Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 15
1.1. Факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и их влияние на смертность . 15
1.2. Интегральный риск фатальных сердечно-сосудистых осложнений. 35
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 40
II.1. Общая характеристика и протокол исследования . 40
II.2. Специальные методы исследования. 42
II.3. Метод общеклинических исследований. 43
II.4. Характеристика контингента обследованных. 44
II.5. Методы определения степени выраженности факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний . 45
II.6. Метод статистического анализа. 47
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований и их обсуждение 48
III.1. Оценка результатов анкетирования, анамнеза и обследования на выявление факторов риска . 48
III.2. Итоги диспансеризации. 55
III.3. Оценка интегрального риска фатальных сердечно-сосудистых осложнений и суммарный сердечно-сосудистый риск. 62
Заключение 66
Выводы 72
Практические рекомендации 73
Список литературы 74
- Факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и их влияние на смертность
- Общая характеристика и протокол исследования
- Методы определения степени выраженности факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний
- Оценка результатов анкетирования, анамнеза и обследования на выявление факторов риска
Введение к работе
Актуальность исследования.
Широкое распространение во всем мире сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) послужило поводом рассматривать их как «эпидемию», которая и в .настоящее время существенно не изменилась (World Health Organization. The World Health Report., 2002). Согласно статистике Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ежегодно от ССЗ умирают более 16млн. человек (American Heart Association. Statistical Fact Sheet — Population., 2003). В России, несмотря на некоторое снижение темпов смертности, в том числе от сердечно-сосудистых заболеваний сохраняется напряженная демографическая ситуация (Р.Г. Оганов 2009). Россия занимает одно из первых мест, среди развитых стран мира по смертности от ССЗ. В структуре смертности на их долю приходится 53% смертей, при этом половина смертности от ССЗ обусловлена ишемической болезнью сердца (26% всей смертности), 40% — цереброваскулярной болезнью (20% всей смертности) (Оганов Р.Г. и соавт., 2002; С.А.Шальнова, 2009). В развитых Европейских странах наблюдаются тенденции к неуклонному снижению смертности от ССЗ (Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова, 2002). Большинство авторов объясняют этот факт целенаправленным профилактическим вмешательством направленным на лечение и коррекцию, в первую очередь в отношении факторов риска (ФР) (Menotti A., Puddu Р.Е., Lanti М., 2000).
Распространенность ССЗ увеличивается в связи со старением населения, изменением образа жизни, под влиянием ФР. В крупном международном исследовании 52 стран по изучению ФР, ассоциированных с инфарктом миокарда (ИМ) (INTERHEART), в котором участвовали Российские центры, была проанализирована роль 9 потенциально модифицируемых ФР: артериальная гипертония (АГ), курения, сахарный диабет (СД), абдоминального ожирения, недостаточного потребления овощей и фруктов, низкой физической активности, чрезмерного потребления алкоголя, отношения Апо-В/ Апо-A-I (показатель, отражающий нарушения липидного обмена), психосоциальных факторов. Ассоциируемые с этими факторами, риски являются общими для всех географических регионов и этнических групп; с ними связано 90% всех случав развития ИМ (Yusuf S. et al.,2004).
Эксперты ВОЗ выделили ФР достоверно повышающих смертность. В порядке их приоритетного распределения выделяют: АГ, гиперхолестеринемия (ГХС), курение, ожирение или их комбинацию. Все они ответственны за > 75% всей сердечно-сосудистой смертности (World Health Organization.The World Health Report., 2006). По данным ВОЗ Россия относится к регионам высокого сердечнососудистого риска в связи с большой распространенностью факторов риска ССЗ (Шальнова С.А. и соавт., 2005).
Раннее выявление и коррекция факторов риска являются эффективными мерами первичной и вторичной, профилактики сердечнососудистых заболеваний (Р.Г. Оганов, 2009). В последние годы проводилось много эпидемиологических исследований факторов риска ССЗ в разных областях и регионах России. Необходимым условием для развития доказательных подходов в изучении факторов риска, их влиянии на развитие сердечно-сосудистых заболеваний является контроль распространенности факторов риска на уровне региона (Т.А. Романова, 2007).
