Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы . 8
Глава 2.Материалы и методы исследования 31
Глава 3. Результаты исследования 46
Глава 4.Обсуждение полученных результатов 79
Выводы 88
Практические рекомендации 89
Список литературы 90
Приложение 105
Введение к работе
Актуальность исследования.
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – прогрессирующее заболевание, приводящее к стойкой инвалидизации, сопряженное с высокой частотой госпитализаций и смертностью. ХСН является одним из наиболее распространенных заболеваний в терапевтической и кардиологической практике. Распространенность ХСН составляет 7% от популяции Российской Федерации, при этом заболеваемость постоянно увеличивается из-за старения населения [Агеев Ф.Т., 2010]. Особенностью течения ХСН является наличие периодов компенсированного состояния и острой декомпенсации – особого симптомокомплекса, связанного с проявлениями перегрузки организма жидкостью, требующего госпитализации для проведения активной диуретической терапии с применением парентеральных препаратов [Fonarow G, 2008]. Декомпенсация ХСН является одной из основных причин госпитализации в стационары терапевтического профиля (до 17% от всех причин) и сопряжена с большими экономическими затратами [Мареев В.Ю., 2006]. Острый кардиоренальный синдром (снижение CКФ при острой или декомпенсации хронической СН) является особой и весьма распространенной клинической проблемой, так как развитие этого осложнения затрудняет активную дегидратационную терапию, назначение «базовых» препаратов для терапии ХСН и, в конечном счете, значительно продлевает госпитализацию и ухудшает прогноз пациентов с декомпенсированной ХСН. [Мухин Н.А., 2008; Шутов А.М., 2010; Ronco С, 2008].
Сложные нарушения гемодинамики и активация компенсаторных механизмов при декомпенсации ХСН затрудняют интерпретацию таких «классических» показателей функции сердца, как фракция выброса левого желудочка и функциональный класс по Нью-Йоркской классификации. С другой стороны, гипотония и повышение уровня азотистых шлаков крови являются основными предикторами неблагоприятного исхода у этих пациентов [Fonarow G 2007; Schrier R 2006; Damman K 2007].
У больных ХСН гипонатриемия является проявлением компенсаторной активации системы аргинина- вазопрессина (АВП) при снижении сердечного выброса [Schrier R, 2006]. Снижение уровня натрия в крови может оказаться простым и доступным ранним маркером неблагоприятного течения декомпенсации ХСН и предвестником развития гипоперфузии жизненно важных органов, в том числе острого кардиоренального синдрома. [Schrier R, 2006; Gheorghiade M, 2007].
Цель исследования: определить влияние сывороточной концентрации натрия, а также исходного значения СКФ и креатинина крови на исходы госпитализации у больных декомпенсированной ХСН
Задачи исследования:
У больных декомпенсированной ХСН:
-
Исследовать влияние догоспитальной и внутригоспитальной гипонатриемии на риск внутрибольничной смерти и необходимости перевода в отделение интенсивной терапии.
-
Изучить влияние исходных значений СКФ и креатинина крови на риск внутрибольничной смертности и необходимости перевода в отделение интенсивной терапии.
-
Оценить влияние догоспитальной и внутригоспитальной гипонатриемии на риск ухудшения функции почек и развития рефрактерности к петлевым диуретикам.
-
Проанализировать влияние исходных значений СКФ и креатинина крови на риск ухудшения функции почек и развития рефрактерности к петлевым диуретикам.
-
На крупной выборке больных ХСН изучить влияние догоспитальной и внутригоспитальной гипонатриемии на исходы госпитализации и риск ухудшения функции почек.
Научная новизна исследования:
Впервые в отечественной кардиологической и нефрологической практике у больных с декомпенсацией ХСН проанализировано влияние догоспитальной и внутригоспитальной гипонатриемии на исходы госпитализации, в том числе, на смертность, ухудшение функции почек и развитие рефрактерности к петлевым диуретикам.
