Введение к работе
Актуальность темы
Болезни системы кровообращения являются ведущей причиной преждевременной смертности населения Российской Федерации и других индустриально развитых стран, одной из важнейших причин стойкой и временной утраты трудоспособности, что особенно ярко подчеркивается в проекте «Концепции развития здравоохранения РФ до 2020 года», представленном Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации в 2009 году. По распространенности, тяжести, моральному и материальному ущербу, причиняемому обществу, сердечнососудистые заболевания являются одной из главных медико-социальных проблем человечества [Ю.Н. Беленков, 2002, 2003, 2008; А.А. Дзизинский, 2003; Р.Г. Оганов, 2003; Е.И. Чазов, 2003]. За последние 15-20 лет смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в нашей стране увеличилась в 1,5 раза [Р.Г. Оганов, 2005, 2007].
Итогом всех органических заболеваний сердечно-сосудистой системы является развитие хронической сердечной недостаточности (ХСН), что определяет её высокую медицинскую, социальную и экономическую значимость [Ю.Н. Беленков и соавт., 2002, 2003, 2008; А.А. Дзизинский, 1995, 2002, 2003; СР. Гиляревский и соавт., 2002, 2002; М.А. Гуревич, 2005; М.С. Кушаковский, 1997; В.Ю. Мареев, 2003; Р.Г. Оганов, 2005, 2007; Л.И. Ольбинская, 2001; Г.И. Сторожаков и Г.Е. Гендлин, 2008; АСС/АНА, 2005; L. Bonneux и соавт., 1994; J.G.F. Clealand и соавт., 2003; ESC, 2008; J. МсМштау, 2008; М. Packer и соавт., 1999; Q. Zhangn соавт., 2009].
Общим для всех эпидемиологических исследований ХСН является тот факт, что она продолжает увеличиваться, превращаясь в своеобразную неинфекционную пандемию. По данным Фремингемского исследования, число больных с ХСН с возрастом имеет тенденцию к росту. Самые оптимистичные данные прогноза Нидерландских исследователей позволяют надеяться, что к 2010 году абсолютный прирост числа больных ХСН (корригированный по возрасту) не превысит 20% [L. Bonneux и соавт., 1994]. По результатам исследований «ФАСОН» и «ЭПОХА-О-ХСН» экономические издержки в России от ХСН составляют 135 млрд. руб [Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев, Ф.Т. Агеев, 2003]. В США только прямые затраты на лечение составляют 10 млрд. долларов в год, а по данным исследования Congestive Heart Failure in the United States (1996) достигают просто астрономических значений - 38 млрд. долларов в год. Затраты развитых стран, прямо связанные с ХСН, составляют 2-3% всего бюджета здравоохранения; расходы на лечение больных с ХСН превышают
расходы на лечение больных с онкологическими заболеваниями и инфарктом миокарда вместе взятых [Ю.Н. Беленков, 2003, 2008; В.Ю. Мареев, 2008].
При анализе данных крупных эпидемиологических исследований и мета-анализов, посвященных проблеме ХСН за последние годы отмечается тенденция к росту значимости клапанных пороков сердца в этиологической структуре этого состояния, их удельный вес по разным оценкам колеблется от 4 до 14% [M.G. Bourassa и соавт., 1993; Euro Heart Survey Study, 2001; J. McMurray и соавт., 1993; J. Tearlink и соавт., 1991; The Digitalis Investigation Group, 1997]. Клапанные поражения сердца по результатам исследований последних лет, в том числе проведённых в нашей стране, представляют собой результат ревматического процесса в 41-80% случаев [Б.С. Белов и соавт., 2004, 2008; И.П. Говорова, 2008; А.А. Горбаченков и Ю.М. Поздняков, 2007; А.А. Дзизинский, 2002; Л.М. Ермолина, 2004, 2007; Е.И. Полубенцева, 2001; М.К. Соболева и соавт., 2001; Л.Е. Старжевская и соавт., 2003; О.М. Фоломеева и соавт., 2001; Е.Н. Фуфаев, 2008, Н.А. Шостак и соавт., 2009; Ш.Ф. Эрдес и О.М. Фоломеева, 2007; АСС/АНА, 2005; В. lung, 2003].
