Введение к работе
Актуальность темы исследования
Распространенность СН в мире и в России, согласно различным крупным эпидемиологическим исследованиям, варьирует от 1,5% до 12% (Беленков Ю.Н. и соавт., 2006). В Российской Федерации однолетняя летальность пациентов с клинически выраженной сердечной недостаточностью достигает 12% (Всероссийское научное общество кардиологов — ВНОК, 2010).
Распространенность СН увеличивается с возрастом: от 0,7% среди лиц в возрасте 55-64 лет до 2,7% у лиц в возрасте 65-74 лет и до 13,0% у лиц в возрасте старше 75 лет (Ho K.K., et al., 1993, Mosterd А., et al., 2007). В России исследований, посвященных изучению распространенности СН в старших возрастных группах населения, не проводилось.
Дисфункция миокарда является патогенетической стадией СН, нередко протекая без клинических проявлений. По мере старения происходит изменение не только структуры, но и ряда функциональных характеристик сердечно-сосудистой системы, прежде всего, диастолической функции сердца, вследствие гипертрофии, фиброза миокарда, замедления процессов его активного расслабления (Andren B. et al., 1998). Считается, что основными причинами развития дисфункции миокарда (ДМ) у пожилых являются артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД), ожирение, ишемическая болезнь сердца (ИБС) (Всероссийское научное общество кардиологов — ВНОК, 2010, ACC/AHA 2005). Выявить СН уже на стадии ДМ и начать эффективное лечение позволяет эхокардиография, которая является золотым стандартом диагностики (Dickstein K., et al. 2008). Однако особенности течения, характеристики и причины развития ДМ и СН у лиц пожилого возраста в российской популяции на амбулаторном этапе остаются малоизученными. Неясно, применимы ли клинические шкалы для диагностики симптомов у пожилых пациентов, часто страдающих когнитивными нарушениями, ведущих малоподвижный образ жизни, имеющих снижение физического функционирования. Не изучены возможность и способы определения толерантности к физической нагрузке у тех, кто имеет нарушения статодинамических функций и снижение уровня физического функционирования. До сих пор не было проведено исследований о возможности выявления ДМ у пожилых пациентов и оценке причин ее развития на амбулаторном этапе с помощью эхокардиографии. Это делает актуальной цель настоящей работы.
Степень разработанности темы исследования
СН, которая развивается вследствие дисфункции миокарда, является одним из самых частых осложнений ССЗ. Эпидемиологических исследований по изучению распространенности дисфункции миокарда у лиц пожилого и старческого возраста, свободно живущих в российской популяции, не проводилось. Распространенности дисфункции миокарда у лиц пожилого и старческого возраста посвящены труды многих зарубежных авторов, таких как Zile M., Redfield M., Jacobsen S., Davies M., McDonagh T., Nielson O. и др.. В своих работах они продемонстрировали, что распространенность дисфункции миокарда встречается с той же частотой, что и сердечная недостаточность. Однако, существует еще много вопросов и проблем: например, имеет ли различия частота развития дисфункции миокарда у женщин и у мужчин; каковы особенности ее течения и влияние на выживаемость больных; в какой возрастной группе существует наибольшее влияние дисфункции миокарда на выживаемость?
Недостаточная научная проработанность проблемы диагностики дисфункции миокарда у лиц пожилого и старческого возраста обусловила необходимость ее изучения, определила выбор цели, задач и предмета исследования.
Цель работы — оценить распространенность и клинико-функциональные особенности дисфункции миокарда у лиц от 65 до 74 лет и 75 лет и старше в условиях амбулаторного этапа медицинской помощи.
Задачи исследования:
-
Определить распространенность структурно-функциональных нарушений миокарда у лиц в двух возрастных группах: 65-74 лет и 75 лет и старше из неорганизованной популяции.
-
Исследовать клинические и функциональные характеристики пациентов пожилого и старческого возраста с дисфункцией миокарда в условиях амбулаторного этапа медицинской помощи.
-
Определить особенности диагностики дисфункции миокарда у лиц 65 лет и старше в условиях амбулаторного этапа медицинской помощи.
-
Оценить течение и прогноз дисфункции миокарда у лиц пожилого и старческого возраста.
Научная новизна
1. Впервые проведено эпидемиологическое когортное исследование состояния здоровья пожилых людей с оценкой структурно-функциональных параметров миокарда с помощью эхокардиографии в условиях амбулаторного этапа.
2. Впервые получены данные о распространенности дисфункции миокарда (80,2%) у лиц 65 лет и старше, в том числе отдельных ее форм, описаны ее гендерные и возрастные особенности. Установлено, что 7,7% обследованных имели систолодиастолическую дисфункцию, а 72,5% — изолированную диастолическую.
