Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста на современном этапе (обзор литературы) 13
1.1 Влияние старения на сердечно-сосудистую систему у больных пожилого и старческого возраста 13
1.2. Особенности ишемической болезни сердца у лиц пожилого и старческого возраста 17
1.3. Особенности диагностики и лечения инфаркта миокарда у больных пожилого и старческого возраста 21
Глава 2. Характеристика больных, материал и методы исследования 34
2.1. Дизайн исследования 34
2.2. Общая характеристика больных 36
2.3. Методы исследования 44
2.3.1. Догоспитальный этап 44
2.3.2. Госпитальный этап 44
2.3.3. Отдаленный этап 48
2.4. Статистические методы обработки материала 48
Результаты собственного иссследования и их обсуждение 50
Глава 3. Особенности оказания помощи больным инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста на догоспитальном этапе 50
3.1. Особенности оказания помощи на догоспитальном этапе больным инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста 50
3.2. Резюме 59
Глава 4. Влияние обьема догоспитальной помощи на результаты лечения больных инфарктом миокарда на стационарном этапе 61
4.1. Особенности догоспитального этапа у больных инфарктом миокарда при различных вариантах догоспитальной помощи 61
4.2. Особенности госпитального этапа лечения больных инфарктом миокарда в зависимости от варианта догоспитальной помощи 63
4.3. Резюме 72
Глава 5. Обьем и эффективность лечебно-диагностических мероприятий в ходе стационарного лечения больных инфарктом миокарда в разных возрастных группах 73
5.1. Ход стационарного лечения у больных инфарктом миокарда разного возраста и в зависимости от проведения тромболитической терапии 74
5.2. Отдаленные результаты лечения у больных инфарктом миокарда разного возраста и в зависимости от проведения тромболитической терапии 77
5.3. Резюме 83
Глава 6. Эффективность и безопасность тромболитической терапии у больных инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста 85
6.1. Анализ осложнений после проведения ТЛТ у больных ИМ в разных возрастных группах 85
6.2. Особенности клинического течения инфаркта миокарда у больных в различных возрастных группах в зависимости от проведения тромболитической терапии 86
6.3. Анализ выживаемости больных инфарктом миокарда в отдаленном периоде в различных возрастных группах в зависимости от проведения тромболитической терапии 88
6.4. Резюме 94
Заключение 96
Выводы 103
Практические рекомендации 104
Список литературы 105
Приложения 136
- Влияние старения на сердечно-сосудистую систему у больных пожилого и старческого возраста
- Особенности ишемической болезни сердца у лиц пожилого и старческого возраста
- Особенности диагностики и лечения инфаркта миокарда у больных пожилого и старческого возраста
- Общая характеристика больных
Введение к работе
Актуальность темы. В структуре заболеваемости и смертности населения основная доля на протяжении последних десятилетий принадлежит сердечно-сосудистым заболеваниям. При этом большой проблемой становится глобальное постарение населения. Наиболее серьезный процент гибели людей в структуре ССЗ по-прежнему занимает смерть от ИБС, точнее - от острого ИМ [20, 40, 135, 155]. И сам ИМ и его последствия в виде хронической сердечной недостаточности являются основной причиной ближайшей и отдаленной смертности от ИБС в пожилом возрасте [39, 117]. С увеличением возраста смертность растет [39, 61, 91, 204]. Так, по данным различных авторов госпитальная летальность при остром ИМ колеблется от 18,5% до 50%, в среднем составляя 30-35% у пациентов 60 лет и старше [4, 32, 245]. В связи с этим проблема адекватного лечения таких больных по-прежнему актуальна.
Известно, что при старении организм претерпевает ряд изменений, которые накладывают свой отпечаток и на течение заболевания, и на результаты лечения [155]. В связи с этим, очевидно, что реакция на идентичное терапевтическое воздействие будет отличаться у пожилых и более молодых пациентов. Множественность хронически протекающих болезней, свойственных пожилому возрасту, отягощает их течение, ухудшает прогноз и выживаемость [127, 134, 170]. При этом сложно дифференцировать основные и сопутствующие (или фоновые) заболевания, а симптоматика болезней бывает стертой и атипичной [8, 20, 21, 175]. До сих пор не разработаны оптимальные схемы для своевременной диагностики и более четкие рекомендации по ведению этих больных [167]. Кроме того, есть данные [26], что в пожилом возрасте больные реже получают качественную медицинскую помощь, чем пациенты более молодого возраста [52, 176]. Нельзя исключить, что этот фактор также оказывает влияние на результаты лечения такой категории больных, однако этот вопрос недостаточно изучен.
