Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Стратификация риска тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий 11
1.2. Роль чреспищеводной и трансторакальной ЭхоКГ в стратификации риска ТЭО 17
1.3. Антитромботическая терапия у пациентов с фибрилляцией > предсердий 21
1.4. Качество жизни у пациентов с фибрилляцией предсердий 27
ГЛАВА 2. Объект и методы исследования
2.1. Организация исследования 31
2.2. Методы исследования 34
Глава 3. Особенности длительной терапии варфарином у пациентов с различными клиничекими вариантами фибрилляции предсердий
3.1. Общая характеристика пациентов 42
3.2. Особенности антикоагулянтной терапии варфарином 52
3.3. Геморрагические осложнения у пациентов с различными вариантами течения фибрилляции предсердий 63
3.4. Частота различных осложнений фибрилляции предсердий 69
Глава 4. Выявление внутрисердечного тромбоза 75'
Глава 5. Качество жизни пациентов с фибрилляцией предсердийи антикоагулянтной терапией 80 .
Обсуждение результатов собственных исследований 87
Выводы 95
Практические рекомендации 97-
Список литературы 98
- Стратификация риска тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий
- Роль чреспищеводной и трансторакальной ЭхоКГ в стратификации риска ТЭО
- Особенности антикоагулянтной терапии варфарином
- Геморрагические осложнения у пациентов с различными вариантами течения фибрилляции предсердий
Введение к работе
Фибрилляция предсердий (ФП) - наиболее часто встречающаяся форма нарушений сердечного ритма. Около трети всех госпитализаций? по- поводу сердечных аритмий приходится на ФП. Частота возникновения! ФИ увеличивается на 0,1-0,2% в год. ФП страдает около 4% взрослого населения, и предполагается, что в дальнейшем это число ежегодно будет расти: в течение ближайших 50 лет [80- 119]. Наиболее частой причиной: инвалидизации и смертности у больных ФП является инсульт. Каждый шестой ишемический инсульт приходится на долю кардиогенных тромбоэмболии у пациентов с ФП [15, 16, 21, 52j 55; 82]1 Клинические проявления, у больных с ишемическим инсультом, связанным с ФП, более тяжелые. Летальность у пациентов с ФП в 3 раза выше, чем у других пациентов с ишемическим инсультом, а-у 5%. больных отмечаются ранние рецидивы [55]. По данным ряда, крупных эпидемиологических исследований, относительный- риск ишемического инсульта у. пациентов с ФП без. клапанного: поражения в 6 раз выше, чем у пациентов без нарушений ритма [80,81,82].
Это все, безусловно, определяет актуальность выявления клинических, инструментальных, лабораторных факторов риска возникновения тромбоэмболических осложнение (ТЭО) у пациентов с ФП. Причиной тромбоэмболии у двух третей: пациентов с: ФП являются внутрисердечные тромбы [21, 82]. По данным литературы внутрипредсердные тромбы выявляются у 3-18% пациентов с ФП [17, 30, 55, .81, 94, 99, 108]. Однако отсутствие внутрисердечыого тромбоза перед кардиоверсией не; исключает формирование тромба в полостях сердца после проведения кардиоверсии [30; 55; 122, 135]. Таким образом, определение: предикторов, внутрисердечного тромбоза при проведении чреспищеводной эхокардиографии (ЧпЭхоКИ):очень важно для идентификации группы пациентов с очень высоким риском тромбоэмболических осложнений. Результаты рандомизированных многоцентровых исследований, сравнивающих два подхода к лечению пациентов с ФП — контроль ритма и контроль частоты, - не продемонстрировали существенных преимуществ, касающихся частоты серьезных осложнений и смертности, ни для одного из них [88, 113, 126, 153]. Опубликованные в последние годы результаты крупных исследований достоверно продемонстрировали, что лечение непрямыми антикоагулянтами (НАК) пациентов с ФП улучшает выживаемость, снижает риск инсульта. По мнению группы американских экспертов, риск тромбоэмболии при адекватной антикоагулянтной терапии составляет менее 1 % в год, что может предотвратить приблизительно 40 000 инсультов год [55]. Тем не менее, по результатам исследования The Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation [98], даже в благополучных странах Западной Европы только 60% пациентов с ФП получают терапию НАК.