Проанализированы и сопоставлены риски развития неблагоприятного исхода госпитализации в связи с декомпенсацией ХСН при наличии догоспитальной и внутригоспитальной гипонатриемии в сравнении с другими биомаркерами, такими как мозговой натрийуретический пептид и копептин (препровазопрессин). Изучена зависимость между развитием гипонатриемии и ухудшением функции почек при декомпенсации ХСН. Впервые продемонстрировано негативное прогностическое значение внутригоспитальной гипонатриемии на внутрибольничную смертность и риск ухудшения функции почек.
Практическая значимость. Определение уровня натрия крови является простым и доступным методом предсказания прогноза госпитализации у больных декомпенсированной ХСН. Развитие догоспитальной или внутригоспитальной гипонатриемии у этих пациентов позволяет выделить группу повышенного риска летального исхода, а также развития рефрактерности к петлевым диуретикам и острого кардиоренального синдрома.
Положения, выносимые на защиту.
-
Наличие догоспитальной и внутригоспитальной гипонатриемии у госпитализированных больных с декомпенсированой ХСН увеличивает риск летального исхода и перевода в отделение интенсивной терапии для инотропной поддержки.
-
На внутрибольничную смертность и необходимость перевода в отделение интенсивной терапии для инотропной поддержки больных тяжелой декомпенсированной ХСН не оказывают значимого влияния исходные низкие значения СКФ и повышенные значения креатинина крови.
-
Нарушения обмена натрия у больных декомпенсированной ХСН увеличивают риск развития острого кардиоренального синдрома (снижения СКФ) и развития рефрактерности к диуретикам.
-
Риск развития острого кардиоренального синдрома и рефрактерности к диуретикам у больных тяжелой декомпенсированной ХСН не зависит от исходного выраженного нарушения функции почек.
-
У пациентов с декомпенсированной ХСН, выбранных из крупной когорты больных с диагнозом ХСН, выявлено негативное влияние догоспитальной и внутригоспитальной гипонатриемии на исходы госпитализации.
Внедрение в практику. Практические рекомендации, разработанные в диссертации, внедрены в повседневную работу клиники кардиологии Первого МГМУ имени И.М.Сеченова, 7 и 20 кардиологических отделений Городской клинической больницы № 7 г. Москвы. Материалы диссертации включены в лекционный курс на кафедрах профилактической и неотложной кардиологии и нефрологии и гемодиализа ИПО Первого МГМУ имени И.М.Сеченова.
Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр профилактической и неотложной кардиологии и нефрологии и гемодиализа ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 27 декабря 2013 г., протокол № 10. Диссертация рекомендована к защите.
Результаты диссертационной работы были доложены и обсуждены на Пленуме Научного общества нефрологов России (Ульяновск, 15-16 ноября 2012 г.), Московском международном форуме кардиологов (Москва, 26-28 марта 2013 г.) и Конгрессе «сердечная недостаточность» Европейского общества кардиологов (Афины, 17-20 мая 2014г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 4 представлены в изданиях, рекомендованных ВАК Российской Федерации, 7 работ в зарубежных изданиях.
Личный вклад автора.
Автор принимал непосредственное участие в разработке дизайна исследования, проводил отбор 115 пациентов проспективного этапа исследования в соответствии с критериями включения/исключения, непосредственно участвовал в обследовании больных: самостоятельно проводил клиническое обследование пациентов, забор крови и регистрацию исследовательской документации. Автор самостоятельно выполнял работу по анализу, систематизации и статистической обработке материала проспективного и ретроспективного этапов исследования. Вклад автора является определяющим в обсуждении результатов исследования в научных публикациях и докладах и их внедрении в практику.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.05 – «кардиология» и формуле специальности 14.01.29 – «нефрология». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальностей, конкретно – пунктам 4, 10 и 15 паспорта кардиологии и пунктам 1, 4 и 11 паспорта нефрологии.