Адекватная диагностика и лечение больных ИМ на этапе скорой медицинской помощи является одним из основных факторов, влияющих на прогноз заболевания [256]. В последнее время много внимания уделяется выработке оптимальных стратегий в оказании медицинской помощи больным инфарктом миокарда на догоспитальном этапе, что в конечном итоге, приведет к уменьшению времени от первого звонка больного на СМП до поступления в стационар для проведения ТЛТ [41, 196]. От того насколько быстро больной обратится за помощью, как вовремя будет распознан диагноз, как быстро и качественно будет проведена соответствующая первичная терапия, и чем быстрее больной будет доставлен в стационар, будет зависеть дальнейшая тактика лечения и прогноз заболевания [41, 131, 193, 210, 223]. На сегодняшний день мало изучены особенности оказания догоспитальной помощи пожилым больным с инфарктом миокарда, не существует однозначных рекомендаций по тактике ведения больных пожилого возраста с ОИМ на догоспитальном этапе.
За последние два десятилетия эффективность медикаментозного лечения ИМ значительно возросла, благодаря успехам в использовании ТЛТ [41, 236]. Учитывая, что в настоящее время имеются многочисленные подтверждения эффективности ТЛТ у более молодых пациентов, не вызывает сомнений необходимость более детального анализа влияния тромболизиса на течение ИМ у пожилых больных [7, 48, 49, 50, 75, 87, 140, 257, 258]. Однако в большие многоцентровые исследования по применению тромболизиса, проходящих в основном на базах крупных кардиологических центров, владеющих инвазивными методиками, не включались больные, начиная с 60-65 летнего и, особенно 75-летнего возраста. В то же время, анализ имеющегося клинического материала выявил неоднозначность использования тромболизиса среди разных групп пациентов, в том числе и в зависимости от возраста [64, 65, 66, 235]. Многие авторы придерживаются мнения, что пожилой и старческий возраст являются противопоказанием к проведению ТЛТ, так как у них снижается эффективность и увеличивается число осложнений [26, 27, 153, 174, 207, 235]. Результаты реальной клинической практики пациентов могут существенно отличаться от данных многоцентровых исследований из-за неселективности популяции [6, 7, 235], разной доступности инвазивных методов терапии [13, 32, 35]. Кроме того, участие российских центров в исследованиях VALIANT и HERO-2, показало, что схемы терапии, и результаты лечения в России существенно отличаются от западных и невозможно автоматически переносить данные зарубежных исследований в российскую практику. В отечественной литературе имеются единичные работы по исследованию результатов ТЛТ у больных пожилого возраста [27, 29, 30, 35]. Поэтому актуально изучение результатов ТЛТ у пожилых больных инфарктом миокарда в разных категориях больниц, при отсутствии влияния отбора пациентов.
Цель исследования: оценить течение острого инфаркта миокарда у лиц пожилого и старческого возраста в зависимости от объема оказания помощи.
Задачи исследования:
1.Установить частоту и причины поздней обращаемости больных острым инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста за медицинской помощью.
2.Оценить влияние объема догоспитальной помощи на результаты лечения больных острым инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста на госпитальном этапе.
3.У становить влияние тромболитической терапии у больных острым инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста на ближайший и отдаленный прогноз (3,5 года).
Научная новизна. Впервые дана комплексная оценка своевременной диагностики и лечения острого инфаркта миокарда в пожилом и старческом
11 возрасте на догоспитальном и госпитальном этапах. Оценено влияние уровня медицинской помощи на догоспитальном этапе на результаты стационарного лечения больных инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста. Показана роль тромболитической терапии в остром периоде инфаркта миокарда у больных пожилого и старческом возраста в отделении неотложной кардиологии для дальнейшего прогноза.
Практическая значимость.
Показана возможность увеличения количества проведенной тромболитической терапии на госпитальном этапе, за счет уменьшения процента поздней обращаемости за медицинской помощью на догоспитальном этапе. Показана возможность сокращения времени догоспитального этапа у больных инфарктом миокарда за счет быстрой их доставки в стационар неспециализированными бригадами, что не имело отрицательного влияния на результаты стационарного лечения. Установлено положительное влияние тромболитической терапии в остром периоде инфаркта миокарда на исходы и дальнейший прогноз у больных в пожилом и старческом возрасте.в условиях неотложной кардиологии.
Положения, выносимые на защиту:
Причинами поздней обращаемости за медицинской помощью больных острым инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста явились отсутствие знаний клиники ишемической болезни сердца (стенокардия и инфаркт миокарда) и непонимание опасности заболевания, мнение, что приступ боли, как и ранее, пройдет самостоятельно, нежелание обращаться за медицинской помощью. Позднее обращение за медицинской помощью (позже 6 часов от момента начала ангинозного приступа) одинаково часто отмечалось во всех возрастных группах.
Ранняя госпитализация больных пожилого и старческого возраста благоприятно влияет на клинический прогноз в остром периоде инфаркта миокарда.
3. Использование тромболитической терапии у больных пожилого и старческого возраста не приводило к увеличению числа геморрагических осложнений и способствовало значительному снижению госпитальной и отдаленной летальности, причем максимальному - у пациентов старше 70 лет.
