Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы.
1.1. Сердечно-сосудистая система и старение организма
1.1.1. Основные процессы, происходящие в сердечно-сосудистой системе в процессе старения 13
1.1.2. Морфологические изменения 15
1.1.3. Гуморальные изменения 17
1.1.4. Функциональные изменения 18
1.2. Особенности клинической картины инфаркта миокарда у лиц пожилого и старческого возраста 20
1.3.Современные методы оценки состояния сердечно - сосудистой системы у лиц пожилого и старческого возраста 22
1.3.1. Эхокардиография как метод оценки структурно - функциональных параметров сердечно-сосудистой системы и процессов постинфаркт
ного ремоделирования миокарда ЛЖ 22
1.3.1.1.Современные представления о процессах ремоделирования левого
желудочка у больных инфарктом миокарда 24
1.3.2. Холтеровское мониторирование ЭКГ 29
1.3.2.1. Вариабельность сердечного ритма у больных инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста 34
1.3.2.2.Анализ продолжительности и вариабельности интервала QT у больных инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста 38
1.4. Современные подходы к медикаментозной терапии инфаркта миокар
да у лиц старших возрастных групп 40
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика больных 45
2.1.1. Клиническая характеристика больных ИМ 46
2.1.2. Клиническая характеристика основной группы 47
2.1.3. Клиническая характеристика контрольной группы 51
2.2. Специальные методы исследования 52
2.2.1. Суточное мониторирование ЭКГ 52
2.2.2. Эхокардиографическое исследование сердца 54
2.2.3. Определение степени тяжести сердечной недостаточности 57
2.2.4. Методы статистической обработки результатов исследования 57
ГЛАВА 3.Результаты собственных исследований.
3.1.Клинические особенности течения инфаркта миокарда у лиц пожило
го и старческого возраста 59
3.1.1. Особенности вариантов дебюта инфаркта миокарда 60
3.1.2. Особенности частоты развития и степени тяжести сердечной недостаточности 62
3.2. Функциональные и структурно - объемные показатели левого желудочка у больных пожилого и старческого возраста в острый период инфаркта миокарда по данным эхокардиографического исследования 65
3.3. Изучение систолической и диастолической функции левого желудочка в остром периоде миокарда у больных пожилого и старческого возраста 66
3.4. Результаты изучения эктопической активности миокарда у больных инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста 68
3.5. Результаты изучения продолжительности интервала QT у больных инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста 79
3.6. Результаты изучения вариабельности сердечного ритма у больных инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста 80
3.7. Динамика клинических и функциональных показателей течения инфаркта миокарда на фоне терапии эналаприлом и сочетания его с ме топрололом 84
3.7.1. Влияние терапии эналаприлом и комбинации его с метопроло-лом на эктопическую активность миокарда 84
3.7.2. Влияние терапии эналаприлом и метопрололом на вариабельность сердечного ритма 89
3.7.3. Влияние терапии эналаприлом и метопрололом на функциональный класс сердечной недостаточности 93
3.7.4. Влияние терапии эналаприлом и метопрололом на структурно-функциональные показатели левого желудочка 97
3.7.5. Влияние эналаприла и сочетания его с метопрололом на диа-столическую функцию левого желудочка у больных инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста 102
3.8. Динамика показателей эхокардиографии и холтеровского монитори-рования ЭКГ в зависимости от типа диастолической дисфункции левого желудочка на фоне проводимой терапии 105
3.9. Взаимосвязь между состоянием функции левого желудочка и основными показателями холтеровского мониторирования ЭКГ в исследуемых группах больных на фоне проводимой терапии 111
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования 115
Выводы 134
Практические рекомендации 136
Список литературы 137
- Основные процессы, происходящие в сердечно-сосудистой системе в процессе старения
- Клиническая характеристика основной группы
- Особенности частоты развития и степени тяжести сердечной недостаточности
- Влияние терапии эналаприлом и метопрололом на структурно-функциональные показатели левого желудочка
Введение к работе
Актуальность проблемы
Увеличивающееся количество лиц пожилого и старческого возраста в современном обществе ставит приоритетной задачей проблему здоровья гериатрического населения (П.А. Воробьев и соавт., 2002). Наиболее частой причиной заболеваемости и смертности в этой возрастной группе является ишемическая болезнь сердца, которая занимает первое место среди причин госпитализации и второе - среди причин смертности (Р.И. Валееваисоавт., 2001).
ИБС становится все более «гериатрическим» заболеванием. Одна из ее форм - инфаркт миокарда (ИМ) - у пожилых возникает преимущественно в возрасте 60-65 лет, признаки поражения коронарных артерий выявляются у 75% пациентов старше 70 лет. В пожилом и старческом возрасте наиболее характерно атипичное течение инфаркта миокарда, что требует дополнительного внимания и изучения. В развитии патологии сердца у лиц пожилого и старческого возраста важную роль играют возрастные изменения, а также наличие большого количества фоновой и сопутствующей патологии (Дж. М. Рибера-Касадо, 2001).
