Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы : 12
1.1. Структура сбсжк 12
1.2. Функции сбсжк 13
1.3. Распределение сбсжк 13
1.4. Измерение сбсжк 14
1.5. Бсжк как маркер некроза миокарда 15
1.6. Прогностическое значение сбсжк при окс 18
1.7. Электроимпульсная терапия 23
1.8. Эит-эксперименты на животных 24
1.9. Эит и маркеры некроза миокарда 26
1.10. Сердечная недостаточность 31
1.11. Прогноз при хсн 32
1.12.мнпиы-концевойпро-мнпприсн 35
1.13. Сн и сердечные тропонины т и 1 37
1.15. Сни сбсжк 39'
1.16 прогностическое значение сбсжк при сн 41
Заключение ; 45
Больные с фп/тп, леченные электрической кардиоверсиейі 46
Глава 2. Материалы и методы 46
2.1. Материалы 46
2.1.1. Критерии включения 46
2.1. 2. Критери невкючения 46
2. 1. 3. Набор больных 47
2. 1. 4. Ход исследования 47
2.2. Методы 48
2.2.1. Методика эит 48
2.2.2. Методика взятия крови 48
2.2. 3. Методика определения концентрации сбсжк и тн 1 48
2.2.4. Верхние границы нормальных значений для исследуемых биомаркеров 49
2.2. 5. Регистрация экг 49
2.2. 6. Эхокардиографическое исследование 50
2.2. 7. Статистическая обработка данных 50
Глава 3. Результаты исследования 51
3.1. Общая характеристика больных 51
3.2. Данные анамнеза 51
3.3. Характеристика аритмии 53
3.4. Данные осмотра при включении в исследование 53
3.5. Успех эит. Кратность и количество разрядов 53
3.6. Результаты регистрации экг 54
3.8. Результаты определения маркеров некоза миокарда 55
3.9. Изменения на экг после эит 64
Обсуждение 66
Заключение 70
Больные с декомпенсированной сн 71
Глава 4. Материалы и методы 71
4.1. Материалы 71
4. 1. 1. Критерии включения 71
4. 1. 2. Критерии невключения 71
4. 1. 3. Набор больных 72
4. 1. 4. Ход исследования 72
4. 2. Методы 72
4. 2: 1. Методика взятия крови 72
4. 2. 2.Методика определения исследуемых биомаркеров 72
4. 2. 3. Верхние границы нормальных значений для исследуемых биомаркеров 73
4. 2. 4. Регистрация экг 73
4. 2. 5. Эхокардиографическое исследование 73
4. 2. 6. Наблюдение за больными 73
4. 2. 7. Статистическая обработка данных 73
Глава 5. Результаты исследования 74
5. 1. Общая характеристика больных 74
5. 2. Результаты регистрации экг 75
5. 3. Результаты эхокардиографического исследования 77
5. 4. Результаты определения уровня биомаркеров 77
5. 5. Результаты наблюдения 79
5. 6. Сравнение групп больных по анамнестическим и клиническим показателям 80
5. 7. Сравнение групп больных по изменению уровней исследуемых биомаркеров 80
5. 8. Результаты регрессионного анализа 83
5. 9. Анализ времени до наступления неблагоприятных событий 85
Обсуждение 88
Заключение 92
Выводы 93
Практические рекомендации 94
- Структура сбсжк
- Критерии включения
- Характеристика аритмии
- Верхние границы нормальных значений для исследуемых биомаркеров
Введение к работе
У больных, поступающих в стационар с подозрением на острый коронарный синдром без подъемов сегмента ST (ОКСБШТ), крайне важно в первые часы после госпитализации определить тактику лечения, которая зависит от степени риска развития неблагоприятных коронарных событий у больного: инфаркта миокарда (ИМ) и смерти. Современный подход к лечению OKCBnST предполагает, как можно, более раннее начало лечения, а в группе больных высокого риска и более агрессивное (назначение клопидогреля, блокаторов Пв/Ша рецепторов, применение инвазивных вмешательств) [1].