Влияние старения на сердечно-сосудистую систему у больных пожилого и старческого возраста
Старение населения - один из наиболее важных демографических процессов, происходящих в современном мире. Одновременно с увеличением возраста человека обостряются проблемы, связанные с его социальным статусом, здоровьем, адаптацией к новым функциям в семье и в обществе [40, 155, 169]. ИБС одно из основных заболеваний человека, значительно снижающих качество жизни у пациентов пожилого и старческого возраста, и приводящая к дальнейшей инвалидизации и к летальному исходу [20, 135]. По статистике более 50% населения старше 60 лет страдают ССЗ. Доля ССЗ среди всех причин смерти в старшей возрастной группе высока и с возрастом этот показатель нарастает от 53% - до 65 до 77% - старше 85 лет [39, 61, 91]. В США ежегодно у 5-6 млн. человек диагностируют ИБС, при этом ежегодно почти 1,5 млн. переносят ИМ, а около 500 тыс. из них умирают [20, 135]. В России, по данным различных авторов ежегодно ИБС диагностируют у 2,8-5,8 млн. человек, смертность же от ИБС составляет до 30% общей смертности [20]. В 2000г. средняя заболеваемость ИБС в РФ (в расчете на 100 тыс. взрослого населения) составила 4890,1 с ростом на 3,6% по отношению к предыдущему году, на Северо-западе заболеваемость ИБС составила 8028,7, что на 64% больше среднего показателя по стране [4].
Курение, нарушения липидного обмена, генетически определенная предрасположенность, АГ, СД и психо-социальные факторы — хорошо известные факторы ССЗ, при которых процессы старения усиливаются [169]. Результат разрыва атеросклеротичеких бляшек ИМ, сопровождающийся СН и нарушениями ритма [155, 182] и лечение этих осложнений является лишь отчасти успешным [61].
Старение вызывает изменения в структуре и функции сосудов, которые приводят к росту ССЗ, таких как атеросклероз, АГ, ИБС и СН — с увеличением, как заболеваемости, так и смертности [127, 134, 170]. Данные заболевания среди пожилого населения достигают уровня эпидемии [145]. В США ИБС является причиной СН в 68%, в Италии - в 40%, в Великобритании - в 52% [8]. Заболевание коронарной артерии - самая частая причина смерти пожилых людей, оно имеется у 40-50%, чей средний возраст 80 лет [54].
Ускорение темпов развития и увеличение продолжительности жизни на протяжении 20 столетия привело к перераспределению возрастного состава популяций и демографическому старению [20]. Ежегодно число людей пожилого и старческого возраста увеличивается на 2,4% [20, 155] и ставит проблемы перед здравоохранением (психологические, социальные, экономические и другие вопросы). Демографическая ситуация в России имеет свои отличия от европейских стран, увеличение в структуре населения относительной доли пожилых у нас в последние годы вызвано низкой рождаемостью и высокой смертностью в трудоспособном возрасте [39]. Если в 1970 г. процент лиц старше трудоспособного возраста составлял 15,5, то за 10 лет этот показатель увеличился на 1,1%, в следующее десятилетие - на 2,2%. К 2015 г. ожидается, что прирост в этой группе составит 1% в год, а в стране 24,3% населения будет старших возрастных групп [39]. По некоторым прогнозам, к 2020 г. число людей пожилого и старческого возраста увеличится до 1 млрд. человек [37]. Удельный вес лиц пожилого и старческого возраста среди регионального населения в РФ, варьирует в среднем от 20 до 23,8% [36]. Только за последние 2 года число лиц старше 60 лет увеличилось на 0,5%. Много это или мало? Это 152 тыс. человек - население целого большого райцентра. Для сравнения число пожилых людей старше 65 лет и старше во всех странах составляло в 1990 г. - 328 млн. человек (6,2%), к 2005 г. прогнозируется увеличение их до 475 млн. (7,1%) всего населения Земли. Так что Россия — среди быстро стареющих стран [36, 38, 39]. Очевидно, что именно пожилые скоро составят подавляющую по численности группу больных со стенокардией и другими клиническими проявлениями ИБС. Пропорционально росту этой категории населения возрастает число их госпитализаций в отделения интенсивной терапии и реанимации. Этот факт является чрезвычайно актуальным для кардиологов, так как вся корригирующая интенсивная терапия должна строиться системных изменений стареющего организма. Достаточное внимание при этом должно уделяться также наличию у пациентов сопутствующих заболеваний и вредных привычек (табакокурение, злоупотребление алкоголем) [36]. Актуальный биологический возраст является общим результатом взаимодействия между возрастными и связанными с сопутствующими заболеваниями изменениями в функционировании органов [127, 134]. Помимо физиологического старения, отмечается старение, связанное с прогрессированием хронического заболевания и непредсказуемое взаимодействие между возрастными и связанными с болезнью изменениями в функционировании органов, что может привести к атипичной клинике, что в свою очередь, препятствует правильной диагностике и лечению [147, 169], также у пожилых отмечается повышенное потребление лекарственных средств и изменение их фармакокинетики и фармакодинамики [169]. На основе различных клинических исследований и наблюдений нужно сделать вывод о том, что пожилой возраст - независимый прогностический фактор неблагоприятного течения заболевания [127] и знание физиологии старения должно помочь уменьшить осложнения, связанные с возрастом [77, 147, 199].
