) уменьшается относительный риск возникновения ФП (МсМштау J., 2001).
Эти результаты могут свидетельствовать о том, что не все ББ, рекомендованные к применению при ХСН, эффективны у больных с сердечной недостаточностью и ФП. Весьма перспективным в аспекте обсуждаемой проблемы может оказаться небиволол - ББ с NO-модулирующей активностью, являющейся его отличительной особенностью, и обладающий потенциальной возможностью положительно влиять на большинство перечисленных выше общих для ФП и ХСН патогенетических механизмов.
Цель исследования: Оценить особенности клинико-гемодинамического, воспалительного и нейрогуморального профиля больных с хронической сердечной недостаточностью при различных формах фибрилляции предсердий, а также динамику этих показателей в зависимости от тактики ведения и выбора бета-адреноблокатора. Задачи исследования.
Изучить частоту и характер хронической сердечной недостаточности у больных с рецидивирующей и постоянной формами фибрилляции предсердий, а также спектр бета-адреноблокаторов, используемых в реальной клинической практике.
Сравнить клинико-демографические характеристики, показатели гемодинамики, воспалительного статуса и эндотелиальной функции у больных с хронической сердечной недостаточностью при рецидивирующей и постоянной формах фибрилляции предсердий.
Оценить особенности влияния на клинико-гемодинамический профиль, уровень воспаления и N-концевого предшественника мозгового натрииуретического пептиду а также состояние эндотелиальной функции различных подходов к ведению пациентов с фибрилляцией предсердий, основанных на «контроле ритма» и «контроле ЧСС».
Провести сравнительную оценку эффектов небиволола и метопролола сукцината по влиянию на качество жизни, переносимость физической нагрузки, показатели гемодинамики, эндотелиальной функции, уровень воспаления и N-концевого предшественника мозгового натрииуретического пептида с учетом фонового ритма у больных с хронической сердечной недостаточностью.
Научная новизна.
Впервые при комплексной оценке клинико-демографического, гемодинамического, воспалительного профиля и состояния эндотелиальной функции показано, что при постоянной форме ФП в отличиИ от рецидивирующей формы аритмии развитие ХСН связано с длительностью ФП, более высоким уровнем систолического давления в легочной артерии и ЧСС.
Установлено, что при сопоставимых анамнестических и клинико-гемодинамических параметрах, используемых для решения вопроса о выборе тактики ведения больных с ФП, развитие ХСН при постоянной форме аритмии сопряжено с более высокими ЧСС в покое и во время физической нагрузки, уровнем N-концевого предшественника мозгового натрииуретического пептида (NT-proBNP) и неспецифического воспаления, более значимыми размерами левого предсердия, чем при рецидивирующей ФП.
Доказано, что сохранение синусового ритма у больных с хронической ХСН ассоциируется не только с более значимым уменьшением клинических проявлений, но и с более выраженным уменьшением размеров левого предсердия, систолического давления в легочной артерии, проявлений эндотелиальной дисфункции и уровня С-реактивного белка, чем при тактике «контроль ЧСС».
Показано, что различия в фармакологических свойствах реализуются при использовании метопролола сукцината в виде более существенного уменьшения ЧСС в покое и во время физической нагрузки, проявляющегося у больных с постоянной ФП предсердий увеличением толерантности к физической нагрузке, а при лечении небивололом - в виде более значимого снижения артериального давления, уровня провоспалительных цитокинов при постоянной форме ФП и выраженности эндотелиальной дисфункции.
Практическая значимость. Установленный факт подавляющего преобладания сердечной недостаточности в структуре причин экстренной госпитализации больных с фибрилляцией предсердий свидетельствует о необходимости совершенствования мер профилактики этого осложнения на амбулаторном этапе. При этом показана крайне невысокая частота применения в реальной клинической практике бета-адреноблокаторов, в т.ч. препаратов, рекомендованных для лечения сердечной недостаточности.
Установлена зависимость эффективности кардиоверсии не только от принятых предикторов (длительность аритмии, размер левого предсердия), но и от уровня NT-proBNP, что требует включения этого показателя в алгоритм принятия решения.
Продемонстрированы преимущества сохранения синусового ритма перед тактикой «контроль ЧСС» по влиянию на процессы ремоделирования сердца,
уровень систолического артериального давления в легочной артерии и эвдотелиальную дисфункцию у больных с фибрилляцией предсердий и хронической сердечной недостаточностью.
Продемонстрированные различия в гемодинамических и сосудистых эффектах небиволола и метопролола сукцината могут учитываться при индивидуализации лечения больных с фибрилляцией предсердий и хронической сердечной недостаточностью.
Внедрение в практику. Данные работы внедрены в план обследования и лечения больных ФП и ХСН, в научно-исследовательскую деятельность ГКБ №64 г. Москвы. Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедрах факультетской терапии и пропедевтики внутренних болезней медицинского факультета РУДН. Положения, выносимые на защиту:
В егруктуре причин экстренной госпитализации пациентов с различными формами ФП основное место (75%) занимает появление или прогрессирование ХСН. При этом у пациентов с постоянной формой ФП нарастание ХСН как повод для госпитализации встречается достоверно чаще (95,9%), чем у больных с пароксизмальной/устойчивой формой (72,4%, р=0,002).
Восстановление синусового ритма у пациентов с ХСН характеризовалось лучшей переносимостью физической нагрузки, более значимым уменьшением размера левого предсердия (ЛП), улучшением ФВЛЖ и эндотелийзависимой вазодилятации (ЭЗВД). Две стратегии - восстановление синусового ритма и «контроля ЧСС» - не различались по влиянию на САД, ДАД, ЧСС в покое и на фоне физической нагрузки, конечно-диастолический размер (КДР) ЛЖ, количество баллов Миннесотского опросника (МО) качества жизни, показатели воспаления (за исключением влияния на концентрацию IL-6, уровень которого более значимо снизился на фоне ритм-урежающей терапии). Уровень и NT-proBNP более значимо снизился в группе «контроля ЧСС.
Небиволол более значимо снижал САД и ДАД, улучшал эвдотелиальную функцию. В группе «контроля ритма» небиволол более значимо снижал уровни IL-6 и IL-ip. Метопролола сукцинат оказывал более выраженное действие на ЧСС в покое и на фоне физической нагрузки, а в группе постоянной ФП в большей степени увеличивал расстояние, проходимое за 6 минут. В целом, небиволол (Н) и метопролол (М) не различались по влиянию на факторы воспаления, показатели МО, уровень NT-proBNP, ФВЛЖ, ЛП.
Апробация работы проведена на расширенном заседании кафедр факультетской терапии и пропедевтики внутренних болезней медицинского факультета РУДН с участием сотрудников ГКБ №64 г. Москвы. Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на II конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность' 2007». Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 5 работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах текста
и содержит таблиц и рисунков.
![Состояние внутрисердечной гемодинамики, системы гемостаза и функции эндотелия у больных хронической сердечной недостаточностью, эффекты бета-адреноблокаторов [Электронный ресурс]](/i/i/4587/192763.png "Состояние внутрисердечной гемодинамики, системы гемостаза и функции эндотелия у больных хронической сердечной недостаточностью, эффекты бета-адреноблокаторов [Электронный ресурс] Денисова Ирина Давидовна")
