Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Особенности течения острого инфаркта миокарда у женщин разного возраста (литературный обзор) 14
1.1. Эпидемиология и факторы риска острого инфаркта миокарда у женщин 14
1.2. Особенности клинических проявлений и течения острого инфаркта миокарда у женщин разного возраста 18
1.3 Основные лабораторно-инструментальные показатели у женщин с инфарктом миокарда разного возраста 22
1.4. Личностно-адаптационный потенциал у женщин с острым инфарктом миокарда 30
1.5 Особенности лечения женщин с инфарктом миокарда 35
Глава 2. Особенности течения острого инфаркта миокарда у женщин различного возраста (результаты собственного исследования) 37
2.1. Демографическая характеристика обследованных больных 37
2.2. Сравни тельная характеристика догоспитального этапа у обследованных больных: факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, длительность ишемической болезни сердца до госпитализации, вариант начала инфаркта миокарда 39
2.2.1. Распространенность факторов риска ИБС у женщин с инфарктом миокарда в зависимости от возраста 39
2.2.2. Характер течения ишемической болезни сердца у обследованных больных до инфаркта миокарда 52
2.2.3. Характер течения инфаркта миокарда на догоспитальном этапе у женщин разного возраста 54
2.2.4. Особенности клинической картины и сроков госпитализации у женщин с инфарктом миокарда разного возраста 56
2.3. Оценка характера течения острого инфаркта миокарда в период госпитализации у женщин разного возраста 62
2.3.1.Тип и локализация инфаркта миокарда 62
2.3.2. Осложнения инфаркта миокарда в период госпитализации 64
2.4. Оценка основных лабораторно-инструментальных показателей у обследованных женщин с инфарктом миокарда 66
2.4.1.Клинический анализ крови 66
2.4.2. Биохимический анализ крови. 68
2.4.3. Содержание овариальных гормонов и гопадотропииов в крови у женщин с инфарктом миокарда 72
2.4.4. Исследование кортизола и тиреоидного статуса у женщин с инфарктом миокарда 76
2.4.5. Эхокардиография 77
2.4.6. Результаты коронарографии 78
2.5. Личиостно-адаптационпый потенциал у пациенток с инфарктом миокарда и женщин контрольной группы 79
2.5.1. Исследование показателя «жизнестойкость». 80
2.5.2. Исследование механизмов психологических защит у женщин с инфарктом миокарда и контрольной группой 82
2.5.3. Исследование механизмов совпадающего поведения (копинг-механизмов) у женщин с инфарктом миокарда и контрольной группы 84
2.6. Оценка характера лечения инфарктом миокарда у женщин разных возрастных групп 89
2.7. Особенности постинфарктного периода у женщин разного возраста 92
Глава 3. Обсуждение результатов исследования 97
Выводы 132
Практические рекомендации 134
Заключение 135
Список сокращений 136
Список литературы 138
- Основные лабораторно-инструментальные показатели у женщин с инфарктом миокарда разного возраста
- Особенности клинической картины и сроков госпитализации у женщин с инфарктом миокарда разного возраста
- Содержание овариальных гормонов и гопадотропииов в крови у женщин с инфарктом миокарда
- Особенности постинфарктного периода у женщин разного возраста
Введение к работе
Актуальность исследования. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и, в особенности, острый инфаркт миокарда (ИМ) являются основной причиной смертности и инвалидизации населения (Шляхто Е.В. и соавт., 2011; Оганов Р.Г. и соавт., 2012; Шальнова С.А. и соавт., 2012; Roger V.L. et al., 2012).
В последние годы, как во всем мире, так и в России, благодаря совершенствованию методов диагностики и лечения, включая чрезкожные коронарные вмешательства (ЧКВ), удалось добиться снижения смертности от ИМ как на госпитальном этапе, так и в отдаленный период (Шальнова С.А. и соавт, 2012, Vaccarino V., 2009). Однако в последних регистрах ИМ (Boyer N.M. et al., 2012, Puymirat Е. et al., 2012) их авторы помимо достоверного снижения смертности отмечают изменение демографической характеристики пациентов с ИМ. Если в 80-е, 90-е годы XX века и даже, еще десятилетие назад это были пациенты среднего и пожилого возраста, то в последние годы резко возросла доля молодых пациентов, особенно женщин в возрасте 40-50 лет (Norris C.M., 2012, Puymirat Е. et al., 2012).
Так, по результатам последнего Парижского регистра ИМ с подъемом сегмента ST число случаев ИМ среди женщин моложе 60 лет увеличилось в два раза, а среди женщин моложе 50 лет - в три раза (Puymirat Е. et al., 2012). В литературе появилось понятие «преждевременная ИБС», то есть ИБС, развивающаяся до 55 лет (Емельянова Л.А., 2000), однако, причины ранней ИБС, особенностей течения ИМ, в частности, у женщин до конца не изучены.
Согласно имеющимся литературным данным (Гуревич М.А., 2007, Тростянецкая Н.А., 2012, Bangalore S. et al., 2012) женщинам, несмотря на существующие рекомендации, реже выполняется системный тромболизис и чрезкожные коронарные вмешательства, женщины позже госпитализируются, что нередко (Сanto L.G., 2012, Dey S., 2009) связывают с особенностями клинической картины ИМ у женщин.
Степень разработанности темы исследования.
Научно-обоснованной концепцией, объясняющей причины развития ИБС, в настоящее время является концепция факторов риска. Однако, несмотря на то, что у женщин и мужчин классические факторы риска ИБС одни и те же, их значение и участие в возникновении заболевания различны. Так, многие исследователи отмечают, что метаболический синдром играет более важную роль в развитии ИБС у женщин, чем у мужчин (Национальные рекомендации по диагностике и лечению метаболического синдрома 2007; Yano Y., 2013). К факторам риска развития ИБС у женщин молодого и среднего возраста помимо традиционных, относят также отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, прием гормональных контрацептивов, раннюю, в том числе, искусственную менопаузу (Вардугина Н.Г., 2005, Чуршин А.Д., 2009). По некоторым данным нарушения менструального цикла у женщин в пременопаузе сопровождаются гипоэстрогенемией, гипоталамической дисфункцией и связаны с увеличением риска развития атеросклероза коронарных артерий и ИБС (Gurevitz O. et al, 2000; Bairey Merz C.N. et al, 2003). С другой стороны, в ряде исследований не выявлено связи между изменением уровня половых гормонов и развитием ИМ (Rossouw J.E., 2002; Rexrode K.M., 2003; Ablewska U., 2011).
В последнее время отмечено увеличение заболеваемости ИБС у молодых женщин с сохраненной менструальной функцией (Емельянова Л.А, 2000, Какоркина Е.П., 2010, Norris C.M., 2012), что не укладывается в традиционные представления об ангиопротективных эффектах эстрогенов (Murphy E., 2011).