В процессе старения наибольшее значение имеют тесно взаимосвязанные морфологические, гуморальные и функциональные изменения характеристик ССС [154, 157]. Увеличение КДОЛЖ, увеличение постнагрузки, снижение сократимости миокарда и ограничение возможности компенсаторного увеличения ЧСС - наиболее характерные проявления функциональных изменений [11, 31]. В миокарде происходит связанная с возрастом потеря миоцитов, увеличиваются размеры полостей сердца, стареющее сердце демонстрирует повышенную ригидность, уменьшается диаметр сосудов и ухудшается капиллярный кровоток, замедляется АВ-проводимость [77, 127, 155, 130]. При этом в миокарде снижаются интенсивность окислительного фосфорилирования, синтез макроэргических соединений, наблюдается тенденция перехода на анаэробный гликолиз [36, 77], нарушается регуляция сосудистого тонуса за счет снижения эндотелиального синтеза или удаления оксида азота [163]. АГ вызывает меньшую ГЛЖ в пожилом возрасте, но оказывает больший гемодинамический стресс на ЛЖ [248].
Инволютивные процессы к 70 годам способствуют развитию компенсированной полиорганной и полисистемной недостаточности, подавлению продукции факторов иммунитета, кроветворения, развитию системного атеросклероза, пневмосклероза, миокардиодистрофии со снижением ФВ до 40% [127, 170]. С возрастом развивается атеросклероз практически всех сосудов, и в первую очередь это касается коронарных, почечных и церебральных артерий, которые предрасполагают к возникновению ишемии, гипертензии, геморрагиям и инфарктам органов [36, 77]. Во время нагрузки сердце пожилого человека показывает значительно меньший резерв и в результате увеличение смертности в данной категории [2, 77,91,155,191,192].
Нарушение внутриклеточного, сосудистого, интерстициального гомеостаза, снижение гидрофильности тканей, ослабление детоксицирующей функции легких, печени, почек, ЖКТ существенно изменяют фармакодинамику и фармакокинетику лекарственных средств [24]. Поэтому вопросы интенсивной терапии у пожилых больных представляются чрезвычайно актуальными, так как традиционный подход к медикаментозному лечению по многим позициям просто неприемлем. Поэтому необходимо акцентировать внимание на физиологических особенностях стареющего организма, учет которых позволит грамотно разрешать вопросы медикаментозной терапии [36, 77].
Особенности ишемической болезни сердца у лиц пожилого и старческого возраста
Несмотря на то, что в течение последних 3-х десятилетий смертность от ИБС в целом имеет тенденцию к снижению, среди лиц старше 60 лет она остается ведущей причиной смерти. 75% всех смертей, связанных с ИБС, приходится на лиц старше 65 лет, из них 20% это больные старше 80 лет [156, 204]. ИБС развивается в результате как сужения коронарных артерий атеросклеротическими бляшками, так и вследствие нарушения микроциркуляции. Насыщение крови кислородом снижается каждые 10 лет на 10%. Ухудшение текучести крови, в свою очередь, ухудшает кровоснабжение миокарда, в результате развивается тромбоз и его следствие - некроз [8]. Вышеперечисленные изменения ведут к тому, что у людей пожилого возраста ИБС протекает тяжелее и чаще ведет к смертельному исходу, причем в каждом следующем пятилетии возраста показатель смертности на 100 тыс. населения увеличивается в 2-2,5 раза [208]. Если в группе лиц 60-64 лет при ИБС он равен 719, то в группе 70-74 лет- 1556, в группе 80-84 лет-уже 3913 [5, 180].
По данным Канадских исследователей, изучавших возрастные различия у пациентов с ОКС разных возрастных групп (до 65, 65-74, 75 лет и старше), выявлено, что пожилые пациенты чаще имели перенесенные в прошлом ИМ, нарушения ритма, менее закономерная динамика была кардиоспецифических маркеров, реже такие больные получали ТЛТ, меньше использовали инвазивные методы лечения ИМ (КАГ, стентирование и АКШ) [48, 49, 258, 259]. Данные результаты подчеркивают продолжающуюся потребность лучше изучать и применять оптимальные терапевтические режимы для пожилых пациентов с ОКС. Подобные данные были опубликованы сосудистым центром отделом клинической и экспериментальной медицины Университета Феррары в Италии, также ими установлен такой интересный факт, что ОИМ имеет сезонный характер и достоверно чаще у пожилых больных старше 65 лет развивается в зимнее время года 26,8% всех событий, с пиком заболеваний в декабре-январе 9,4% и меньше всего летом 23% всех событий, в сентябре 7,3%. У больных моложе 65 лет таких закономерностей не было обнаружено. 71,8% ИМ произошел в возрасте старше 65 лет [161]. В Албании ученые сделали вывод, что религиозная принадлежность не влияет на частоту развития ИМ [205]. Также этническая принадлежность не влияет на частоту развития КШ и количество проведенных реваскуляризаций [190].
