Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 18
1.1. Эпидемиология фибрилляции предсердий и связанных с ней
тромбоэмболических осложнений 18
1.2. Патогенез тромбообразования в предсердиях при ФП 21
1.3. Тромбофилии и их роль при ФП 24
1.4. Роль тендерных различий у пациентов с ФП 29
1.5 Антитромботическая терапия у пациентов с ФП 32
ГЛАВА 2. Материал и методы 60
2.1. Критерии включения пациентов в исследование 60
2.2. Критерии исключения 60
2.3. Структура и план исследования 63
2.4. Критерии диагнозов 69
2.5. Методы исследования 71
2.6. Статистическая обработка результатов исследования 74
ГЛАВА 3. Результаты исследований 77
3.1 Влияние носительства генов тромбофилий на частоту инсульта у пациентов с ФП 77
3.2 Исследование влияния полиморфизмов генов цитохрома на дозировку варфарина у пациентов с ФП 86
3.3 Исследование влияния полиморфизмов генов 1 субъединицы витамин-К-эпоксидредуктазы на дозировку варфарина у пациентов с ФП 91
3.4 Другие факторы, влияющие на дозировку варфарина 95
3.5 Алгоритм определения дозы варфарина 100
3.6 Исследование влияния тендерных факторов на характер и исходы антитромботической терапии при фибрилляции предсердий 104
3.7 Исследование факторов, влияющих на характер и исходы длительной антитромботической терапии у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий 113
3.7.1 Выбор антитромботической терапии у больных с фибрилляцией предсердий, включенных в исследование 113
3.7.2 Частота геморрагических осложнений в течение года наблюдения. 126
3.7.3 Приверженность больных к назначенной антитромботической терапии 131
3.7.4 Результаты анкетирования врачей 139
ГЛАВА 4. Обсуждение 143
4.1 Генетические факторы, влияющие на риск тромбоэмболических осложнений и эффективность и безопасность антикоагулянтной терапии варфарином у пациентов с ФП 143
4.2 Оценка роли факторов, потенциально могущих влиять на эффективность и безопасность антикоагулянтной терапии варфарином . 154
4.5 Алгоритм определения целевой дозы варфарина 156
4.4 Роль тендерных факторов у пациентов с фибрилляцией предсердий, получающих антитромботическую терапию 158
4.5 Факторы, влияющие на характер и исходы длительной антитромботической терапии у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий 162
4.6 Факторы, влияющие на развитие геморрагических осложнений длительной антитромботической терапии у больных с постоянной формой
фибрилляции предсердий 166
4.7 Роль приверженности пациентов с фибрилляцией предсердий, получающих длительную антитромботическую терапию, к назначенному лечению 168
4.8 Антитромботическая терапия у пациентов с фибрилляцией предсердий в стационаре и в амбулаторном звене 173
Выводы 175
Практические рекомендации 177
Приложение 1. Анкеты для врачей 178
Анкета для врачей стационара 178
Анкета для врачей поликлиник 179
Список литературы
- Патогенез тромбообразования в предсердиях при ФП
- Структура и план исследования
- Исследование влияния полиморфизмов генов 1 субъединицы витамин-К-эпоксидредуктазы на дозировку варфарина у пациентов с ФП
- Оценка роли факторов, потенциально могущих влиять на эффективность и безопасность антикоагулянтной терапии варфарином
Введение к работе
доктор медицинских наук, профессор Елена Васильевна Волчкова
Актуальность темы.
Фибрилляция предсердий (ФП) является одним из самых распространенных нарушений ритма сердца, по частоте встречаемости уступая только экстрасистолии [Кушаковский М.С., 2007].
Одним из грозных осложнений ФП является ишемический инсульт, возникающий вследствие тромбоэмболии. По данным многочисленных исследований частота возникновения инсульта у пациентов с ФП составляет в среднем 5% в год, что в 5 – 7 раз больше, чем у пациентов с СР. Частота инсультов при ФП значительно увеличивается с возрастом [Lakshminarayan K., 2008].
Помимо возраста на риск возникновения инсульта влияет еще целый ряд факторов: пол, наличие артериальной гипертензии, сахарного диабета, ХСН и ряда других.