Согласно данным исследований последний лет (Antman E.M. et al., 2004; Haim M. et al., 2004) определенные воспалительные маркеры, такие, как нейтрофилы, С-реактивный белок (СРБ), IL-1, 2, 6, фактор некроза опухоли-альфа (ФНО- ), матриксная металлопротеиназа-9 и другие связаны с увеличением сердечно-сосудистых осложнений и смертности у пациентов с ИМ (Чукаева И.И., 2003, Быкова Е.Г., 2009, Каретникова В.Н., 2012, Khuseyinova et al., 2006). Однако в большинстве исследований на эту тему не проводилась стратификация по полу, поэтому неизвестно, имеет ли повышение содержания указанных маркеров какое-либо значение в развитии ИМ и его осложнений у женщин, в том числе - в разных возрастных группах.
Существуют многочисленные данные, доказывающие, что депрессия и тревога влияют не только на риск развития ИМ, но и отягощают его течение (Mallik S.et al, 2005; Whooley M.A. et al, 2008; Whang W. et al, 2009). Вместе с тем представляет интерес изучение личностных особенностей и поведенческих качеств, влияющих на развитие ИМ. Однако исследования, посвященные данному вопросу, немногочисленны и касаются мужской популяции.
Таким образом, несмотря на пристальное внимание кардиологов всего мира к проблеме ИМ у женщин, остается много нерешенных вопросов, касающихся особенностей клинической картины заболевания у женщин разных возрастных групп, влияния изменений гормонального статуса и процессов воспаления и других клинико-лабораторных показателей на возникновение и течение ИМ, роли поведенческих механизмов и их связи с развитием заболевания, что и определяет актуальность выбранной темы исследования.
Цель исследования. Установить особенности развития и течения острого инфаркта миокарда у женщин в различных возрастных группах и оптимизировать способы диагностики и профилактики данного заболевания.
Задачи исследования.
-
Определить распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у женщин с инфарктом миокарда в различных возрастных группах.
-
Выявить клинические особенности инфаркта миокарда у женщин разного возраста.
-
Оценить значения основных лабораторно-инструментальных показателей у женщин в острый период инфаркта миокарда в различных возрастных группах и определить их клиническое значение.
-
Изучить гормональный статус у женщин с инфарктом миокарда в различных возрастных группах и выявить его взаимосвязь с развитием и течением заболевания.
-
Исследовать личностно-адаптационный потенциал у женщин молодого и среднего возраста с инфарктом миокарда.
-
Оценить отдаленный прогноз заболевания (общая смертность, кардиальная смертность, повторные госпитализации) у женщин разных возрастных групп.
Научная новизна работы.
Проанализированы особенности течения ИБС у женщин и выявлено, что у 80% пациенток молодого и 60% пациенток среднего возраста острый ИМ является дебютом ИБС. У женщин старшей возрастной группы развитию ИМ в 58% случаев предшествует стенокардия напряжения.
Впервые изучены значения некоторых воспалительных маркеров крови и апоптоза у женщин с ИМ в зависимости от возраста (лейкоциты, IL-1, IL-6, ФНО- , CD-95, CD-14) и показана их взаимосвязь с осложненным течением ИМ.
Впервые продемонстрировано, что уровень С-реактивного белка у женщин при ИМ повышен независимо от возраста.
Проведено исследование уровня половых гормонов (фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ), пролактин, прогестерон, тестостерон, эстрадиол) у женщин различных возрастных групп при ИМ и показано, что у женщин молодого возраста уровень эстрадиола находится в пределах нормальных референтных значений; у женщин среднего и пожилого возраста в отличие от здоровых лиц отмечается повышение уровня прогестерона и снижение уровня тестостерона.
Впервые изучен личностно-адаптационный потенциал у женщин с ИМ и показана большая напряженность механизмов психологической защиты у женщин с ИМ по сравнению со здоровыми лицами, что свидетельствует о нарушении процессов психологической адаптации к стрессу.
Теоретическая и практическая значимость исследования.
Изучена распространенность факторов сердечно-сосудистого риска у обследованных пациенток и подтверждено, что у большинства женщин с ИМ имеет место метаболический синдром. У женщин молодого возраста ведущим фактором риска является курение и отягощенная наследственность по ИБС, с возрастом увеличивается роль артериальной гипертензии, гиперхолестеринемии, ожирения.
Установлено, что женщины молодого и среднего возраста по сравнению с женщинами пожилого возраста достоверно позже госпитализируются при развитии острого коронарного синдрома. Причинами этого являются: поздняя обращаемость за медицинской помощью, а также недооценка клинических проявлений со стороны врачей.
Выявлено, что осложненное течение ИМ встречается одинаково часто во всех возрастных группах за исключением развития острой сердечной недостаточности, которая чаще наблюдается в старшей возрастной группе.
Показано, что через год после перенесенного ИМ во всех возрастных группах снижается приверженность терапии, особенно, статинам. Первичные чрескожные коронарные вмешательства женщинам во всех группах выполняются редко.
Методология и методы исследования:
В исследование включались женщины с верифицированным диагнозом острого ИМ, проходившие лечение в СЗГМУ им И.И. Мечникова и отделении кардиологии N2 ГМПБ N2 в сроки от 3 до 5 суток от момента госпитализации по поводу ИМ. Всего обследовано 344 пациентки, из них проспективно наблюдалось 153 больных, ретроспективно-191 больная. Проспективное наблюдение осуществлялось в сроки от 1 года до 3 лет (средний срок наблюдения составил 2±0,6 года). Критериями включения в исследование было наличие документированного ИМ, возраст менее 75 лет, отсутствие тяжелой сопутствующей патологии, способной повлиять на прогноз и информированное согласие пациента. Все обследованные были разделены на три возрастные группы, согласно классификации общества геронтологов: молодые женщины - до 45 лет, женщины среднего возраста-45-59 лет и пожилого возраста - 60 лет и старше.
Методы обследования. Оценка жалоб и анамнеза заболевания проводилась по специально разработанной анкете, включавшей демографические данные, подробное описание жалоб, в частности, особенностей болевого синдрома и других клинических проявлений ИМ, как на догоспитальном, так и на госпитальном этапах, сроков обращения за медицинской помощью и госпитализации, анамнеза жизни с особым вниманием на факторы риска ИБС. Для выявления гинекологической патологии собирался гинекологический анамнез, изучались данные амбулаторных карт.