Сахарный диабет является независимым фактором риска ССЗ [126, 134, 215] и увеличивает риск ИБС в 2-4 раза. Известно, что среди пожилых от 20 до 33% больных с ИМ имеют СД, а выживаемость больных с ИМ на фоне СД существенно хуже [8]. Частота клинически выраженной ИБС растет с возрастом: по международным данным среди 45-65 летних ИБС составляет-2,7%, 65-74 летних - 11% и в возрасте 75 лет и старше-14,8%, из поступивших в стационар с ИМ более трети- пациенты старше 75 лет и в 70% это мужчины [8, 208]. Так, в США стенокардия встречается у 15% мужчин и 8% женщин в возрасте 65-69 лет и в 17 и 13% соответственно, в 80-84 года [48]. По данным тех же американских авторов установлено, что среди пациентов более низкого дохода и образования 6-месячная смертность от ОИМ составила 5,1% против 1,8% среди пациентов среднего и выше среднего достатка [48]. В Швеции в Университетской Больнице попытались изучить уровень 28-дневной летальности от ОИМ в зависимости от возраста, оказалось, что летальность в группе больных старше 75 лет бьша на 30% выше [107]. Тампонада сердца при инфаркте миокарда развивается около 1%, из них до 60% пациентов старше 75 лет и у 64% перенесенный в прошлом ИМ и летальность у больных старше 75 лет достигает 95% [191]. Большая выраженность атеросклероза коронарных артерий и связанной с ними систолической дисфункции определяют большую частоту летальных исходов при ИМ, нестабильной стенокардии и НСР [18]. У больных пожилого и старческого возраста ИБС характеризуется длительным течением и выраженностью коллатерального кровотока в обход пораженных атеросклерозом участков коронарных артерий [18, 130]. Есть все основания полагать, что перед ИМ или стенокардией миокард у данной категории больных подвергается воздействию неоднократной ишемии [18, 130].
Существенные особенности организма пожилого больного обостряют проблему ИБС в этом возрасте. К ним нужно отнести наличие сопутствующей патологии, что нередко затрудняет диагностику ИБС, особенно стенокардии и ИМ, которые могут вызвать кардиалгию, трудно отличимую от стенокардии. Поэтому в сомнительных случаях, когда трудно оценить роль каждого из описанных компонентов в возникновении болевого приступа, основное внимание при лечении нужно уделять коронарному синдрому и собирая анамнез у пожилого больного, выясняя симптоматику заболевания, нужно помнить, что снижение памяти, когнитивные нарушения, нарушения слуха затрудняют общение и точность воспроизведения симптоматики пациентом [8].
Нужно помнить, что до 40% случаев ИМ не диагностируется из-за отсутствия классического болевого синдрома, наиболее часто безболевая ишемия встречается в пожилом возрасте [208]. Поэтому особенно тщательно советуют проводить ЭКГ у пожилых с непонятной острой патологией — внезапная слабость, прострация, ментальные нарушения, тем более с впервые возникшими нарушениями ритма, снижением АД, при необходимости следует использовать ХМ-ЭКГ, при котором можно выявить ишемические изменения, например в ночное время [8]. В большинстве стран мы видим примерно схожую демографическую ситуацию среди пациентов с ИМ. Так, в США свыше 60% больных ИМ старше 65 лет и каждый третий старше 75 лет, и все они имеют существенные различия в клинической картине ИМ и худший прогноз по сравнению с более молодыми пациентами [204]. В Норвегии, к примеру, пациентов старше 75 лет 43% от всех больных с ИМ и они получают менее активную терапию, чем более молодые пациенты, смертность же составила среди них 26,4% [124].
При отслеживании данных за десятилетие отмечено увеличение пропорции больных с ИМ старше 85 лет (с 16% до 28%, р 0,001) и также отмечено, что эти больные реже получали БАБ в лечении, даже при отсутствии у них противопоказаний к данному виду терапии [243]. Также больные преклонного возраста отличаются повышенной чувствительностью к побочному и токсическому действию многих лекарств [20, 21]. С возрастом изменяется химический состав тела, распределение в нем лекарственных препаратов, их метаболизм и экскреция, а также реакция на них; все это и обуславливает выраженность и высокую частоту побочных эффектов. Пожилые склонны либо вообще отменять назначенные средства, либо самостоятельно уменьшать дозы. И обусловлено это не столько экономическими проблемами (чаще препараты для пожилого больного бесплатны), сколько ментальными проблемами, воздействием средств массовой информации, знакомых, а в целом — недостатком внимания к пациенту со стороны медицинских работников [20, 21, 175]. Отдельно стоит вопрос о хирургическом лечении коронарного атеросклероза. Как стало известно в последнее время, основной эффект этих операций - изменение качества жизни — существенного влияния на прогноз заболевания эти процедуры не оказывают. Каждая составляющая имеет свои отрицательные влияния на результаты даже КАГ дает от 0,5% при однососудистом стенозе до 4% смертных случаев при поражении нескольких артерий. Поэтому в настоящее время считается, что оперативное восстановление кровотока по коронарным артериям в пожилом возрасте показано только при отсутствии противопоказаний к этой процедуре, когда имеет место неэффективность проводимой терапии и прогнозируется трехстволовое поражение коронарного русла [20, 21].