Хотя гендерные различия имеются, как в течении, так и в эффективности терапии, внимание им стали уделять внимание относительно недавно.
В настоящее время вопрос влияния фактора пола на эффективность и безопасность терапии при ФП, несмотря на достаточное количество статей, не может считаться достаточно изученным.
На сегодняшний день наиболее эффективным средством профилактики ТЭО при ФП являются антагонисты витамина К (АВК) и, в частности, варфарин [ESC Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation, 2010].
Однако, несмотря на свою высокую эффективность, варфарин является достаточно сложным препаратом, терапия им требует постоянного контроля показателей свертывания крови и подбор эффективной и безопасной дозы остается непростой задачей для врача.
На величину эффективной дозы варфарина влияет большое количество факторов, в том числе и генетических. С одной стороны, величина эффективной дозы определяется скоростью метаболизма варфарина в печени под воздействием системы цитохромов. С другой – чувствительностью фермента витамин к эпоксидредуктазы к варфарину. В ряде работ показано, что некоторые полиморфизмы гена изоформы CYP2C9 цитохрома Р450 могут приводить к замедлению метаболизма варфарина [Булытова Ю.М., 2009; Сироткина О.В., 2004; Taube J., 2000; Sconce E. A., 2005], а полиморфизмы гена VKORC1 - к изменению чувствительности к варфарину [Сычев Д.А., 2006; Байдак Д.В., 2007; Загорская В.Л., 2008; Crawford D. C., 2007].
Определение этих полиморфизмов позволяет более точно подобрать эффективную дозу варфарина при использовании этих данных в алгоритмах подбора дозы. Однако алгоритмы эти могут сильно зависеть от конкретной популяции, на основании данных о которой они созданы и в которой применяются, поэтому локализация схем подбора дозы представляется достаточно важной задачей.
Несмотря на то, что хорошо известны показания к применению АВК, схемы назначений, принципы контроля за эффективностью лечения и возникающие осложнения от передозировки или недостаточных доз препаратов, в клинической практике часто приходится сталкиваться с неадекватным применением АВК. Причинами таких осложнений могут являться некачественный и нерегулярный лабораторный контроль, ограниченная компетентность врачей, недооценка последствий неадекватной антикоагулянтной и антиагрегантной терапии больными, плохая переносимость препаратов и т.д.
Таким образом, на сегодняшний день, ФП и связанные с ней тромбоэмболические осложнения являются важной клинической и медико-социальной проблемой, которая пока далека от разрешения, что и послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования
Провести комплексную оценку клинических, социальных и генетических факторов, влияющих на механизмы возникновения ТЭО, эффективность и безопасность варфарина и ацетилсалициловой кислоты для оптимизации алгоритма подбора антитромботической терапии у больных с фибрилляцией предсердий.
Задачи исследования
-
Изучить влияние носительства полиморфизмов генов, связанных с развитием тромбофилий на частоту возникновения тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП.
-
Изучить влияние полиморфизмов генов системы цитохрома Р450 на эффективную дозу варфарина у пациентов с ФП.
-
Изучить влияние полиморфизмов гена, кодирующего 1 субъединицу витамин-К-эпоксидредуктазы на эффективную дозу варфарина у пациентов с ФП.
-
Выявить клинические факторы, влияющие на величину эффективной дозы варфарина у пациентов с ФП.
-
Разработать алгоритм определения эффективной дозы варфарина на основании выявленных клинических и генетических факторов с помощью создания линейной регрессионной модели.
-
Оценить влияние половых факторов на характер, исходы и безопасность антитромботической терапии при ФП.
-
Выявить клинические и социальные факторы, влияющие на характер, исходы и безопасность длительной антитромботической терапии у больных с ФП.
-
Оценить влияние врачебного контроля на характер и исходы антитромботической терапии у больных с ФП
Научная новизна
Работа является комплексным научным исследованием ряда факторов риска ТЭО (помимо общеприняты) и факторов влияющих на выбор и исходы антитромботической терапии у пациентов с ФП неклапанной этиологии в реальной клинической практике.
Впервые проведено комплексное исследование факторов, влияющих на частоту ТЭО у пациентов с ФП, включая генетические, у жителей Москвы и Московской области.
Впервые проведено комплексное исследование влияния генетических факторов на величину эффективной дозы варфарина у жителей Москвы и Московской области.