Однако часто у врачей возникают трудности в диагностики ОКСБПБТ в первые часы после госпитализации больного. Нетипичный характер и локализация болей, «неинформативная» ЭКГ (наличие «старой» блокады левой ножки пучка Гиса, признаки гипертрофии левого желудочка, отсутствие динамики по сравнению с предыдущими ЭКГ и т.д.) или «неизмененная» ЭКГ могут заставить усомниться в наличии OKCBnST. В этом случае для уточнения диагноза, а также оценки риска развития неблагоприятных коронарных событий, необходимо определение маркеров некроза миокарда.
В настоящее время «золотым стандартом» для диагностики ИМ и определения риска неблагоприятных событий считаются сердечные тропонины (Тн) Т и I. Они обладают высокой специфичностью и выявляют минимальные повреждения миокарда. Однако их серьёзным недостатком является довольно позднее повышение в крови после начала ангинозного приступа. Высвобождение сердечных тропонинов в кровоток из поврежденных кардиомиоцитов начинается через 4-6 часов после ишемии миокарда. Поэтому определение сердечных тропонинов в первые часы после болевого приступа малоинформативно. У больных, госпитализированных в течение первых 6 часов после начала ангинозного приступа, возможно использование в дополнение к сердечным тропонинам. маркеров ранней, диагностики ИМ. Наиболее изученным в. этой ситуации является миоглобин [2]. Этот маркер быстро повышается после ангинозного приступа (через 1-2 ч), однако его серьезным недостатком является низкая специфичность в отношении некроза кардиомиоцитов, поскольку он содержится большом количестве в скелетной мускулатуре, что существенно снижает его диагностическую и прогностическую ценность.
Для раннего выявления некроза миокарда предлагается использовать и другой биомаркер - сердечную форму белка, связывающего жирные кислоты (сБСЖК). В практических рекомендациях Национальной академии клинической биохимической лабораторной медицины США. 2007 сБСЖК упоминается как маркер некроза миокарда наряду с миоглобином, MB КФК, изоформами MB КФК и сердечными тропонинами Т и I [2].. СБСЖК обладает сходной с миоглобином кинетикой, однако в отличие от него обладает большей специфичностью в отношении повреждения кардиомиоцитов: По специфичности и чувствительности в отношении диагностики ИМ" у больных, госпитализированных в течение 12 ч после начала симптомов, сБСЖК превосходит миоглобин [60]. Убедительно показано также, что повышение сБСЖК у больных с OKCBHST связано с развитием неблагоприятных коронарных событий: смерть, нефатальный ИМ, появление или ухудшение сердечной недостаточности (СН) [61].
Несмотря на преимущества сБСЖК по сравнению с миоглобином, он играет вспомогательную роль в диагностике ИМ, и в силу своей не высокой специфичности для подтверждения диагноза обязательно требует последующего измерения сердечных тропонинов. Его применение целесообразно при дифференциальной диагностике ОКС с другими заболеваниями в первые часы от начала болевого приступа, когда определение тропонинов малоинформативно, а определить лечебную тактику необходимо как можно быстрее. В связи с этим крайне важным является изучение сБСЖК при неотложных состояниях в кардиологии, которые могут быть как осложнениями острого ИМ, так и самостоятельными заболеваниями.
Фибрилляция предсердий (ФП) часто сопровождается болью в грудной клетке или «ишемическими» изменениями на ЭКГ, не связанными с некрозом миокарда. В тоже время ИМ не редко может осложняться фибрилляцией предсердий. Окончательный диагноз в этом случае основывается на результатах определения уровня маркеров некроза миокарда. Однако ангинозная боль на фоне фибрилляции предсердий часто требует проведения электрической кардиоверсии (электроимпульсной терапии - ЭИТ). Известно, что сама процедура ЭИТ может приводить к повышению в крови некоторых маркеров, используемых для выявления ИМ, и тем самым затруднять его диагностику в этой ситуации. Данных о влиянии ЭИТ на уровень сБСЖК и возможности использования его для диагностики ИМ у больных с фибрилляцией предсердий, леченных электрической кардиоверсией, в литературе нет.
