Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Инфаркт миокарда у лиц молодого возраста - эпидемиология, вторичная профилактика (обзор литературы)
Глава II. Материалы и методы 41
Глава III. Полученные результаты и их обсуждение 49
3.1. Эпидемиология ИМ, ИБС и факторов риска в молодом возрасте 49
3.2. СМ ЭКГ лиц молодого возраста с эпидемиологическими формами ИБС и ИМ . ... 57
3.3. Частота ИМ в молодом возрасте 59
3.4. Клиническая картина ИМ в молодом возрасте 63
3.4.1. Результаты СМ ЭКГ в постинфарктном периоде .'.. 84
3.4.2. Результаты изучения качества жизни 90
3.4.3. Особенности психологического статуса 94
Заключение 101
Выводы 112
Практические рекомендации 113
Литература
- СМ ЭКГ лиц молодого возраста с эпидемиологическими формами ИБС и ИМ
- Клиническая картина ИМ в молодом возрасте
- Результаты изучения качества жизни
- Особенности психологического статуса
Введение к работе
Актуальность. В структуре заболеваемости и смертности большинства стран мира и, прежде всего РФ, ведущими остаются различные формы ишемической болезни сердца (ИБС) - инфаркт миокарда (ИМ), острый коронарный синдром (ОКС) [Чазов Е.И., Оганов Р.Г. 2007; Джа-гессер Р.К., Кательницкая Л.И., 2003; Погосова Г.В., 2007; Государственный доклад о здоровье населения РФ, 2007; Явелов И.С, 2008; , Immonen-Raiha Р et al., 1996; Ysuf S., 2001]. Несмотря на устойч:>яую тенденцию к снижению уровня смертности вследствие болезней СИСТ< :',н і кровообращения в ряде стран Западной Европы, Северной Америки (США, Канада) и Австралии в течение последних десятилетий, в России этот показатель (более 56%) остается все еще высоким (Мазур Н.А., 2003; Стародубов В.И., 2005). В то же время, ИМ и цереброваскулярные болезни остаются ведущими причинами нарушений работоспособности вплоть до инвалидизации и деквалификации трудоспособного населения. Следует отметить значительное омоложение ИБС и, в частности, ИМ (Успенская В.Г. с соавт.,1975; Отева Э.А. с соавт., 2000; Габинский Я.Г. и соавт, 2007; Liuzzo G. ct al., 1994). При этом возрастает роль неблагоприятных экологических, производственных, психосоциальных факторов риска (ФР) в развитии хронических неинфекционных заболеваний, в т.ч. и кар-диоваскулярных (Ибатов А.Д. с соав., 2004; Чазов Е.И. с соав., 2007; Ro-zansky A. et al., 1999).
Несмотря на особое внимание к проблеме ИМ, в научной литературе явно недостаточно специальных исследований, посвященных эпидемиологии, клинике, первичной и вторичной профилактики среди лиц молодого возраста (Гуревич М.А., 1960; Малая Л.Т. с соавт, 1980; Савченко Н.А. с соавт., 1995; Bittner V. et al., 1999; Incalcaterra E. et al., 2004). В связи с этим изучение факторов, влияющих на развитие, течение, лечение и прогноз заболевания, а также вопросы адекватной системной реабилитации больных с постинфарктным кардиосклерозом привлекают повышенное внимание во всем мире и входят в число наиболее важнейших медико-социальных проблем. Актуальность производственно обусловленных болезней все более возрастает в связи с преобладанием ИБС среди лиц умственного труда (соотношение ИМ у больных умственного и физического труда варьирует от 2:1 до 3:1). Также накоплены патоло-гоанатомические данные, указывающие на более значительную выраженность АС коронарных артерий у лиц умственного труда (Волков В.А. с соавт., 1995).
С другой стороны, показано преобладание ИБС среди молодых людей, занятых преимущественно физическим трудом. В ряде работ (Кон-
стантинов В.В. с соавт., 2002; Гафаров В.В. с соавт., 2002) обращено внимание на большую группу квалифицированных рабочих и водителей в общей массе больных ИМ. Более того, в возрастной группе до 50 лет у мужчин можно наблюдать значительное преобладание лиц физического труда. Особенностью последнего времени считается увеличение числа лиц, занятых операторской и опасной трудовой деятельностью (Эльга-ров А.А. с соавт., 2007). На психосоматический статус последних оказывают влияние комплекс производственных факторов, главный из которых систематическое психоэмоциональное напряжение (ПЭН), связанное с опасной для жизни трудовой деятельностью.