3. Показана высокая распространенность структурно-функциональных изменений миокарда у лиц пожилого и старческого возраста. Концентрическая гипертрофия левого желудочка наблюдалась у 60% участников исследования, эксцентрическая – у 23% участников исследования. У 12% выявлено концентрическое ремоделирование ЛЖ. Дилатация ЛЖ была установлена у 15% обследованных.
4. Выявлена высокая распространенность клапанных нарушений (26% случаев), в том числе сочетанных, частота и тяжесть которых были выше у участников 75 лет и старше. В 42% случаев сочеталось более 3 клапанных дисфункций, а изолированное поражение одного клапана было установлено только в 17% случаев. У 13% участников выявлена легочная гипертензия.
5. Установлено, что более чем у четверти лиц 65 лет и старше дисфункция миокарда протекала без клинических проявлений сердечной недостаточности, при этом симптомы и признаки, характерные для сердечной недостаточности, у значительной части обследованных развивались за время наблюдения. Однако корреляции между прогрессированием дисфункции миокарда и клинической симптоматикой не было установлено.
6. Установлено, что симптомы и признаки сердечной недостаточности (одышка, сердцебиение, отеки и др.) и их прогрессирование у лиц пожилого и старческого возраста ассоциируются с возрастом, наличием когнитивных и психоэмоциональных расстройств, что создает для врачей трудности в раннем выявлении этого состояния и требует проведения на амбулаторном этапе скринингового обследования с помощью эхокардиографии.
7. Впервые установлено, что наличие дисфункции миокарда независимо от ее типа повышает риск смерти в возрастных группах от 65 до 74 лет и 75 лет и старше.
Теоритическая и практическая значимость работы
Проведенное эпидемиологическое исследование установило распространенность дисфункции миокарда в неорганизованной популяции пожилых людей, определило особенности ее течения. С научных позиций обоснованы прогноз, принципы ранней диагностики, оценка тяжести течения дисфункции. Установлено, что наличие дисфункции миокарда у лиц пожилого и старческого возраста снижает их выживаемость. Показана важность раннего выявления дисфункции миокарда на амбулаторном этапе с помощью эхокардиографии. Это позволит планировать потребность в оказании помощи и объем диагностических и лечебных мероприятий этой категории населения, что является крайне важным в условиях высокой смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в стране.
Вклад автора в проведенное исследование. Автор лично участвовал в получении научных результатов, изложенных в диссертации, на всех этапах работы: организация исследования, сбор результатов обследования больных, анализ полученных данных с их статистической обработкой.
Внедрение результатов исследования. Обоснованные результатами исследования практические рекомендации используются в лечебном процессе в Центре семейной медицины СЗГМУ им. И.И. Мечникова, в поликлинике № 95 Колпинского района г. Санкт-Петербурга. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре семейной медицины ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России.
Методология и методы исследования
Работа выполнена в рамках проспективного когортного исследования в Колпинском районе г. Санкт-Петербурга, на базе городского учреждения здравоохранения «Поликлиника № 95». Исследование было разрешено Этическим Комитетом ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова. Все пациенты дали информированное согласие на участие в нем.
Критерием включения в исследование был возраст мужчин и женщин — 65 лет и старше. Далее из двух возрастных групп: 65–74 лет и 75 лет и старше было отобрано 158 и 161 человек, соответственно. Пожилые люди приглашались на осмотр в поликлинику по телефону, лишенные мобильности посещались на дому. Через восемнадцать месяцев наблюдения было проведено повторное обследование 132 пациентов из группы 65–74 лет и у 112 пациентов из группы 75 лет и старше.
Средний возраст в выборке составил 74,6±5,6 лет, от 65 до 90 лет. Всего было в возрасте 65-74 лет — 94 (65,3%) женщины и 50 (34,7%) мужчин; в возрасте 75 лет и старше — 101 (72,1%) женщина и 39 (27,9%) мужчин. Нетранспортабельных пациентов было 16 (5,6%). При проведении второго скрининга число нетранспортабельных пациентов составило уже 26 (10,7%). ИБС, ИМ, сахарный диабет и бронхообструктивные заболевания встречались с одинаковой частотой в младшей и старшей возрастных группах. Инсульт встречался достоверно чаще у женщин старшей возрастной группы, чем у женщин младшей возрастной группы (р=0,008).
Эхокардиография (ЭхоКГ) выполнялась с помощью портативного цифрового ультразвукового сканера фирмы Mindray M5, в соответствии с рекомендациями Комитета по номенклатуре и стандартизации Американского эхокардиографического общества (Recommendations for Chamber Quantification: American Society of Echocardiography’s, 2005). Тридцать случайно отобранных изображений предоставлялись для экспертизы двум независимым экспертам. Результаты экспертизы оценивались с помощью внутриклассового коэффициента корреляции. По данным анализа была получена высокая и очень высокая корреляция между оценками экспертов и исследователем. Для выявления дисфункции миокарда сначала были отобраны пациенты с ФВ50% (n=22). В группе с ФВ>50% были выявлены 22 участника со сливным пиком Е вследствие значимой патологии митрального и аортального клапанов и ФП. У оставшихся участников (n=240) исследования определяли изолированную диастолическую дисфункцию.