По своей сути клапанные пороки сердца - это уникальная модель неишемической ХСН. Прогноз клапанных пороков хорошо известен при их естественном течение. Современные возможности коррекции пороков, создавшиеся во второй половине XX века, позволили резко увеличить продолжительность жизни больных. В то же время, независимо от факта проведения кардиохирургического вмешательства в итоге у больного все равно наступает ХСН [Ю.Н. Беленков, 2007; Л.А. Бокерия, 2008; С.Л. Дземишкевич и соавт., 2000, 2004; В.И. Маколкин, 2003; АСС/АНА, 2006; ESC, 2008; В. lung, 2003]. Исследования факторов риска более быстрого появления ХСН и её прогрессирования (развития декомпенсации) - это важная проблема, которая недостаточно подробно рассматривается на сегодня.
В литературе описано множество факторов риска развития и прогрессирования ХСН [Г.П. Арутюнов, 2003, 2005; М.А. Гуревич, 2005; Т.Н. Замиро и О.П. Бычкова, 2003; В.Ю. Мареев, 2003; Е.И. Чазов, 2004; S.D. Anker, 2009; J. Barzilay и соавт., 2004; А.Р. Bolger и соавт., 2006; М. Bristow, 1998; C.L. Bryson и соавт., 2006; С. Che-Ping, 2005, 2006; N.R. Cook и соавт., 2009; L. Djousse, 2009; ESC, 2008; J.K. Ghali, 2003; S. Gottlieb, 2004; S. Kenchaiah и соавт., 2009; G. Lyratzopoulos и соавт., 2006; F.A. McAlister и соавт., 2004; J. McMurray и соавт., 2006, 2009; J. Page и соавт., 2000; В. Palmer и соавт., 2008; Т. Sakamoto и соавт., 2006; A. Wu, 2009]. Однако имеются лишь единичные работы, указывающие факторы риска, приводящие к утяжелению ХСН у больных с ревматическими пороками сердца (РПС): физическое напряжение, влияние внешней среды (влажность, температура), нерегулярный приём
лекарственных препаратов (сердечных гликозидов, диуретиков и др.), нарушения ритма сердца, простудные заболевания, обострения основного заболевания (повторные эпизоды ревматической лихорадки), артериальная гипертензия, беременность, инфекционный эндокардит, нарушение функции почек, побочное действие лекарств (в том числе задержка жидкости на фоне нестероидных противовоспалительных препаратов, инотропное действие дизапирамида, пропафенона, этацизина, амитриптилина, аминазина и др.), лучевая терапия на область сердца, сопутствующие заболевания (сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.) [Т.Л. Малая, Ю.Г. Горб, 2004; АСС/АНА, 2006; E.J. Eichhorn, 2001]. Однако роль каждого из этих факторов риска недостаточно ясна, не разработана методика прогнозирования течения ХСН и в клинической практике не используется ряд методов воздействия на модифицируемые факторы риска.
Учитывая возрастающую значимость ХСН во всём мире, огромный экономический ущерб, возникающий в результате неё, а также высокую значимость клапанных пороков сердца, вполне правильным будет поставить вопрос поиска наиболее важных факторов риска и создания системы прогноза и воздействия на факторы риска. Отечественная медицинская наука всегда предполагала профилактическое направление работы основным, справедливо полагая, что болезнь легче предупредить, чем лечить. Создание системы мер, имеющей целью воздействие на факторы риска чрезвычайно перспективно. Могут иметь место факторы, которые могут потребовать применения системы немедикаментозной и медикаментозной коррекции, которую должен организовать врач и больной с учётом научно обоснованных рекомендаций [Р.Г. Оганов, 2007]. Эти рекомендации должны касаться средств и методов контроля состояния больных, факторной шкалы оценки прогноза прогрессирования болезни, чёткой ступенчатой системы лечебных и профилактических мероприятий. В целом необходимо понимать, что проблема требует комплексного подхода с формированием у пациентов мотивации к здоровому образу жизни в семье и эффективному взаимодействию с врачом.
Цель исследования
Выяснить роль различных факторов риска в прогрессировании хронической сердечной недостаточности у больных с ревматическими пороками сердца, разработать оптимальную методику их ведения и воздействия на факторы риска.
Задачи исследования
1. Изучить распространённость РПС и их отдельных видов в Иркутске, а также
структуру ХСН при них.
Установить частоту диагностических ошибок при выставлении диагноза РПС в первичном звене здравоохранения.
Оценить уровень качества диспансерного ведения больных РПС на амбулаторном и стационарном этапах.
Определить причины низкой комплаентности в отношении медикаментозной терапии ХСН у больных с РПС.