Профилактика ССЗ, в частности ишемическая болезнь сердца (ИБС), остается одной из актуальных проблем медицинской науки и практического здравоохранения на протяжении последних десятилетий (Оганов Р.Г., 2002). Серьезное внимание к этому вопросу обусловлено тяжелым прогнозом заболевания, и особенно среди лиц, перенесших ИМ. Многие отечественные и зарубежные эпидемиологические исследования свидетельствуют о сохранении высокой распространенности ФР среди лиц с перенесенным ИМ и стенокардией (Тожиев М.С. и соавт., 2002; Luepker R.V. et al., 1993; Mosca L. et al., 1997). При проведении проспективных эпидемиологических исследований стало возможным установление конвенционных ФР. Так, во Фремингемском исследований, начатом в 1949 году, через 20 лет было констатировано, что гиперхолестеринемия, АГ и курение являются основными ФР ИБС (Stamler J., 1973), эти результаты были подтверждены другими исследователями (Ахметели М.А., 1982; Перова Н.В., 1996; Law M.R. et al., 1997; Scandinavan Simvastatin Survival Study Group., 1994).
В течение последних десятилетий были научно обоснованы новые подходы к предупреждению ИБС, продемонстрирована эффективность профилактических мер, определены важнейшие ФР ИБС: ГХС, АГ, курение, избыточная масса тела. Концепция о ФР, наиболее полно разработанная для ИБС, стала научной основой предупреждения ССЗ, теоретической и практаческой базой профилактической кардиологии (Оганов Р.Г., 2002; Kuhn.P., 1996; Bowker.TJ. et al., 1996; Pyorala К. et al., 1996; EUROASPIRE Study Group, 1997). Также и с популяционной точки зрения она является основой для стратегии и тактики проведения профилактических мероприятий (Глазунов И.С. и соавт., 1980; Kannel W., 2001).
ФР имеют принципиальное значение для понимания патогенеза ИБС. Как известно, основу патогенеза ИБС составляет атеросклероз коронарных артерий. В настоящее время не вызывает сомнений то, что повышение содержания в крови холестерина (ХС) и нарушения в системе транспортирующих его липопротеидов играют ведущую роль в прогрессировании атеросклероза (Mykkanen L. et al., 1999; Gotto A.M.Jr. et al., 2000; Stamler J. et al., 2000). Поэтому предупреждение или своевременная коррекция гиперхолестеринемии и/или дислипопротеинемии пока является наиболее реальным путем профилактики атеросклероза и связанных с ним заболеваний (Law V.R., 1999; LaRosa J.C. et al., 1999; Sacks F.M. et al., 2000). Кроме того, дислипоптротеинемии становятся особенно опасными, когда они сочетаются с другими ФР ИБС, такими, как АГ, курение, СД, ожирение, семейная предрасположенность (Калинина A.M. и соавт., 1996; Оганов Р.Г., 1996).
При определении степени риска развития ССЗ необходимо учитывать, что большинство ФР взаимосвязаны, и при одновременном действии усиливают друг друга, тем самым резко повышая суммарный риск. В практике врачей часто приходиться иметь дело с пациентами, у которых одновременно присутствуют 2-3 и более ФР. Даже если уровень каждого из ФР повышен умеренно, риск развития ССЗ у таких пациентов может быть высоким вследствие синергизма влияния этих факторов друг на друга. Поэтому, определяя риск развития ССЗ, следует учитывать все имеющиеся у данного пациента ФР, т.е. оценивать суммарный риск (Профилактика сердечнососудистых заболеваний в клинической практике. Европейские рекомендации., 2004).
В настоящее время по результатам исследований ГНИЦ ПМ рассчитаны таблицы суммарного риска смертности от ССЗ для населения России с учетом образовательного статуса, т.к. уровень образования является мощным показателем, определяющим различия в смертности для России (Шальнова С.А. и соавт., 2004). По шкале SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) оценка риска производится в зависимости от пола, возраста, статуса курения, систолическое артериальное давление (САД) и концентрации ХС.
Европейским обществом кардиологов совместно со специалистами из других обществ разработаны рекомендации по профилактике ССЗ. Цель этих рекомендаций - снизить частоту первичных и повторных клинических событий, связанных с ИБС, ишемическим мозговым инсультом, поражением периферических артерий. Основное внимание уделяется профилактике нетрудоспособности и преждевременной смерти (Профилактика сердечнососудистых заболеваний в клинической практике. Европейские рекомендации., 2004).
В России недостаточно сведений по региональной динамике и тенденциям в распространенности ФР. Так как именно такой подход позволил бы создать научно-обоснованную базу для проведения превентивных мероприятий в отдельных регионах. Позволит рассчитать необходимые ресурсы, разработать программу действий, направленных на укрепление здоровья населения. Этот факт лег в основу определения основной цели работы.
Цель исследования.