Структура и объем диссертации:
Диссертация изложена на 109 страницах машинописи, иллюстрирована 35 таблицами и 12 рисунками, состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описание материалов и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 106 источников, из них 8 отечественных и 96 зарубежных.
Материалы и методы исследования
Исследование состояло из двух этапов: (1) проспективного исследования влияния исходного значения СКФ и креатинина крови, а также догоспитальной и внутригоспитальной гипонатриемии на исходы госпитализации больных с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности. (2) ретроспективного анализа влияния догоспитальной и внутригоспитальной гипонатриемии на исходы госпитализации больных с хронической сердечной недостаточностью на большой выборке При проведении проспективного этапа работы дополнительно оценивали плазменные уровни копептина и N- терминального фрагмента у предшественника натрийуретического пептида «мозгового» типа у включенных больных. Терминология
Догоспитальную гипонатриемию определяли как концентрация натрия крови 135 ммоль/л и менее в день госпитализации. нутригоспитальную гипонатриемию определяли как снижение уровня натрия крови до 135 ммоль/л и ниже, при значениях натриемии при поступлении, превышающих 135 ммоль/л. С учетом влияния гипергликемии на перемещение натрия из клеток во внеклеточную жидкость, значения натрия крови увеличивали на 2 ммоль/л на каждые 5,55 ммоль/л сверх уровня глюкозы крови 5,55 ммоль/л [54,55].
В связи с большим количеством пациентов пожилого и старческого возраста в выборках, скорость клубочковой фильтрации рассчитывали по формуле CKD-EPI [66]: СКФ = 141 X min(Scr/,1) X max(Scr/,1)-1.209 X 0.993возраст X 1.018 [если женский пол] X 1.159 [если негроидная раса], где Scr – уровень сывороточного креатинина, константа равняется 0,7 для женщин и 0,9 для мужчин, равняется -0.329 для женщин и –0.411 для мужчин. Влияние сопутствующих заболеваний на исходы оценивали с использованием индекса коморбидности Чарлсона в модификации Дейо [24,30]. При расчете этого показателя каждому заболеванию у пациента соответствует определенный балл (Таблица 2). Все набранные баллы суммируются, что и составляет индекс коморбидности. Очевидно, что при большем количестве сопутствующих заболеваний индекс коморбидности увеличивается. Таблица 2 . Расчет индекса коморбидности Чарлсона в модификации Дейо. Заболевание Балл Инфаркт миокарда 1 ХСН 1 Болезни периферических артерий 1 Цереброваскулярные болезни 1 Деменция 1 Хронические болезни легких 1 Ревматические болезни 1 Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки 1 Нетяжелое поражение печени (неосложненный цирроз, хронический гепатит) 1 Сахарный диабет без осложнений 1 Сахарный диабет с хроническими осложнениями 2 Гемиплегия и параплегия 2 Болезни почек (гломерулонефрит, почечная недостаточность) 2 Злокачественные новообразования, включая лимфомы и лейкозы, кроме солидных опухолей кожи 2 Тяжелые поражения печени (осложненный цирроз) 3 Злокачественные солидные опухоли с метастазированием 6 ВИЧ в стадии СПИД 6 Ухудшение функции почек определяли как увеличение показателя креатинина сыворотки на 0,3 мг/дл и более, при использовании различий между исходным и максимальным значениями в соответствии с принятыми методиками [18]. Рефрактерность (резистентность) к петлевым диуретикам в настоящем исследовании определяли как необходимость добавления тиазидных диуретиков, ингибиторов карбоангидразы или проведения ультрафильтрации в связи с недостаточным ответом на увеличивающиеся дозы внтутривенного фуросемида при сохранении выраженной гиперволемии. Статистический анализ