Впервые в отечественной практике разработано уравнение расчета эффективной дозы варфарина на основании клинических, генетических факторов и характера сопутствующей терапии.
Впервые проанализировано влияние половых различий на характер и исходы проводимой антитромботической терапии у пациентов с ФП.
Впервые проведен анализ соответствия проводимой в клинической практике антикоагулянтной и ангтиагрегантной терапии у больных с постоянной формой ФП российским и международным рекомендациям.
Впервые выявлены наиболее часто встречающиеся причины нерациональной антикоагулянтной и антиагрегантной терапии а также выделены группы больных, не приверженных к антитромботической терапии и определены факторы, влияющие на соблюдение режима приема варфарина.
Практическая значимость
Результаты исследования имеют практическое значение для определения дополнительных факторов риска развития ТЭО, помимо общепризнанных (сахарный диабет, возраст более 75 лет, ХСН, артериальная гипертензия, наличие ТЭО в анамнезе).
Показана роль генетических и клинических факторов, влияющих на величину эффективной дозы варфарина. На основании полученных данных создан алгоритм определения дозы варфарина, необходимой для достижения целевых значений МНО.
Выявлены половые особенности в характере и исходах ФП, а также проводимой антитромботической терапии.
Выявлены факторы, влияющие на выбор и исходы антитромботической терапии в реальной клинической практике, а также на соблюдение режима приема варфарина.
Отдельно оценены факторы, влияющие на выбор и приверженность к антитромботической терапии у пациентов старшей возрастной группы (75 и более лет).
Положения, выносимые на защиту
-
У пациентов с ФП носительство генов, ассоциированных с тромбофилиями является дополнительным фактором риска развития ТЭО.
-
Прием амиодарона и носительство полиморфизмов генов цитохрома Р450 и гена VKORC1 влияет на величину эффективной дозы варфарина. Другие клинические факторы не влияют на ее величину.
-
Прием амиодарона и носительство полиморфизмов генов цитохрома Р450 и VKORC1 может быть положено в основу линейной регрессионной модели и последующего создания алгоритма для определения величины эффективной дозы варфарина.
-
Половые факторы не влияют на характер антитромботической терапии и приверженность к ней, но влияют на ее исходы.
-
Антитромботическая терапия в обычной практике назначается недостаточно. Факторы, связанные с пациентом (возраст, образование, занятость, семейное положение и место жительства) минимально влияют на выбор антитромботической терапии. Основная роль как в выборе, так и в поддержании правильного режима приема принадлежит врачу.
-
Риск развития кровотечений не зависит от социальных показателей и значительно возрастает у пациентов с исходно выявленным уровнем гемоглобина ниже 10 г/дл.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в работу клиники кардиологии УКБ № 1 и клиники факультетской терапии УКБ № 1 им. В. Н. Виноградова Первого МГМУ им. И.М.Сеченова. Материалы диссертации включены в лекционный курс на кафедре профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова и использованы при подготовке «Национального руководства по кардиологии» и монографии «Медикаментозное лечение нарушений ритма сердца».
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на IX Международном славянском Конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (г. С.-Петербург, 2010 г.), III Всероссийском съезде аритмологов (г. Москва, 2009 г.), Российском национальном конгрессе кардиологов (г. Москва, 2009 г.).
Апробация диссертации состоялась 28. 12. 2010 на совместном заседании кафедры факультетской терапии № 1 лечебного факультета, кафедры профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ, кафедры терапии и профзаболеваний медико-профилактического факультета, клиники кардиологии и клиники факультетской терапии им. В. Н. Виноградова ГОУ ВПО Первого Московского государственного университета им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России.
Структура и объем диссертации
Патогенез тромбообразования в предсердиях при ФП
УЛП представляет собой узкую, конусовидную структуру с множественными трабекулами, в которой стаз крови и тромбообразование возможны даже при сохранении синусового ритма [284, 302]. Стаз крови в ЛП и УЛП можно увидеть с помощью чреспищеводной ЭхоКГ (ЧПЭхоКГ). Он виден в виде «дымки», которая называется «спонтанное эхоконтрастирование (СЭК)». СЭК возникает в результате агрегации форменных элементов крови [362] на фоне замедления скорости кровотока в ЛП/УЛП [10,44]. Наличие СЭК является фактором риска тромбообразования в ЛП и, как следствие, фактором риска тромбоэмболических осложнений [178, 216, 323].