Цель работы: определить эпидемиологическую и клиническую частоту ИМ, ФР ОССЗ среди лиц молодого возраста в динамике за 2003-2007 гг., особенности его клинического течения, изменения показателей психосоциального статуса и качества жизни (КЖ), их влияние на дальнейший прогноз и профессиональную трудоспособность, а также оптимизировать программу первичной и вторичной профилактики ИМ в регионе.
Достижению указанной цели служили следующие задачи:
Изучить эпидемиологическую и клиническую частоту ИМ и ФР ОССЗ среди молодого населения республики.
Выявить особенности клинического течения ОИМ в возрасте до 44 лет с учетом половозрастных, социальных и профессиональных параметров.
Установить изменения психологического статуса и показателей КЖ лиц молодого возраста с ИМ и их динамику на стационарном, санаторно-курортном и амбулаторном этапах лечения и реабилитации в зависимости от социального статуса.
Сформировать региональную базу данных «Регистр инфаркта миокарда у лиц молодого возраста в Кабардино-Балкарии».
5. Разработать адаптированный (региональный) медико-
психологический и образовательный проект динамического мониторинга
подростков, студентов и молодых работающих с ФР, страдающих АГ,
ИБС, перенесших ИМ.
Основные положения, выносимые на защиту:
эпидемиологическая и клиническая частота ИМ и ФР ОССЗ среди лиц молодого возраста достаточно высокая преимущественно у мужчин и имеет тенденцию к росту, зависит от профессиональной принадлежности;
клиника ИМ обусловлена частотой ФР, отсутствием коронарного анамнеза (77%) и спецификой трудовой деятельности;
- ИМ оказывает значительное влияние на психологический статус и
основные параметры КЖ, что обусловлено выраженностью клинических
проявлений болезни, сроками и объемом оказания неотложной помощи;
- возраст, профессия и уровень образования определяют степень
психологических расстройств и отклонений параметров КЖ, а также ак
тивное участие пациента в системе восстановительного лечения.
Научная новизна. Впервые установлена реальная эпидемиологическая и клиническая частота ИМ у лиц молодого возраста, его клинические особенности с учетом их психосоциальных характеристик. Определена зависимость ИМ от распространенности ФР ОССЗ, уровня образования, в т.ч. медицинской осведомленности, и профессиональной деятельности. Выявлены изменения психологических характеристик и КЖ молодых пациентов, обусловленные клиническим течением ИМ, а также их положительная динамика в процессе этапного (стационар - санаторий - поликлиника) восстановительного лечения с использованием системы медицинского образования и просвещения (образовательный проект). Впервые обнаружены наличие высокого сердечно-сосудистого риска у лиц молодого возраста, значительная их подверженность возникновению ИБС, низкая осведомленность о связи состояния здоровья с образом жизни, отсутствие или низкое терапевтического согласие на длительное сотрудничество. Выявлены специфические особенности клинического течения ИМ - отсутствие коронарного анамнеза (77%), позднее обращение и, следовательно, начало лечения, достаточно высокий процент различных осложнений, отрицание болезни; тяжёлое течение в половине случаев. Показана зависимость КЖ от течения ИМ и дальнейшего трудоустройства. Определены практическое значение суточного мониториро-вания ЭКГ (СМ ЭКГ), психологического тестирования и изучения КЖ при решении медико-социальных и экспертных вопросов. Разработана база данных «Регистр инфаркта миокарда в молодом возрасте», включающая в себя медико-психологический мониторинг, в т.ч. и образовательный проект (школа - средние специальные и высшие учебные заведения - учреждения, предприятия), использование которой значительно расширяет возможности вторичной и первичной профилактики ИМ (ИБС).
Практическая ценность работы. Полученные результаты установили реальную частоту, особенности клиники ИМ среди лиц молодого возраста, объем и содержание оказания помощи на до- и госпитальном этапах лечения. Обнаружены изменения психологического статуса и КЖ молодых людей с ИМ, их значение при организации и осуществлении медико-психологического и образовательного мониторинга. Выявлено важное диагностическое и прогностическое значение СМ ЭКГ - реальная
частота эпизодов транзиторной ишемии миокарда (ЭТИМ) и нарушений ритма сердца (НРС), в т.ч. и «немых», что следует учитывать в рамках восстановительного лечения и динамического наблюдения лиц молодого возраста с ИМ. Показано значение данного метода при оценке профессиональной работоспособности молодых людей и решении экспертных вопросов. Широкое использование базы данных «Регистр инфаркта миокарда» - эффективная мера предупреждения ИМ (ИБС) и реабилитации лиц молодого возраста с указанными заболеваниями.