Сплошные переменные представлены как средние (со стандартным отклонением) или как медианы (с 25 и 75 перцентилями). Дискретные переменные представлены как частоты ( с процентами). Нормальность распределения проверяли с помощью теста Колмогорова – Смирнова. Для сплошных переменных различие между группами определяли при помощи т-теста Стьюдента и анализа вариантов (ANOVA) при нормальном распределении, при помощи метода суммы рангов Уилкоксона, теста Мана-Уитни и теста Краскела-Уолисса для ненормального распределения, а также методом хи-квадрат и точным методом Фишера для дискретных переменных. Для определения связи между биохимическими маркерами и исходами госпитализации использовали логистический регрессионный анализ. Статистическая обработка ретроспективной части выполнена на программном обеспечении SAS версии 9.2 (Cary, NC), проспективной части SPSS версии 11.5 (Биостат) . Различия считали статистически значимыми при р 0.05. Проспективный этап исследования. В исследование были включены пациенты, госпитализированные в связи с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности. Все пациенты находились на обследовании и лечении в 7 кардиологическом отделении Городской Клинической больницы № 7 департамента здравоохранения г. Москва в период с января 2011г. по декабрь 2012г. Пациенты, включенные в исследование, изучали и подписывали добровольное согласие на участие в исследовании. Проведение исследования было одобрено межвузовским комитетом по этике в ноябре 2010 года и комитетом по этике ГКБ№ 7 в декабре 2010 года. Критериями включения в исследование являлось наличие хронической сердечной недостаточности согласно критериям Европейского общества кардиологов у пациентов старше 18 лет [68] и явлениями декомпенсации: III-IV функциональный класс по NYHA при наличии признаков перегрузки жидкостью (нарастание отечного синдрома, приступы сердечной астмы, хрипы в легких).
Критериями исключения являлось наличие острого коронарного синдрома, цирроза печени, паренхиматозных заболеваний почек, терминальной почечной недостаточности, онкогематологических заболеваний, солидных опухолей с метастазированием, психиатрических заболеваний, беременность и послеродовой период, а также отказ от подписания согласия на проведение исследования. Исследование представляло собой проспективное наблюдение.
Анализировали следующие демографические и клинические данные: -возраст -пол -выраженность отечного синдрома -наличие сердечной астмы -наличие хрипов в легких -ишемический и неишемический генез ХСН -артериальное давление и ЧСС при поступлении -наличие фибрилляции предсердий -фракция выброса левого желудочка - значения гемоглобина при поступлении -значения креатинина крови при поступлении и в динамике -значения натрия крови при поступлении и в динамике -значения глюкозы крови - значение индекса коморбиндости Чарлсона-Дейо Для последующего анализа учитывали следующие исходы госпитализации: - внутригоспитальная смертность, -перевод в отделение интенсивной терапии, -снижение фильтрационной функции почек за период госпитализации -развитие рефрактерности к петлевым диуретикам
Результаты исследования
Догоспитальная гипонатриемия выявлена у 15 пациентов (13,0%), средний уровень натрия у этих пациентов составил 132,5 ммоль/л. Внутригоспитальная гипонатриемия выявлена у 11 пациентов (9,6%), средний уровень натрия составил 132,4 ммоль/л. Пациенты с гипонатриемией не отличались от больных с нормальным уровнем натрия в крови группы и между собой по основным демографическим характеристикам и сопутствующим заболеваниям (Таблица 10). При анализе особенностей декомпенсации выявлены более тяжелые нарушение гемодинамики у больных с обоими вариантами гипонатриемии по сравнению с пациентами с нормальными значениями натрия крови: достоверно чаще встречались сердечная астма, тяжелые проявления отечного синдрома (анасарка, выпот в плевральные полости), а также выявлены более низкие значения артериального давления при поступлении. (Таблица11)
Больные с догоспитальной и внутригоспитальной гипонатриемией не различались между собой по выраженности нарушений гемодинамики, однако выявлена тенденция большей выраженности отечного синдрома у больных с догоспитальной гипонатриемией. Параметры ЭХО-КГ не различались между группами, однако отмечается тенденция к большей встречаемости пациентов с ФВ ЛЖ менее 30% в группе внутригоспитальной гипонатриемии .