В процессе проводимой диспансеризации неорганизованной популяции мужчин 35-55 лет изучить распространенность основных сердечно-сосудистых заболеваний, факторов риска ИБС и оценить уровень интегрального риска фатальных сердечно-сосудистых осложнений.
Задачи исследования.
В рамках диспансерного обследования мужчин 35-55 лет-изучить распространенность ИБС и эквивалентных по риску заболеваний, артериальной гипертонии; оценить эффективность проводимого обследования в ранней диагностике сердечно-сосудистых заболеваний.
В популяции мужчин 35-55 лет изучить распространенность основных факторов риска ИБС, оценить уровень осведомленности обследуемых о наличии факторов риска и сердечно-сосудистых заболеваний.
Стратифицировать обследуемую популяцию мужчин с факторами риска ИБС по уровню интегрального риска фатальных сердечно-сосудистых осложнений.
В обследуемой популяции мужчин оценить распространенность случаев с высоким уровнем риска сердечно-сосудистых осложнений.
Научная новизна.
В процессе диспансеризации мужчин 35-55 лет, проводимой в рамках регионального сегмента национального проекта «Здоровье» в Тюменской области, у 1350 мужчин изучены распространенность основных сердечно-сосудистых заболеваний, факторов риска ИБС, оценен уровень интегрального риска фатальных сердечно-сосудистых осложнений. Показана значительная распространенность основных модифицируемых факторов риска ИБС среди мужчин 35-55 лет — жителей г. Тюмени. Избыточная масса тела и ожирение диагностированы у 60,6%, табакокурение - у 53,4% обследованных. У 36,4% мужчин имелась артериальная гипертония, у 35,6% - гиперхолестеринемия. Сахарный диабет диагностирован у 2,6% мужчин. В 60% случаев имелось сочетание двух и более факторов риска ИБС.
Распространенность ИБС (на основании клинических критериев диагностики) составила в возрастной группе 35-39 лет' 6,5/на 1000 обследованных соответствующего возраста, в возрастной группе 50-55 лет — 151,3/1000. Распространенность АГ соответственно 116,5/1000 и 568,0/1000.
На основании комплексного клинического обследования установлено, что около 11% мужчин 35-55 лет имеют высокий уровень сердечно-сосудистого риска вследствие уже сформировавшейся сердечнососудистой патологии либо эквивалентных ИБС по риску заболеваний, либо выраженных проявлений факторов риска ИБС (артериальной гипертонии, гиперхолестеринемии).
У 897 мужчин в возрасте 40-55 лет, не имевших ИБС, атеросклеротического поражения сосудов, сахарного диабета, выраженного повышения АД, выраженной гиперхолестеринемии, оценен интегральный риск фатальных сердечно-сосудистых осложнений на предстоящую декаду жизни по шкале SCORE. Показано, что у 5% мужчин в возрасте 40-45 лет и 10% мужчин в возрасте 50-55 лет высокий уровень сердечно-сосудистого
12 риска обусловлен сочетанным воздействием имеющихся факторов риска ИБС.
Практическая значимость.
Получены конкретные данные о распространенности основных сердечно-сосудистых заболеваний, модифицируемых факторов риска ИБС в мужской популяции 35-55 лет — жителей г. Тюмени. Показана наибольшая эффективность проводимой диспансеризации в выявлении новых случаев сахарного диабета и артериальной гипертонии. Проведена оценка уровня информированности мужчин о состоянии своего «кардиологического здоровья».
В условиях практического здравоохранения продемонстрирована методология формирования группы лиц с высоким уровнем риска фатальных сердечно-сосудистых осложнений, в том числе с привлечением ресурсов интернета. Показана настоятельная целесообразность интенсификация проводимых мероприятий по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний среди мужчин 35-55 лет, поскольку уровень информированности о состоянии своего «кардиологического здоровья» сохраняется на низком уровне.
Основные положения, выносимые на защиту.
Проводимая диспансеризация мужчин в возрасте 35-55 лет показала наибольшую эффективность в выявлении новых случаев АГ и СД.
Около 11% мужчин 35-55 лет имеют высокий риск сердечнососудистых осложнений вследствие уже сформировавшейся ко времени проведения обследования сердечно-сосудистой патологии либо наличия эквивалентных ИБС по риску заболеваний, либо выраженных проявлений факторов риска ИБС (АГ, ГХ). У 7,9% мужчин в возрасте 40-55 лет, не имеющих вышеперечисленных состояний, высокий уровень риска
13 фатальных сердечно-сосудистых осложнений обусловлен сочетанным воздействием факторов риска ИБС.