Использовали также клинический осмотр (шкала оценки клинического состояния (ШОКС) в модификации В.Ю. Мареева (Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н., 2000)); оценку физического функционирования (определение силы мышц, скорости походки); стандартизированный нагрузочный тест 6-минутной ходьбы; электрокардиографию (ЭКГ); лабораторные исследования (определение содержания гемоглобина, СОЭ, общего холестерина, уровня общего и С-реактивного белка и уровня глюкозы); анкетирование (шкала Британского медицинского исследовательского совета (MRC, Bestall J.C., et. аl., 1999) для оценки тяжести одышки, гериатрическая шкала депрессии (de Craen A.J., et.al., 2003), краткая шкала оценки психического статуса (Tombaugh J.A., et.al., 1992), индекс Бартел для оценки независимости в повседневной жизни (Mahoney F.I., Barthel D.W., 1965)); анализ амбулаторных карт.
Неблагоприятными исходами заболевания считали госпитализации по поводу декомпенсации СН и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний за весь период наблюдения (18 месяцев).
Статистическая обработка данных выполнена с помощью пакета прикладных программ SPSS 18.0 и MedCalc 11.2 for Windows. Использованы методы параметрической и непараметрической статистики. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принят равным 0,05.
Положения, выносимые на защиту
1. По данным проведенного эпидемиологического исследования, у лиц 65 лет и старше из неорганизованной популяции распространенность структурно-функциональных нарушений миокарда и клапанного аппарата, в особенности гипертрофии левого желудочка, диастолической дисфункции миокарда, митральной и аортальной регургитации, легочной гипертензии является очень высокой и снижает выживаемость. Это требует включения мероприятий по ранней диагностике дисфункции миокарда в комплексную оценку состояния здоровья пожилого человека на амбулаторном этапе.
2. У лиц пожилого и старческого возраста тяжесть клинических проявлений сердечной недостаточности и их прогрессирование ассоциируются с возрастом, наличием психоэмоциональных и когнитивных нарушений, зависимостью от посторонней помощи. Для раннего выявления СН и определения тяжести течения необходимо не только проведение эхокардиографического исследования, но и диагностика психоэмоциональных и когнитивных нарушений.
3. Наличие дисфункции миокарда, независимо от ее типа, повышает риск смерти как у лиц от 65 до 74 лет, так и в возрасте 75 лет и старше. Кроме того, факторами, повышающими риск смерти, являются возраст, мужской пол, низкий уровень физического функционирования.
4. Более, чем у четверти лиц 65 лет и старше диагностировано асимптомное течение дисфункции миокарда, при этом симптомы и признаки, характерные для сердечной недостаточности, у значительной части обследованных развивались за короткое время. Однако корреляции между прогрессированием дисфункции миокарда и клинической симптоматикой не было установлено.
5. Низкие чувствительность и специфичность симптомов и признаков, обычно применяемых для диагностики СН, ограничения в их использовании у пожилых вследствие их невысокой функциональной активности наряду с высокой распространенностью дисфункции миокарда требуют применения скринингового обследования с помощью эхокардиографии на амбулаторном этапе для раннего выявления дисфункции миокарда.
Степень достоверности и апробация результатов
Основные материалы и положения диссертационной работы доложены на Всероссийской конференции с международным участием «Старение и качество жизни. Роль семейного врача» (Санкт-Петербург, сентябрь 2010 г.), конференции «Инновационные технологии ультразвуковой диагностики и их практическая реализация в условиях многопрофильной клиники» (Санкт-Петербург, сентябрь 2010 г.), на Европейской гериатрической конференции в Дублине (2010 г.), конференции специалистов функциональной диагностики «Распространенность дисфункции миокарда у пожилых людей в амбулаторной практике» (Санкт-Петербург, сентябрь 2011 г.), на VIII научно-практической конференции с международным участием, посвященной памяти Э.С. Пушковой (2012 г.), на Европейской гериатрической конференции в Брюсселе (сентябрь 2012 г.), на Всероссийской молодежной конференции с международным участием «Фундаментальные аспекты старения. Хрупкость: модели, маркеры, фенотипы. Результаты проекта «Хрусталь» (14 октября 2013 года).
Публикации: по теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 5 — в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 166 страницах и состоит из введения, методологии и методов исследования, обзора литературы, главы с результатами собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 183 источника (15 отечественных и 168 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 28 таблицами и 25 рисунками.
Похожие диссертации на Диагностика дисфункции миокарда у лиц пожилого и старческого возраста