При анализе показателей функции почек не было обнаружено достоверных различий между значениями креатинина крови при поступлении, мочевины крови, протеинурии и расчетной СКФ между пациентами с гипонатриемией и нормльным уровнем натрия крови. По сравнению с группой больных с догоспитальной гипонатриемией, у пациентов с развитием гипонатриемии во время госпитализации выявлены достоверно большие значения креатинина крови и тенденция к более низким значениям СКФ (Таблица13). Таблица 13. Исходные показатели функции почек и натрия крови в зависимости от наличия гипонатриемии.
Учитывая пожилой возраст обследованных пациентов и низкое значение среднего СКФ при поступлении (40,1 мл/мин/1,73м2), выборку больных разделили на две группы: (1) пациенты с СКФ 30 мл/мин/1,73м2 и менее, (2) пациенты с СКФ более 30 мл/мин/1,73м2.
Как и ожидалось, больные с низким значением СКФ оказались старше и у них чаще выявлялась анемия, вероятно, обусловленная почечной недостаточностью. Также у этих больных отмечалось большее значение индекса коморбидности (Таблица 14). Таблица 14. Характеристика пациентов в зависимости от исходной
Как и ожидалось, группы различались между собой по значениям креатинина и мочевины крови, а также протеинурии. Натрий крови при поступлении, как и встречаемость догоспитальной гипонатриемии не различались между группами. Обнаружена достоверно большая частота развития внутригоспитальной гипонатриемии у больных с низкими значениями СКФ (Таблица 17). Таблица 17. Исходные показатели биохимии крови и протеинурии функции почек и натрия крови в зависимости от исходной СКФ. СКФ более 30 мл/мин/1,73м2 (n=76) СКФ менее 30 мл/мин/1,73м2 (n=32) p Натрий крови при поступлении, ммоль/л 140,6± 4,5 140,2± 4,4 0,9 Креатинин крови при поступлении, мг/дл 1,37 ± 0,31 2,35± 0,55 0,001 Протеинурия, г/л (медиана) 0,17 [ 0,07;0,32] 0,27[ 0,13;0,48] 0,02 Мочевина крови, моль/л 10,4± 5,5 17,5± 5,4 0,001 Догоспитальная гипонатриемия 9 (12,0%) 5 (16,1%) 0,6 Внутригоспитальная гипонатриемия 5 (6,7%) 7 (22,6%) 0,02 Исходы у обследованных больных Анализируемые исходы госпитализации общей выборки обследованных больных представлены в Таблице18. Рефрактерность к диуретикам отмечалась у каждого пятого больного, ухудшение функции почек у каждого третьего. Внутригоспитальная смертность составила 10%. Таблица 18. Исходы госпитализации Значение Внутригоспитальная смертность, n(%) 12 (10,0%) Перевод в блок интенсивной терапии, n(%) 14 (11,6%) Рефрактерность к диуретикам, n(%) 24 (20,0%) Ухудшение функции почек, n(%) 32 (29,6%) Следующим этапом были проанализированы частоты различных исходов госпитализации в зависимости от наличия гипонатриемии, а также от значения исходной СКФ. Летальный исход, перевод в отделение интенсивной терапии, а также ухудшение функции почек чаще наблюдались в группах догоспитальной и внутригоспитальной гипонатриемия. При этом, варианты гипонатриемии не различались между собой . Частота развития рефрактерности к диуретикам достоверно не различалась между тремя группами (Таблица 19). Гр1. (n=89) Гр 2.(п=15) Гр. 3 (п=11) p(1 vs 2+3) p (2vs3) Внутригоспитальная смертность 5 (5,6%) 5 (33,3%) 2 (18,2%) 0,005 0,6 Перевод в блок интенсивной терапии 4 (4,5%) 8 (53,3%) 2 (18,2%) 0,0001 ОД Рефрактерность к диуретикам 19 (21,3%) 7 (46,7%) 5 (45,5%) 0,9 0,6 Ухудшение функции почек 10 (11,2%) 6 (46,2%) 8 (72,7%) 0,001 0,2 Динамика креатинина крови -0,03±0,58 -0,2 ±0,5 -0,4± 0,5 0,04 0,4 Группа 1 – нормонатриемия, Группа 2 – догоспитальная гипонатриемия, Группа 3 – внутригоспитальная гипонатриемия Исходы в зависимости от исходных значений СКФ (согласно стадиям ХБП) представлены на Таблице 20. Учитывая низкие значения среднего СКФ в выборке, больные также были разделены на группы по отношению к СКФ = 30 мл/мин/1,73м2. Достоверных различий в исходах не выявлено. Таблица 21. Таблица 20. Исходы госпитализации в зависимости от исходного значения СКФ.