3. Около 16% мужчин в возрасте 35-55 лет имеют высокий риск развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений на предстоящие 10 лет жизни.
Внедрение в практику.
Результаты исследования внедрены в практику ММЛПУ «Городская поликлиника № 10» (625032, г. Тюмень, Червишевский тракт, д. 68а/1), используются в учебном процессе на кафедре кардиологии ФПК и ППС Тюменской государственной медицинской академии (625023, г. Тюмень, ул. Одесская, д. 54).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 6 работ, в том числе 1 статья в рецензируемом журнале.
Апробация работы.
Основные положения и результаты диссертационной работы представлены на Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Тюмень, 2007), III съезде кардиологов Уральского федерального округа (Тюмень, 18-20 февраля 2008), Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы» (Москва, 6-8 октября 2009).
Официальная апробация диссертации состоялась 19 февраля 2010 г. на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения западно-Сибирского территориально-промышленного комплекса» в Тюменской государственной медицинской академии.
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материала и методов исследования, главы с изложением результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 78 отечественных и 113 зарубежных источников. Диссертация изложена на 94 страницах машинописного текста, содержит 7 таблиц и 5 рисунков.
Факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и их влияние на смертность
Сердечно-сосудистые заболевания чрезвычайно распространены в современном мире и являются главенствующей причиной преждевременной смертности взрослого населения. Россия занимает одно из первых мест среди развитых стран мира по уровню смертности от болезней системы кровообращения. Так, по данным Росстата, в 2009 г. на долю болезней системы кровообращения приходилось 56% всех случаев смерти; при этом ИБС являлась причиной не менее 26% смертей (С.А.Шальнова, 2009).
В течение последних 20 лет в мире накоплено большое количество данных о механизмах развития ССЗ, разработана система их профилактики. Научной концепцией профилактики ССЗ остается концепция ФР. Причины развития ССЗ пока полностью не ясны, однако благодаря экспериментальным, клиническим и эпидемиологическим исследованиям были выявлены ФР, под которыми понимают характеристики, способствующие развитию и прогрессированию заболеваний. С позиции профилактики ФР классифицируют на две группы: модифицируемые, принципиально поддающиеся изменению биологические показатели (АД, уровень в крови липидов, глюкозы), состояние окружающей среды, особенности образа жизни (курение, низкая физическая активность). Параметры, которые не поддаются коррекции, немодифицируемые (пол, возраст, некоторые генетические характеристики), используются в основном при определении прогноза заболевания (Оганов Р.Г., 2002; Шальнова С.А., 1999; Guidelines Sub-Committee, 1999;NCEP,2001).
Согласно другому определению, ФР - это факторы внешней и внутренней среды организма, поведенческие характеристики человека, способствующие увеличению вероятности развития ССЗ, их прогрессированию и неблагоприятному исходу. Концепция ФР предполагает относить к ним те факторы, которые характеризуются следующими закономерными связями с заболеванием: 1) наличие и уровень ФР в популяции имеет закономерную связь с распространенностью заболевания и количеством возникновения его новых случаев в течение определенного периода времени, а также со смертностью от этого заболевания; 2) пациенты с клиническими проявлениями заболевания имеют более высокие уровни ФР, чем в среднем среди населения; 3) при немедикаментозном и медикаментозном снижении уровня ФР снижается частота осложнений и смертность от данного заболевания (Глазунов И.С. и соавт., 2000). ФР могут быть причинно связаны с развитием заболевания или вызывать последнее через влияние на другие детерминанты. Причинно связаны с развитием ИБС курение, гиперхолестеринемия и АГ, при этом отмечена высокая распространенность их среди населения. Помимо гиперхолестеринемии важнейшими считаются среди ФР следующие: возраст, наследственная предрасположенность к развитию ИБС, курение, наличие АГ, СД. Избыточная масса тела, низкий уровень физической активности не относятся к числу важнейших ФР ИБС, их атерогенное действие реализуется через совокупность других более существенных факторов. Например, ожирение, как правило, сопровождается выраженными атерогенными сдвигами в обмене липидов. Поэтому данные факторы также подлежат обязательному воздействию при проведении программы профилактики ИБС (Мамедов М.Н. и соавт., 2000; Константинов В.В. и соавт., 2002; Hardman А.Е., 1999; Brown CD. et al., 2000).