Однако ни в одном из исследований, не были определены оптимальные сроки продолжительности терапии НАК после проведения кардиоверсии. В самых крупных исследованиях (AFFIRM, RACE) как в группе контроля ритма, так и в группе контроля частоты сердечных сокращений основная часть мозговых инсультов произошла у пациентов закончивших принимать НАК, или если международное нормализованное соотношение (MHO) оставалось в субтерапевтическом диапазоне. Авторы AFFIRM предположили, что терапия НАК должна продолжаться более 4 недель, даже если рецидивы ФП не будут зарегистрированы. Ввиду возможности бессимптомной ФП остается актуальным обоснование сроков проведения анткоагулянтной терапии после восстановления синусового ритма.
При безусловной эффективности НАК у больных с ФП имеется ряд проблем, ограничивающих их широкое применение. Среди них на первом месте геморрагические осложнения. Учитывая все возрастающее число пациентов, принимающих НАК, становится очень важным определение частоты возникновения как «больших», так и «малых» геморрагических осложнений, а так же выявление предикторов развития геморрагических осложнений.
Одним из современных критериев оценки эффективности медицинской помощи является «качество жизни» [25, 27, 43]. Оценке качества жизни пациентов с ФП посвящено много исследований [78, 79, 90, 113, 126, 153], однако, ни в одном из исследований не определялось качество жизни пациентов в зависимости от возрастной категории и применяемой стратегии лечения, а так же от длительности проводимой терапии НАК. В этой связи представляется важным оценить качество жизни пациентов с ФП, получающих антикоагулянтную терапию разные сроки.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
С учетом вышеизложенного была сформулирована цель исследования: разработать научную основу профилактики тромбоэмболических осложнений у больных ФП и определить наиболее оптимальные сроки проведения антикоагулянтной терапии.
Для достижения заданной цели были поставлены следующие задачи:
1. Выявить особенности антикоагулянтной терапии у больных с различными клиническими вариантами ФП на Севере России и обосновать оптимальные сроки проведения антикоагулянтной терапии у пациентов с ФП после восстановления синусового ритма.
2. Изучить частоту тромбоза ушка левого предсердия, определить оптимальную тактику ведения и сроки антикоагулянтной терапии у пациентов с ФП и тромбами в ушке левого предсердия.
3. Изучить частоту геморрагических осложнений у пациентов с ФП, принимающих варфарин и выявить предикторы геморрагических осложнений при длительной терапии варфарином. 4. Оценить качество жизни пациентов с фибрилляцией предсердий в зависимости от проводимой стратегии лечения и длительности антикоагулянтной терапии варфарином.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ Впервые доказано, что частота ТЭО у пациентов с ФП на Севере России не различается в зависимости от стратегии лечения (контроль ритма или контроль ЧСС).
Впервые были определены оптимальные сроки проведения антикоагулянтной терапии у пациентов с высоким риском тромбэмболических осложнений после восстановления синусового ритма.
Впервые показано, что терапия варфарином у пациентов с ФП имеет свои особенности, что позволяет улучшить качество лечения.
Впервые был выделен наиболее важный предиктор геморрагических осложнений при длительной терапии НАК.
Впервые установлена частота внутри сердечного тромбоза у пациентов с ФП и определены сроки исчезновения эффекта СЭК и лизиса внутрисердечных тромбов на фоне длительной терапии варфарином.
Впервые показано, что длительный прием НАК не ухудшает качество жизни пациентов с ФП.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Результаты исследования позволили определить, что пациенты с ФП на Севере России имеют большое число факторов риска ТЭО и исходный высокий тромбогенный потенциал.
Доказано, что пациенты с 4-недельным приемом варфарина после кардиоверсии имеют достоверно чаще фатальные и нефатальные ТЭО по сравнению с пациентами, принимающими варфарин весь период наблюдения. Обосновано то, что длительный прием варфарина предпочтительнее после восстановления синусового ритма. Установлено, что срок индукции терапии варфарином на Севере России более длительный и продолжается до 14 дней. Выявлено, что только 60% пациентов на фоне терапии варфарином находится в терапевтическом диапазоне MHO от 2,0-3,0. Впервые научно доказана необходимость более частого контроля MHO.
Определены, предикторы геморрагических осложнений у пациентов с ФП на фоне терапии варфарином.
Установлена частота внутрисердечного тромбоза у пациентов с ФП. Определен срок для 100% исчезновения эффекта СЭК на фоне терапии варфарином. Определены сроки терапии варфарином, необходимые для лизиса тромба.