Выявить и количественно оценить факторы риска развития и прогрессирования ХСН у больных РПС.
Разработать методику прогнозирования прогрессирования ХСН у больных с РПС с учётом установленных факторов риска.
Предложить методику воздействия на некоторые факторы риска прогрессирования ХСН при РПС.
Оценить динамику информированности и изменения симптомов ХСН у больных, прошедших обучение в школе для больных РПС.
Научная новизна
Впервые установлено, что имеются серьёзные дефекты оказания медицинской помощи больным РПС, связанные с гипердиагностикой этологии пороков и отсутствием закрепления за конкретным специалистом.
Впервые определен перечень важнейших факторов риска прогрессирования ХСН у конкретной группы больных, страдающих РПС, а также наиболее перспективных модифицируемых факторов риска.
Определены важнейшие факторы, влияющие на приверженность к терапии, направленной на лечение ХСН, у больных с РПС (страх перед привыканием - 38,0%, забывчивость - 27,0%, группа социально-экономических факторов - 22% и недоверие к врачу - 17%).
Впервые разработана с помощью метода логистической регрессии и прошла испытание на прогностическую ценность методика прогнозирования течения ХСН у больных митральными РПС (при анализе соответствия модели реальной ситуации прогнозируемая вероятность для благоприятного исхода составляет 86% и для неблагоприятного исхода - 82%) и митрально-аортальными РПС (прогнозируемая вероятность для благоприятного исхода составляет 83% и для неблагоприятного исхода - 88%).
Впервые предложены и апробированы на больных с РПС методики специфической иммунопрофилактики против гриппа, воздействия на кардиальный застой печени и коррекции анемии с целью уменьшения риска прогрессирования ХСН.
Теоретическая и практическая значимость
1. В ходе проведённого исследования установлено, что целесообразно перераспределение наблюдения больных с острой ревматической
лихорадкой и РПС между ревматологом (на начальном этапе в течение 5 лет) и кардиологом или участковым врачом-терапевтом (в дальнейшем).
Определены важнейшие направления совершенствования медицинской помощи больным РПС на стационарном и амбулаторном этапах, при ведении разными специалистами (терапевтами, кардиологами, ревматологами).
Выделены наиболее перспективные в плане воздействия на них модифицируемые факторы риска (низкая комплаентность, злоупотребление солью, гиподинамия, застойная печень, анемия, нарушения сердечного ритма, гипергликемия, частые респираторные инфекции).
Определена динамика частоты применения различных групп лекарственных препаратов, предназначенных для лечения ХСН, у больных РПС в течение 5 лет на фоне активного обучения врачей в условиях крупного города с развитой системой специализированной медицинской помощи.
Разработана научно-обоснованная методика прогнозирования течения ХСН у больных с различными вариантами РПС, которая представлена в виде удобных для использования практическим врачом таблиц Excel, основанная на данных логистического регрессионного анализа. Оценена прогнозируемая вероятность благоприятного и неблагоприятного прогнозов для каждого варианта уравнения.
Создана оригинальная структурированная образовательная программа для обучения больных с РПС, которая может применяться врачами и медицинскими сестрами. Для каждого занятия разработан комплекс учебно-методических материалов, дидактических приёмов, позволяющих оптимизировать работу специалиста, проводящего обучение больных. Показано, что использование врачебных и сестринских школ равно эффективно.
Для уменьшения риска прогрессирования ХСН у больных с РПС целесообразно проведение вакцинации от гриппа и других респираторных инфекций, коррекция анемии, воздействие на кардиальный застой печени.
Положения, выносимые на защиту
1. На фоне уменьшения первичной заболеваемости острой ревматической лихорадкой число больных ревматическими пороками сердца остаётся на стабильно высоком уровне, что обусловлено гипердиагностикой ревматической этиологии пороков в 11,7%. Причинами гипердиагностики являются недостаточно полно собранный анамнез, неточная интерпретация данных инструментальных методов исследования.
Низкая приверженность к медикаментозной терапии хронической сердечной недостаточности у больных ревматическими пороками сердца - это важный независимый фактор риска прогрессирования заболевания.
Наиболее значимые факторы риска прогрессирования ХСН у больных РПС включают: развитие трикуспидальной недостаточности, снижение скорости клубочковой фильтрации <60 мл/мин по формуле MDRD, появление застойной печени, систематическое употребления НПВП, тяжелую сопутствующую патологию, тяжёлый физический труд, высокую лёгочную гипертензию, гипергликемию, клинически выраженную тревогау и депрессию, нарушения сердечного ритма (появление мерцательной аритмии, других нарушений ритма), злоупотребление алкоголем.