Внедрение в практику. Основные положения диссертационной работы внедрены в практическую деятельность ГУЗ «Кардиологический цент])», городской клинической больницы №1, а также поликлиники №1 и №4 г.Нальчика, МСЧ МВД по КБР. Практические рекомендации реализуются в рамках республиканской целевой программы «Выявление и профилактика АГ в Кабардино-Балкарии». Результаты научного исследования используются в учебном процессе на кафедрах пропедевтики внутренних болезней и факультетской терапии медицинского факультета Кабардино-Балкарского госуниверситета им. Х.М. Бербекова.
Публикации. Материалы научного исследования отражены в 7 печатных изданиях, в т.ч. научная статья в журнале, рекомендованном ВАК РФ.
Апробация диссертации. Основные положения и результаты научного исследования доложены на заседаниях республиканского научно медицинского общества терапевтов и кардиологов (Нальчик 2006, 2008), 3-й Северо-Кавказской научно-практической конференциях «Актуальные вопросы неотложной терапии на догоспитальном этапе» (Нальчик,2006), Y съезде кардиологов ЮФЮ (Кисловодск 2007) и региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы гипертензиологии» (Нальчик, 2008). Диссертационная работа доложена и обсуждена на расширенном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней, факультетской и госпитальной терапии 20 февраля 2009 г.
Объем и структура диссертации. Научное исследование представлено 140 страницами машинописного текста и включает в себя введение, обзор литературы, материал и методы, полученные результаты и их обсуждение, заключение, выводы и практические рекомендации. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами и 12 рисунками. Список литературы содержит 272 публикаций (155 российских и 122 зарубежных).
СМ ЭКГ лиц молодого возраста с эпидемиологическими формами ИБС и ИМ
Распространенность ИМ и ФР у лиц молодого возраста; В настоящее время ССЗ и, в частности ИБС, являются основной причиной смертности, заболеваемости и инвалидности в большинстве стран мира (Карпов Р.С., 1999; Ога-нов Р.Г. и соавт., 2007). Настораживают данные об «омоложении» ОИМ и высокой догоспитальной летальности среди молодых возрастных групп (Зяблов Ю.И., 1999; Государственный доклад о здоровье населения Р.Ф., 2007).
Так, в США в 1995 г. от ИБС умерли 236468 женщин и 24489 мужчин (Bittner V., 2000). Из всех больных, перенесших ИМ, больше 10 % составляют лица молодого возраста, в основном мужчины ( 75 %) (Liuzzo G. etal., 1994).
По программам ВОЗ «Регистр ОИМ», «МОНИКА» в 1972 г., а затем в 1981 г. было организовано длительное наблюдение за населением в возрасте 35-64 лет в 26 странах мира. Частота «определенного» и «вероятного» ИМ в 1972-1975 гг. среди мужчин в возрасте 35-64 лет составила 900 на 100 тыс. населения в год, среди женщин — 186 на 100 тыс. населения. Спустя 2 десятилетия эти показатели снизились как среди мужчин, так и среди женщин (соответственно на 55 и 62 %). Положительная динамика данных показателей объясняется тем, что параллельно было зарегистрировано снижение уровней ОХС и АД, а также улучшение лечения больных ИМ (Immonen-Raiha Р et al., 1996).
В течение последних 25 лет в странах Западной Европы и США отмечается постоянная тенденция к снижению смертности от ССЗ. Однако в России, как указывает в своей работе Р.Г. Оганов (1999), до 1994 г. (за исключением середины 80-х годов) наблюдается рост показателей смертности, что привело к большому разрыву в стандартизованных показателях летальности в нашей стране и других экономически развитых странах.
При выполнении международной программы «MONICA» изучались динамика распространенности ИБС и показатели смертности у мужчин и женщин 35-64 лет,г. Каунаса. Три независимые случайные выборки из неорганизованной популяции были обследованы в 1983-1993 гг. (всего 2694 мужчин и 2801. женщина). Распространенность ИБС среди мужчин в Каунасе (10,9 %) близка к таковой в Уфе (9 %) и Якутске (12,5 %) у некоренной национальности, а среди мужчин 30-54 лет г. Таллинна распространенность ИБС составляет 4,7-5,1 % (Константинов ВІВІ и соавт., 1997; Абина Е.А. и соавт., 1997). Одной из причин более низкого уровня распространенности ИБС как у мужчин; так и у женщин в Таллинне являются более строгие критерии ИБС, которыми пользовались исследователи (Блужас И.Н., 2002).
В Москве за период с 1985 по 1995 гг. частота случаев ИБС среди мужчин 30-50 лет увеличилась в 1;7 раза, причем; наиболее высокий прирост частоты случаев ИБС выявлен среди мужчин наиболее молодого возраста - 2,5 раза выше в 1995 г., чем в 1985 г. Причем за прошедший период следует отметить, что наиболее высокий прирост частоты случаев ИБС обусловлен ростом- распространенности ИМ и сердечной недостаточности. Частота случаев острых коронарных катастроф среди лиц молодого и среднего возраста увеличилась соответственно в 10 и 6 раз. В возрастной группе мужчин 50-59 лет этот показатель был в 2,6 раза ниже, чем среди лиц молодого и среднего возраста: (Константинов В В. и соавт., .1997).