Длительная антикоагулянтная терапия у пациентов с ФП не ухудшает качество жизни. В старшей возрастной группе обе стратегии лечения ФП улучшают качество жизни, в молодой возрастной группе, учитывая снижение качества жизни, следует использовать тактику восстановления синусового ритма.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Наиболее оптимальным для пациентов с ФП с высоким риском ТЭО является постоянный прием варфарина после проведения кардиоверсии.
2. Терапия варфарином у пациентов с ФП имеет свои особенности: длительный период индукции терапии варфарином, контролируемый уровень MHO удается достичь у двух третей больных, предиктор геморрагических осложнений во время терапии варфарином - бессимптомное повышение MHO более 3,0.
3. Применение ЧпЭхоКГ позволяет установить частоту внутрисердечного тромбоза и СЭК у пациентов с ФП, а так же определить сроки лизиса внутрисердечного тромба и исчезновения эффекта СЭК на фоне терапии варфарином. 4. Длительная терапия НАК не ухудшает качество у пациентов с ФП как со стратегией контроля ритма, так и со стратегией контроля ЧСС.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Материалы диссертации доложены: на первом Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 16-18 июня 2005г), на втором Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 14-16 июня 2007г), на тематических конференциях в рамках XXXIII и XXXIV Ломоносовских чтений (Архангельск, 2005, 2006г), на ежегодных научных сессиях СГМУ (г. Архангельск, 2005, 2006 г).
По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ (2 — в зарубежной печати). Изданы учебно-методические рекомендации на тему: «Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий».
Результаты работы используются в ЛПУ г. Архангельска (акт внедрения 12.11.2007).
Работа выполнена в НИР «Здоровье населения Европейского Севера России» (№ государственной регистрации 01200503777).
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов исследования и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 4 рисунками. Библиография включает 77 отечественных источников и 104 иностранных источника.
Стратификация риска тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий
Фибрилляция предсердий (ФП) - самая распространенная аритмия, с которой приходится иметь дело в клинической практике. Распространенность ФП в общей популяции составляет от 0,3 % до 0,4% [80, 81, 82] .
Выявляемость ФП увеличивается с возрастом. Так, среди людей до 60 лет она составляет приблизительно 1 % случаев, а в возрастной группе старше 80 лет достигает 8% [80]. По данным мировой статистики в США в 1998 году частота различных видов нарушений ритма составила 4,3 млн. случаев, из них 2,5 млн. случаев пришлись на фибрилляцию и трепетание предсердий. Около 2,2 млн американцев и 4,5 млн жителей Западной Европы страдают ФП [82]. Более 30 % всех госпитализаций, связанных с аритмиями, были обусловлены ФП [82]. За последние 20 лет частота госпитализаций, связанных с ФП возросла на 66% [55].
Клиническая и социальная значимость ФП состоит в том, что она является важным и независимым фактором риска развития инсульта. В нескольких эпидемиологических исследованиях показано, что независимо от других факторов риска ФП удваивает риск развития инсульта. Во Framingham Heart Study [80] риск инсультов у пациентов с ФП увеличивается с 1,5 % (в возрасте 50-59 лет) до 23,5% (в возрасте 80-89 лет). Годовая частота инсульта у пациентов с неклапанной ФП по данным этого же исследования 4-5% [80]. Вместе с тем при постоянной форме ФП у лиц без поражения клапанов риск инсульта и тромбоэмболии в б раз выше, чем у больных с синусовым ритмом [111]. По данным J.l.Halperin с соавт. [123] 15-20% случаев развития ишемического инсульта обусловлено присутствием у больных ФП. ФП удваивала риск инсульта по данным Manitoba Follow-up Study [81], независимо от других факторов риска, риск инсульта при ФП неревматического генеза составил 6,9% и 2,3% по данным Whitehall Regional Heart Study [81] соответственно.
Во всех возрастных группах ФП является более важным предвестником развития инсульта, чем сердечная недостаточность (СН), ИБС и артериальная гипертензия (АГ) [52]. По данным Фрамингемском исследования [80], в которое были включены пациенты более старших возрастных групп с изолированной ФП, частота инсульта за 11 -летний период составила - 28,2%.
Во французском исследовании ALFA [21, 52] у больных с ФП развилось 2,4% случаев тромбоэмболии за время наблюдения, которое составило в среднем 8,5 месяцев.