Использование методов воздействия на факторы риска прогрессирования ХСН: коррекция анемии, вакцинация от респираторных инфекций (грипп), лечение застоя печени позволяют добиться уменьшения риска прогрессирования ХСН.
Амбулаторные врачебные и сестринские школы для больных РПС, проводящиеся по структурированным образовательным программам, позволяют достигнуть улучшения приверженности к терапии, а также уменьшить функциональный класс хронической сердечной недостаточности, способствуя повышению качества жизни и снижению выраженности тревоги и депрессии.
Внедрение в практику
Результаты настоящей работы используются в лечебном процессе в ревматологическом, кардиологическом и терапевтическом отделениях и в Иркутском городском ревматологическом центре МУЗ «Клинической больницы №1 г. Иркутска», в Городском ревматологическом центре МУ «Якутской городской клинической больницы», в отделениях терапевтического профиля ГУЗ «Республиканской клинической больницы им. Н.А. Семашко» (г. Улан-Удэ, Республика Бурятия), в отделениях терапевтического профиля Салихардской окружной клинической больницы (Ямало-Ненецкий автономный округ), в отделении интервенционной кардиологии РПГ «Национальный научный медицинский центр» (г. Астана, Республика Казахстан), ГККП «Шимкентская Городская Центральная поликлиника» (г. Шемкент, Республика Казахстан). Материалы исследования используются в педагогическом процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», кафедр терапевтического профиля Самаркандского государственного медицинского института (Республика Узбекистан), кафедры пропедевтики внутренних болезней Южно-
Казахстанского государственного медицинского института (Шемкент, Республика Казахстан). Внедрена методика проведения амбулаторных «Школ для больных ревматическими пороками сердца» в «Иркутской региональной общественной организации больных ревматическими заболеваниями». Опубликованы, утверждённые Министерством здравоохранения Республики Бурятия и РГП «Национальный научный медицинский центр» Министерства здравоохранения Республики Казахстан (Астана, Республика Казахстан), методические пособия для врачей. Автор в 2009 г. выпустил серию публикаций по проблеме ведения больных с хронической сердечной недостаточностью в рубрике «Школа клинициста» всероссийской газеты для врачей «Медицинский вестник».
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на II Международной Российско-Монгольской конференции (Иркутск, 14 ноября 2001 г.), 3-й научно-практической конференции с международным участием, посвященной памяти заслуженного деятеля науки РФ профессора Л.И. Геллера (Хабаровск, 30-31 октября 2002 г.), II Съезде геронтологов и гериатров (Москва, 1-3 октября 2003 г.), заседаниях Иркутского отделения Ассоциации ревматологов России (Иркутск, 26 февраля 2003 г., 10 ноября 2004 г.), конференциях в рамках Международных выставок «Сибздравоохранение-2002, 2005, 2006» (Иркутск, 23 октября 2002 г., 13 октября 2005 г., 11 октября 2006 г.), X Russia-Japan International Medical Symposium "Yakutia-2003" (Якутск, 22-25 августа 2003 г.), Всероссийской научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» (Москва, 18-19 ноября 2003 г.), X (юбилейной) конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 27-28 ноября 2003 г.), IV и VI ежегодных конференциях «Спорные и нерешённые вопросы сердечной недостаточности» (Москва, 9-10 декабря 2003 г., 9-10 ноября 2005 г.), Всероссийском конгрессе «Человек и здоровье» (Иркутск, 9-10 сентября 2004 г.), IV и V Съездах ревматологов России (Казань, 24 мая 2005 г., Москва, 23-27 марта 2009 г.), Выездном пленуме Научного общества гастроэнтерологов «Новые горизонты гастроэнтерологии» (Новосибирск, 23-24 ноября 2004 г.), I Общероссийском Съезде и V ежегодной Всероссийской конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность'2004» (Москва, 7-9 декабря 2004 г.), 1-й, 2-й и 3-й международных научно-практических конференциях «Современные проблемы ревматологии» (Иркутск, 22 октября 2002 г., 8 июля 2005 г., 24 октября 2007 г.), 1-м, 2-м и 3-м Международных форумах «Актуальные проблемы современной науки» (Самара, 12-14 сентября 2005 г., 20-23 ноября 2006 г., 20-23 ноября 2007