Ухудшение сердечной недостаточности (СН) на фоне различных заболеваний сердца — частая причина госпитализации больных в стационар. И в тоже время сердечная недостаточность может быть осложнением острого ИМ. Для внедрения нового маркера некроза миокарда в широкую клиническую практику важно знать: не будет ли тяжелая СН приводить к его значительному повышению и являться препятствием для использования с целью диагностики ИМ у таких больных. Кроме того, повышение маркеров некроза миокарда у больных с декомпенсированной СН связано с развитием неблагоприятного прогноза. А выделение группы риска среди больных с тяжелой СН остается актуальной проблемой из-за высокой летальности и большой распространенности этого состояния в популяции. СБСЖК при СН изучен недостаточно: есть отдельные данные о его повышении при тяжелой СН и прогностическом значении. Однако связь сБСЖК с развитием смерти у больных с СН изучена мало. В исследованиях, посвященных прогностическому значению этого биомаркера, оценивались или комбинированные конечные точки (смерть+госпитализации) или регоспитализации из-за ухудшения СН.
Таким образом, эта работа позволит более полно охарактеризовать новый маркер некроза миокарда и оценить возможности его применения для диагностики ИМ при двух состояниях часто встречающихся в клинической практике: электрической кардиоверсии и сердечной недостаточности.
Структура сбсжк
Первичная структура различных типов БСЖК была довольно хорошо изучена [8]. Полипептидная цепь молекулы БСЖК включает от 126 до 137 аминокислотных остатков. Все основные типы БСЖК ацетилированы с N-конца. Трехмерная структура БСЖК представляет собой два р-слоя, образованные каждый пятью антипараллельными (3-тяжами. С помощью ряда водородных связей р-слои образуют структуру, напоминающую двустворчатую раковину, внутри которой располагается так называемая р-полость в которой происходит связывание и удерживание молекулы жирной кислоты. Связывание жирной кислоты внутри молекулы БСЖК обусловлено образованием сети водородных связей между карбоксильной группой молекулы жирной кислоты и боковыми цепями аминокислотных остатков, входящих в состав молекулы БСЖК. При этом происходит также вовлечение во внутреннюю полость белка двух дополнительных молекул воды, которые также участвуют в образовании сети водородных связей, а жирная кислота принимает U-образную конформацию [9].
СБСЖК состоит из 132 аминокислотных остатков, содержит большое количество треонина и лизина. Аминокислотная последовательность сБСЖК содержит две гидрофобных зоны для связывания жирных кислот. Одна молекула белка может связывать и переносить на митохондрии 2 молекулы олеата или пальмитата [8].
Основная функция сБСЖК - транспорт молекул длинноцепочечных жирных кислот из цитоплазмы на внешнюю мембрану митохондрий и из митохондриальной мембраны в матрикс для последующего включения в р-окисление жирных кислот [10]. В метаболизме кардиомиоцитов жирные кислоты являются одним из основных источников энергии. Окисление липидов обеспечивает сердце энергией на 50-80%. Однако, несмотря на то, что на долю сердца приходится 10% общего обмена жирных кислот, синтез их в миокарде, практически, не осуществляется (всего 0,1% от всех жирных кислот, синтезируемых в организме) [11].Поэтому в сердце существует мощная транспортная система, представленная сБСЖК, которая экстрагирует жирные кислоты из кровяного русла и переносит их через несколько мембранных барьеров в митохондриальный матрикс. Этим и объясняется высокое количественное содержание сБСЖК в сердце [5]. Кроме того есть данные о том, что сБСЖК выполняет протективную функцию: защищает кардиомиоциты от повреждающего действия высоких концентраций длинноцепочечных жирных кислот, особенно в условиях ишемии [12, 13]. Клеточная экспрессия сБСЖК регулируется как на транскрипционном уровне, так и в ответ на изменения липидного обмена, включая физиологические, патофизиологические и фармакологические стимулы, приводящие к ишемии миокарда [14], длительные тренировки [15], сахарный диабет [16], гипертрофию миокарда [17], гиполипидемические лекарства [18].