С первых часов заболевания до выписки из стационара отслеживались все осложнения ИМ: острая сердечная недостаточность (ОСН), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), желудочковая тахикардия/фибрилляция желудочков (ЖТ/ФЖ), желудочковая экстрасистолия III-V градации Lown, эпизоды возникшей фибрилляции/трепетания (ФП/ТП) предсердий, синоатриальных (СА) и атриовентрикулярных (АВ) блокад, требующих временной элетрокардиостимуляции и др. В случае летального исхода анализировались результаты патологоанатомического исследования. При проведении проспективного исследования в качестве конечных точек были выбраны такие события, как госпитализации, связанные с развитием нестабильной стенокардии (НС) и повторного ИМ (ПИМ), общая смертность (ОС), кардиальная смерть (КС), включая внезапную кардиальную смерть (ВКС).
Клинические, лабораторные и инструментальные исследования включали стандартные клинические и биохимические анализы крови, иммуноферментные и иммунологические исследования (определение уровня ФСГ, ЛГ, эстрадиола, прогестерона, тестостерона, пролактина, кортизола, ТТГ, NT-proBNP (мозговой натрийуретический пептид), а так же цитокинов: ИЛ-1, 2, 6, ФНО-, экспрессии маркера апоптоза CD95 на лимфоцитах и маркера функциональной активности моноцитов – CD14). Забор крови на определение половых гормонов проводился на 3-5 сутки госпитализации, забор крови на кортизол и цитокины - на 5-7 сутки течения ИМ.
Пациенткам проводилось стандартное физикальное обследование, включающее измерение роста, объема талии, объема бедер и веса, расчет индекса массы тела (ИМТ). Инструментальное исследование включало: электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию (ЭХО-КГ), суточное мониторирование ЭКГ (СМ-ЭКГ), по показаниям коронароангиографию (КАГ). Исследование личностно-адаптационного потенциала осуществлялось на базе кафедры психологии СЗГМУ им Мечникова И.И., зав. кафедрой Соловьева С.Л., с помощью тестов: «Жизнестойкость» - адаптация опросника Hardiness Survey (Леонтьев Д.А. и соавт, 2006), «Индекс жизненного стиля» (Life style index) (Вассерман Л.И. и соавт, 2005) и методика для психологической диагностики копинг-механизмов (Тест Хейма) (Вассерман Л.И. и соавт., 2005).
Лечение пациенток осуществлялось согласно рекомендациям по лечению острого ИМ (Национальные рекомендации по диагностике и лечению больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ, 2007, Национальные рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема ST на ЭКГ, 2006).
Ежегодно пациенты проспективной группы проходили повторное диспансерное обследование, в ходе которого оценивалась частота госпитализаций и их причина (нестабильная стенокардия, повторный ИМ, ухудшение течения ХСН, аритмии и др.). В случае летального исхода информация об обстоятельствах смерти получалась от родственников пациента и из медицинской документации (амбулаторные карты, посмертные эпикризы, патологоанатомические заключения). Характеристика обследованных больных: средний возраст обследованных пациенток составил 59,1±9,9 лет (таблица 1).
Таблица 1 - Характеристика обследованных больных
на момент включения в исследование
Из 344 женщин, участвующих в исследовании женщин до 44лет было 26 (7,6%), в возрасте 45-59 лет-147 (42,7%) женщин, в возрасте старше 171 (49, 7%) женщин.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась c использованием программной системы STATISTICA for Windows (версия 5.5 Лиц. №AXXR402C29502 3FA), значения в таблицах представлены в виде M±m. Сопоставление частотных характеристик качественных показателей проводилось с помощью непараметрических методов c2, c2 с поправкой Йетса (для малых групп), критерия Фишера. Сравнение количественных параметров, в исследуемых группах осуществлялось с использованием критериев Манна-Уитни, Вальда, медианного хи-квадрат и модуля ANOVA. Оценка изучаемых показателей в динамике после проведенного лечения выполнялась с помощью критерия знаков и критерия Вилкоксона.
Критерием статистической достоверности получаемых выводов считали общепринятую в медицине величину р<0,05. Обоснование наличия или отсутствия достоверных различий делалось в том случае, если имелись одинаковые результаты по всему множеству применявшихся критериев, что обеспечивало необходимую устойчивость формулируемых выводов.
Положения, выносимые на защиту.
-
Острый инфаркт миокарда у женщин во всех возрастных группах часто развивается на фоне метаболического синдрома. Курение и отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям имеют важное значение в развитии ИМ у молодых пациенток, тогда как в старшей возрастной группе возрастает роль артериальной гипертензии и дислипидемии.
-
У женщин молодого и среднего возраста в большинстве случаев острый инфаркт миокарда является дебютом заболевания и нередко развивается без типичной клинической картины, что приводит к поздним срокам госпитализации.
-
У большинства женщин молодого и среднего возраста острый инфаркт миокарда имеет форму Q-ИМ. Осложненное течение инфаркта миокарда одинаково часто встречается у женщин во всех возрастных группах, в том числе у молодых женщин. Наиболее частой причиной повторных госпитализаций является развитие нестабильной стенокардии.
-
Уровни воспалительных маркеров крови не зависят от возраста женщин и ассоциируются с развитием осложнений инфаркта миокарда.
-
У женщин молодого и среднего возраста с острым инфарктом миокарда уровни половых гормонов не претерпевают существенных изменений.
-
У женщин молодого и среднего возраста с инфарктом миокарда по сравнению со здоровыми лицами наблюдаются нарушения процессов психологической адаптации к стрессу, что может влиять на течение инфаркта миокарда.
Достоверность и апробация результатов исследования.
О достоверности результатов диссертационного исследования свидетельствуют достаточное количество наблюдений, современные методы исследования и данные статистической обработки полученных материалов. Сформулированные в результате работы научные положения, выводы и рекомендации подкреплены достоверными фактическими данными, представленными в приведенных таблицах и на рисунках. Подготовка, статистический анализ и интерпретация полученных данных проведены с использованием современных методов обработки информации и статистического анализа.
Основные результаты диссертационного исследования опубликованы в 26 научных работах (из них 6 — в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ) и доложены на трех Всероссийских научно-практических конференциях с международным участием: съезд ВНОК 2007 г. (г. Москва), VIII Международная научно-практическая конференция «Внезапная смерть: от оценки риска к профилактике» 2012 (Санкт-Петербург), VII Всероссийская конференция «Проблемы женского здоровья и пути их решения» 2013г. (г. Москва), а также на I и II научно-практических городских конференциях «Профилактическая медицина-2011» и Профилактическая медицина-2012» (Санкт-Петербург) и ежегодных конференциях СЗГМУ им. И. И. Мечникова 2011 г, 2012 г., 2013 г.
Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения кардиологии для лечения больных инфарктом миокарда ГБОУВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России (СПб), инфарктного отделения кардиологии ГУЗ «Городская больница Святой преподобномученицы Елизаветы» (СПб), отделения кардиологии N2 ГМПБ N2. Материалы используются в учебном процессе на кафедре факультетской и госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России (СПб).
Основные лабораторно-инструментальные показатели у женщин с инфарктом миокарда разного возраста
Воспалительные факторы, маркеры апоптоза, уровень NT-proBNP у женщин с ИМ разного возраста.
По данным проведенных исследований роль разных классов лейкоцитов в развитии ишемического повреждения миокарда при развитии ИМ обусловлена несколькими механизмами. Во-первых, лейкоциты являются источником свободных радикалов кислорода, образующихся через активацию системы комплемента, фактора некроза опухоли и иитсрлейкинов (ИЛ-6, ИЛ-8) (Duilio С, 2001); во-вторых, они приводят к развитию гиперкоагуляции посредством взаимодействия нейтрофил-эпдотелий и нейтрофил-тромбоцит и, в третьих, способствуют ухудшению микроваскулярной перфузии, что способствует распространению ишеми-ческого повреждения (Vinlen-Johansen J., 2004).
Результаты полученных исследований о связи показателей лейкоцитарной формулы с риском развития и особенностями течения ИМ у женщин противоречивы. В ряде работ показано, что в женской популяции имеется положительная корреляция между лейкоцитами и развитием ССЗ, общей смертностью и карди-альной смертностью (Brown D., 2001, Margolis K.L., 2005, Maim М., 2004, Tamakoshi 2007). Имеются сведения, что с возрастом у женщин наблюдается увеличение количества лейкоцитов (Bovill E.G., 1996). С другой стороны, в исследовании Li С. el al (2010) не получено достоверной связи между уровнем лейкоцитов и риском развития сердечно-сосудистых событий у женщин. Кроме того, исследований, оценивающих уровень лейкоцитов при развитии ИМ у женщин молодого, среднего и старшего возраста нами найдено не было.
Известно, что у пациентов, госпитализированных с острым ИМ, высокий уровень лейкоцитов при поступлении является не только независимым предиктором летального исхода, но и прогнозирует развитие осложнений (Быкова Е.Г., 2009, Barron H.V., 2000, Chen J.H., 2010, Mcnon V., 2003, Furaian M.I, 2004, Sulaiman K, 2012). Поскольку указанные исследования проводились у больных с ИМ без разделения по полу и возрасту, остается неясным, встречается ли данная закономерность в женской популяции, имеются ли возрастные особенности.
В литературе имеются противоречивые данные, за счет каких классов увеличивается количество лейкоцитов при остром ИМ. С одной стороны, показано, что повышенный уровень нейтрофилов приводит к развитию ИБС (Home B.D. 2005, Rana J.S, 2007, Wheeler J.G, 2004), с другой, выявлено, что увеличение моноцитов связано с высоким риском развития ИБС (Afiune N.A, 2006, Munir Т.А., 2010, Watcrhousc D.F., 2008). Клинические исследования демонстрируют выраженную активацию нейтрофилов у больных с ИМ, и именно уровень нейтрофилов является строгим и независимым предиктором смертности и развития ХСН в постинфарктиом периоде (Arruda-Olson A.M. 2009). В ряде исследований показано, что уровень нейтрофилов в крови увеличивается за счет активации костного мозга и происходит это под действием кортизола (Deutsch L.,2007, Risoy ВА, 2003).
13 исследовании Barron H.V. и соавт. (2000) показано увеличение моноцитов у пациентов с ИМ но сравнению с пациентами со стабильной ИБС. Кроме того, подтверждена роль моноцитов в увеличении зоны ИМ и развития ХСН (Maekawa У., 2007, Munir Т.А., 2010, Hong Y.L., 2007), но эти результаты были получены на смешанной выборке пациентов без деления но возрасту и полу.
В остром периоде ИМ в ответ па ишемическое повреждение миокарда происходит гибель кардиомиоцитов путем некроза или апоптоза (Barandon L., 2004, Minatoguchi S., 2004). Развитие апоптоза возникает не только вокруг зоны некроза, но и в интактном миокарде (Krijncn Р.А., 2002). Преобладание и мозаичиость апоптоза кардиомиоцитов в первые часы ишемического приступа могут быть основой нестабильности миокарда и причиной ВКС (Рыбакова М.Г., 2005). К наиболее важным регуляторам апоптоза относятся индукторы гибели клетки, в частности, поверхностный рецептор CD95 (Fas, АРО-1). Другими важными физиологическими регуляторами апоптоза являются цитокины, среди них лидирующими являются фактор некроза опухоли (ФНО-а), ИЛ-1, ИЛ-6 (Сторожаков Г.И., 2000, Чукаева И.И., 2003).
Имеются противоречивые данные об уровне ИЛ-1(3, ИЛ-6 и TNF-a в плазме крови при развитии острого ИМ. Достоверное увеличение уровней ИЛ-1(3, ИЛ-6, TNF-a определялось у больных, как с первичным, гак и с повторным ИМ (Мазуров В.И., 2001). По данным R. Heinisch и соавт., уровень ИЛ-6 и TNF-a у больных с ОКС имел прямую корреляционную связь с риском развития повторного ИМ и коронарной смерти при годичном наблюдении (Heinisch R.H., 2001).
С другой стороны, имеются исследования, в которых различий в уровнях цитокинов у больных с ИМ, нестабильной стенокардией, стенокардией напряжения и здоровыми лицами не выявлено (Kilic Т. 2006, Jefferis BJ. 2009).
В работе Быковой Е.Г. (2009) было показано, что лейкоциты и их классы, проиоспалительиые цитокипы (ИЛ-10, ИЛ-2, ИЛ-6 и ФЫО-а), а также экспрессия CD95 на лимфоцитах и CD14 моноцитах не имеют самостоятельного прогностического значения при остром инфаркте миокарда, но отмечена их связь с развитием таких осложнений, как острая и хроническая сердечная недостаточность, желудочковые нарушения ритма, аневризма левого желудочка, что опосредовано развитием процессов постинфарктпого ремоделирования.