При ФП систола предсердий отсутствует и скорость кровотока в них снижена [125, 340], кроме того при ФП происходит дилатация ЛП, что также способствует тромбообразованию [208, 289].
При ФП возникает и повреждение эндотелия, которое может быть выявлено при электронной микроскопии, особенно в препаратах УЛП. При этом выраженность повреждения в ЛП выше, чем в 1111, а особенно страдает эндотелий при митральном стенозе [147]. Masawa N. et al. также описал «бугристый эндокард» при ФП возникающий на фоне отека и фиброзной трансформации [237]. Кроме этого при ФП в сердце выявляются моноцитарная инфильтрация, гипертрофия и некроз кардиомиоцитов [129]. Причем в дальнейшем было показано, что эти изменения эндотелия возникают даже у лиц без структурной патологии сердца [72].
При ФП возникают и нарушения в системе свертывания крови [16, 227]. Об активизации коагуляционных механизмов свидетельствует усиление скорости оборота фибрина, показанное во многих работах.
Следует отметить, что изменения эти не связаны с основной патологией сердца, а являются следствием именно ФП [326, 341, 343, 357]. Концентрация маркеров тромбоза, таких, как фрагменты 1 и 2 протромбина и тромбин-антитромбиновый комплекс повышена у пациентов с инсультом на фоне ФП по сравнению с пациентами у которых инсульт произошел на фоне синусового ритма [326]. Более высокие показатели наблюдаются также и у больных ФП с множественными факторами риска развития, инсульта (сахарным диабетом, ХСН и т. п.) [180, 193, 333]. Ряд показателей активности свертывающей системы могут быть полезны в выявлении пациентов с высоким или низким риском инсульта, однако у больных со средним риском они недостаточно чувствительны и специфичны [17,218, 245].
Степень выраженности нарушений коагуляции тесно коррелирует с выраженностью дисфункции ЛП и наличием СЭК [177, 288, 289, 324].
Усиление коагуляционной активности и повреждение эндотелия при ФП подтверждается и исследованиями уровня фактора Виллебранда, являющегося хорошо известным маркером эндотелиальной дисфункции. Повышенный уровень этого фактора свидетельствует о более высоком риске тромбоза ЛП/УЛП [89, 130, 147, 209]. Значимое повышение концентрации фактора Виллебранда у больных ФП было показано в Роттердамском исследовании. Причем у женщин концентрация фактора Виллебранда была выше и коррелировала с более высокой частотой развития инсульта [58, 88].
Риск инсульта вообще достаточно тесно связан с уровнем фактора Виллебранда. Концентрация его повышена у пациентов, имеющих традиционные факторы риска инсульта (гипертонию, ХСН, диабет, пожилой возраст) [89, 90].
Также в ответ на гиперкоагуляцию при ФП выявляется повышение фибринолитической активности плазмы в виде повышения концентрации тканевого активатора плазминогена, его ингибитора (PAI-1) и снижение концентрации комплекса плазмин-антиплазмин [116, 186, 322].
Состояние агрегационной способности тромбоцитов при ФП также претерпевает изменения [118, 186], однако данные на эту тему достаточно противоречивы. Так недавно было показано, что пациенты с ФП имеют большее количество микроагрегатов тромбоцитов и более высокий уровень Р-селектина, чем пациенты с синусовым ритмом. Однако при учете в анализе характера структурной сердечной патологии, различий между группами получено не было [84]. С другой стороны у пациентов с ФП были выявлены повышенные концентрации р-тромбоглобулина (белка, выделяющегося из а-гранул тромбоцитов при их агрегации) по сравнению с лицами, имеющими синусовый ритм [83, 357].