Состояние сердечно-сосудистой системы улиц пожилого и старческого возраста при инфаркте миокарда в последнее время привлекает внимание многих исследователей (Е.В. Сорокин, ЮА Карпов, 2003; АН.'Сумин и соавт., 2003). Обращает на себя внимание тот факт, что у больных этих возрастных групп недостаточно изучены не только особенности клинического течения инфаркта миокарда, но и структурно-функциональные характеристики состояния левого желудочка, вариабельность сердечного ритма и особенности эктопической активности миокарда. Вследствие этого недостаточно разработаны вопросы адекватной терапии ИМ у больных пожилого и старческого возраста, особенно в постинфарктном периоде. До настоящего времени не решены вопросы адекватного подбора лекарственных препаратов для коррекции СН, развивающейся у больных старших возрастных групп вследствие ИМ. Одни авторы указывают на приоритет использования сердечных гликозидов, другие — наприменение ингибиторов АПФ(СВ. Кришпотенкоисоавт., 1999; Л.И. Левина и соавт., 2001).
В настоящее время большое внимание уделяется изучению процессов ремоделирования левого желудочка у больных ИБС (ЮА Васюк и соавт., 2001; Ю.И. Бузиашвили и соавт., 2002). Это явление представляет собой ответ на утрату части жизнеспособного
-^ йлиионлЖИМ-
БИБЛИОТЕК^ О»
повторяющихся ишемий и повреждающую перегрузку давлением или объемом. Несмотря на множество исследований, посвященных этой проблеме, практически остаются неизученными процессы раннего и позднего постинфарктного ремоделирования у больных инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста.
В современной научной литературе уделяется много внимания медикаментозной коррекции ремоделирования миокарда при ИБС, в частности, бета-блокаторы относятся к числу препаратов, которые благоприятно влияют на процессы ремоделирования левого желудочка вследствие ИМ. Однако в доступной литературе нет данных о влиянии этих препаратов на процессы ремоделирования ЛЖ при ИМ у лиц пожилого и старческого возраста с учетом множества фоновых и сопутствующих заболеваний, имеющихся у этих больных (В.И. Маколкин и соавт., 2002; В.В. Якусевич и соавт., 2002).
Одной из важных проблем современной кардиологии остается своевременный диагноз и прогноз электрической нестабильности миокарда, которая является ключевым фактором развития потенциально опасных и угрожающих жизни аритмий (В.В. Руксин, 2001). Однако до настоящего времени практически не изучены особенности вегетативной регуляции сердечной деятельности, эктопическая активность миокарда у больных ИМ пожилого и старческого возраста на этапах динамического наблюдения.
В настоящее время в стандарт терапии больных инфарктом миокарда входят бета-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ. Однако в литературе недостаточно сведений о характере влияния этих препаратов при инфаркте миокарда у лиц пожилого и старческого возраста на особенности клинического течения заболевания, вариабельность сердечного ритма, дисперсию интервала Q-T, эктопическую активность миокарда у данной категории больных (Л.М. Макаров, 2000; ОА Миролюбова и соавт., 2001).
Цель работы - повышение эффективности лечения инфаркта миокарда у больных пожилого и старческого возраста на основе комплексной оценки клинических и функциональных особенностей его течения.
Задачиисследования:
Изучить в динамике клинические особенности течения инфаркта миокарда у лиц пожилого и старческого возраста.
Изучить частоту и характер нарушений ритма, вегетативную регуляцию сердечной деятельности, продолжительность интервала Q-T,
а также особенности эктопической активности миокарда у данной категории больных.
3. Изучить зависимость вариабельности сердечного ритма от
локализации инфаркта миокарда.
4. Исследовать особенности первичного и вторичного
ремоделирования миокарда левого желудочка у больных инфарктом
миокарда пожилого и старческого возраста.
Исследовать взаимосвязь между структурно-функциональными показателями левого желудочка и основными показателями холтеровского мониторирования ЭКГ у больных ИМ пожилого и старческого возраста в процессе динамического наблюдения.
Изучить эффективность и безопасность применения ингибитора АПФ эналаприла и сочетания его с бета-адреноблокатором метопрололом у больных инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста на этапах динамического наблюдения и их влияние на динамику раннего и позднего постинфарктного ремоделирования, эктопическую активность миокарда.
Научнаяновизнаисследования.
-Впервые на этапах динамического наблюдения (1-2 суток, через 1 и 6 месяцев) изучены особенности систолической и диастолической функции ЛЖ у больных ИМ пожилого и старческого возраста.
Уточнены особенности эктопической активности миокарда, вариабельность сердечного ритма и продолжительность интервала Q-T у больных этих возрастных групп.
Обнаружено, что для больных ИМ пожилого и старческого возраста характерно значительное снижение SDNN на фоне повышенной активности симпатической нервной системы.