По данным A.M. Калининой и соавт. (1980) среди мужчин 40-59 лет Москвы ССЗ явились причиной смерти 40 % от общего числа умерших, из них 80 % умерли .от ИБС, а основной причиной Смерти этих больных явился ИМ.
В Томске по программе ВОЗ «Регистр 0ИМ» с 1988 по 1997 гг. изучались острые коронарные катастрофы у лиц в возрасте от 20 до 40 лет. Всего было отмечено 319 случаев, в основном это были мужчины (Зяблов Ю;И:, 1999).
Аналогичное обследование проводилось в трех районах Новосибирска. Наблюдение охватило стабильную популяцию, численностью около 500 тыс. в возрасте 25-64 лет. За весь период наблюдения (1977-1996 гг.) выявлен достоверный рост заболеваемости ИМ с возрастом у мужчин и женщин. Заболеваемость мужчин превышала во всех возрастных группах в 2-7 раз заболеваемость женщин. На протяжении всего периода наблюдения за популяцией наиболее высокие показатели летальности зафиксированы в самых молодых возрастных группах (Гафаров В.В. с соавт., 2002). По данным Л.Т. Малой и В.И. Волкова (1980) в 1974 г. число случаев смерти от ИБС в СССР составило 222,8 случая на 100 тыс. населения (более 561 тыс.), при этом смертность мужчин от ИБС в возрасте 40-49 лет на 100 тыс. человек составила 40,8, а женщин - 5,3. Как следует из официальных материалов (МЗ РФ, отчет за 2001 год), за последние 5 лет число заболеваний системы кровообращения выросло в 1,3 раза. Анализ динамики возрастных показателей смертности населения от болезней системы кровообращения свидетельствует о значительном «омоложении» смертности. При этом за 1990-2000 гг. в возрастных группах 20-24 лет смертность увеличилась в 2,3, 25-29 лет — 2,2 раза, 30-34 — на 85 %, 35-39 - на 63,1 %, 40-44 лет - на 55 %. Особенно значительно выражен данный процесс среди мужского населения.
Обострение ситуации в 90-е годы явилось прямым воздействием происходящего в стране социально-экономического кризиса (Плавинская СИ. с соавт., 1995; Государственный доклад о состоянии здоровья РФ, 2003).
В настоящее время наряду с изучением традиционных ФР и их этнических особенностей распространенности отмечено появление широкомасштабных, хорошо организованных исследований новых ФР. Это касается маркеров внут-рисосудистого воспаления низких градаций, биохимических маркеров коронарного АС, генного полиморфизма некоторых гемостатических молекул и др. (Шератов B.C. и соавт., 2002).
Артериальная гипертония. Общепринято, что АГ — один из основных ФР ИБС, в т.ч. ИМ. За последние годы специальными исследованиями установлено «омоложение» АГ. В частности, СВ. Игнатовой (2002) было отмечено, что распространенность гипертонии в возрасте от 15 лет и старше составляет около 40%. В настоящее время известно, что толщина слоя интима-медиа сонных артерий является важным маркером оценки риска ССЗ (Чирейкин Л.В. с соавт., І998; Luepker R.V. at аЦ 1988; Wilson P.W at al., 1999).
Эпидемиологические наблюдения показывают, что даже умеренное повышение АД увеличивает в несколько раз опасность развития в будущем мозгового инсульта и ИМ. Их частота зависит от возраста, в котором человек заболел гипертонической болезнью: прогноз для молодых более отягощен, чем для заболевших в среднем возрасте. В эквивалентной стадии гипертонической болезни у женщин реже возникают сосудистые катастрофы, чем у мужчин (Ковалев И.А. и соавт., 2000). Однако на основании исследований ФР в Южной и Латинской Америке обнаружено, что АГ удваивает риск ОИМ у мужчин и утраивает у женщин (Schargrodsky Н at al., 1988).
Примерно у 25-30 % больных, перенесших ИМ в молодом возрасте, выявлена АГ (Ковалев И.А. и соавт., 2000), в то время как среди больных ИМ других возрастных групп она обычно встречалась в 50-75 % случаев. Приведенные сведения демонстрируют необходимость раннего выявления и эффективного контроля АГ среди молодых людей, что может обеспечить снижение частоты ИМ.