Большое число эпидемиологических исследований указывает на значение сочетания различных ФР в развитии ИБС и смертности от нее. По данным 10-летнего исследования J.Stamler среди лиц без ФР смертность от ИБС на 1000 обследованных составила 42,6 случая, с одним ФР - 107, с двумя или тремя - 170 случаев (Stamler J.5 1973). F.Epstein et al. показали, что среди мужчин без ФР частота случаев ИБС - 9%, при сочетании трех факторов -44%. На основе использования множественной логистической функции выявлена связь риска возникновения ИБС с ростом числа ФР у обследованных лиц, подобные данные приводит и другие авторы (Borhani N.et al., 1963).
Артериальная гипертония. Среди конвенционных ФР развития ССЗ АГ выделяется как распространенный, легко узнаваемый и представляющий наибольшие возможности для коррекции. АГ является одним из главных ФР развития ССЗ и смертности от них, доля которых в структуре общей смертности превышает 50% (Бриттов А.Н., 1996; Оганов Р.Г и соавт., 2001; 1999 World Health Organisation-International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension., 1999). Значение этого ФР еще более возрастает, если учесть, что в России АГ страдают 20-30% людей среднего возраста, 30-40% из них не знают о своем заболевании, а многие получают неадекватное лечение. Путем активного выявления и регулярного лечения АГ, по мнению Р.Г.Оганова (1996), можно приблизительно на 40% снизить смертность от ССЗ, в основном за счет снижения смертности от мозгового инсульта и в меньшей степени от ИБС. На необходимость коррекции АГ, как коронарного ФР, указывают многие авторы (Sytkowski Р.А., 1996; Mancia G. et al., 1997; Hansson L. et al, 1998).
Гипертония может быть определена как уровень АД, выше которого вмешательство приводит к снижению риска, причем АД является непрерывным показателем, и риск последствий заболевания пропорционален уровню подъема АД. До 1993 года критерием АГ считали систолическое АД (САД) ІбОмм.рт.ст. и выше и/или диастолическое АД (ДАД) 95мм.рт.ст. Согласно международным критериям ВОЗ-МО АГ 1999 года, АГ определяется как состояние, при котором САД составляет 140мм.рт.ст. или выше и ДАД — 90мм.рт.ст. или выше у лиц, которые не получают гипотензивную терапию (Мак Magon S. et al., 1990).
Общая характеристика и протокол исследования
В рамках регионального сегмента национального проекта «Здоровье» проводилась дополнительная диспансеризация мужчин 35-55 лет. Объект исследования - мужчины трудоспособного возраста, постоянно проживающие на территории ММЛПУ.
Набор материала производился ММЛПУ «Городская поликлиника №10» (главный врач к.м.н. И.А.Шутова) в 2007 году. Из 1862 мужчин трудоспособного возраста, прошедших диспансеризацию в амбулаторно-поликлиническом учреждении методом случайной выборки проанализировано 1350 амбулаторных карт. Выбранная поликлиника по национальному составу, занятости населения и возрастному контингенту является типичной для г. Тюмени.
Анализировались и статистически обрабатывались изучаемые параметры, предоставленные в амбулаторных картах пациентов, включая лабораторные и функциональные методы исследования, осмотр хирурга (уролога), при необходимости консультация кардиолога, эндокринолога. Все измерения проводились персоналом, в достаточной степени владеющим методами исследования. Биохимические исследования проводились в лаборатории ММЛПУ «Городская поликлиника №10».
Первичное анкетирование, измерение роста и веса проводилось у 1350 мужчин, затем на врачебном приеме измерялось АД, определялся ИМТ. Всем пациентам проведено общеклиническое обследование, включавшее запись ЭКГ, флюорографию органов грудной клетки, исследование общего анализа крови и мочи, биохимических показателей крови. На основании анкетирования, клинических симптомов и результатов обследования оценивали и выявляли ФР и степень их выраженности. Определяли наличие ССЗ и их распространенность среди мужчин, отдельной группой выделяли ИБС и ее распространенность в популяции. Истинную частоту распространенности ИБС характеризуют одномоментные эпидемиологические исследования. Благодаря многолетним научным разработкам предложены и апробированы простые, доступные в амбулаторных условиях и достаточно информативные методы, позволяющие с высокой степенью вероятности предположить диагноз ИБС (Оганов Р.Г., 2002).