Исследовано влияние терапии эналаприлом и комбинацией его с метопрололом на структурно-функциональные характеристики ЛЖ у больных ИМ, и доказана целесообразность включения данных препаратов в комплексную терапию ИМ у больных пожилого и старческого возраста с целью улучшения структурно-функциональных характеристик ЛЖ, функционального класса СИ, снижения эктопической активности миокарда, повышения вариабельности сердечного ритма и уменьшения продолжительности интервала Q- Т.
Установлено, что терапия эналаприлом и комбинацией эналаприла и метопролола не оказывает влияния на процессы раннего и позднего постинфарктного ремоделирования при рестриктивном типе ДДФЛЖ.
Практическаязначимостьработы.
Результаты работы свидетельствуют о том, что с целью своевременной диагностики ЛЖСН и жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма больные ИМ пожилого и старческого возраста нуждаются в более длительном наблюдении в условиях палаты интенсивной терапии и реанимации отделения неотложной кардиологии, а также в проведении дополнительных методов исследования (ЭХО-КГ, ХМ ЭКГ).
В связи с доказанным улучшением клинического течения ИМ, структурно-функциональных характеристик ЛЖ, снижением эктопической активности миокарда, повышением вариабельности сердечного ритма, уменьшением продолжительности интервала Q-T и замедлением прогрессирования СН, целесообразно включение в терапию данной категории больных эналаприла (Э) в комбинации с метопрололом (М).
Положения, выносимыеназащиту.
Течение ИМ у больных пожилого возраста характеризуется частым развитием ангинозного варианта дебюта заболевания, тяжелой левожелудочковой СН, жизнеопасных нарушений ритма, выраженным нарушением структурно-функциональных характеристик ЛЖ, резким снижением вариабельности сердечного ритма, увеличением продолжительности интервала Q-T.
Клиническая картина острого ИМ у лиц старческого возраста характеризуется преимущественно атипичным астматическим вариантом дебюта, частым развитием тяжелой ЛЖСН, нарушениями систолической и диастолической функции ЛЖ, жизнеугрожающими нарушениями сердечного ритма на фоне повышенной активности симпатической нервной системы, снижением вариабельности сердечного ритма и увеличением продолжительности интервала Q-T, что обусловлено процессами раннего постинфарктного ремоделирования.
Назначение эналаприла и комбинации эналаприла с метопрололом больным ИМ пожилого и старческого возраста в остром периоде заболевания не влияет на процессы раннего постинфарктного ремоделирования, однако в постинфарктном периоде способствует его адаптивному характеру при исходно нерестриктивном типе ДДФ ЛЖ.
Внедрениерезулътатоввпрактику.
Полученные результаты используются в работе отделений неотложной кардиологии№ 1 и№ 2 МЛПУ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Смоленска, а также в учебном процессе на кафедре госпитальной
терапии Смоленской государственной медицинской академии. Метод холгеровского мониторирования ЭКГ внедрен в практику кардиологических отделений клинической больницы скорой медицинской помощи г. Смоленска.
Апробацияработы.
Результаты исследования доложены на XXTV межобластной научно-практической конференции (2003 г., г. Смоленск), конференции молодых ученых СГМА (2003 г., 2004 г.), заседании кафедры госпитальной терапии СГМА (2004 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 статей, а также справочное учебное пособие «Эпонимы в кардиологии» (Смоленск, 2003,96 с).
Структураиобъемдиссертации.
Диссертация изложена на 170 страницах, состоит из введения, четырех глав - "Обзор литературы", "Материалы и методы исследования", "Результаты собственных исследований", "Обсуждение результатов исследования", выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 16 рисунками, содержит 43 таблицы. Список литературы включает 254 работы, из них 172 отечественные и 82 зарубежные.
Основные процессы, происходящие в сердечно-сосудистой системе в процессе старения
Согласно имеющимся литературным данным, очень сложно разделить морфологические изменения ССС на физиологические и патологические, а также вызванные заболеваниями, факторами риска или внешней средой [ 126,151 ]. По утверждению Л. Хейфлика (1999), главный принцип героптологических исследований заключается в том, что нормальные возрастные изменения нельзя с уверенностью выявить во время болезни. Smith H.L. с соавт. (1999) указывают, что, возможно, основным изменением в структурах, определяющих механическую функцию сердца у лиц пожилого и старческого возраста, является гипертрофия миокарда ЛЖ [43,78,107], особенно его свободной стенки. Ее обычно связывают с одним из важнейших показателей функциональных сердечно-сосудистых изменений в процессе старения - возрастзависимым повышенным систолическим артериальным давлением в связи с потерей эластичности и ростом сопротивления артерий. Однако хорошо известно, что в генезе гипертрофии также могут иметь значение увеличение активности симпатической нервной системы, ассоциированная инсулинорезистентность, наследственность и ряд других факторов [ 2,32,44,250 ].