Дислипопротеинемия (ДЛП). Нарушению обмена липидов сыворотки крови, как ФР ИБС, придается большое значение, особенно в молодом возрасте (Успенская В.Г., 1975). Выполненные исследования выявили значительные колебания в содержании общего холестерина (ОХ) у взрослых и детей, проживающих в разных странах и имеющих различные привычки питания (Penny М., 1999). В таких странах, как Филиппины, Италия и Куба, в которых потребление насыщенных жиров с пищей не превышает 10 % общего каллоража, уровень ОХ у детей и молодых людей составляет в целом в популяции менее 160 мг/дл. В то же время, в таких странах, как
Клиническая картина ИМ в молодом возрасте
ЭхоКГ осуществляли на ультразвуковом сканере «Caris» производства Италии (2003), с использованием механического датчика и «Acuson» фирмы «Siemens» (2003) с использованием электронного датчика. В М-режиме оценивали конечный систолический и конечный диастолический размеры левого желудочка (ГЛЖ), фракцию выброса левого желудочка. Также устанавливали региональную сократимость миокарда в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации специалистов ЭхоКГ по 16-сегментарной схеме. В каждом из этих сегментов оценивали характер и амплитуду движения миокарда, а также степень его систолического утолщения:
Всем больным ОГ и КГ выполнено суточное мониторирование ЭКГ (СМ ЭКГ) на аппарате «Кардиотехника 4000» г. Санкт-Петербург с использованием одноразовых электродов. В1 двух (V5 Y) и трех (VI V5 Y) канальных отведениях проводилась сплошная запись ЭКГ в течение 24 ч. Данные переводились, в . компьютер и шифровались по стандартной программе, предложенной «Кардиотехника 4000». Определялись следующие параметры: средняя максимальная и минимальная частота сердечных сокращений; характер, общее количество и почасовое распределение нарушений ритма: наджёлудочковые и желудочковые (одиночные, парные, групповые) экстрасистолы, фибрилляция предсердий, пароксизмальные тахикардии; 4 изменения (элевация, депрессия) сегмента ST, их продолжительность, ко лебания конечной части желудочкового комплекса.
Результаты принимались к рассмотрению при условии не более 15 секунд непрерывной регистрации и не более 30 минут длительности участков с. артефактами за сутки. 35 больным основной группы (17,5 % выборки) было выполнено повторное СМ ЭКГ в постинфарктном периоде (от 2 месяцев до года после ОИМ) для выявления коронарной недостаточности и НРС в этом периоде. . Проведена риск-стратификация больных ОИМ молодого возраста (Сумароков А.Б, 2003). В последующем был осуществлен анализ летальности молодого населения КБР от ОИМ в динамике за 2003-2007 гг. путем выкопировки данных из учетной и отчетной документации. Определены наиболее частые причины летальных исходов. Полученные сведения сравнивались с результатами наблюдений КГ.
По разработанной методике проведен анализ медицинской документации больных, перенесших ИМ в возрасте до 44 лет, находившихся на санаторном этапе реабилитации за исследуемый период.
Выполнены также оценка результатов исследования психологического статуса и КЖ у 25 % выборки (п=50) пациентов с ИМ в возрасте до 44 лет. Для психологической диагностики использовался тест СМОЛ — стандартизованный многофакторный метод исследования личности (модифицируемый сокращенный вариант MMPI), который обеспечивает суждение о личностных свойствах и степени адаптированности обследуемого. Психологический профиль имеет графическое изображение, в основе которого лежат количественные показатели базисных шкал, выраженных в Т-баллах. Используются 9 базисных шкал: «сверхконтроль» (1), «пессимистичность» (2), «эмоциональная лабильность» (3), «импульсивность» (4), «ригидность» (6), «тревожность» (7), «индивидуалистич-ность» (8) и «оптимистичность» (9). С помощью шкал «лжи», «достоверности» и «коррекции» проверялась надежность полученных данных. Анализировались отклонения усредненного профиля от «идеально-нормативного» — уровень 50 Т. Повышение профиля личности по одной или двум шкалам (67-74 Т) выявляли те акцентуированные черты, которые могли затруднять социально-психологическую адаптацию. Показатели выше 70 Т баллов свидетельствовали о нарушении адаптации й отклонениях статуса обследуемых от нормального и характеризовали психопатические черты характера, состояние стресса, невротические расстройства. С помощью теста СМОЛ выделялись качественные признаки первичной невротической дезадаптации - повышение по шкалам 1,2,3 выше 70Т и вторичной - диффузное повышение по всем 9 шкалам (64-67 Т). Исследование проводилось на 21-23 сутки ИМ, а также через-3 месяца после перенесенного ИМ. Показатели КЖ больных с постинфарктным кардиосклерозом изучались с помощью методики Д.М. Аронова и В.