При обзоре литературы нам встретилось небольшое количество исследований, в которых была показана корреляция маркеров апоптоза и цитокинов с полом, и не найдено ни одного исследования, отражающего изменение уровня цитокинов у женщин с ИМ в зависимости от возраста. В частности, показано, что наступление менопаузы у женщин независимо от наличия или отсутствия ИБС сопряжено с повышением продукции ряда провоспалительных цитокинов, в том числе ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-6 (Ларёва Н.В., 2008). Тем не менее, в ряде исследований показано, что ФНО-а является предиктором сердечно-сосудистых событий и общей смертности у мужчин, по не у женщин (Jefferis B.J., 2009, Tuomislo К., 2006). С-реактивпый белок, как известно, принимает активное участие в развитии эпдотслиалыюй дисфункции (Чичерина Е.Н., 2011, Bisoendial R.J., 2007), способствуют адгезии моноцитов к эндотелию (Li L., 2004), за счет усиления захвата ЛПНП макрофагами участвует в образовании «пенистых» клеток (Singh U., 2008, Zwaka Т.Р., 2001), а так же воздействует па фибрин, влияя на стабильность атеросклеротической бляшки (Williams T.N., 2004).
В литературе имеются исследования, подтверждающие прогностическую роль СРБ в отношении развития ССЗ, в том числе и в женской популяции (Ahmadi-Abhari S., 2013, Buckley D.I., 2009, Kliuseyinova N., 2006). Однако нами пс найдено исследований, описывающих изменения уровней СРБ у женщин в зависимости от возраста, хотя имеются данные, что у женщин в менопаузе уровень СРБ может, как увеличиваться (Ссидова Г.Б., 2005), так и оставаться неизмененным (Stefanska А., 2005).
По данным Bansal S. и соавт. (2007) у изначально здоровых женщин высокие уровни СРБ предсказывают ранее возникновение ИМ и большую вероятность того, что инфаркт будет фатальным, однако, не было получено достоверной корреляции между уровнем СРБ и частотой Q- и ne-Q-ИМ, повышением маркеров некроза миокарда и атеросклеротическим поражением КА по данным КАГ. В исследовании Shiraki Т. (2011) было выявлено, что возраст, локализация некроза миокарда, рскапализация КА и уровень СРБ были независимыми предикторами виутриболышчиой смертности для всех пациентов, в то время как наличие отека легких и уровень концентрации СРБ были независимыми прогностическими факторами для женского пола.
В ряде работ также было показано, что уровень СРБ связан с увеличением риска развития ХСГТ и смертности в течение двух лет после ИМ, независимо от пола, возраста, тяжести ИМ, сопутствующей патологии, предыдущего ИМ и повторных ишемических событий (Бобровская Е.Е., 2009, Каретникова В, 2012).
Известно, что уровень мозгового иатрийуретического пептида является прогностическим фактором, указывающим на риск смерти у больных ОКС как с подъемом сегмента ST, так и без подъема сегмента ST, а также связан с развитием или прогрессированием сердечной недостаточности и рецидивировапием либо возникновением повторного ИМ (Bassan R., 2005, Chiurchiu V., 2008, Glezeva N., 2013, Gune Y, 2008, Morishima I., 2012, Fazlinezhad A., 2011, Shivananda Nayak В., 2013, Fu X., 2010 Tello-Montoliu A., 2007). Однако описанные факты касаются, в основном, мужской популяции, поэтому этот вопрос требует дальнейшего изучения, в том числе у женщин с острым ИМ в разном возрасте. Уровень женских половых гормонов у женщин с ИМ.
Особенности клинической картины и сроков госпитализации у женщин с инфарктом миокарда разного возраста
Как было отмечено ранее, практически у 40% больных развитию настоящего ИМ предшествовала впервые возникшая или прогрессирующая стенокардия, однако, эти пациенты не были госпитализированы вплоть до развития ИМ. При анализе полученных при опросе данных оказалось, что 49,3% пациентов не обращались за медицинской помощью до ухудшения клинической картины в виде появления интенсивных затяжных болей в грудной клетке, отсутствия эффекта от питратов, возникновения дополнительных симптомов в виде одышки, головокружения.
Необходимо отметить, что, прежде всего, за медицинской помощью вовремя не обращались молодые женщины - 16 (64,3%) пациенток, несколько реже больные старшей возрастной группы - 85 (50%) пациенток, и еще реже лица среднего возраста - 62 (43,6%) женщины (достоверность различий между всеми возрастными группами р 0,005). Среди пациентов молодого и среднего возраста 44 (68,9%) больных не имели ранее анамнеза ИБС и не обращались к врачу, так как считали, что у них пет «проблем с сердцем». Другие пытались лечиться самостоятельно, ожидая, что «само пройдет». В группе лиц пожилого возраста, где было гораздо больше пациентов с анамнезом ИБС, 35 (66%) больных, будучи осведомленными о клинических проявлениях заболевания, тем не менее, пытались лечиться самостоятельно.
У 30 (40,3%)) больных из тех пациенток, которые обращались к врачу на ранних сроках появления клинической картины, данное состояние расценивалось как проявление другой патологии: дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника, бронхит, обострение язвенной болезни, невроз. Остальные пациенты, из тех, кто обращались к врачу на ранних сроках появления клинической картины, обследовались амбулаторно, в том числе, в рамках ИБС, однако, госпитализация до развития ИМ этим больным не предлагалась, несмотря па то, что это была впервые возникшая стенокардия.
Для выяснения возможных причин поздней обращаемости пациентов, а также правильности оценки характера симптоматики со стороны врачей, нами были изучены подробности клинической картины в разных возрастных группах. Пациентам при сборе анамнеза задавались уточняющие вопросы о характере, длительности, локализации боли, ее иррадиации, связи с физической нагрузкой, психоэмоциональном напряжении, повышении ЛД, эффекте использованных лекарственных средств. Кроме того, оценивались и другие жалобы, такие как одышка, слабость, утомляемость, чувство онемения в верхних конечностях, потливость, повышение или снижение АД, потеря сознания. При анализе данных оказалось, что у 68,1% пациентов, у которых развитию ИМ предшествовала нестабильная стенокардия, имелись типичные ангинозные боли, в 27,5% случаев - дискомфорт за грудиной неопределенного характера и умеренной интенсивности, у 4,3% больных полностью отсутствовал болевой синдром в грудной клетке, пациентов беспокоили слабость, одышка, усталость. Необходимо отметить, что 83,3% случаев у пациентов, которые описывали ангинозные боли или дискомфорт за грудиной, имелись и другие симптомы, такие как слабость, одышка, потливость, повышение АД, причем, нередко больные были фиксированы именно на этой симптоматике.
При распределении пациентов по возрастным группам было установлено (рисунок 4), что достоверно чаще - 87,5% случаев типичные ангинозные боли описывали пациентки старшей возрастной группы, в то время как у 42,9% больных молодого и 28,2% лиц среднего возраста имелся дискомфорт за грудиной неопределенного характера и умеренной интенсивности. Обращает на себя внимание, что только среди больных среднего возраста у 7,7% человек не было ни болей, ни дискомфорта в грудной клетке, пациентов беспокоили одышка, слабость, утомляемость, в одном случае - онемение левой руки (рисунок 4).