Существенные морфологические изменения выявляют у пожилых людей в кардиомиоцитах. Характеризуются они прежде всего редукцией их числа, которая связана как с некрозом, так и с апоптозом. Сегодня имеются некоторые доказательства того, что апоптоз кардиомиоцитов возникает при ИМ, его гипертрофии и старении сердца [174]. В исследованиях Е. G. Lakatta (1999) показана взаимосвязь структурных и функциональных повреждений миокарда с изменениями в экспрессивных генах, которые, как известно, происходят по мере старения организма. Потеря кардиомиоцитов частично компенсируется гипертрофией сохранившихся клеток. В жизнеспособных кардиомиоцитах выявляют расширение ядер, репликацию и изменение сократительной функции клеток. Погибшие кар-диомиоциты замещаются функционально инертной фиброзной тканью [ 121,174]. К другим известным изменениям в структуре сердца в процессе старения, по мнению W. С. Roberts, следует отнести утолщение аортальных и митральных створок с прогрессирующей дегенеративной каль-цификацией обоих клапанов, склероз и дегенеративный кальциноз аортального клапана, кальциноз митрального кольца, миксоматозную дегенерацию митрального клапана, диффузный субэндокардиальный и миокар-диальный фиброз, связанный, возможно, с перенесенными микроинфарктами, увеличение содержания интерстициального коллагена, возрастзави-симое накопление липофусцина и амилоида, особенно у лиц старше 90 лет [ 2,59,141 ]. С возрастом изменяются размеры полостей сердца. По мнению Henry W. L. et al. (1980), это проявляется в умеренном увеличении внутреннего систолического и диастолического диаметров ЛЖ. Кроме того, выявляется дилатация левого предсердия (ЛП), что является следствием механизмов компенсации, направленных на нормализацию диастолического наполнения ЛЖ [ 32 ]. Изменения проводящей системы сердца у данной категории лиц характеризуются потерей пейсмекерных клеток. К 75-летнему возрасту их число уменьшается на 90% по отношению к таковому в 20 лет. Однако, по мнению многих специалистов, нормальным для пожилых является синусовый ритм. Наряду с уменьшением числа клеток водителей ритма выявляются другие изменения в проводящей системе : фиброз, жировая инфильтрация, потеря специализированной проводящей ткани, что приводит к нарушению проведения импульса, удлинению интервала Q и часто выявляемому у лиц старческого возраста нарушению желудочковой проводимости [60,87, 177]. Структурные изменения, возни 17 кающие по мере старения, ассоциированы с нарушениями как активной, так и пассивной жесткости сердца. По мнению Gaballa М. A. et al.(1998), главным следствием прогрессирующего ( независимо от атеросклероти-ческого процесса ) утолщения интимы коронарных артерий является сужение их просвета с потерей эластичности, увеличение жесткости, ускоренное и раннее отражение пульсовой волны, что благоприятствует развитию бляшек [ 29,32 ].
Гуморальные изменения у лиц пожилого и старческого возраста главным образом обусловлены увеличением активности симпатической нервной системы. Утрата числа и снижение чувствительности бета-адренергических рецепторов сердца определяет увеличение продукции и периферический уровень катехоламинов. Клиническим проявлением этих изменений является нарушение ответа бета-адренергических рецепторов на физиологическую ( или фармакологическую ) стимуляцию и блокаду [ 29,126 ]. Уровень концентрации предсердного натрий-уретического фактора в плазме крови повышается, однако чувствительность тканей органов к этому гормону снижается. Эти изменения сходны с таковыми при сердечной недостаточности в любом возрасте. Важное значение имеет отмечаемое с возрастом снижение продукции оксида азота клетками эндотелия артерий [ 32,126,141 ]. Согласно исследованиям Knight Е. L., Kiely D. К. ( 1998 ), некоторые изменения показателей гуморальной системы могут быть использованы как маркеры для определения риска заболеваемости и смерти. Например, уровень предсердного натрий-уретического фактора является независимым фактором риска смерти в старческом возрасте, он также может указывать на гомеостатическую недостаточность в адаптации к изменениям объемов жидкости в организме и далее быть отражением наличия субклинических заболеваний сердца.