Сердечная форма БСЖК представлена преимущественно в кардиомиоцитах. В сердечной мышце этот белок содержится в максимальной концентрации (0,5-0,6 мг/г). Однако он не является полностью кардиоспецифичным белком, и присутствует в других тканях, но в значительно меньших количествах. Наибольшее количество сБСЖК после миокарда содержится в диафрагме (0,125 мг/г). По данным разных авторов очень небольшие количества сБСЖК присутствуют в поперечнополосатой скелетной мускулатуре, тканях головного мозга, проксимальных и дистальных канальцах нефрона, яичниках, эндотелии сосудов, жировой ткани, протоках слюнных и молочных желез, в клетках надпочечников, в аорте, а так же в ткани щитовидной железы [7, 19; 20].
Выявление различных типов БСЖК и определение их концентрации в плазме/сыворотке и моче проводится при помощи моноили поликлональных антител с использованием методов иммунохимического и иммунологического анализа. [21] Метод измерения концентрации сБСЖК основан на стандартном фермент-связанном иммуносорбентном анализе (ELISA), в котором используются моноклональные антитела, специфичные для сБСЖК [21, 22 ,23, 24, 25,] Для выявления сБСЖК использовались также конкурентный иммуноанализ [26] и иммунофлуорометрический анализ [27]. Однако, использование этих тестов в широкой клинической практике, в том числе и для диагностики ИМ, несколько ограничено из-за длительности проведения, иммуноанализа (около 45 минут) [24]. К более быстрым методам для определения сБСЖК относятся электрохимический иммуночувствительный анализ (20 минут) [28], автоматический сэндвич-иммуноанализ (23 минуты) [29] и анализ, основанный на преципитат-эллипсометрии (менее 10 минут) [30]. В качестве быстрого качественного теста на присутствие в крови сБСЖК в клинической практике предложена тестовая система CardioDetect («Rennesens» Германия). Принцип ее работы основан на иммунохроматографическом анализе, продолжительность выполнения - 15 минут [31].
Критерии включения
В исследование включались больные с фибрилляцией или трепетанием предсердий, которым планировалось восстановление синусового ритма с помощью ЭИТ. Продолжительность аритмии при включении больных в исследование значения не имела: включались больные как с «острым» пароксизмом (продолжительность аритмии менее 48 ч), так и с «затянувшимся» пароксизмом (продолжительность аритмии более 48 ч).
В случае если аритмия продолжалась более 48 часов, больные должны были быть адекватно подготовлены непрямыми антикоагулянтами: прием варфарина до достижения международного нормализованного отношение (MHO) в пределах от 2,0 до 3,0 в течение 4-х недель до ЭИТ [79].
В исследование не включались больные: с подозрением на ОКС - любой приступ боли в грудной клетки в течение предшествующих суток, перенесшие любой ИМ в течение последнего месяца, с СН, требующей внутривенного введения мочегонных; с клиническим подозрением на миокардит, с выраженной почечной недостаточностью (креатинин 265 мкмоль/л), с противопоказаниями (гемоглобин менее 90 г/л) и препятствиями (отсутствие подходящих подкожных вен) для частого взятия крови.
Набор больных для включения в исследование проводился на базе блока кардиореанимации (БКР) городской клинической больницы № 29 им. Н.Э.Баумана. Включение больных осуществлялось с 01.03.2001 по 01.07.2004.
Около половины больных (50,8%) было госпитализировано в БКР по каналу «скорой медицинской помощи» с «острым » пароксизмом аритмии для неотложной ЭИТ. Другая половина (49,2%) была переведена в БКР из других отделений больницы для планового восстановления ритма после адекватной подготовки непрямыми антикоагулянтами.