В исследовании Stroke Prevention in Atrial Fibrillation (SPAF) частота ишемических инсультов составила 3,2 % при рецидивирующей и 3,3% при постоянной форме ФП [164]. Если же больные уже перенесли инсульт или преходящее нарушение мозгового кровообращения, то риск повторных мозговых осложнений, несмоіря на прием аспирина, в течение года возрастает до 10-12% [97,157], со значительным уменьшением частоты инсульта 2% и 8% при использовании антикоагулянтной терапии. Действительный же риск церебральных эмболии на самом деле гораздо выше, поскольку не учитываются случаи бессимптомных инфарктов головного мозга [114].
Риск инсульта у больных с ФП тесно связан с наличием сопутствующих заболеваний. При неклапанной ФП независимыми факторами инсульта являются ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака (ТИА) в анамнезе, тромбоэмболия в анамнезе, сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, пожилой возраст и сахарный диабет (СД). Так по данным исследования Atrial Fibrillation Investigators [163], относительный риск ишемического инсульта и системных эмболии у больных с неклапанной ФП составил при наличии инсульта или ПНМК в анамнезе 2,5; при АГ в анамнезе -1,6, при наличии застойной СН - 1,4, сахарного диабета - 1,7, ИБС - 1,6. Около 50% инсультов у больных с ФП регистрируются в возрасте свыше 75 лет и преимущественно у женщин [35,140].
У больных с хронической ФП повышен риск не только ишемического инсульта, но и других системных эмболии (периферических). Считается, что с ФП связаны более половины всех случаев системных тромбоэмболии, происходящих из сердца [134]. С меньшей частотой, чем эмболии в головной мозг, встречаются тромбоэмболии в мезентериальные, почечные артерии, а так же артерии нижних конечностей. Однако, не все мозговые инсульты у больных с ФП связаны с эмболией из левого предсердия. Считают, что около 25% всех мозговых инсультов, связанных с ФП, обусловлены эмболиями из других отделов сердца, поражением самих мозговых артерий (в первую очередь сонных) или атерома і озн ым поражением проксимального отдела грудной аорты [21, 55, 81].
Некардиогенные механизмы развития инсульта при ФП чаще встречаются у больных с АГ, СД, поэтому предполагают, что источником некардиогенных эмболических инсультов являются атероматозные поражения проксимального отдела грудной аорты [21,82].
Важно подчеркнуть, что абсолютная частота инсультов значительно различается между отдельными категориями больных с ФП. Так у молодых пациентов с идиопатической ФП она составляет всего 0,5% в год, а у пожилых пациентов с инсультом в анамнезе - достигает 12%. Поэтому оценка риска инсульта у конкретного пациента с ФП имеет важное значение при решении вопроса о проведении аптикоагулянтной терапии.
Оценка риска ТЭО при ФП является достаточно сложным вопросом, и решение о начале антикоагулянтной терапии зачастую остается дилеммой для клиницистов. Несмотря па наличие достаточного количества рекомендаций различного уровня, общее мнение экспертов в этой области сводится к осуществлению индивидуального подхода с оценкой не только факторов риска развития ТЭО, но и риска крупных кровотечений.
Роль чреспищеводной и трансторакальной ЭхоКГ в стратификации риска ТЭО
Роль GH;. как независимого предиктора, инсульта у- пациентов с ФИ еще окончательно не установлена; BSSPAFFHII- [161]; недавняя в течение 3 месяцев СН,или; дисфункция ЛЖ были независимыми предикторами инсульта;
Известно; что при ФИ: активируется1 система- свертывания крови; проявляется повышением, уровня: маркеров.ее активации: комплекса тромбин-антитромбин III, (3-тромбоглобулйна, Д-Димера [10,19]; нарушается функция эндотелия; о чем свидетельствует повышение маркера, повреждения эндотелия. — фактора фон Виллебранда [152]. Кроме того, при ФИ-повышается фибриноген и тканевой активатор плазминогена. Об активации: системы свертывания крови у больных ФП указывает и тот факт,: что после восстановления синусового ритма, а также на фоне антикоагулянтной терапии; содержание маркеров тромбино- фибринообразования снижается до нормальных значений [116, 139].