Особенности диагностики и лечения инфаркта миокарда у больных пожилого и старческого возраста
По результатам исследования GUSTO-1, с учетом сопутствующей патологии и по ангиографическим характеристикам [116, 119], больные пожилого и старческого возраста, составляют группу наибольшего риска. В настоящее время, возраст остается наиболее важным независимым фактором риска, предсказывающим раннюю и позднюю летальность [39, 120]. В лечении больных инфарктом миокарда в последние годы сложился определенный консенсус - необходимо как только возможно быстрая реваскуляризация [3, 6, 7, 40, 44, 48, 49, 85, 101, 140, 150, 180, 211, 213, 224, 225, 234]. Либо за счет ТЛТ [6, 15, 23, 40, 45, 68, 116, 125, 150, 175, 180, 183, 211, 216, 232, 240, 257, 258, 262], либо путем 4KB [56, 64, 65, 66, 85, 87, 88, 89, 91, 100, 140, 165, 213, 224, 251]. При мета-анализе результатов 9 крупных исследований (GISSI-1, ISAM, AIMS, ISIS-2, ASSET, USIM, ISIS-3, EMERAS, LATE Sn=58600) no оценке эффективности внутривенного введения ТЛП больным ИМ отмечено снижение смертности на 15-20% по сравнению с контрольной группой плацебо [251, 260, 261].
Основными факторами, определяющими конечный размер ИМ, являются время до реперфузии миокарда и развитость коллатерального кровотока [15, 23, 44]. Это определяет лечебную тактику, цель которой — достижение ранней и стойкой реперфузии окклюзированного сосуда, результатом чего будут сохранение миокарда, уменьшение распространения ИМ и снижение электрической нестабильности миокарда [50]. Восстановление проходимости ИСКА способствует улучшению остаточной функции ЛЖ, реже развивается аневризма, устраняются клинические признаки СН, уменьшается смертность и осложнения ИМ и улучшается выживаемость [6, 50, 125, 133, 187, 238]. Внедрение в клинику ферментативной ТЛТ позволило решить две задачи: восстановление перфузии и ограничение размеров очага некроза миокарда [32-34]. Тем не менее, проблемы в лечении больных ИМ старших возрастных групп остаются [140, 198, 218, 229]. Во-первых, летальность среди этой категории больных остается высокой, несмотря на попытки использовать самые современные методы лечения [52, 98, 106, 118, 140, 128, 137, 188, 198, 229, 254, 259].
Госпитальная летальность у больных старше 70 лет в 2 раза превышает смертность в более молодом возрасте [174]. Почти 50% всех смертей у больных с ИМ, приходится на возрастную группу старше 75 лет [180]. Летальность может достигать у гериартрических пациентов при ИМ в первые 12 часов до 66,6%. Можно также привести данные больницы в Окленде (Новая Зеландия), где трехлетняя смертность от ИМ у больных с ФВ 40% для возрастных групп 65 лет, 65 - 74, 75 - 84, и старше 85 лет составляла 13,4%, 26,3%, 36,0% и 52,1%, а через 5 лет умирает 25,2%), 41,0%, 52,3% и 66,8% пациентов, соответственно [254]. К примеру, у женщин старше 75 лет при ИМ отмечается более высокая внутрибольничная летальность (26%) по сравнению женщинами моложе 75 лет (9%) [58, 164, 165]. Во Франции смертность от проведенной коронарной ангиопластики пожилым пациентам с ОИМ достигает 11,2% (у больных старше 75 лет до 20,4%), по сравнению с больными, леченными с помощью ТЛТ, где смертность доходит до 27% (старше 75 лет до 33,6%) [140].