Внутригоспитальная смертность 8 (10,5%) 4 (12,5%) Перевод в блок интенсивной терапии 10 (13,2%) 4 (12,5%) Рефрактерность к диуретикам 15 (19,8%) 9 (28,1%) Ухудшение функции почек 20 (27,4%) 12 (38,7%) Динамика креатинина крови -0,12 ±0,05 -0,1± 0,15 Для определения частоты исходов в зависимости от значений креатинина крови при поступлении общая группа была разделена на четыре подгруппы согласно квартилям креатинина. Таблица 22. Таблица 22. Исходы госпитализации в зависимости от значения креатинина крови при поступлении. 0,68-1,23мг/дл(n=27) 1,24-1,53мг/дл(n=27) 1,54-2,02мг/дл (n=27) 2,03- 4,10мг/дл (n=27) Смерть, n (%) 5 (18,5%) 1 (3,7%) 3 (11,1%) 3 (11,1%) Перевод в ОРИТ, n (%) 5 (18,5%) 1 (3,7%) 4 (14,8%) 4 (14,8%) Ухудшение функции почек, n (%) 5 (18,5%) 7(25,9%) 10(37,0%) 10(37,0%) Рефрактерность к петлевым диуретикам, n (%) 5 (18,5%) 3 (11,1%) 7(25,9%) 9 (33,3%) Также были проанализированы исходы госпитализации в зависимости от исходных значений креатинина больше или меньше медианы, которая составила 1,53 мг/дл. Смертность и необходимость перевода в отделение интенсивной терапии не различались между группами, однако выявлена тенденция увеличения частоты почечных конечных точек в группе повышенного креатинина крови. Таблица 23. Таблица 23. Исходы госпитализации при значениях креатинина крови менее или более 1,53 мг/дл
Частота ухудшения функции почек не зависела от значения натрия крови при поступлении ( 139,4±5,6 против 141,0±3,8; р=0,2), что представлено на Рисунке 7. Рисунок 7. Значения натрия крови при поступлении у больных с ухудшением функции почек. ±Standard deviation і 144 - 142 - 140 -ё 138 -І. 136 -4 134 -5 132 -130 -128 - , , 1 I 1 і нет да Ухудшение функции почек Значения натрия крови при поступлении были ниже у больных с развитием резистентности к диуретикам (138,6 ±5,0 против 141,1± 4,1;р 0,01), Рисунок Рисунок 8. Значения натрия крови при поступлении у больных, резистентых к петлевым диуретикам. Значения исходной СКФ не различались между группами больных с наступлением исходов и нет, что представлено на Таблице 21. Таблица 24. Значения исходной СКФ в зависимости от наступления исходов. СКФ в группе наступления исхода,мл/мин/1,73 м2 СКФ в группе отсутствия исхода,мл/мин/1,73 м2 р0,8 0,60,5 0,2 Внутригоспитальная смертность 40,8 ± 18,0 39,9 ± 16,7 Перевод в отделение интенсивной терапии 38,1 ± 13,8 40,4 ± 17,2 Ухудшение функции почек 37,7 ± 17,6 39,8 ±14,2 Рефрактерность к диуретикам 36,1± 15,5 41,2± 17,0 Мультивариантный анализ Для определения связи между типом гипонатриемии, а также снижением СКФ и исходами госпитализации был использован многофакторный регрессивный анализ. Анализ проводился с поправкой на возраст, пол и индекс коморбидности. Исследование продемонстрировало значительную связь между догоспитальной гипонатриемией и смертностью, переводом в отделение интенсивной терапии и развитием рефрактерности к петлевым диуретикам. Развитие внутригоспитальной гипонатриемии было связано с развитием ухудшения функции почек, но не связно со смертностью и необходимостью перевода в отделение интенсивной терапии (однако выявлен тренд, нуждающийся в большей выборке для достижения достоверности). Значения исходной СКФ менее 30 мл/мин/1,73м2 не влияло на результаты анализа. Складывается впечатление о потенциальном влиянии креатинина сыворотки более 1,53 мг/дл на риск почечных исходов, требующий проверки на большей выборке. (Таблица 25)
Обсуждение полученных результатов