г.), V Юбилейной Северо-Западной конференции по ревматологии, посвященной 120-летию Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования и кафедры терапии №1 имени Э.Э. Эйхвальда (Санкт-Петербург, 15-16 сентября 2005 г.), The XII Symposium Russia-Japan Medical Exchange (Красноярск, 21-23 сентября 2005 г.), Ill Конференции «Проблемы качества жизни в здравоохранении» (Кемар, Турция, 18-23 октября
2005 г.), областных научно-практических конференциях «Актуальные
проблемы гастроэнтерологии» (Иркутск, 28 июня 2005 г., 22 ноября 2005 г.),
Юбилейной общероссийской конференции с международным участием
Российской академии естествознания (Москва, 5-6 декабря 2005г.), The 7th
Mongolian-Russian Medical Symposium (Улан-Батор, Монголия, 14-16 июня
2006 г.), Научно-практической конференции «Медицинские и социальные
проблемы геронтологии и гериатрии» (Иркутск, 20 июня 2006 г.), 2-й
Международной научной конференции на тему: «Проблемы диагностики и
коррекции состояния здоровья в напряженной экологической среде обитания»
(Санкт-Петербург, 18-19 октября 2006 г.), I Национальном конгрессе терапевтов
(Москва, 1-3 ноября 2006 г.), научно-практической конференции «Актуальные
проблемы терапии» (Чита, 6 декабря 2006 г.), Городском семинаре для врачей-
ревматологов, заведующих отделениями терапевтического профиля
стационаров и поликлиник, врачей медицинских статистиков «Ревматическая
заболеваемость в г. Иркутске» (Иркутск, 22 марта 2007 г.), седьмой Восточно-
Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием
(Красноярск, 3-4 мая 2007 года), I межрегиональной конференции «Сочетанные
заболевания в терапевтической практике» (Иркутск, 17 мая 2007 г.), заседании
Иркутского общества гастроэнтерологов (Иркутск, 19 июня 2007 г.), XII
краевой кардиологической конференции «От профилактики до высоких
технологий» и II конференции по кардиогенетике с международным участием,
посвященных 65-летию Красноярской государственной медицинской академии
(Красноярск, 25-27 сентября 2007 г.), II и III конгрессах Общества специалистов
по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность'2007» (Москва, 5-7
декабря 2007 г., 15-16 декабря 2008 г.), заседании Ассоциации терапевтов г.
Ангарска (Ангарск, 12 декабря 2007 г.), Национальном конгрессе кардиологов
(Москва, 7-9 октября 2008 г.), юбилейной научно-практической конференции
«Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» (Москва, 20-21
ноября 2008 года), научно-практической конференции, посвященная 85-летию
фармацевтической службы Республики Бурятия (Улан-Удэ, 2-3 июля 2009 г.),
заседаниях проблемной комиссии «Внутренние болезни и общая врачебная
практика» ГОУ ВПО «Иркутского государственного медицинского
университета Росздрава» (Иркутск, 19 июня 2006 г. и 14 мая 2009 г.).
Первичная экспертиза диссертации проведена на совместном заседании кафедр терапевтического профиля ГОУ ВПО «Иркутского государственного медицинского университета Росздрава» и ГОУ ДПО «Иркутского государственного института усовершенствования врачей Росздрава» 3 сентября 2009 года.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 66 научных и учебно-методических печатных работ, из них: 1 монография, 46 статей (в том числе 28 статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ, для опубликования основных результатов диссертационных работ), 12 тезисов всероссийских и международных конференций, 8 учебных и методический работ, одна из которых представлена в для утверждения в УМО вузов России по медицинскому и фармацевтическому образованию в качестве учебного пособия, а другая - утверждена Национальным научным медицинским центром Министерства здравоохранения Республики Казахстан.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 262 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора научной литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, 7 глав полученных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 220 отечественных и 150 зарубежных источников. Диссертация проиллюстрирована 45 таблицами и 20 рисунками и клиническими примерами, содержит 8 приложений, акты внедрения результатов научных исследований.
![Характеристика гемореологических нарушений при хронической сердечной недостаточности, обусловленной ревматическими пороками сердца [Электронный ресурс]](/i/i/4299/193282.png "Характеристика гемореологических нарушений при хронической сердечной недостаточности, обусловленной ревматическими пороками сердца [Электронный ресурс] Шумакова Вера Анатольевна")