Поводом для госпитализации среди данных больных в большинстве случаев - 74,3% больных было нарастание симптоматики: увеличение длительности и ин тенсивности болей и дискомфорта за грудиной, одышки, слабости. С такой кли нической картиной госпитализировались все пациентки молодого возраста, 61,7% больных среднего и 28%) лиц старшей возрастной группы. В 14,8%) случаев до госпитализации у пациентов (54,5% больных среднего и 45,5% пожилого возраста, молодых лиц среди таких пациентов не было) возникал типичный затяжной интенсивный ангинозный приступ. Небольшая часть больных - 5,4% пациентов - все лица пожилого возраста - были госпитализированы из по ликлиники после выполненной ЭКГ, в 4%о случаев неотложную помощь вызывали родственники в связи с развитием у больных старше 60 лет синкопальиых состоя ний.
Среди тех пациентов (204 пациентки), у которых ИМ развивался без предшествующей клинической картины нестабильной стенокардии, в 64,4% случаев имел место типичный ангинозный приступ, в 26,0%) - дискомфорт за грудиной, в 9,6%) - другая клиническая картина: внезапно возникшая слабость, потливость, в двух случаях - потеря сознания при отсутствии каких-либо болей в грудной клетке.
Необходимо отметить, что только у 14,9%) больных, у которых при развитии ИМ возникали типичные ангинозные боли, не было никаких дополнительных симптомов, в то время как у большинства - 85,1% больных ангинозные боли сопровождались выраженной слабостью, усталостью, одышкой, онемением в руках, потерей сознание. Практически у половины - 47,5% больных вышеуказанные жалобы беспокоили пациентов больше, чем ангинозные боли, и именно они послужили поводом для вызова врача.
Нами были проанализированы особенности клинического начала ИМ у женщин разного возраста (рисунок 5).
При анализе клинической картины в разных возрастных группах оказалось, что чаще всего типичные ангинозные боли описывали пациентки пожилого возраста - в 71,7% случаях, в то время как реже всех - больные средней возрастной группы - 60,0% пациентов. Необходимо отметить, что у трети пациенток молодого возраста имелся дискомфорт за грудиной умеренной интенсивности, что было достоверно чаще, чем в других возрастных группах. Обращает на себя внимание, что также как в случае с пациентами, у которых развитию ИМ предшествовала НС, в группе больных среднего возраста достоверно чаще - 13% случаев было пациентов, у которых не было никаких болевых ощущений в грудной клетке, а беспокоили выраженная слабость, одышка, в двух случаях - потеря сознания. Среди больных молодого возраста таких лиц не было, а в старшей возрастной группе подобную клиническую картину описывали 4,8% пациентов.
При проведении статистического анализа нами не было обнаружено связи вариантов клинической картины заболевания ни с существованием, ни с длительностыо ИБС до настоящего ИМ. Также не было найдено никакой связи с числом перенесенных ранее ИМ, функциональным классом стенокардии, наличием и длительностью артериальной гипертензии.
Таким образом, при анализе клинической картины заболевания оказалось, что половина пациенток, у которых развитию ИМ предшествовала нестабильная стенокардия, не обращались за медицинской помощью вплоть до ухудшения состояния в виде усиления болей, дискомфорта в грудной клетке, появления или усиления одышки, потери сознания. Чаще всего - практически в 2/3 случаев за медицинской помощью не обращались молодые женщины, считая, что у них «не может быть проблем с сердцем», а также пациенты пожилого возраста, которые знали о симптомах заболевания, но пытались лечиться самостоятельно, чтобы избежать госпитализации. Чаще всего типичные ангинозные боли описывали пациентки пожилого возраста, в то время как у больных молодого, и, прежде всего, среднего возраста клиническая картина не была настолько типичной.
Среди тех больных, у которых инфаркт миокарда развивался без предшествующей НС, типичные длительные ангинозные боли описывали чаще всего женщины старшей возрастной группы, в то время как у более молодых пациенток клиническая картина заболевания была менее четкой.
При анализе сроков госпитализации оказалось, что среднее время от момента появления первых клинических проявлений нестабильной стенокардии до госпитализации составило у молодых женщин, в среднем, 8,1±2,7 суток, у женщин среднего возраста 5,5±1,1 суток, у женщин старшего возраста 3,8±0,8 суток (достоверность между женщинами молодого и старшего возраста р 0,05). При этом средние сроки госпитализации при развитии затяжного ангинозного приступа у молодых женщин составили 4,2±0,8 часа, у женщин среднего возраста 3,0±0,4 часа, у женщин старшей группы 5,7±1,4 часа (достоверность между женщинами среднего и старшего возраста р 0,05).
При проведении корреляционного анализа установлена достоверная (р 0,05) связь сроков госпитализации с уровнем образования: позже всего госпитализировались пациентки со средним образованием, раньше всего - с высшим. Также обпаружена связь (р 0,05) времени от начала клинической картины до госпитализации и такого факта, как проживание пациентки одной или с семьей. Раньше всего госпитализировались больные, которые проживали отдельно. Как правило, пациентки, проживающие без семьи, боялись оставаться в одиночестве в нестабильном состоянии, и опасались, что не смогут встретить врача «скорой помощи». При проведении статистического анализа не было обнаружено связи между временем госпитализации и наличием в анамнезе ИБС, как стенокардии, так и перенесенного ранее ИМ. В это же время обнаружена достоверная (р 0,05) связь, как с наличием, так и длительностью (г=0,32) сахарного диабета - позже всего госпитализировались больные с длительным анамнезом СД.
Таким образом, при анализе полученных данных представляется очевидным, что женщины с ИМ госпитализируются поздно, особенно когда заболевание начинается с нестабильной стенокардии. Основными причинами поздней госпитализации является несвоевременное обращение больных за медицинской помощью, а также неверная оценка врачами клинической картины заболевания.
Содержание овариальных гормонов и гопадотропииов в крови у женщин с инфарктом миокарда
Для оценки состояния гипофизарно-овариальной системы у 102 женщин определяли сывороточную концентрацию ЛГ и ФСГ, пролактина, тестостерона (метод ИФА, микропланшетный фотометр Bio-Rad Model 680, США), эстрадиола (иммунологический метод, электрохемилюминисцептный анализатор Elecsys 2010, тест-системы компании «Хоффман-Ла Рош», Швейцария). Забор крови проводился на 3-5-е сутки госпитализации, путем венепункции локтевой вены.
Обследованные больные были разделены па две группы: пациентки с сохраненным менструальным циклом - 20 (19,6%) человек и женщины, находящиеся в менопаузе - 82 (80,4%) пациентки. Средний возраст женщин в каждой группе составил 43,5±5,76 лет и 58±5,85 лет соответственно.