Хроническая сердечная недостаточность – одно из наиболее распространенных заболеваний, с которыми приходится встречаться в кардиологической практике. В связи со старением населения распространенность ХСН прогрессивно увеличивается. Это отражается и в увеличении количества госпитализаций в связи с ХСН за прошедшие 20 лет практически в два раза [33]. Успехи в терапии ХСН значительно увеличили продолжительность жизни этих больных. Многие пациенты стали «доживать» до более выраженных нарушений гемодинамики и их последствий (застойная гепатопатия, кардиоренальный синдром, анемия, кахексия), что ставит новые практические задачи. Одной из них является изучение нарушений водно-солевого обмена у больных ХСН, и, прежде всего гипонатриемии.
Гипонатриемию при ХСН стоит рассматривать как гиперволемический вариант гипонатриемии, то есть состояние абсолютного избытка осмотически свободной воды [94]. Основным патофизиологическим механизмом развития гипонатриемии в этой ситуации является осмотически-независимая секреция АВП под влиянием активации нейрогуморальных систем из-за снижения эффективного артериального кровотока [87]. Таким образом, снижение уровня натрия крови возможно рассматриваться как универсальный показатель степени снижения эффективного артериального кровотока и «включения» нейрогуморальных систем. Известно, что наличие гипонатриемии является негативным предиктором неблагоприятного исхода у больных ХСН. Более того, чем дольше сохраняется гипонатриемия, тем хуже прогноз у этих больных [29,58]. Намного меньше известно о прогностическом значении развития гипонатриемии при терапии декомпенсации ХСН у пациентов, с исходно нормальными значениями натрия. Целью представленного исследования являлось определение влияния сывороточной концентрации натрия, а также исходного значения СКФ и кретинина крови на исходы госпитализации у больных декомпенсированной ХСН. При этом отдельно были изучены случаи догоспитальной и внутригоспитальной гипонатриемии. Распространенность догоспитальной гипонатриемии составила 13% при проспективном исследовании и 19,4% при ретроспективном исследовании, что соответствует ранее опубликованным данным (8-20%) [26, 29, 41]. Внутригоспитальная гипонатриемия выявлена у 9% пациентов при проспективном исследовании и у 24.4% в ретроспективном. Такое различие распространенности внутригоспитальной гипонатриемии можно объяснить различиями в выборках. Так в проспективное исследование включались только пациенты, госпитализированные в связи с декомпенсацией ХСН. В ретроспективное исследование включались также пациенты с ХСН в качестве сопутствующего заболевания. В том числе, включались пациенты с сопутствующей хирургической патологией, пневмониями и другими заболеваниями, лечение которых требует проведения инфузионной терапии. Большинство растворов, используемых для инфузионной терапии являются гипотоническими, таким образом, могут способствовать развитию гипонатриемии [23,26]. Необходимо отметить, что больные ХСН с развитием внутригоспитальной гипонатриемии представляют особую клиническую группу. В эту группу входят пациенты с большим количеством сопутствующих заболеваний и низкими значениями СКФ, что подтверждено при анализе выборок проспективного и ретроспективного исследований.. Необходимо отметить, что в этой группе больных оказалось больше пациентов с ФВ ЛЖ менее 30%. В тоже время, в этой группе выявлено меньше пациентов с выраженным отечным синдромом (анасарка). Общие группы пациентов, включенных в проспективное и ретроспекивное исследования, различались между собой. Складывается впечатление о большей тяжести ХСН в проспективном этапе исследования, что подтверждается, в том числе и большей частотой летальных исходов. СКФ менее 30% в проспективном исследовании была выявлена у 30%, а в ретроспективном – в 12%.