Затем на основании полученных данных формировали группы больных с риском фатальных ССО, а для мужчин от 40 до 55 лет был рассчитан настоящий суммарный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. На доврачебном приеме. Измерили рост при помощи медицинского ростомера с точностью до 0,5см. Вес тела определили на медицинских весах с точностью до 0,1кг (Чазова Л.В. и соавт., 1983). Проводили анкетирование по стандартному кардиологическому опроснику, который заполнялся обследованным самостоятельно, направленному на выявление болей в грудной клетке при физическом напряжении, оценку поведенческих привычек, влияющих на формирование отдельных ФР и ССР, наличие АГ и ее лечение. На врачебном приеме. Измерили АД механическим манометром на правой руке в положении сидя в покое, манжета накладывалась на 2-3см. выше локтевого сгиба. САД фиксировали при появлении 1 тона Короткова (1 фаза), диастолическое АД - при исчезновении тонов (V фаза) (Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и ВНОК., 2008). Согласно классификации ВОЗ-МО АГ 1999 года, артериальная гипертония определялась как состояние, при котором САД составляло НОмм.рт.ст. или выше и/или ДАД — 90мм.рт.ст. или выше у лиц, не получающие антигипертензивную терапию в данный момент (Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии., 2001). Массу тела определяли на основании традиционного индекса массы тела, или индекс Кетле, рассчитанного по формуле: ИМТ = вес (кг.) : рост2 (в метрах)). Были выделены группы в соответствии с классификацией ВОЗ. Избыточная масса тела — при индексе Кетле от 25кг/м2 до 29 кг/м2, индекс Кетле от 30кг/м2 до 35кг/м2 соответствовал ожирению (Оганов Р.Г., 1997). Выделение степеней ожирения в отдельные группы не проводилось. Запись ЭКГ регистрировали в покое в 12 стандартных отведениях. Каждую ЭКГ оценивал врач функциональной диагностики ММЛПУ «Городская поликлиника №10» по адаптированной схеме на основе классов Миннесотского кода (Чазова Л.В. и соавт., 1993). По ответам на кардиологический опросник оценивали и выявляли осведомленность мужчин о своем здоровье и показателях ФР указанных в анкете (АД, ОХС, сахар крови). Курящими считались лица, выкуривающие не менее 1 сигареты в день и /или бросившие курить менее 12 месяцев назад к моменту проведения обследования. Наследственную предрасположенность к ИБС, ИМ и внезапной смерти определяли как случаи преждевременной коронарной болезни сердца в семье (у родственников первого поколения мужчин в возрасте 55 лет, женщин менее 65 лет) в соответствии с рекомендациями документа Национальной образовательной программы по холестерину. Консультация кардиолога, проводилось для подтверждения впервые выявленного ССЗ. Для уточнения диагноза ИБС анализировали анамнез заболевания; наличие и характер болевого синдрома, переносимость физических нагрузок. Оценку модифицируемых и немодифицируемых ФР ИБС проводили на основании опроса и результатов обследования. К немодифицируемым ФР относили возраст более 40 лет, наследственную предрасположенность к ИБС. Модифицируемые ФР — курение, АГ, ИМТ (индекс Кетле 25кг/м2), уровень ХС 190мг/дл. Определили уровень глюкозы. Забор крови производился в утренние часы, натощак. При определении уровня глюкозы натощак, в венозной крови, ниже 5,5ммоль/л дополнительных исследований не требуется. При определении уровня глюкозы в венозной крови натощак от 5,5ммоль/л до 6,1ммоль/л дополнительно проводился тест толерантности к глюкозе (75г. глюкозы натощак). При определении уровня глюкозы натощак свыше 6,1ммоль/л. и по результатам теста толерантности к глюкозе (гликемия через 2 часа после нагрузки глюкозой 7,8ммоль/л - 11,1ммоль/л.) пациент направлялся на консультацию к эндокринологу для уточнения или исключения СД. Определили ОХ плазмы крови. Забор крови осуществлялся натощак, после 12-ти часового перерыва в приеме пищи. Определение уровня ОХС крови проводилось ферментативным методом с использованием стандартных наборов реактивов, руководствуясь рекомендациями ВНОК (2004) и рекомендациями Европейского кардиологического общества (2003). Критерным уровнем ОХС считался показатель 5ммоль/л.
Методы определения степени выраженности факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний
В последнее десятилетие опубликовано большое количество материалов по поводу места России среди цивилизованных стран в отношении продолжительности жизни населения, общей смертности и смертности от болезней системы кровообращения, где наша страна занимает не лучше место. В России представлено мало работ изучающих региональные особенности распространенности факторов риска и оценке риска фатальных событий.