В ходе реализаций проектов, по определению полных нуклеотидных последовательностей генома человека, было выявлено, что у разных людей в одних и тех же участках хромосом (так называемых «локусах») находятся разные нуклеотиды. Эти изменения получили названия SNPs (single nucleotide polymorphisms) и, по определению Brookes (1999) - это однонуклеотидные позиции в геномной ДНК для которых имеются различные варианты последовательностей (аллели), причём редкий аллель встречается с частотой не менее 1%. Дополнительно определяются так называемые "распространённые SNPs", для которых частота встречаемости редкого аллеля больше 20%. На сегодняшний день в геноме человека выявлено огромное количество SNPs (по различным оценкам, от 3 до 10 миллионов распространенных SNP). Подобные точечные мутации способны изменять количество продуцируемого геном фермента (например, количество протеина С), который в свою очередь, вовлечен в регуляцию системы гемостаза. В связи с этим начал развиваться поиск генетических маркеров тромбофилий на основании SNP-диагностики.
Структура и план исследования
Варфарин имеет несколько направлений биотрансформации [351], что связано с его неоднородной химической структурой [44]. Он представляет собой соединение двух энантиомеров — S-варфарина и R-варфарина. S-варфарин в 3—5 раз более активен, именно он обусловливает 60—70% всей антикоагулянтной активности препарата. Основными ферментами, участвующими в процессе метаболизма варфарина, являются печеночные микросомальные цитохромы системы Р-450 (CYP), а именно, CYP2C9 для S-варфарина и CYP2C19, CYP3A4 и CYP1A2 для правовращающего изомера препарата [140]. Кроме того, индивидуальная чувствительность к варфарину зависит и от витамин-К-эпоксид-редуктазного комплекса (VKORC1), представляющего собой небольшой трансмембранный белок, локализованный в эндоплазматическом ретикулуме гепатоцитов.
Витамин К в свою очередь является кофактором карбоксилирования витамин-К-зависимых белков (факторы свертывания II, VII, IX и X), в . результате чего происходит их активация. АВК реализуют свой основной фармакологический эффект посредством нарушения цикла превращения витамина К, результатом чего становится продукция печенью частично карбоксилированных и декарбоксилированных белков со сниженной прокоагулянтной активностью - так называемых PIVKA-факторов (Proteins in Vitamin К Absence) [93, 96, 140, 230]. Степень активности и валидности CYP2C9 и VKORC1 является генетически детерминированной. Таким образом, изучая гены, кодирующие эти ферментативные структуры, можно определить индивидуальные особенности метаболизма варфарина. При этом проведение такого исследования возможно как на этапе подбора дозы в период индукции, так и для ее коррекции у пациентов, уже принимающих оральные антикоагулянты [28, 278, 336].
Молекулярно-генетическое определение аллельных вариантов генов проводится на основе полимеразнои цепной реакции и рестрикционного анализа (ПЦР/ПДРФ), в качестве материала для исследования используется цельная венозная кровь [40].
Генетические изменения, характеризующие состояние рассматриваемых ферментов, сводятся к структурному полиморфизму генов, т.е. к замене одного нуклеотида на другой в ДНК генов. В настоящее время известны 6 полиморфных вариантов генов, кодирующих CYP2C9 [165]. Наиболее распространенным в популяции является так называемый «дикий» тип, первый аллельный вариант - СУР2С9 Г, при котором скорость метаболизма варфарина стандартна. Обладателей подобного генотипа принято называть «распространенными» метаболизаторами. В отличие от них носители других вариантов полиморфизмов, второго и третьего аллелей - R144C (CYP2C9 2) и I359L (CYP2C9 3), являются «медленными» метаболизаторами. Это связано со снижением активности цитохрома, при гомозиготных вариантах до 90%, что приводит к замедлению элиминации варфарина из организма, повышению его концентрации в плазме крови. Именно у носителей такого генотипа риск развития геморрагических осложнений, связанных с приемом АВК, наиболее велик [44, 53].
Среди белой европейской популяции (таблица 4) полиморфизм CYP2C9 2 встречается в среднем у 12%, a CYP2C9 3 - у 7-8% людей. Таким образом, около 40% населения являются носителями одного или двух полиморфизмов [134, 277].
Среди черной популяции встречаемость этих полиморфизмов иная. Так, полиморфизм CYP2C9 2 встречается в среднем у 3%, a CYP2C9 3 - у 1,5% людей.