На следующем этапе анализировали связь различных вариантов гипонатриемии и летального исхода. При сопоставлении частот летального исхода с нарушениями обмена натрия у больных, включенных в проспективный этап исследования, выявлены большие значения, как в группе догоспитальной гипонатриемии, так и в группе внутригоспитальной гипонатриемии. Отмечена тенденция к повышению смертности у больных с догоспитальной гипонатриемии по сравнению с группой внутригоспитальной гипонатриемии, не достигшая статистической достоверности. Более того, выявлена зависимость между значениями натрия крови при поступлении и летальным исходом. При проведении регрессивного анализа с поправкой на пол, возраст и индекс коморбидности выявлено достоверное повышение риска летального исхода при наличии догоспитальной гипонатриемии в 7,8 раз. Для внутригоспитальной гипонатриемии повышение риска летального исхода в 3,5 раза не достигло статистической достоверности, вероятно, в связи с небольшим объемом выборки. Далее изучали риск летального исхода в зависимости от исходных значений СКФ и креатинина. При проведении проспективного исследования значения летальность не различалась между группами больных с исходными значениями СКФ менее 30 мл/мин/1.73 м2 и более 30 мл/мин/1,73 м2, а также креатинина крови более и менее 1,5 мг/дл (медиана по нашим данным). Вероятно, отсутствие связи между СКФ и смертностью обусловлено исходными параметрами пациентов, включенных в исследование. Так, большая часть включенных пациентов госпитализировались с низкими значениями фильтрационной функции почек, то есть исходно относились к группе высокого риска неблагоприятных исходов. В качестве проявлений кардиоренального синдрома у обследованных больных рассматривали ухудшение функции почек и развитие рефрактерности к петлевым диуретикам. Распространенность ухудшения функции почек была выше у больных ХСН при наличии любого варианта гипонатриемии. При этом, у больных с развитием внутригоспитальной гипонатриемии она достигала 73%. При проведении логистического регрессивного анализы выявлено значительное повышение риска ухудшения функции почек при развитии внутригоспитальной гипонатриемии (в 12,4 раз). У пациентов с ХСН с догоспитальной гипонатриемией повышение риска УФП (в 2,3 раза) не достигло статистической достоверности. При анализе развития рефрактерности к петлевым диуретикам выявлена другая зависимость. Это осложнения встречалась практически с одинаковой частотой в обеих группах гипонатриемии (45 и 46%). В группе больных с ХСН без нарушения обмена натрия распространенность рефрактерности к диуретикам составила 21%. При проведении логичстического регрессионного анализа достоверное повышение риска этого проявления КРС (в 4,8 раза) обнаружили только у больных с догоспитальной гипонатриемией. У больных с ХСН и внутригоспитальной гипонатриемией риск развития рефрактерности к петлевым диуретикам (в 2,6 раз) не достиг статистической достоверности.
![Некоторые патогенетические и прогностические факторы хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс]](/i/i/4416/213137.png "Некоторые патогенетические и прогностические факторы хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс] Починка Илья Григорьевич")
![Патогенетические факторы развития сердечно-сосудистой недостаточности при панкреонекрозе [Электронный ресурс]](/i/i/5423/178520.png "Патогенетические факторы развития сердечно-сосудистой недостаточности при панкреонекрозе [Электронный ресурс] Ершов Антон Валерьевич")