Среди женщин с сохраненным менструальным циклом при обследовании в фолликулярной фазе находилось - 14 (70%) женщин, в лютешювой фазе - 6 (30%) человек. Фаза цикла определялось согласно анамнезу. Никто из пациенток не принимал гормональные контрацептивы.
Полученные данные сравнивали с нормальными референтными значениями гормонов в зависимости от цикла и наличия менструальной функции. Результаты исследования уровня половых гормонов у женщин с сохраненной менструальной функцией представлены в таблице 19.
Как следует из приведенных данных, у женщин с сохраненным менструальным циклом уровень эстрадиола, прогестерона, тестостерона и пролактина находились в пределах нормальных референтных значений, вместе с тем выявлено недостоверное повышение ФСГ и ЛГ во все фазы цикла, вероятно, отражающее начинающуюся гормональную перестройку организма.
При развитии менопаузы происходит повышение уровня ФСГ и ЛГ, которое сопровождается развитием гипоэстрогенемии и прекращением менструальной функции. Данные нашего исследования подтверждают, что при развитии менопаузы происходит повышение уровня ФСГ и ЛГ, однако это увеличение соответствует нормальным возрастным показателям (таблице 20).
Согласно полученным результатам отмечается достоверное снижение уровня тестостерона (р 0,02) и повышение уровня прогестерона (р 0,05). Уровень пролактина у женщин с сохраненной менструальной функцией и у женщин, находящихся в менопаузе также находился в пределах нормы, хотя с возрастом отмечалось уменьшение его уровня (р 0,02).
При оценке особенностей клинического течения заболевания в зависимости от гормонального фона пациенток с ИМ, выявлено, что у женщин, предъявляющих жалобы на типичные ангинозные боли, уровень эстрадиола был достоверно ниже - 32,66±8,3 пг/мл чем у женщин без четкой клинической картины ИМ, где уровень эстрадиола составил 69,5±19,23 пг/мл (р 0,05). Также у женщин с дебютом ИБС в виде настоящего ИМ отмечается более высокая концентрация уровня эстрадиола- 57,3±12,1 пг/мл, в то время как у женщин с длительным анамнезом ИБС концентрация эстрадиола была снижена и составляла 26,2±9,05 пг/мл (р=0,013). Среди тех пациенток, течение ИМ у которых осложнялось развитием острой сердечной недостаточности, наблюдался достоверно более высокий уровень ФСГ (таблица 21).
При проведении корреляционного анализа была установлена достоверная прямая связь между уровнем ЛГ и наличием постинфарктного кардиосклероза (р=0,04), а также обратная связь между уровнем эстрадиола и сопутствующим СД (р=0,03). Повышение уровня прогестерона ассоциировалось с более редким развитием аневризмы ЛЖ (р=0,02), а также более низким уровнем СРБ (г=0,3 р=0,02). Также выявлена достоверная связь между уровнем прогестерона и ЛПВП (г=0,31 р=0,05). Наблюдалась прямая связь между уровнем креатииипа и значениями как ФСГ (i=0,38 р=0,005), так и ЛГ (г=0,4 р=0,02).
При проведении статистического анализа была выявлена обратная корреляция уровня пролактина и ОХ (р 0,05), причем у молодых женщин с сохраненной менструальной функцией подтверждена обратная корреляция пролактина с ЛППП (г= -0,75 р=0,01) и ТГ (г= -0,54 р=0,05). Выявлена достоверная прямая корреляционная связь уровня тестостерона с абсолютным числом лимфоцитов (г=0,3 р=0,04), а также уровнем глюкозы (г=0,3 р=0,008).
Необходимо отметить, что, хотя по данным многочисленных исследований именно эстрадиол играет важную роль в предупреждении развития дислипиде-мии, в ходе настоящей работы не было выявлено корреляции между концентрации эстрадиола и уровнем ОХ, ЛПВП, ЛПНП, ТГ. Кроме того, не было установлено связи между значением всех исследованных овариальных гормонов и степепыо выраженности атеросклеротического поражения КА, типом и локализацией ИМ, развитием осложнений ИМ.
Таким образом, не было выявлено существенных изменений периферических половых гормонов (эстрадиол и прогестерон) у женщин, переносящих ИМ. У пожилых женщин отмечается достоверное повышение прогестерона и снижение концентрации тестостерона. - Исследование кортизола и тирсоидного стаїуса у женщин с ИМ.
Определение сывороточного кортизола производилось утром с 8.30 до 9.30, натощак (метод ИФА, микроилапшетный фотометр Bio-Rad Model 680, США), иа 5 сутки госпитализации, путем венепункции локтевой вены.
О функциональном состоянии системы «гипофиз-щитовидная железа» судили по сывороточному уровню тиреотропипа (метод ИФА, микропланшетный фотометр Bio-Rad Model 680, США), трийодтиронина (ТЗ), тироксина (Т4) (иммунологический метод, электрохемилюминисцентный анализатор Elecsys 2010, тест-системы компании «Хоффман-Ла Рош», Швейцария). Результаты приведены в таблице 22.
В ходе проведенной работы было выявлено, что у женщин молодого и среднего возраста уровни ТТГ, ТЗ св. и Т4 св. находятся в пределах нормы. С возрастом отмечается повышение уровня ТТГ и тенденция к снижению уровня ТЗ св. и Т4 св. Достоверных различий между возрастными группами получено не было. При проведении статистического анализа была выявлена достоверная связь между ТТГ и ЛПЫП (р=0,04) в группе молодых женщин, а также достоверная прямая корреляция СРБ с уровнем ТТГ (г=0,2б р=0,04) и ТЗ (г=0,3 р=0,045).
Таким образом, у женщин молодого и среднего возраста не выявлено изменений уровня тиреоидных гормонов, в то время как у женщин старше 60 лет наблюдается субклииический гипотиреоз.
При анализе полученных данных оказалось, что уровень кортизола был значительно повышен во всех возрастных группах (р 0,025), хотя достоверных различий в зависимости от возраста не было получено.
При проведении статистического анализа не получено достоверной корреляции между концентрацией кортизола и клиническим течением ИМ, с уровнем ОХ, ЛПВП, ЛПНП, ТГ, степенью выраженности атеросклеротического поражения КА, глубиной поражения стенок ЛЖ, наличием осложненного течения ИМ, изменением воспалительных маркеров. В то же время было установлено, что имеется достоверная прямая связь между уровнем кортизола и наличием в анамнезе ранее перенесенного ИМ (р=0,02), а также между уровнем кортизола и тестостерона (г=0,33 р=0,008). - Эхокардиография
При анализе данных ЭХО-КГ нами, в первую очередь, оценивалась ФВ ЛЖ, наличие диастолической дисфункции, а также формирование аневризмы ЛЖ. У большинства обследованных женщин с ИМ - 95,2% наблюдалась сохранная или умеренно сниженная ФВ ЛЖ ( 40%). При распределении по возрастным группам оказалось, что ФВ в группе молодых пациентов составила 59,3±1,3%, лиц среднего возраста - 60,9±0,3%, пожилого - 57,8±0,27% (различия недостоверны р 0,05).