Американские генетики опубликовали данные об общей распространенности различных генотипов среди жителей штата Юта. CYP2C9 2/ 3 СС/АА («дикий тип») найден у 71,4%; СТ/АА — у 18,3%; СС/АС — у 9,4%; СТ/АС — у 1%. Различные варианты VKORC1 распределены следующим образом: С/С («дикий тип») — 36,6%, гетерозиготный вариант полиморфизма С/Т - 50,7%, гомозиготный Т/Т —
Структурные изменения гена VKORC1 разнообразны, на сегодняшний день известно 10 полиморфных вариантов. Некоторые из них сцеплены между собой в гаплотип, что позволяет по наличию только одного полиморфизма выделить группы пациентов с различной чувствительностью к препарату [106, 295]. Чаще всего изучают изменения на участке, расположенном в промотерной зоне гена, в положении +1173 С/Т. При этом гомозиготный вариант С/С является «диким» типом. При наличии гетерозиготного варианта С/Т, а тем более гомозиготного варианта Т/Т происходит снижение экспрессии гена, что проявляется уменьшением содержания VKORC1 в гепатоцитах, что также требует корреляционного изменения дозы варфарина в сторону уменьшения [135, 206, 334, 336].
Полиморфный маркер С1173Т представлен заменой в нуклеотидной последовательности гена VKORC1 цитозина на тимин в положении 1173 (в интроне 1), что приводит к снижению экспрессии. Оказалось, что у пациентов с генотипом СС подобранная доза варфарина составляла 6,2 мг/сутки, у пациентов с СТ генотипом - 4,8 мг/сутки, у пациентов с ТТ генотипом - 3,5 мг/сут, при этом различия оказались статистически достоверными [96].
На сегодняшний день распространенность полиморфных вариантов среди представителей различных этнических групп Европы и некоторых юго-восточных стран изучена достаточно подробно. Полученные результаты исследований выглядят следующим образом. Гетерозиготный вариант VKORCl С/Т обнаружен у 42% белых европейцев, в 95% случаев -у китайцев, проживающих в Германии. 14% афро-американцев, проживающих в Европе, также являются носителями подобного генотипа. «Медленные» полиморфные варианты CYP2C9 в европейской популяции встречаются примерно в 1% случаев, у представителей африканской расы - до 0,1% и в азиатской популяции — менее 0,1% [140, 142, 204].
Исследование влияния полиморфизмов генов 1 субъединицы витамин-К-эпоксидредуктазы на дозировку варфарина у пациентов с ФП
Распространенность полиморфизмов гена CYP2C9 в этих группах достоверно не различалась, равно, как не было достоверных различий в распределении частоты встречаемости полиморфизма 3673 G A гена VKORC1.
В группе пациентов, принимавших статины, подавляющее большинство больных получало симвастатин (94,4%). Аторвастатин получали 3,7% пациентов и 1,9% - розувастатин. По данным литературы именно симвастатин может оказывать влияние на метаболизм варфарина [297, 345], но это влияние слабее и менее достоверно, чем у амиодарона.
В нашем исследовании пациентам, получавшим статины требовалась меньшая доза варфарина необходимая для достижения целевых значений MHO (4,56±1,88 мг), чем больным, которым не проводилось лечение статинами (4,69±1,82 мг), но различия эти были недостоверными (р=0,725).
Распространенность полиморфизмов гена CYP2C9 между получавшими и не получавшими статины достоверно не различалась. Не было достоверных различий и в распределении частоты встречаемости полиморфизма 3673 G A гена VKORC1.
Курящим пациентам требовалась большая доза варфарина, необходимая для достижения целевых значений MHO (4,91 ±1,78 мг), чем некурящим (4,36=Ы,89 мг), но различия также не были статистически значимыми (р=0,122). Достоверных различий в частоте встречаемости полиморфизмов генов CYP2C9 и VKORC1 среду курящих и некурящих пациентов найдено не было.
В исследование не включались пациенты, имевшие выраженную патологию печени (имевшие уровень ACT и/или АЛТ 80 ME и/или гамма-ГТ 122 ME). Однако, в обследованной популяции имелись пациенты, у которых наблюдалось повышение уровня печеночных ферментов выше верхней границы нормы, но ниже уровня критериев исключения. Наличие таких отклонений в печеночных пробах значимо не влияло на величину дозы варфарина, необходимую для достижения целевых значений MHO. У пациентов с отклонениями в анализах она составила 4,85±1,97 мг, а у пациентов без отклонений в лабораторных показателях — 4,54±1,80.