По данным Yang [259] госпитальная летальность 70-х годах от ОИМ в стационаре среди больных пожилого возраста (старше 65 лет) была 43,6% против 15% среди больных моложе 65 лет и 76,6% - спустя год после ОИМ против 23% среди молодых больных. Анализ работ Montague T.J. и соавт. [176] в конце 90-х выявил, что перенесенный ИМ, отсутствие типичной боли и возраст старше 70 лет, независимо связаны с наивысшим относительным риском. У больных старше 75 лет с ОИМ без кардиогеного шока после первичной ангиопластики 30-дневная и через 1 год смертность гораздо выше, чем у более молодых (15% против 1% и 21%) против 3%), соответственно), а смертность у больных старше 75 лет с кардиогенным шоком, которым была проведена первичная ангиопластика была 100% в течение госпитализации [100]. По-видимому, дело не только в возрастных изменениях сердечнососудистой системы, о чем было подробно рассказано выше. Вполне вероятно и влияние других факторов. Потенциально они могут касаться всех этапов оказания помощи больным ИМ пожилого возраста. И действительно, уже с догоспитального этапа отмечаются проблемы для больных старших возрастных групп - как правило, они поступают в стационар позже более молодых пациентов [76, 198]. Возможных причин этого достаточно много -это и стертость клинической картины, и недооценка пациентами пожилого возраста тяжести своего состояния, одиночество пожилых людей, обслуживание их обращений в более поздние сроки, возрастные изменения психо-эмоционального состояния [44]. В США использование службы 911 при подозрении на ИМ по данным национально регистра недостаточное, только 53,4% больных с ОИМ госпитализированы по скорой помощи, и именно этим пациентам шире назначали реперфузионные вмешательства, временные интервалы дверь-ТЛТ и дверь-баллон были у них меньше, чем у остальных пациентов (на 12,1 и 31,2 минуты) [76]. Действительно, в двух главных составляющих догоспитального времени у больных ИМ — времени принятия решения (с момента возникновения болей) и системного времени (т.е., времени от обращения пациента за медицинской помощью до поступления в стационар) - возраст является одним из существенных факторов [132]. Кроме того, в этой же работе показано, что обращение сразу в службу СМП сокращало время поступления в стационар по сравнению с обращением в другие службы (к врачу общей практики и т.д.) примерно на 50 минут. Время до начала ТЛТ также существенно сокращалось (130 и 248 минут, соответственно) [132].
По данным французского регионального обзора RICO за 2004 г пациенты с ОИМ были разделены на три группы: до 70 лет (56%), 70-79 лет (27%) и старше 80 лет (16%), оказалось, что время затраченное на медицинское обслуживание на догоспитальном этапе увеличено в три раза у больных старше 80 лет до 90 мин по сравнению с 30 и 55 минутами в более молодых группах, ТЛТ проведена в 35, 22 и 9% случаев, показатели госпитальной смертности составили 5, 13 и 17%, соответственно [198]. Больные ИМ пожилого возраста позже госпитализируются, чем более молодые больные (медиана времени с начала симптомов составила 2,5 и 2,1 часа, соответственно, и предикторами задержки госпитализации были обращение к врачу общей практики, отсутствие схожести между ощущаемыми и действительными симптомами, неиспользование службы 911 [136].
Общая характеристика больных
Общая характеристика больных в зависимости от возраста
В зависимости от возраста больные были разделены на 3 группы: 1-ая группа (группа сравнения) до 60-ти лет - всего 225 человек (185 мужчин и 40 женщин), средний возраст 50,1±0,4 лет; 2-ая группа 60-70 лет - всего 203 человека (135 мужчин и 68 женщин), средний возраст 64,8±0,2 года; 3-я группа старше 70 лет - всего 230 человек (112 мужчин и 118 женщин), средний возраст 75,0±0,3 года.
Подробная характеристика больных представлена в таблице 2.2.1.1. Обращает на себя внимание, что если в группе сравнения до 60 лет преобладали мужчины (82,4%), в группе 60-70 лет женщин стало несколько больше (соответственно, 66,6% и 33,5%), а в группе старше 70 лет преобладали женщины (соответственно, 48,7% и 51,3%) (р 0,05).
При поступлении в стационар у большинства больных отмечались признаки острого периода ИМ без существенного различия между группами (соответственно, 63,1%, 65,2% и 64,4%; р=0,68), также не различались группы и по частоте повторного ИМ (соответственно, 18,4%, 32% и 23,5%; р=0,52). Ранняя госпитализация до 6 часов (от момента появления болей до обращения за помощью) в каждой группе независимо от возраста была в 43% и в таком же проценте случаев было позднее обращение за медицинской помощью свыше суток. В группе до 60 лет чаще встречалась нижняя локализация ИМ (соответственно, 54,4%, 49,7% и 46,1%; р 0,05), а в группе старше 70 лет чаще встречались передние, боковые и верхушечные локализации ИМ соответственно, 40,8%, 46,8% и 51,7%; р 0,05; 31,1%, 30,1% и 35,6%; р 0,05; 6,1%), 7,9%) и 11,3%; р 0,05).С увеличением возраста пациентов увеличивалось количество таких ассоциированных заболеваний, как ГБ (р 0,05), СД (р 0,05) и ЦВБ (р 0,05), которые могли оказывать неблагоприятное действие на течение основного заболевания. Перенесенных в анамнезе ОНМК у пациентов старше 60 лет было больше, чем у больных моложе 60 лет (соответственно, 4%, 11,3% и 9,5%; р=0,05).
В изученной нами сплошной выборке пациентов подавляющее число больных (617 чел или 93,8%) были доставлены в стационар бригадами СМП.