Функциональное состояние ССС тесным образом связано с морфологическими и гуморальными характеристиками. Большой вклад в изучении этой проблемы внесен исследованием Baltimor Longitudinal Study of Aging ( BLSA ), в котором в течение нескольких десятилетий, начиная с 1959 года, проводилась оценка характерных проявлений старения на ряд параметров, отражающих структуру и функцию сердечно-сосудистой системы у практически здоровых пожилых людей, а также исследованиями в Дьюкском университете, Управлении ветеранов в Бостоне, Национальном институте старения США, Гетенберге ( Швеция ) [ 126 ]. Наиболее важным изменением функции сердечно-сосудистой системы является постепенное удлинение систолы сердца при замедленной релаксации. На практике это означает, что скорость раннего диастолического наполнения желудочков значительно снижена и становится в значительной степени зависимой от предсердного сокращения, направленного на компенсацию нормального конечного диастолического объема. Это также подразумевает ухудшение перфузии коронарных артерий [24,72], так как она происходит в период диастолы и наполнения желудочков, особенно при тахикардии или при наличии органического заболевания сердца [ 2,41,59,121 ]. Как показал анализ результатов BLSA, у пожилых людей в ответ на нагрузку можно наблюдать снижение максимальной ЧСС, т.е. механизмом сохранения нормального значения сердечного выброса у данной категории лиц является увеличение ударного объема и фракции выброса (ФВ), в основе которых лежит увеличение наполнения ЛЖ.
Клиническая характеристика основной группы
Внедрение в практическую медицину метода ультразвукового исследования сердца явилось существенным шагом вперед в области кардиологических методов диагностики [ 4,5,17,27,36,41,73,165,191 ]. Это наиболее распространенный и точный метод, который используется сегодня в повседневной практике. По мнению Н. Шиллер ( 1993 ), ультразвуковое исследование ЛЖ - наиболее важная область применения ЭХО-КГ. Особенно важную роль играет определение глобальной систолической функции ЛЖ, самым представительным параметром которой является ФВ [153,161]. Объем ЛЖ, толщина его стенок, сократимость отдельных сегментов, диастолическая функция ЛЖ также могут быть исследованы при помощи ЭХО-КГ [ 27,41,73,83,165 ]. Любой патологический процесс, влияющий на систолическую функцию ЛЖ или приводящий к повышению его массы, может изменять и диастолическую функцию ЛЖ [110,186]. Доказано, что у каждого третьего больного с явлениями ЗСН сократимость миокарда не нарушается, а причина развития кардиальной симптоматики лежит в нарушении кровенаполнения ЛЖ, т.е. его диасто-лической дисфункции [ 12, 83,144,234 ]. Фундаментальное исследование диастолического наполнения ЛЖ при различных заболеваниях миокарда методом допплер - эхокардиографии провели Appleton с соавт. в 1988 году [ 83,102,128 ]. Авторы выделили два типа нарушений: 1) преобладание кровотока во время предсердной систолы, 2) «псевдонормальный» или «рестриктивный» кровоток. Первый тип соответствует начальному нарушению диастолического наполнения ЛЖ и характеризуется удлинением периода изоволюметрического расслабления ЛЖ, снижением скорости и объема раннего диастолического кровотока, увеличением кровотока во время предсердной систолы. При дальнейшем прогрессировании заболевания происходит «псевдонормализация» диастолического наполнения ЛЖ [83,102]. Переход к «псевдонормальному» (или «рестриктивному») типу диастолического наполнения ЛЖ сопряжен с повышением давления в левом предсердии: при этом возрастает градиент давления между левыми отделами сердца в начале диастолы. Это приводит к увеличению скорости кровенаполнения в раннюю фазу диастолы. Такой тип трансмитрального кровотока сопряжен с высоким конечно - диастолическим давлением в ЛЖ. Нужно отметить, что варианты диастолического наполнения ЛЖ не являются чем-то «застывшим», свойственным данному больному или виду поражения миокарда. Диастолическое наполнение ЛЖ может изменяться по мере прогрессирования заболевания или под влиянием лечения [ 5,49,57 ]. Учитывая то, что ишемия миокарда вызывает локальные нарушения сократимости ЛЖ, а также нарушения его глобальной диасто-лической и систолической функции, представляет несомненный интерес изучение этих параметров при ИМ, а также динамика их изменения под влиянием терапии у больных ИМ пожилого и старческого возраста. Эхокардиография может использоваться для диагностики и определения прогноза острого ИМ [ 4,5,49,195 ]. Нормальная локальная сократимость ЛЖ у пациента с болями в грудной клетке помогает исключить острый ИМ. Разработаны схемы количественной характеристики нарушений локальной сократимости ЛЖ, в которых показано, что индекс нарушения локальной сократимости при остром ИМ может служить независимым прогностическим признаком [ 49 ]. Кроме того, ЭХО-КГ применяется для выявления таких осложнений ИМ, как тромбоз ЛЖ, постинфарктной синдром Дресслера, аневризмы ЛЖ и др. [19,38,138,227]. Таким образом, метод позволяет изучить процесс ремоделирования миокарда ЛЖ, проанализировать динамику изменения объема ЛЖ и ФВ, достаточно точно выявить зоны нарушения локальной сократимости, оценить размеры полостей сердца, показатели миокардиального стресса, индекса сферичности ЛЖ и соответствия толщины стенок диаметру полости. Согласно результатам многих исследований, эти показатели наиболее точно отражают процесс как раннего, так и позднего постинфарктного ремоделирования [ 59,102,164 ]. Об адаптивном ремоделировании свидетельствует снижение миокардиального стресса и увеличение индекса сферичности ЛЖ, стабилизация объемных показателей и улучшение ФВ. Прогрессирующая дила-тация ЛЖ в сочетании с ростом миокардиального стресса и снижением сократительной способности соответствует патологическому ( дезадап-тивному ) ремоделированию ЛЖ. В изученной доступной литературе не найдено достаточного количества работ, посвященных динамическому изучению ремоделирования ЛЖ посредством ЭХО-КГ у больных инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста.