Больные, госпитализированные в БКР с ФП или ТП для восстановления ритма с помощью ЭИТ, оценивались на соответствие критериям включения и невключения в исследовании. Время включения было максимально приближено к моменту поступления больного в БКР.
При включении проводилась регистрация ЭКГ в 12 отведениях, и выполнялось первое взятие пробы крови для определения биомаркеров некроза миокарда. При необходимости (по данным биохимических анализов крови) проводилась коррекция уровня электролитов путем внутривенной инфузии растворов калия и магния. Далее проводилась ЭИТ (методика описана ниже). Повторные взятия крови осуществлялись через 30 и 60 минут, 3 и 6 часов с момента нанесения первого электрического разряда. Повторная регистрация ЭКГ проводилась непосредственно после ЭИТ и через 3 ч после неё.
Наблюдение за больными осуществлялось в течение пребывания в БКР (от 6 до 24 часов).
ЭИТ осуществлялась в условиях БКР после внутривенного введения раствора диазепама, в дозе, достаточной для достижения глубокого медикаментозного сна. Обязательным было наличие функционирующего катетера в вене предплечья и постоянное мониторирование ЭКГ все время пребывания в БКР. Начальный разряд при трепетании предсердий составлял -50 Дж, при фибрилляции предсердий - 200 Дж [79] При необходимости нанесения повторных разрядов их энергия определялась лечащим врачом в зависимости от клинической ситуации.
Взятие крови осуществлялось из вены предплечья в количестве 10 мл с помощью системы" Vacutainer "(BD Vacutainer Systems) или "Vacuette" (Grainer bio-one) непосредственно перед выполнением ЭИТ, а также через ЗОминут, 60 минут, 3 и 6 часов после нанесения первого разряда. Успех процедуры, количество и энергия разрядов не влияли на схему взятия крови. После образования сгустка кровь центрифугировалась при 3000 оборотов в минуту в течение 15 минут. Полученная сыворотка в количестве 10 мл замораживалась при температуре-70 С.
Определение концентрации сБСЖК и Тн I проводилось методом одноступенчатой сэндвич-иммунофлюорометрии в Лаборатории химии ферментов Московского Государственного Университета с помощью иммунофлюориметра «1234 DELFIA». Использовались моноклональные тела -производные биотина и моноклональные антитела — стабильный хелат европия. Биотинированные антитела использовались в качестве подложки, а антитела, меченные европием, как детекторные. В лунку 96-ти луночного планшета с преадсорбированным стрептовидином одновременно- вносили раствор биотинированных антител и антител, меченных европием, а также сыворотку крови больных. Смесь антител с антигеном инкубировали 30 минут при комнатной температуре при активном помешивании. При этом антитела связывались с антигеном (сБСЖК или ТнІ) и образовывался «сэндвич», фиксированный к подложке. После этого планшет отмывался от не связавшегося материала, добавлялся раствор, усиливающий флуоресцентный сигнал и измерялась флуоресценция на флуорометре «1234 DELFIA» [126, 127, 128].
Верхняя граница нормы (ВГН) для Тн I составляла 0,4 нг/мл (рекомендации производителя диагностикума).
ВГН для сБСЖК была установлена путем определения его содержания в сыворотке крови 53 добровольцев без клинических проявлений ИБС и без нарушений ритма (средний возраст - 44,3±13,3 лет, 56,6% составляли мужчины). Методики взятия и обработки крови, замораживания сыворотки, определения содержания сБСЖК были в группе добровольцев такими же, как в группе больных с пароксизмом аритмии. За ВГН для сБСЖК было принято значение 4,67 нг/мл (95-й персентиль распределения показателя в группе добровольцев).
Характеристика аритмии
У 43 человек (68,3%) была в анамнезе пароксизмальная форма ФП/ТП, и индексный пароксизм был не первый. Большинство больных имело в анамнезе артериальную гипертензию-52 человека (82,5%). На перенесенный ранее инфаркт миокарда указали 6 человек (9,5%). Стенокардия в анамнезе была у одного человека (1,6%). Сахарным диабетом болели 9 человек (14,3%), НМК было в анамнезе у трех человек (4,7%).