Научной концепцией предупреждения сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом, стала концепция факторов риска. Причины развития сердечно-сосудистых заболеваний пока полностью не ясны, однако благодаря экспериментальным, клиническим и эпидемиологическим исследованиям были выявлены факторы риска, под которыми понимают характеристики, способствующие развитию и прогрессированию заболеваний. Факторы риска могут быть причинно связанны с развитием заболевания или вызывать его через влияние на другие детерминанты. То, что факторы риска причинно не связан с заболеванием, не снижает его ценности в предсказании заболевания (Оганов Р.Г., 1998).
Среди многочисленных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний три из них считают основными (курение, гиперхолестериемия и артериальная гипертония), так как они причинно связаны с развитием этих заболеваний и их распространенность среди населения велика. После появления у человека признаков болезни или другого сосудистого заболевания, связанного с атеросклерозом, факторы риска продолжают действовать, способствуя прогрессированию заболевания и ухудшая прогноз (Оганов Р.Г., 2001). Изучение распространенности факторов риска сердечнососудистых заболеваний дает возможность точно выстроить лечебно- профилактические мероприятия.
Таким образом, задачами нашего исследования было выявление потенциально модифицируемые факторы риска: артериальная гипертония, курение, сахарный диабет, избыточная масса тела, гиперхолестеринемия. Установить впервые выявленные факторы риска и их общую распространенность в популяции мужчин. На основании шкалы SCORE, электронной версии HeartScore оценить интегральный риск фатальных сердечно-сосудистых осложнений и настоящий суммарный риск сердечнососудистых заболеваний. Таким образом, в результате исследования мы установили, что преобладающими факторами риска в популяции мужчин 35-55 лет г.Тюмени стали: 1) Избыточная масса тела (60,5%) один из основных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. По результатам российской национальной представительной выборки населения, проведенной в 2008 году, распространенность ожирения в России среди мужчин составляет 9,1% (Шальнова С.А. и соавт., 2008), что нашло отражение и в нашем исследовании, 9% мужчин страдали ожирением. 2) Курение - 53,4% мужчин нашего исследования. В России 63% мужчин являются регулярными курильщиками (Шальнова С.А., 1998). По данным исследования выборки населения Российской Федерации в возрасте 30 лет и старше, распространенность курения среди мужчин составляет 63,1% (Небиеридзе Д.В., и соавт., 2008). Таким образом, распространенность курения в нашем исследовании на 10% ниже данных по России. По данным многих исследований прекращение курения через 2-3 года приводит к значительному снижению риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности от ИБС на 35% (Yusuf S., 2004; Hughes J.R., 1999). Результаты 20 - летнего наблюдения за когортой мужчин Москвы и Санкт-Петербурга в возрасте 40-59 лет показали, что среди тех, кто прекратил курить до начала наблюдения, риск смерти мало отличается от лиц, кто вообще не курил (Оганов Р.Г. и соавт., 1998). 3) Артериальная гипертония у 36,4% мужчин. Распространенность артериальной гипертонии в Западной Сибири (г. Новосибирск) у мужчин в возрасте 25-64 года составила 48% (Симонова Г.И., 2006). Распространенность артериальной гипертонии среди взрослого населения Европейской части России согласно данным ГНИЦ профилактической медицины РФ достигает 40% (Морозова Т.Е. и соавт., 2008). Таким образом, можно отметить, что распространенность артериальной гипертонии в нашем исследовании ниже уровня по России.
Значительное число эпидемиологических исследований указывает на значение сочетания различных факторов риска в развитии ИБС и смерти от нее (Глазунов И.С. и соавт., 1980; Thomas F. et al., 2002; Fox K.F. et al., 2001). В практической деятельности врачам часто приходится иметь дело с пациентами, у которых одновременно присутствуют 2-3 и более факторов риска. В нашем исследовании мы установили, что сочетание 2 факторов риска встречалось у 33% мужчин, 3 факторов риска у 18,2%, 4 и более факторов риска - 8% мужчин. Даже если уровень каждого из факторов риска повышен умеренно, риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у такого пациента может быть высоким вследствие синергизма влияния этих факторов друг на друга. Поэтому, определяя риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, следует учитывать все имеющиеся у данного пациента факторы риска, т.е. оценивать суммарный риск (Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике., 2004).