Современные представления о процессах ремоделирования левого желудочка у больных инфарктом миокарда К понятию « ремоделирование сердца» относят любое изменение структуры, размеров и/или формы желудочков, вызванное миокардиаль-ным повреждением любого генеза, перегрузкой давлением или объемом ( Cohn, 1998 ) [25]. В строгой интерпретации «ремоделирование» означает процесс переустройства существующей структуры органа, когда к ней присоединяется новый материал либо она целиком изменяется. В более широком понимании ремоделирование сердца означает процесс комплексного нарушения структуры и функции сердца в ответ на повреждающую перегрузку или утрату части жизнеспособного миокарда. Процесс ремоделирования сердца в первую очередь включает увеличение маесы миокарда, дилатацию полостей, а также изменение геометрических характеристик желудочков. Термин «ремоделирование» стал использоваться начиная с 80-х годов для обозначения структурно-геометрических изменений левого желудочка, развивающихся в результате инфаркта миокарда [ 10,15,70,73].
Утрата части функционирующего миокарда вследствие инфаркта, повторяющихся ишемий, либо воспалительного процесса, а также хроническая перегрузка сердца давлением или объемом сопровождается комплексом структурных изменений, затрагивающих как поврежденные, так и неповрежденные участки миокарда. Эти изменения структуры и геометрии камер сердца часто предшествуют клиническому проявлению сердечной недостаточности, могут усугублять систолическую и диастолическую дисфункцию желудочков и отрицательно влиять на качество жизни и прогноз кардиологических больных [ 191,198,175 ].
Широкое изучение клинических аспектов ремоделирования сердца началось в 90-е годы после публикации классических исследований Пфеффера и Браунвальда по ремоделированию ЛЖ после острого ИМ. Особого внимания заслуживают результаты исследования SAVE , в ходе которого установлено, что применение ингибитора АПФ каптоприла в комплексном лечении ИМ способствует торможению процесса постинфарктного ремоделирования ЛЖ [79,220], сопровождается значительным улучшением течения заболевания и прогноза пациентов [ 11,15,73 ].
Процесс раннего ремоделирования ЛЖ при остром ИМ включает нарушение топографии как пораженных, так и непораженных областей. В пораженной области распространение зоны инфаркта с региональным расширением и истончением инфарктной зоны имеет место в первые 24 часа от начала заболевания. Распространение инфаркта значительно изменяет объем и геометрию ЛЖ [219], создает условия для формирования острой аневризмы и разрывов миокарда и является важным субстратом расширения полости ЛЖ. Дилатация ЛЖ в остром периоде ИМ может быть отнесена к компенсаторному механизму, поддерживающему систолический объем и возникающему при поражении более 20% миокарда [ 5,10, 34,191,201 ]. Ранние изменения объема и геометрии ЛЖ имеют важное значение для прогноза течения ИМ. Это обусловлено тем, что даже относительно небольшое увеличение конечного систолического и конечного диастолического объемов ЛЖ после ИМ в 4-5 раз увеличивает риск смерти пациента [1,147]. Работы, проведенные в Институте клинической кардиологии им. Мясникова, а также другие исследования свидетельствуют о том, что конечный систолический объем левого желудочка через 1 месяц после перенесенного острого ИМ является самым строгим предиктором выживаемости, превышающим значение ФВ [11,16,27,98,198,200].
Особенности частоты развития и степени тяжести сердечной недостаточности
В контрольную группу вошло 28 стационарных больных инфарктом миокарда среднего возраста ( 47,5+1,34 года ), из них - 14 мужчин и 14 женщин. Больные с перенесенным ИМ и постоянной формой мерцательной аритмии в исследование не включались. Все больные предъявляли жалобы на кардиалгии. На нарушения ритма сердца ( перебои в работе сердца и учащенное сердцебиение ) жаловались 5 человек ( 18%). Повышенное АД отмечалось у 19 человек ( 67,8%). У пациентов контрольной группы выявлены следующие сопутствующие заболевания : хронический бронхит курильщика у 4 (14,28%), хронический гастрит у 2 (7,14%), язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки у 1 (3,57%), хронический холецистит у 1 (3,57%), хронический пиелонефрит у 3 (10,7Р/о), МКБ у 1 (3,57%), сахарный диабет у 4 (14,28%), ожирение у 3 (10,71%) пациентов. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки признаки пневмосклероза и эмфиземы легких наблюдались у 28 (100%о) пациентов. Все сопутствующие заболевания находились в стадии ремиссии и не оказывали существенного влияния на общее состояние обследованных. Всем больным на 1-2 сутки от момента начала заболевания проводились общеклинические ( анамнез, физикальное обследование), лабораторные и инструментальные исследования - общий и биохимический анализ крови, ЭКГ, ЭХО-КГ, холтеровское мониторирование ЭКГ. ИМ был подтвержден лабораторно, электро- и эхокардиографически. При электрокардиографическом исследовании у 6 пациентов (21,4%) выявлялась синусовая тахикардия, у 4 ( 14,3%) пациентов - единичные предсерд-ные и у 2 ( 7,1%)) пациентов -желудочковые экстрасистолы, у 1 больного ( 3,6%о) - синусовая брадикардия.