Исследование, проведенное в Великобритании G. Lip [117] (п = 994) показало, что повышенные уровни фактора фон Виллебранда 158і ед/дл может быть независимым предиктором ТЭ0 у больных ФИ. Дополнительное введение7 этого фактора в, существующие, системы стратификации риска, в; частности CHADS 2, может улучшить существующие схемы, особенно?с цельюшыделения» группы; умеренного риска ТЭО. ,
В последних рекомендациях по лечению больных ФП, отражающих единое мнение Американской коллегии кардиологов, Американской ассоциации сердца и Европейского общества кардиологов. [82], к факторам риска ИИ у больных ФП, отнесены следующие: наличие в анамнезе инсульта или преходящего нарушения мозгового кровобращения (ОР=2,5), СД (ОР=1,7), АГ (ОР=1,6), ИБС (0Р=1,5) СН (ОР=1,4), пожилой возраст (ОР=1,4).
Помимо клинических предикторов ИИ при ФП, хотелось бы использовать и другие характеристики, способствующие риску инсульта: например, показатели активации тромбообразования, которые не были до настоящего времени определены как значимые предикторы инсульта [147, 148]. 1.2. Роль чреспищеводной и трансторакальной ЭХОКГ в стратификации риска ТЭО.
Механизм, приводящий к формированию повышенного риска развития тромбоэмболических осложнений, имеет комплексный характер и до конца не ясен [81,82]. Ведущим фактором при ФП является нарушение кровотока в ушке левого предсердия и образование в нем тромбов [171]. Среди основных факторов внутрисердечного тромбообразования рассматривают [101]: нарушение свойств эндокарда, утрату активного сокращения предсердий, увеличение полостей сердца, дисфункцию левого желудочка.
Чреспищеводная эхокардиография позволяет выявить больных с высоким риском развития инсульта [99]. С тромбоэмболическими осложнениями сочетаются такие аномалии, выявляемые при чреспищеводной эхокардиографии, как тромб, снижение скорости кровотока и спонтанное эхо-контрастирование в левом предсердии или его ушке, а так же атероматозные изменения в проксимальном отделе грудной аорты [99, 145]. Исследование проведенное W.J. Manning и соавт. [138] позволило обнаружить формирование тромбов в левом предсердии менее чем через 48 часов от начала эпизода ФП. По данным исследования SPAF [115], относительный риск ишемического инсульта и системных эмболии у пациентов с неклапанной ФП составляет при наличии: тромба в ушке левого предсердия — 2,5, плотного эхо-контрастирования - 3,7, максимальной скорости кровотока в УЛП менее 20см/сек - 1,7, сложных бляшек в проксимальном отделе грудной аорты -2,1.
По данным-Mugge и соавт. [108] при использовании. ЧПЭхоКГ удается определить тромбы, в ушке левого- предсердия в 100 % случаев; а при использовании трансторакальной эхокардиографии ни в одном. Если риск тромбоэмболии при купировании пароксизма ФП составляет 5 %, то ЧПЭхоКГч снижает этот риск до 1,2 % - 1,3 % [94].
По данным исследования Е.С.Кропачевой1 и-соавт. [17,18] (п=100) частота выявления тромбоза в ушке левого предсердия у пациентов с ФП составила 74,7%, а в 16,8% выявлялся эффект СЭК. Предикторами тромбоза в данном исследовании явились: снижение пиковой скорости кровотока менее 20 см/сек, исходная ЧСС превышающая 90 уд/мин-, уровень Д-димера-более 400 нг/мл:
В исследовании; проведенном Е.П.Панченко и соавт. [61] (п=20) частота обнаружения тромба вУЛП в первые сутки после кардиоверсии составила 30%, все вновь образовавшиеся тромбы на 2-3 сутки после кардиоверсии в- 100% случаев исчезли к 30 дню терапии аценокумаролом.
В исследовании (п=129), проведенном Е. Т. Gonzales [82] у пациентов, с постоянной ФП независимыми предикторами ТЭО были- наличие митральной регургитации 2 ст и более, и снижение пиковой скорости кровотока в УЛП. В другом исследовании (п=427) [158] была оценена связь между степенью митральной регургитации и СЭК. Увеличение степени митральной регургитации ассоциировалось с меньшей степенью спонтанного эхо-контрастирования.
В другом проспективном исследовании [142] были определены предикторы ТЭО у пациентов с ФП и выявленным СЭК при ЧПЭхоКГ. При изучении предикторов тромбоэмболических осложнений выявлено; что1 больные с церебральными событиями имели значительно, более низкую пиковую скорость кровотока в ушке ЛП (0,22±0,11 м/с против 0,38±0,17 у больных без инсультов; р 0,001), большую степень СЭК (3,1±0,8 против 2,4±0, р 0,0001).