П. Зайцева (2002), предназначенной для оценки состояния больных с ССЗ на основе анализа отношения больного к изменениям в его жизни, связанным с болезнью и ее лечением, таким как, необходимость лечиться, ограничивать физические и умственные нагрузки, поездки на транспорте, избегать эмоционального напряжения, изменения во взаимоот . ношениях с близкими, друзьями, сослуживцами, ограничения трудовой деятельности, занятий физкультурой и спортом, снижение заработка, изменения в проведении досуга, ведении домашнего хозяйства, питании, половой жизни, запрет курения. Обследуемый самостоятельно отвечал на вопросы, обводя на бланке букву, которая соответствовала выбранному ответу в анкете. Пациент выбирал одну из альтернатив: а. Очень переживаю; б. Мне это неприятно; в. Отношусь безразлично; г. Рад этому; д. У меня нет изменений (ограничений) в связи с заболеванием. Каждый ответ оценивался определенным баллом: -2, -1,0, +1 соответст . венно. Сумма этих баллов по всем разделам позволяла судить о степени снижения КЖ больного в целом, а анализ отдельных показателей - о главных причинах изменения КЖ пациента. При этом также проводился сравнительный анализ показателей КЖ ОГ в зависимости от клинических (количество осложнений), психологических характеристик (показатели теста СМОЛ). Для сравнения результатов проведенных исследований лица молодого возраста, перенесшие ИМ, были разделены на 3 подгруппы: I — находившиеся на стационарном и санаторно-курортном этапе лечения (21-23 сутки ОИМ), II - через 3 месяца после перенесенного ИМ, прошедшие курс санаторно-курортной реаби литации; III — через 3 месяца после перенесенного ИМ, не прошедшие курса санаторно-курортной реабилитации.
Результаты изучения качества жизни
Сравнительный анализ динамики показателей КЖ у выборки больных молодого возраста, прошедших курс санаторно-курортной реабилитации (II группа 32 человека), и не прошедших санаторно-курортного лечения (III группа — 18 человек) выявил нижеследующее: через 3 месяца показатели КЖ в основном повысились как во II, так и в III (за исключением стойко утративших трудоспособность) группах "по сравнению с I, то есть отмечается некоторое ослабление напряженности вследствие стабилизации состояния, несколько снижаются ограничения физических нагрузок и эмоционального напряжения; перспективы ограничения трудовой деятельности и повседневной активности представляются более обнадеживающими, причем ускоренная реабилитация сопровождается, как установлено специалистами (Хадзегова А.Б и соавт., 1997), положительной динамикой психологического статуса и КЖ больных с неосложненным течением острого периода ИМ.
Во II группе суммарный показатель КЖ повысился у всех пациентов, впоследствии вернувшихся к трудовой деятельности: у бизнесменов до -7, водителей (-5), рабочих (-5,6), сотрудников МВД (-3), служащих (-3,2) (р 0,05). У пациентов, утративших трудоспособность в результате ИМ, суммарный показатель КЖ практически не изменился (-12). Это связано с более тяжелым, осложненным течением ИМ у этих больных.
В III группе повышение исследуемого показателя через 3 месяца оказалось менее значительным у водителей (-6,8), сотрудников МВД (-4), служащих (-4,2); осталось прежним у бизнесменов (-9,5) и рабочих (-8); обнаружено снижение - у инвалидов (-15,5). Суммарный показатель КЖ молодых людей, перенесших ИМ, от начала исследования оставался низким из-за необходимости, в первую очередь, ограничения трудовой деятельности, физических, психоэмо циональных перегрузок. Переживания по поводу ограничений трудовой деятельности сохранялись в качестве основного фактора, снижающего КЖ пациентов ОГ после перенесенного ИМ, как во II, так и в III группах до конца мониторинга. Возможно, это обусловлено трудоспособным возрастом и тяжелой социально-экономической обстановкой в стране, не позволяющей зачастую обеспечить переход на место, с более легкими условиями труда или профессиональную переквалификацию (переобучение). Снижение физической, а нередко и умственной активности, как следствие гемодинамических нарушений, развития дисциркуляторных изменений мозгового кровоснабжения, определяет малую вероятность дальнейшего обучения новой профессии, что отрицательно сказывается на психологическом состоянии пациента.
В свою очередь, через 3 месяца в КГ ограничение трудовой деятельности не являлось главенствующим фактором, снижающим КЖ. Более низкие показатели последней в КГ, чем в ОГ, формировались за счет переживаний в связи с необходимостью лечиться, ограничения физической деятельности, повседневной активности и межличностных контактов и даже ограничения возможности заниматься физкультурой и спортом, что говорит об их большем внимании к своему здоровью.