Суточное мониторирование ЭКГ проводилось с использованием системы ХМ DRG Mediark Holter Win P-V на базе компьютера типа IBM PC/AT Pentium - 166 ( "DRG International, Inc.", США). Использовалась система их трех отведений ЭКГ, формирующаяся 7 электродами ( по ортогональной системе Франка). Запись ЭКГ осуществлялась в течение 18-24 часов. Число артефактных комплексов не превышало 10%. Исследование проводили перед началом терапии, через 1 и 6 месяцев от начала заболевания. В период проведения холтеровского мониторирования ЭКГ все обследуемые вели специальный дневник, в котором отмечали самочувствие, жалобы, периоды сна и бодрствования и время приема лекарственных средств. Анализировалось число желудочковых и наджелудочковых экстрасистол в час ( ЖЭ и НЖЭ/час ), наличие желудочковых экстрасистол высоких градаций по классификации Лауна ( при этом особо выделяли желудочковую тахикардию - ЖТ ), пробежек наджелудочковой тахикардии/мерцания-трепетания предсердий, эпизодов атриовентрикулярной блокады различной степени выраженности. При проведении первичного исследования в случае выявления постоянной формы мерцательной аритмии, трепетания предсердий, наличия полной блокады правой или левой ножек пучка Гиса данные пациенты исключались из исследования.
Влияние медикаментозной терапии на нарушения ритма сердца оценивали как: а/ хорошее, б/без эффекта, в/ плохое. Хорошим антиаритмическим эффектом проводимой терапии считали полное устранение желудочковых экстрасистол 4 б градации по Лауну, 4А градации на 90% , подавление общего числа желудочковых экстрасистол на 50%. За критерий аритмогенного действия принимали увеличение количества желудочковых экстрасистол 4В градации по Лауну в 10 раз, общего числа желудочковых экстрасистол в 4 раза. Компьютерной системой проводился автоматический анализ нормальных и патологических желудочковых комплексов на основании алгоритмов оценки длительности и формы комплексов, а также последовательности интервалов RR. Заключительный диагноз ставился в диалоговом режиме работы исследователя с компьютерной системой.
Холтеровское исследование позволило изучить временной анализ вариабельности ритма сердца ( ВРС ). Определяли следующие количественные показатели : SDNN (мс) - стандартное отклонение всех RR интервалов, pNN50 (%) - процентная представленность эпизодов различия последовательных интервалов RR более чем на 50 мс, RMSSD (мс) - квадратный корень суммы разностей последовательных RR интервалов. За нормативные показатели принимали средние показатели ВРС по данным T.Umetahi(1997).
Комплексное ЭХО-КГ исследование проводилось на аппарате фирмы " Hewlett - Packard, Sonos 4500" ( США ) в В- и М-режимах с использованием допплер - ЭХО-КГ по стандартным методикам. Визуализация структур сердца осуществлялась в положении пациента на левом боку с приподнятым головным концом, с установкой датчика в зависимости от конституции исследуемого в 3-4 межреберье по парастернальной линии слева от грудины. Для оценки центральной гемодинамики и сократимости миокарда в М-режиме из парастернального доступа по длинной оси сердца регистрировали базальный отдел левого желудочка ( на уровне хорд митрального клапана ). При этом добивались четкого изображения эндокардиальных поверхностей межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка. Выявление зон ЛНС проводилось в В-режиме с применением стандартных эхокардиографических позиций из левого парастернального и апикального доступов. Выявление сегментов с аномальным движением идентифицировалось в сравнении с движениями других сегментов, для чего миокард ЛЖ был разделен на 14 сегментов ( согласно общепринятой методике). Зоны нарушения локальной сократимости оценивались визуально как гипокинетичные, акинетичные и дискинетичные.
Влияние терапии эналаприлом и метопрололом на структурно-функциональные показатели левого желудочка
Приведенные в таблицах данные свидетельствуют о том, что в обеих исследуемых группах больных к 6 месяцу лечения произошло достоверное повышение показателя SDNN. Однако данное явление было наиболее выражено у лиц, получавших комбинацию эналаприла и метопролола (р 0,001). В то же время показатели, отражающие функцию парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (pNN50 и RMSSD), в процессе наблюдения подверглись изменению в меньшей степени.