Особенности антикоагулянтной терапии варфарином
В самых крупных исследованиях (AFFIRM, RACE) как в группе контроля ритма, так и в группе контроля ЧСС основная часть мозговых- инсультов произошла у пациентов закончивших принимать НАК, или если международное нормализованное соотношение (MHO) оставалось в субтерапевтическом диапазоне. Ни в одном из исследований не1 были определены оптимальные сроки продолжительности терапии НАК после проведения кардиоверсии.
Мы наблюдали когорту из 184 пациентов в течение 24 месяцев. Индивидуальный срок наблюдения составил от одного до двадцати четырех месяцев. Общий срок наблюдения составил 1773,5 человекомесяцев или 147,8 человеколет.
Пациенты с восстановленным синусовым ритмом были рандомизированы на две группы. В первую группу вошли 57 пациентов, которым при персистирующем варианте течения аритмии, варфарин назначался в течение 4 недель после восстановления ритма (в соответствии со стандартами) с последующим продолжением лечения аспирином. Вторую группу составили 47 пациентов, которые получали постоянную антикоагулянтную терапию варфарином (в течение всего периода наблюдения).
В. группе контроля ЧСС получали постоянную антикоагулянтную терапию варфарином 80 больных.
Проведение антикоагулянтной терапии начинали в стационаре или амбулаторно, под ежедневным контролем MHO стартовая доза варфарина составляла 5 мг, у пациентов старше 70 лет - 2,5 мг. Принимали препарат пациенты в вечернее время с 17 до 19 часов. Контроль MHO проводили через 12 часов после приема препарата. Целевой диапазон гипокоагуляции в нашем исследовании был средний: уровень MHO 2,0-3,0.
В случае достижения терапевтического уровня MHO, суммарная, использованная доза варфарина перераспределялась на 7-дневный прием.
При отсутствии достижения терапевтического уровня MHO, суммарная недельная доза увеличивалась на 10%-15%. В течение первого месяца, терапии MHO контролировали еженедельно, в дальнейшем при стабильном уровне MHO - ежемесячно. Любая коррекция недельной дозы варфарина сопровождалась контролем MHO через 7-10 дней.
Данные об исходных и средних уровнях MHO в течение первого месяца терапии представлены в табл.10.
Достоверных различий в исходных уровнях MHO как в группе контроля ритма, так и в группе контроля ЧСС не было. В группе контроля ритма показатель MHO увеличивался в течение первой недели приема варфарина с 1,03±0,08 до 1,82±0,51 к 7 дню терапии, в группе контроля ЧСС - с 1,06±0,13 до 1,94±0,59. За период индукции дозы MHO менее 2,0 сохранялся в течение 3 первых дней у 100% больных в обеих группах лечения. Уровень MHO-достиг терапевтического диапазона 2,0-3,0 к 4 дню терапии в группе контроля ритма у 2 (2%) пациентов и у 7 (10%) больных в группе контроля ЧСС (табл.11).
К седьмому дню терапии увеличивалась доля больных, достигших терапевтического уровня MHO до 27 (28,8%) в группе ритма и до 18 (27,2%) в, группе ЧСС. С 5 дня терапии в группе контроля ритма было 3 (3,3%) пациента, у которых уровень MHO было выше намеченного уровня 3,0, число их увеличилось до 9 (9,3%) к б дню. В группе контроля ЧСС таких пациентов было 4 (5,6%) и 7 (10,6%), соответственно к 5 и 7 дню терапии.
За первую неделю терапии удалось достичь терапевтического уровня MHO у 27 (28,8%) пациентов группы контроля ритма и 18 (27,2% ) - группы контроля ЧСС. К концу второй недели терапии доля пациентов с терапевтическим уровнем MHO увеличилась до 40,2% в группе контроля ритма и до 36,5% в группе контроля ЧСС. Сохранялась довольно большая доля пациентов с высоким уровнем гипокоагуляции (MHO более 3,0): 10 (11,5%) пациентов группы контроля ритма и 15 (20,3%) больных группы контроля ЧСС. Достичь терапевтического уровня MHO у большинства больных удалось лишь с 14 дня терапии как в группе контроля ритма, так и в группе контроля ЧСС. MHO составил 2,13±0,93 в группе контроля ритма и 2,39±1,11 в группе контроля ЧСС.