Для исключения гепатотоксичности варфарина было проведено сравнение уровней АЛТ, ACT и гамма-ГТ пациентов получавших его и АСК.
Пациенты, имевшие отклонения в печеночных пробах и не имевшие таковых достоверно не различались по частоте встречаемости полиморфизмов генов CYP2C9 и VKORC1. Резюме
Варфарин имеет весьма капризную фармакокинетику и подвержен действию множества как внешних, так и внутренних факторов. Наш анализ некоторых из них показал, что существенным влиянием на величину поддерживающей дозы препарата оказывал только совместный прием амиодарона. Другие факторы, такие как пол, возраст, площадь поверхности тела, прием статинов, курение, отклонения в печеночных тестах значимого влияния на фармакокинетику варфарина не оказывали.
На основании полученных данных была построена линейная регрессионная модель, где в качестве факторов, влияющих на дозировку варфарина, были использованы характер полиморфизма гена CYP2C9, характер полиморфизма гена VKORC1 и факт приема амиодарона.
Другие возможные переменные, такие как пол, возраст, рост, вес, прием статинов значимого влияния на точность прогноза не оказывали и из итогового уравнения регрессии были исключены.
Переменные «CYP2C9» и «VKORC1» являются номинальными и значения им были присвоены произвольно. Для полиморфизмов CYP2C9 соответственно 1/ 1=1, 1/ 2=2, 1/ 3=3 и 2/ 3=4 и для полиморфизмов VKORC1, соответственно, АА=1, AG=2 и GG=3. Для повышения точности прогноза эти показатели были приведены к линейному виду на основании полученных в исследовании средних значений дозы варфарина для каждого из генотипов с вычислением новых переменных [9]: «Доза_СУР2С9», где генотипу CYP2C9 1/ 1 соответствовало значение переменной 4,92, CYP2C9 l/ 2 - 3,68, CYP2C9 l/ 3 - 3,58, а их сочетанию CYP2C9 2/ 3 - 3,13 и «Доза_УК(ЖС1», где генотипу АА соответствовало значение 3,93, генотипу AG - 4,13 и генотипу GG - 5,72.
Пациентам, получавшим амиодарон, присваивалось значение переменной «Амиодарон» равное 1, а не получавшим - равное 0.
При составлении уравнения регрессии с использованием параметра «ДозаУКСЖСІ» поправленный квадрат коэффициента корреляции составил 0,185 при значимости регрессии 0,0001. При введении в уравнение регрессии параметра «Доза_СУР2С9» поправленный квадрат коэффициента корреляции возрастал до 0,281 при значимости регрессии 0,0001. Введение в уравнение регрессии параметра «Амиодарон» приводило к возрастанию поправленного квадрата коэффициента корреляции до 0,310 при значимости регрессии 0,025.
Оценка роли факторов, потенциально могущих влиять на эффективность и безопасность антикоагулянтной терапии варфарином
В нашем исследовании гомозиготный вариант ТТ гена, кодирующего МТГФР выявлялся в 7,8% случаев. Полученные результаты достоверно не отличались от частот, рассчитанных на основании равновесия Харди-Вайнберга.
Т. к. зарубежные источники дают широкий разброс во встречаемости гомозиготного генотипа ТТ - от 0 до 35% [60] в зависимости от характера обследованной популяции и места проживания, правильнее: будет ориентироваться на данные отечественных авторов.
Хотя данные нашего исследования существенно различались,, с результатами Козловой Т. В., 2005 г., Калашниковой Е. А., 2006 г.; йь Никитиной Л; А., 2007 г. по частоте встречаемости генотипов GG и СТ, вотношении встречаемости гомозиготного варианта-, мутации (клинически важной) различий обнаружено не было. Так, в работе Козловой Т. В., 2005 г. генотип ТТ встречался у 7,4% (р=1,000); р работе Калашниковой Е. А., 2006 г. - у 8,5% (р=0,920) и в работе Никитиной Л. А., 2007 г. - у 9,1% пациентов (р=0,887).