Диастолическая дисфункция ЛЖ была выявлена у 79,1% женщин с ИМ, причем достоверных различий между возрастными группами обнаружено не было: диастолическая дисфункция регистрировалась у 68,3% лиц молодого, 76,9% больного среднего и 78,2% пациентов пожилого возраста соответственно (различия недостоверны р 0,05).
Аневризма ЛЖ достоверно чаще была обнаружена у лиц пожилого возраста: у 1 (4,7%) пациентки молодого возраста, 14 (10,6%) - среднего и 29 (18,0%) больных пожилого возраста соответственно (различия достоверны р 0,01).
При проведении корреляционного анализа была обнаружена достоверная отрицательная связь ФВ и времени, прошедшего от начала развития болевого синдрома до госпитализации, (і--0,41 р=0,004), а также закономерная связь между ФВ ЛЖ и тяжестью ОСЫ (г=-0,32 р=0,0004). - Результаты коронарографии
В ходе исследования 142 пациенткам была выполнена КАГ. Среди обследованных пациенток с ИМ с возрастом нарастала тяжесть атеросклеротического процесса в КА (р 0,001), но и у молодых женщин уже в 45% случаев выявлялось мпогососудистое поражение КА. ИМ па фоне неизмененных коронарных артерий несколько чаще возникал у пациенток молодого возраста, однако, различия между возрастными группами были недостоверны (таблица 23).
Особенности постинфарктного периода у женщин разного возраста
Исходной точкой исследования явились результаты, полученные при обследовании женщин с ИМ. Всего обследовано 344 пациентки, из них проспективно наблюдалось 153 больных, ретроспективно - 191 больная. Проспективное наблюдение осуществлялось в сроки от 1 года до 3 лет (средний срок наблюдения составил 2±0,6 года). В качестве конечных точек были выбраны такие события, как наличие госпитализаций связанных с ухудшением течения стенокардии напряжения и развитием повторного ИМ (ПИМ), общая смертность (ОС), кардиальная смерть (КС).
Понятие общей смертности включает в себя смерть, наступившую, как от кардиальиых, так и не кардиальных причин. Под кардиалыюй смертностью понимали как внезапную кардиальиую смерть (ВКС) так и не внезапную кардиальиую смерть (НВКС). Для определения ВКС мы использовали критерии RJ. Myerburg (2000), согласно которым это «естественная смерть вследствие кардиальных причин, возникшая в течение часа после начала острых симптомов; предсуіцесгаующая сердечная патология могла быть известна, по время и вариант смерти - неожиданные». Под НВКС понимали смерть причиной, которой явилась сердечная патология, но летальный исход развился не внезапно, чаще всего вследствие прогрессивного нарастания явлений сердечной недостаточности. В связи с небольшим количеством летальных исходов ВКС и НВКС для получения достоверных значений были объединены в кардиальпуго смертность.
Изучить особенности постинфарктного периода удалось у 332 женщин из 344, остальные выбыли из исследования (переезд в другой город, отказ от исследования). Общая смертность в исследуемой группе (332 женщины) за все годы наблюдения составила 22 человека (6,63%). Смерть расценена как кардиальиая у 14 (4,2%) из 332 пациенток, практически у половины из них смерть была внезапной (6 человек). Наиболее высокая частота кардиальной смертности (КС) наблюдалась в течение первого года после ИМ. Частота и структура смертности по годам представлена в таблице 30. От различных не кардиальных причин, преимущественно онкологических заболеваний, умерло 8 женщин (2,4%).
При оценке частоты развития КС у женщин в различных возрастных группах в течение изучаемого периода оказалось, что у женщин моложе 45 лет не было случаев КС, у женщин среднего возраста наблюдалось 4 (3,3%) случая КС, у женщин старшего возраста - 10 (6,85%) случаев. Выявлено увеличение КС с возрастом (OR=2,48 ДЙ 0,77-8,0), однако, недостоверное, вероятно, в связи с небольшим количеством смертельных случаев. Необходимо отметить, что в группе проспективного наблюдения было 3 (21,4%) случая КС, в группе проспективного наблюдения 11 (78,57%) случаев КС.
В дальнейшем было проанализировано течение постинфарктного периода у выживших больных в течение трех лет (таблица 31).
Основной причиной госпитализации у женщин, независимо от возраста, являлась нестабильная стенокардия. Обращает на себя внимание, что среди этих женщин не производилась реваскуляризация миокарда (4KB и/или АКШ) как при самом развитии ИМ, так и раннем постипфарктиом периоде. Случаи госпитализации по другим причинам, таким как декомпенсация ХСН, ОЫМК были единичными.
В последующем была оценена приверженность терапии у женщин с ИМ в различных возрастных группах через год после выписки (таблица 32), а также модификация образа жизни, в частности, отказ от курения.
В течение года после ИМ от курения отказались только 30% тех обследованных больных, которые курили на момент развития ИМ. Как показали результаты корреляционного анализа, отказ от курения был достоверно связан с возрастом (р=0,005).
Отмечается достоверное снижение приверженности терапии через год после выписки во все группах, особенно, среди женщин старшей возрастной группы, 70% из которых, в частности, прекратили прием статинов. Необходимо отметить, что 27,4% больных отменили один или несколько препаратов самостоятельно, а 8,5% пациентов - по совету врача. Кроме того, наблюдалась достоверная связь между нежеланием отказаться от курения и плохой приверженностью терапии (р=0,04). При проведении статистического анализа не было выявлено достоверной связи между приверженностью терапии, соблюдением рекомендаций по изменению образа жизни и особенностями психологического статуса.
Таким образом, при анализе постинфарктного периода было выявлено, что наиболее высокая частота кардиальной смертности, в том числе - внезапной, наблюдается в течение первых 12 месяцев после перепесенного инфаркта миокарда у женщин средней старшей возрастной группы; в группе молодых пациенток случаев кардиальной смерти не было. Самой частой причиной повторных госпитализации женщин после ИМ во всех возрастных группах является нестабильная стенокардия. При проведении наблюдения за больными в течение года отмечено снижение приверженности терапии во всех возрастных группах, но особенно, среди лиц старшей возрастной группы.