Оценка результатов анкетирования, анамнеза и обследования на выявление факторов риска
Из представленных данных видно что, в исследуемой группе сочетание 2 ФР было выявлено у 33% (445) мужчин, сочетание З ФР у 18,2% (246) мужчин, наличие 4 и более ФР выявлено у 8% (108) мужчин. Для изучения возможных подходов к активным профилактическим мероприятиям в популяции изучена информированность мужчин о своем состоянии здоровья и основных ФР ССЗ. Результаты анкетирования позволили выявить ФР и осведомленность мужчин о своем состоянии здоровья. Самооценка здоровья, как социологический показатель, позволяет косвенным образом характеризовать и тех, кто не обращается к врачам, но имеют отклонения в здоровье, и таким образом формировать потенциальные группы риска, то есть прогнозировать тенденции состояния здоровья населения (Журавлева И.В., 2004). Следует отметить, что пол и возраст от 40 лет и более также является ФР для обследованных. Результаты представлены в таблице 5. Из представленных данных следует, что по уровню осведомленности преобладают мужчины знающие свое АД 699 мужчин (51,8%). Осведомленность мужчин о своих показателях крови (ОХС и сахар крови) находиться на низком уровне. Показатели ОХС знаю 14,7%, сахара крови — 15,6% мужчин.
Российские мужчины 40-59 лет САД 180мм.рт.ст. живут, на 12,2 лет меньше тех, у кого уровни САД 140мм.рт.ст. (Шальнова С.А.1999). По мнению многих исследователей, занимающихся проблемами профилактики, необходимо повышать уровень знаний населения о своём состоянии здоровья (Графов В.В. и соавт., 2003; Руководство по профилактической медицине., 1993; Оганов Р.Г., 2002; Mittinen O.S., 1998). Отношение к своему здоровью и профилактике, установка на здоровый образ жизни являются одним из важных социально-психологических факторов, отражающих особенности мотивации, характерологические свойства личности (Гафаров В.В. и соавт., 2000). Диспансеризация показала что, не все, мужчины, считавшие себя здоровыми до проведения обследования, по итогам признаны здоровыми (рис.5.). Как видно из рисунка 4, до проведения обследования кардиологически здоровыми считали себя 764 (56,6%) мужчины, по итогам диспансеризации признаны здоровыми в кардиологическом статусе были 651 (48,2%) мужчина. Как следует из полученных результатов, первая группа самая многочисленная (низкий риск) - 826 (76,8%), мужчины не нуждаются в постоянном наблюдении. Вторая группа (высокий риск) - 71 (7,9%) мужчин, для них требуются коррекция факторов риска и профилактические мероприятия, направленные на предотвращение прогрессирования болезни. Необходимость активной профилактики ССЗ, связанных с атеросклерозом, обосновывается следующими факторами: 1) ССЗ - основная причина смертности и одна из важных причин нетрудоспособности. ССЗ вносят значительный вклад в растущие затраты на охрану здоровья. 2) Атеросклероз развивается на протяжении многих лет, поэтому к моменту появления клинических симптомов уже имеется выраженное поражение сосудов. 3) Больные ССЗ часто умирают внезапно, что во многих случаях не позволяет оказать им необходимую помощь. 4) Высокая распространенность ССЗ тесно связана с особенностями образа жизни и модифицируемыми физиологическими и биохимическими ФР. 5) Модификация ФР приводит к снижению ССС и заболеваемости, особенно у пациентов группы высокого риска (Graham I. et al., 2007). Из представленных данных в таблице 10, следует, что за весь представленный возрастной период количество мужчин в группе с низким риском фатальных осложнений выросло со 184 мужчин (40-44 лет) до 384 мужчин (50-55 лет), а в группе с высоким риском с 9 (40-44 лет) до 40 мужчин (50-55 лет). Таким образом, оценка общего риска имеет ключевое значение для профилактики. Это связано с тем, что врачи занимаются лечением конкретных пациентов, у которых ССР обычно отражает сложное взаимодействие нескольких ФР (Graham I. et al., 2007). Известно, что устранение ФР приносит максимальную пользу людям, относящимся к группе высокого риска. Профилактику в группе высокого риска необходимо дополнить общими мерами профилактики, которые позволяют справиться с сердечнососудистыми ФР на уровне всей популяции, и пропагандировать здоровый образ жизни.
Общая цель сердечно-сосудистой профилактики - снижение заболеваемости и смертности у пациентов с высоким абсолютным риском и сохранение низкого риска у пациентов, у которых имеется низкая вероятность развития неблагоприятных исходов. В связи с этим полезно применение таблиц, предназначенных для оценки риска. Например, если добиться контроля АД не удается, то общий риск можно снизить за счет прекращения курения или снижения уровня ХС. Профилактика дает наиболее выраженный эффект у пациентов группы очень высокого риска.