Значимость трудовой деятельности для младших возрастных групп после ИМ подтверждаются более высоким показателем КЖ пациентов, вернувшихся к прежней деятельности: средний показатель (-4,7) против (-9,2) у потерявших прежнюю работу и (-12) у стойко утративших трудоспособность. Данная закономерность так же была выявлена в ранее выполненной работе И.И. Жиловой . (2007) при сравнительной оценке психологических особенностей среди работающих больных, не смотря на инвалидность и неработающих инвалидов. Это связано с отсутствием организованной системы социально-трудовой реабилитации, боязнью утраты трудоспособности, существенным уменьшением заработка, приводящим к более значительному снижению показателей КЖ неработающих, чем у работающих лиц. Осознание невозможности возвращения к прежней профессий даже при удовлетворительном состоянии и восстановлении всех функций организма в силу официальных ограничений приема на работу лиц, страдающих коронарной.патологией (постинфарктным кардиосклерозом), отсутствие материальной, физической способности получить новую специальность, способствовали формированию астено-депрессивного синдрома у молодых людей, который, как известно, считается предиктором повторного ИМ (Куимов А.Д., 2000).
Таким образом, лечение постинфарктных больных должно включать пси-хокоррегирующие мероприятия, направленные на снижение частоты и выраженности пограничных нервно-психических, депрессивных расстройств у пациентов и, соответственно, восстановление или улучшение КЖ. Полученные данные должны быть использованы при разработке индивидуальной программы реабилитации лиц молодого возраста, перенесших ИМ, с целью обеспечения благоприятных условий восстановления психосоматического статуса и профессиональной работоспособности для возвращения к посильной трудовой деятельности значительно большего числа больных, имеющего большое социальное и медицинское значение.
Результаты психологического исследования Оценка психологического статуса пациентов ОГ (25 % выборки) обнаружила значительные отклонения; характеризующиеся признаками; интравертно-сти личности и повышенного нейротизма (табл. 17). Уровни тревожности были повышены как у лиц умственного труда, так и физического, достоверно чаще у первых и при наличии осложнений ИМ (рис.10). При этом балл тревожности составил 59,4±1,2, а у больных ИМ без осложнений - 56,6±1,7 (р 0,05). Сравнение усредненных профилей СМОЛ на 21-23 сутки ИМ обнаружило повышение показателей по всем клиническим шкалам, особенно демонстративное у водителей, бизнесменов, сотрудников МВД, врачей и учителей.
Особенности психологического статуса
У больных без курортного этапа реабилитации, по данным клинической шкалы, структура психопатологических синдромов в анализируемых группах достоверно не отличалась от исходной (на 21-23 сутки ИМ). Психологическое тестирование больных II группы чаще выявляло тревожный и астенический типы. Для больных III группы (не прошедших курс реабилитации) более характерны ипохондрический и астенический синдромы. Самый низкий суммарный показатель СМОЛ (50,2 Т баллов) и самый высокий показатель КЖ [от (-7) до (-3,2)] в зависимости от профессии отмечался в группе II, в которой рассматривались лица молодого возраста через 3 месяца после перенесенного ИМ с курортной реабилитацией. Установленные закономерности убедительно демонстрируют положительное влияние реабилитационного курса в санаторно-курортных условиях на психологический статус пациентов. Они отличаются низкими показателями физической активности, «восприятия болезни», что приводит к снижению суммарного показателя КЖ.
Формирующаяся психическая патология у больных с ИМ - хорошо известный в клинической практике факт, негативно влияющий на течение болезни и усложняющий процесс терапии, обусловленный гипоксией мозга, особенно выраженной при сочетании с органическими изменениями, связанными с напряженными условиями работы, характерными для лиц умственного труда. Обнаружены более выраженные изменения психологического статуса у больных ИМ молодого возраста в сравнении с пожилыми пациентами.
Именно поэтому представляется очевидной необходимость учитывать наряду с общепринятыми критериями и данные объективного психологического обследования. Своевременное выявление невротических реакций у больных ИМ позволит оптимизировать лечение в остром периоде заболевания и реабилитацию больных с постинфарктным кардиосклерозом. В случае возвращения к работе, молодой человек после перенесенного ИМ должен быть обязательно подключен к программе индивидуального медико-психологического мониторинга, объем и содержание которого зависят от комплекса характерных половозрастных, психосоциальных, медико-психологических характеристик для управления уровнем здоровья и профессиональной работоспособности, предупреждения прогресси-рования болезни и развития кардиоваскулярных осложнений. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что увеличение социального стресса в популяции обусловливает повышение заболеваемости ИМ, смертности и летальности. Только с помощью первичной профилактики можно решить проблему снижения заболеваемости и смертности от ССЗ. Проведение профилактических программ, вероятно, предпочтительнее начинать с небольших административных единиц (районные центры, крупные про . мышленные предприятия или организации), что позволит, с одной стороны, более полно охватить население, а с другой — упростит создание коалиций между медицинскими работниками и представителями других служб. А это, в свою очередь, обеспечит не только согласие в отношении того, что является приоритетной проблемой, но и объединение ресурсов, направленных на профилактику заболеваний и коррекцию образа (стиля) жизни.