Наше исследование показало, что достоверного уменьшения продолжительности интервала QT у больных как пожилого, так и старческого возраста при терапии эналаприлом к 6 месяцу наблюдения за больными не произошло. При лечении комбинацией эналаприла и метопролола отмечается уменьшение продолжительности интервала QT у основной части больных как пожилого, так и старческого возраста (р 0,05). Однако среди этих пациентов у 8 (9,5%) больных пожилого и 5 (13,5%) больных старческого возраста этот показатель остается увеличенным ( средняя продолжи 1 тельность 420,0+6,77 у больных пожилого и 421,7+7,15 у больных старческого возраста).
Результаты исследования показали, что у больных пожилого и старческого возраста в результате шестимесячной терапии комбинацией эналаприла и метопролола отмечается достоверное повышение суммарного воздействия на синусовый узел симпатических и парасимпатических влияний. Происходит это, в основном, за счет преобладающего влияния симпатического отдела нервной системы. Полученные результаты свидетельствуют о том, что в результате терапии комбинацией эналаприла и метопролола больше, чем при лечении одним эналаприлом, происходит достоверное повышение временных показателей вариабельности сердечного ритма. При этом отмечается незначительное повышение активности парасимпатических влияний и снижение симпатических, что улучшает прогноз заболевания у больных ИМ пожилого и старческого возраста путем снижения возможности развития жизнеопасных аритмий и внезапной аритмической смерти.
Таким образом, использование комбинации эналаприла и метопролола в остром и отдаленном периоде лечения больных ИМ пожилого и старческого возраста способствует снижению дисбаланса вегетативной нервной системы у этих больных.
Оценка ФК СН проведена больным ИМ пожилого и старческого возраста спустя 1 и 6 месяцев от начала заболевания. Тяжесть ЛЖСН оценивалась согласно классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA). В ходе исследования установлено, что на фоне приема эналаприла к 1 месяцу от начала заболевания у больных пожилого возраста преоб 94 ладал II ФК СН, а у лиц старческого возраста - III ФК СН ( 2,46+0,6 и 3,12+0,6 соответственно, р 0,05 ). К 6 месяцу исследования достоверно снизилось количество больных с III ФК СН как среди лиц пожилого, так и старческого возраста, а IV ФК СН в первой группе вообще отсутствовал. Кроме того, в обследуемых группах установлено достоверное увеличение больных со II ФК СН и появление пациентов с I ФК СН ( рис.12 и 13).
При включении в режим терапии комбинации эналаприла и метопролола также отмечена положительная динамика изменения ФК СН в исследуемых группах больных. Характерной особенностью в данном случае явилось достоверное уменьшение количества больных пожилого возраста с III ФК СН, получавших комбинацию эналаприла и метопролола, за счет увеличения количества лиц с I и II ФК СН.
Таким образом, к 6 месяцу терапии эналаприлом количество больных пожилого возраста с III ФК СН снизилось на 0,4%, больных старческого возраста - на 4,5%, а при лечении комбинацией эналаприла и метопролола - на 10,5% и 23,1% соответственно. Кроме того, при терапии эналаприлом у 10% больных пожилого и 16,7% больных старческого возраста наблюдалось снижение СН до I ФК, а при терапии комбинацией эналаприла и метопролола эти показатели составили, соответственно, 1,8% и 3,8%. Одновременно в процессе лечения у больных как пожилого, так и старческого возраста мы наблюдали уменьшение проявлений ПЖСН. К 1 месяцу наблюдения отмечено уменьшение/исчезновение периферических отеков у больных пожилого возраста, получавших лечение эналаприлом -70,3%/18,5%, комбинацией эналаприла и метопролола - 73,7%/15,8%, у больных старческого возраста, лечившихся эналаприлом - 63,6%/9,09%, комбинацией эналаприла и метопролола - 57,7%/11,5%. Однако при сравнении с исходными данными эти изменения оказались недостоверными. Через 6 месяцев на фоне терапии эналаприлом отеки в области нижних конечностей отсутствовали у 96,3% больных пожилого и 81,8% больных старческого возраста ( р 0,05 ). При терапии комбинацией эналаприла и метопролола эти показатели составляли, соответственно, 100% и 96,1% ( р 0,01 ) случаев ( рис. 14 и 15 ).
Похожие диссертации на Клинико-функциональные особенности течения инфаркта миокарда у лиц пожилого и старческого возраста
![Клинико-функциональные особенности нейроциркуляторной дистонии у лиц молодого возраста и некоторые методы ее коррекции [Электронный ресурс]](/i/i/4474/198793.png "Клинико-функциональные особенности нейроциркуляторной дистонии у лиц молодого возраста и некоторые методы ее коррекции [Электронный ресурс] Зязин Сергей Васильевич")