Носительство генотипа ТТ по нашим данным не повышало риска развития инсульта у пациентов с ФП; что совпадает с результатами: как отечественных, так и зарубежных авторов [21, 35, 64; 229 248]?:
Хотя в мета-анализе Xin X. et al., 2009 [355] у носителей мутации С677Т в гене МТГФР риск развития инсульта в молодом возрасте был в 1,44 раза выше (95% С1=1.14-1.80), правда, следует отметить, что подгруппа пациентов с ФП в данном исследовании специально не выделялась. Таким образом данные нашего и. других исследований не подтверждают роли носительства; гомозиготного генотипа С677Т в гене МТГФР в повышении риска развития инсульта у пациентов с ФП.
При ФП возникают нарушения и в системе фибринолиза. Свой дополнительный вклад в этот патогенетический механизм могут вносить и\ генетические аномалии, в частности, промоторный полиморфизм 4G/5G в гене PAI-1 (ингибитора активалазминогена). У лиц-носителей гомозиготной формы 40АЮ-мутации отмечается повышение количества и функциональной активности тромбоцитов и снижение фибринолитической активности крови [236]. Роль носительства гетерозиготной мутации в патогенезе ТЭО не подтверждена.
В нашей работе частота выявления генотипа 4G/4G сотавила 30,3%, что достоверно не отличалось от частоты, рассчитанной на основании равновесия Харди-Вайнберга.
При сопоставлении с данными зарубежных авторов [81,., 348]j существенных различий не получено, хотя в испаноязычной и черной американской популяциях встречаемость гомозиготного варианта полиморфизма была существенно ниже - 18,4% [120]. Ниже она была и среди южнокорейских пациентов - 21% [59].
По данным ряда отечественных авторов распространенность гомозиготного варианта 4G/4G промоторного полиморфизма гена PAI-1 также была несколько ниже. Так в работе Зотовой И. В., 2008 г. она составила 21,2%, а в работе Никитиной Л. А., 2007 - 28,4%. Однако различия эти были недостоверными -р=0,123 и 0,708 соответственно.
В нашем исследовании носительство генотипа 4G/4G достоверно не повышало риск развития инсульта у пациентов с ФП. Это согласуется с результатами работ отечественных авторов [16, 36] и данными мета-анализа Tsantes A. et al. [325].
Обладая весьма скромным индивидуальным влиянием на риск возникновения инсульта у пациентов с ФП, гены, ассоциированные с тромбофилиями могут оказаться более мощными факторами риска при их сочетанном носительстве.
Несмотря на ограниченность обследованной популяции, нами было выявлено, что сочетанное носительство любых двух полиморфизмов генов, ассоциированных с тромбофилиями достоверно повышало риск развития инсульта в 5,1 раза по сравнению с пациентами не имевшими таких мутаций и в 3,88 раза по сравнению с больными, имевшими какой-либо один из полиморфизмов генов, ассоциированных с тромбофилиями.
В доступной литературе не удалось найти сведений о роли сочетания нескольких мутаций в патогенезе ТЭО у пациентов с ФП.
Таким образом; носительство мутантных полиморфизмов генов, ассоциированных с тромбофилиями является слабым фактором риска инсульта при ФП." Однако, сочетанное носительство таких мутаций может значимо повышать риск развития инсульта. Особую важность определение таких, дополнительных факторов риска приобретает в условиях клинической неопределенности, т. е. в тех случаях когда пациент имеет, О или Г балл по; шкале GHADS2 и, соответственно возможен выбор между назначением АСК или АВК.
Следует отметить, что сам факт анализа,наследственного анамнеза у пациентов с ФП имеет существенное значение. Указания на наличие инсульта у матери или отца в 3,7 раза повышало риск развития ОНМК у пациентов с ФП, что согласуется с данными других авторов [198, 344].
Патогенез инсульта достаточно сложен и не обусловлен только факторами, повышающими риск тромбозов. Немалую роль играют и гены, связанные процессами атерогенеза. Наверняка имеются и какие-то неучтенные или малоизученные факторы, в том числе и влияющие на экспрессию генов [219]. Подтверждением этому является; тот факт, что частота отягощенности наследственного анамнеза существенно не различалась между носителями одного или двух полиморфизмов генов, ассоциированных с тромбофилиями, а также между ними и пациентами, не имевшими подобных мутаций.