Характеристика больных, доставленных скорой медицинской помощью, в зависимости от возраста
Доля получивших достационарную помощь по системе СМП различалась в разных возрастных группах: если в возрасте до 60 лет таких больных оказалось 198 из 225 пациентов (т.е. 86,8%), в возрасте 60-70 лет - 197 из 203 (97%), а у лиц старше 70 лет - 96,5% (222 больных из 230). Причем эти различия оказались статистически достоверными (Н=1,56; р=0,0005), причем хуже всего оказались дела в группе более молодых пациентов (до 60 лет) — (в сравнении с группой до 60 лет получены достоверные различия). Клиническая характеристика этих групп представлена в таблице 2.2.2.1.. Обращает на себя внимание тот факт, что если в первой группе преобладали мужчины (82,4%), во второй группе женщин стало несколько больше (соответственно, 66,6% и 33,5%), а в третьей группе преобладали женщины (соответственно, 48,7% и 51,3%)(р 0,05).
При поступлении в стационар у большинства больных отмечались признаки острого периода ИМ без существенного различия между группами (соответственно, 60,5%), 68,3% и 61,3%; р=0,85), остальные больные (соответственно по группам, в 39,5%, 31,7% и 38,7%) поступили в подостром периоде ИМ, также не различались группы и по частоте повторного ИМ (соответственно, 18,4%, 32% и 23,5%; р=0,52). В группе до 60 лет чаще встречалась нижняя локализация ИМ (соответственно, 54,4%, 49,7% и 46,1%; р 0,05), а в группе старше 70 лет чаще встречались передние, боковые и верхушечные локализации ИМ (соответственно, 40,8%, 46,8% и 51,7%; р 0,05; 31,1%, 30,1% и 35,6%; р 0,05; 6,1%, 7,9% и 11,3%; р 0,05). С увеличением возраста пациентов увеличивалось количество таких ассоциированных заболеваний, как ГБ (р 0,05), СД (р 0,05) и ЦВБ (р 0,05), которые могли оказывать неблагоприятное действие на течение основного заболевания.
Перенесенных в анамнезе ОНМК у пациентов старше 60 лет было больше, чем
у больных моложе 60 лет (соответственно, 4%, 11,3% и 9,5%; р=0,05). При поступлении во всех группах преимущественно был синусовый ритм (соответственно, 91,2%, 85,7% и 92,6%), существенно реже постоянная форма фибрилляции предсердий (без существенного различия между группами - 8,8%, 14,3% и 7,4%; р=0,73).
Характеристика больных инфарктом миокарда с различными вариантами догоспитальной помощи
В ретроспективный анализ включены 282 больных (94 женщины и 188 мужчин) из общей выборки больных с ИМ проходивших лечение в отделении неотложной кардиологии по поводу ОИМ за период с 1999 по 2002 год. Критериями включения в данный анализ были: наличие ИМ, подтвержденного наличием ангинозного статуса продолжительностью более 30 . минут, характерной динамикой ЭКГ и/или закономерной динамикой кардиоспецифических ферментов (общей КФК), поступление в стационар в первые 6 часов от начала заболевания. Нами проанализированы истории болезни этих пациентов, а также карты СМИ. В зависимости от варианта догоспитальной помощи больные были разделены на 3 группы: группа ЛБ (обслуживание вызова линейной бригадой, п=75), группа КБ (обслуживание вызова кардиологической бригадой, п=179) и группа ЛБ+КБ (обслуживание вызова совместно линейной и кардиологической бригадой, п=28).
Подробная характеристика групп представлена в таблице 2.2.3.1.
Можно отметить, что среди нашей выборки пациентов большинство больных (73%) получали помощь КБ, причем в 63% это был первичный вызов, а в 10% кардиобригаду вызывала на себя ЛБ. Тем не менее, достаточно большому проценту больных (27%) догоспитальная помощь оказывалась только ЛБ. Сформированные нами три соответствующие группы по основным характеристкам не сильно отличались друг от друга. Средний возраст в группах был сопоставим.
Несколько больше женщин было в группе больных, обслуженных ЛБ (соответственно 43%, 31% и 21%; р=0,08), несколько чаще было поражение верхушки сердца в группе совместного обслуживания вызова ЛБ+КБ (соответственно 10,7%, 6,7% и 21,4%; р=0,03), по другим локализациям ИМ группы не различались.
Чаще обслуживали больных с повторным ИМ КБ (соответственно, 25,3%, 26,8% и 17,9%). Несмотря на то, что достоверных различий получено не было, хочется отметить, что у больных обслуженных КБ по сравнению с ЛБ наиболее часто встречались такие ассоциированные заболевания как СД и ЯБЖ и ДПК, а у больных обслуженных ЛБ наиболее частые ассоциированные заболевания это ГБ, ЦВБ и ХНЗЛ, которые могли оказывать неблагоприятное действие на течение основного заболевания. Перенесенных в анамнезе ОНМК у пациентов обслуженных совместно было больше, чем у больных обслуженных отдельно ЛБ и КБ (соответственно, 6,7%, 3,9% и 7,1%; р=0,56). При поступлении во всех группах преимущественно был синусовый ритм (соответственно, 95%, 96% и 93%), существенно реже постоянная форма фибрилляции предсердий (без существенного различия между группами - 5%, 4% и 7%; р=0,82).
Похожие диссертации на Острый инфаркт миокарда у лиц пожилого и старческого возраста. Место тромболитической терапии в комплексе лечения