Сердечную недостаточность в анамнезе имели 19 человек (30,2%), которая соответствовала 1-3 ФК по NYHA.. Однако на момент включения в исследование ни у кого из больных не отмечалось периферических отеков и влажных хрипов в легких.
Ни у одного из пациентов не было хронической почечной недостаточности. Максимальный уровень креатинина в обследованной группе составил 163 мкмоль/ль (1 больной), а средний уровень креатинина- 90,2±27,4 мкмоль/л. Данные представлены в таблице 5.
Состояние всех пациентов на момент проведения ЭИТ было стабильным. Данные о сопутствующем лечении пациентов представлены в таблице 6. У 20 человек (31,7%) настоящий пароксизм аритмии был первый, а у 43 человек (68,3 %) ранее уже были пароксизмы аритмии. Фибрилляция предсердий при включении в исследование была у 45 больных (71,4%), ТП у 18 человек (28,6%).
Медиана продолжительности пароксизма аритмии составила 38 часов (нижний квартиль 9 ч, верхний квартиль 35 дней). Минимальная продолжительность пароксизма аритмии составила 1 ч, максимальная 4 года.
Среднее систолическое артериальное давление (САД) на момент включения в исследование было 137,3 ±24,1 мм рт.ст. (максимальное — 200 мм рт.ст., минимальное — 80 мм рт.ст.). Среднее диастолическое артериальное давление (ДАД) на момент включения было 84,6±16,9 мм рт.ст. (максимальное - 130 мм рт.ст., минимальное - 60 мм рт.ст.). Средняя частота сердечных сокращений (ЧСС) на момент включения в исследования составляла 97,4±26,1 за 1 минуту (максимальная - 43 за 1 мин, минимальная — 170 за 1 мин). Двое больных (3,2 %) на момент включения в исследование предъявляли жалобы на одышку, однако аускультативно в легких влажные хрипы не выслушивались.
ЭИТ привела к восстановлению синусового ритма у 58 больных (92,0%). Из них у 44 человек (69,8%) синусовый ритм был восстановлен первым разрядом, у 19 (30,2%) потребовалось нанести два разряда. Максимальное количество нанесенных разрядов для восстановления ритма - 2. ЭИТ не привела к восстановлению синусового ритма у 5 больных (8,0%).
Медиана суммарной энергии разряда, полученной больным при кардиоверсии, составила 200 Дж (25-й персентиль распределения - 200 Дж, 75-й персентиль - 560 Дж). Суммарная энергия разряда составила 200Дж у большинства включенных больных — 36 (57,14%). Минимальная суммарная энергия в группе - 50Дж (1 больной), максимальная - 660 Дж (1 человек). Данные о суммарной энергии разрядов, полученной больными в процессе ЭИТ, представлены в таблице 7.
На исходной ЭКГ у 45 человек (71,4 %) была фибрилляция предсердий, у 18 (28,6 %) трепетание предсердий.
Снижения сегмента ST 0,1мВ хотя бы в одном отведении отмечались у 11 больных (17,46%), отрицательный зубец Т 0,1мВ хотя бы в одном отведении был у 14 человек (22,2%), патологический зубец Q - у 9 (14,28%).
При регистрации ЭКГ сразу после нанесения электрического разряда у 17 пациентов (26,98%) в течение нескольких секунд отмечались кратковременные подъемы сегмента ST (медиана - 1,5 мВ, нижний квартиль — 1мВ, верхний квартиль - 3 мВ, максимально до 8 мВ, минимально до 0,5 мВ), медиана средней продолжительности которых составила 34 с (нижний квартиль 25 с, верхний квартиль 41с, минимум- 10 с, максимум- 85 с).