Итак, выполненное эпидемиологическое, клинико-инструментальное, психологическое и статистическое исследование позволило определить реальную частоту основных ФР О.ССЗ, ИБС, ИМ с учетом пола, возраста, особенностей . профессии. Изучена также распространенно.сть ИМ среди лиц молодого возраста, особенности его клиники, профилактики и состояния работоспособности. Установлены условия формирования сердечно-сосудистого риска у работающих мужчин и женщин 20-44 лет на основе распространенности основных ФР, а также частоты регистрации признаков коронарной недостаточности и НРС. Обнаружены некие специфические черты клиники ИМ в молодом возрасте, изменения КЖ и психологического статуса, сформированы направления вторичной и первичной профилактики ОССЗ на основе базы данных «Инфаркт миокарда в молодом возрасте».
1. Установлены на региональном уровне высокая эпидемиологическая (2,0%) и клиническая (1,1%) частота ИМ и ФР ОССЗ (91,4-17,2%) среди лиц молодого возраста, её зависимость от половозрастных и профессиональных характеристик.
2. К особенностям ИМ у лиц молодого возраста относятся отсутствие коронарного анамнеза, частота ФР ОССЗ, более тяжелое течение (чаще имеет Сообразный характер, преимущественно передней локализации), развитие ряда серьезных осложнений (острая левожелудочковая недостаточность, аритмии сердца, кардиогенный шок), выраженность тревожно-депрессивных расстройств.
3. В постинфарктном периоде, по данным СМ ЭКГ, часто регистрируются признаки коронарной недостаточности (эпизоды транзиторной ишемии миокар-да,43,0%) и аритмий сердца (77,0-82,3%).
4. Отмечена зависимость показателей психологического статуса и КЖ у лиц молодого возраста, перенесших ИМ от клинико-социальных характеристик.
5. Доказана положительная динамика клинико-психологических показателей и КЖ в результате комплексной медико-социальной реабилитации молодых пациентов с постинфарктным кардиосклерозом.
6. Создание региональной базы данных «ИМ у лиц молодого возраста» позволило оптимизировать эффективность первичной и вторичной профилактики СССЗ в регионе.
Осуществление комплекса мер по формированию рационального образа жизни в школьном и подростковом периоде, работающих лиц молодого возраста требует обязательного учета значительной частоты факторов риска ОССЗ, в т.ч.низкой медицинской информированности.
Для сохранения профессиональной работоспособности в прежней профессии или после переобучения в зависимости от характера и особенностей течения
1. Установлены на региональном уровне высокая эпидемиологическая (2,0%) и клиническая (1,1%) частота ИМ и ФР ОССЗ (91,4-17,2%) среди лиц молодого возраста, её зависимость от половозрастных и профессиональных характеристик.
2. К особенностям ИМ у лиц молодого возраста относятся отсутствие коронарного анамнеза, частота ФР ОССЗ, более тяжелое течение (чаще имеет Сообразный характер, преимущественно передней локализации), развитие ряда серьезных осложнений (острая левожелудочковая недостаточность, аритмии сердца, кардиогенный шок), выраженность тревожно-депрессивных расстройств.
3. В постинфарктном периоде, по данным СМ ЭКГ, часто регистрируются признаки коронарной недостаточности (эпизоды транзиторной ишемии миокар-да,43,0%) и аритмий сердца (77,0-82,3%).
4. Отмечена зависимость показателей психологического статуса и КЖ у лиц молодого возраста, перенесших ИМ от клинико-социальньтх характеристик.
5. Доказана положительная динамика клинико-психологических показателей и КЖ в результате комплексной медико-социальной реабилитации молодых пациентов с постинфарктным кардиосклерозом.
6. Создание региональной базы данных «ИМу лиц молодого возраста» позволило оптимизировать эффективность первичной и вторичной профилактики СССЗ в регионе.
Похожие диссертации на Клинико-эпидемиологические особенности инфаркта миокарда у лиц молодого возраста
![Клинико-функциональные особенности нейроциркуляторной дистонии у лиц молодого возраста и некоторые методы ее коррекции [Электронный ресурс]](/i/i/4474/198793.png "Клинико-функциональные особенности нейроциркуляторной дистонии у лиц молодого возраста и некоторые методы ее коррекции [Электронный ресурс] Зязин Сергей Васильевич")