Геморрагические осложнения у пациентов с различными вариантами течения фибрилляции предсердий
Во втором случае пациент принимал большую дозу аспирина после массивного однократного употребления алкоголя, через 1 день развилось почечное кровотечение. У этого же больного через полгода (через 1 года от начала наблюдения) случилось кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки. Во втором случае был так же инцидент употребления алкоголя и самостоятельного увеличения дозы варфарина вдвое. В обоих случаях уровень MHO был выше терапевтических значений. Еще один инцидент гематурии на 12 месяце терапии у пациента, злоупотребившего алкоголем. На 18 месяце терапии возникло кровотечение из ЖКТ, также у пациента злоупотребляющего алкоголем при повышении уровня MHO до 9,0.
У двух пациентов в связи с рецидивом персистирующей формы ФП и наличием большого числа факторов риска ТЭО пришлось в течение года после эпизода серьезного кровотечения возобновить терапию варфарином. Всем остальным пациентам после серьезного геморрагического осложнения антитромботическую терапию продолжили аспирином.
Все эпизоды больших геморрагических осложнений (за исключением геморрагического инсульта) не потребовали специального гемостатического лечения. Кровотечения купировались самостоятельно на фоне отмены варфарина и ежедневного контроля MHO.
Малые геморрагии развились у 32 больных. Частота развития малых геморрагии была наибольшей в первый год наблюдения и составила 29,5% Наиболее часто, среди малых геморрагии регистрировались подкожные гематомы - у 17 больных, десневые кровотечения - 5, кровоизлияние в склеру - 3, появление крови при дефекации (из геморроидальных узлов), микрогематурия, носовые кровотечения по 2 случая и у одного больного кровотечение возникло после экстракции зуба. У 9 больных с эпизодами малых геморрагии кровотечения разной или одинаковой локализации повторялись на протяжении 2 лет наблюдения. В 18 случаях малые кровотечения возникли в течение первого года наблюдения и в дальнейшем не рецидивировали. Малые кровотечения примерно с одинаковой частотой возникали на фоне терапевтических и повышенных значений MHO. Эпизоды малых кровотечений у 6 больных потребовали временной (на 1-3 дня) отмены варфарина. В одном случае у больного 72 лет с кровоизлиянием в склеру, возникшим на 2-сутки приема варфарина, была продолжена терапия аспирином ввиду повышенной чувствительности к варфарину. В остальных 23 случаях малых геморрагии проводилась только коррекция средней недельной дозы варфарина.
С целью выделения предикторов геморрагических осложнений нами проведен сравнительный анализ клинико-демографических данных (табл. 18). Среди пациентов, имеющих геморрагическое осложнение, было 16 (39%) женщин, в группе не имеющих осложнений женщин 35 (24,4%). Средний возраст 61,93±10,38 лет в группе с осложнениями и 61,34±9,34 лет - в группе без осложнений (р=0,864). Достоверных различий в сопутствующих заболеваниях, таких как: ИБС, АГ, СД - выявлено не было. Одновременно принимали более 3 лекарственных препаратов 63,4% пациентов в группе с осложнениями и 65,7% больных без геморрагических осложнений. Исходное MHO было в пределах нормальных значений в обеих группах. Однако, в группе с наличием геморрагических осложнений средний уровень MHO за весь период наблюдения был достоверно выше, чем в группе без геморрагических осложнений (соответственно 2,34±0,61 и 2,01±0,41, р 0,001). Доля пациентов со средним уровнем MHO более 2,19 была достоверно выше среди пациентов с осложнениями - у 25 (64,1%) (р 0,001). Эпизоды бессимптомного повышения MHO так же чаще встречались в группе больных с наличием геморрагических осложнений - у 32 (78,0%). Бессимптомное повышение MHO выше 4,0 было только у 9 (22,0%) пациентов из группы с осложнениями, и у 2 (1,4%) в группе больных без осложнений (р 0,001). Максимальное среднее значение MHO было достоверно выше в группе с осложнениями, чем в группе без осложнений (соответственно 3,7±1,02 и 2,51±0,58, р 0,001).
Похожие диссертации на Особенности антикоагулянтной терапии варфорином в профилактике тромбоэмболических осложнений у больных фибрилляцией предсердий на Севере России