Эхокардиографическое исследование было выполнено у 55 больных (87,3%). Средний размер левого предсердия (ЛП) составил 3,95±0,67 см. Медиана , КСР составила 4,0 см (нижний квартиль-3,5 см; верхний квартиль- 4,95 см; минимум 2,8 см; максимум- 6,7 см), медиана КДР-5,3 см (нижний квартиль-4,9 см; верхний квартиль- 6,0 см; минимум 4,3 см; максимум- 7,5 см).
Нарушения локальной сократимости в виде гипокинезов отмечались у 5 человек (9,3%). Средняя фракция выброса левого желудочка в группе составила 47,97±13,2%, 12 человек имели фракцию выброса 30%. До электрической кардиоверсии Исходное повышение сБСЖК в крови выше ВГН отмечалось у 40 человек (63,5%) (рис.4). У 11 человек (17,4%) наблюдалось повышение уровня сБСЖК больше 2-х ВГН, что является диагностическим для некроза миокарда (рис. 5).
Верхние границы нормальных значений для исследуемых биомаркеров
Методы статистической обработки данных подробно описаны в главе 2. 2. 7.
Для выявления факторов, связанных с неблагоприятными событиями, выполнялся пошаговый многофакторный анализ методом логистической регрессии. Изучаемые факторы включались в анализ в дискретном виде. В многофакторный анализ изучаемый показатель попадал в том случае, если в однофакторном анализе значение/? для него было меньше ОД. Оценка времени наступления неблагоприятных событий проводилась с помощью анализа дожития (анализ времени наступления неблагоприятных событий, анализ Каплана-Мейера). Результаты этого анализа были представлены в виде кривых Каплана-Мейера. Для оценки достоверности при этом использовался log-rank тест.
Для выявления оптимального соотношения значений чувствительности и специфичности _ для исследуемых биомаркеров проводилось построение характеристической кривой. При ее построении на вертикальной оси откладываются значения чувствительности для каждого из значений признака (частота истинно положительных результатов), а на горизонтальной оси — Г минус специфичность (частота ложноположительных результатов). Диагональная линия отображает значение абсолютно неинформативного, полностью случайного результата теста. Кривые с большей значимостью располагаются ближе к верхнему левому углу графика. Значение площади под характеристической кривой отражает соотношение чувствительности и специфичности. Чем больше площадь под характеристической кривой, тем выше прогностическая (или диагностическая) значимость теста.
В исследование было включено 69 человек (44 мужчин -64 %). Средний возраст пациентов составил-66,6±11,0 года (от 41 года до 87 лет), средний вес 84,0±21,4 кг, средний рост 166,9±12,9 см. Большинство больных имело в анамнезе артериальную гипертензию (АГ) -59 человек (85,5%), инфаркт миокарда в анамнезе был у 48 человек (69,57%), стенокардия в анамнезе - у 33 человека (47,8%), сахарным диабетом болели 15 человек (21,7%), инсульт был в анамнезе у 13 человек (19%), курили на момент включения 20 человек (29,0%), фибрилляция предсердий в анамнезе была у 40 человек (58,0%), сердечная недостаточность ФК по NYHA на момент включения: II- 1 человек (1,4%), III-18 человек (26,1%), IV-50 человек (72,5%). Медиана продолжительности СН составила 2 года (25-75-й персентили распределения показателя 1-4 года). Ни у одного из пациентов не было в анамнезе хронической почечной недостаточности, хотя у одного человека уровень креатинина составил 245 мкмоль/л - максимальный уровень в группе. Средний уровень креатинина в обследованной группе составил 110,8±44,5 мкмоль/ль. Данные представлены в таблице 9. Данные о сопутствующем лечении пациентов представлены в таблице 10.
На исходной ЭКГ снижения сегмента ST 0,1мВ хотя бы в одном отведении отмечались у 19 больных (27,5%), отрицательный зубец Т 0,1мВ хотя бы в одном отведении был у 9 человек (13,0%), патологический зубец Q - у 24 (34,8%о), блокада левой ножки пучка Гиса - у 11 человек (15,94%), блокада правой ножки пучка Гиса - у 7 человек (10,1%). У 38 человек (55,1%) была фибрилляция - предсердий.
