Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Эпидемиология АГ улиц старших возрастных групп 19
1.2. АГ как фактор риска сердечно-сосудистых осложнений у лиц пожилого и старческого возраста 22
1.3. Патогенетические основы формирования АГ и её осложнений у лиц старших возрастных групп 27
1.4. Клинические особенности АГ у лиц пожилого и старческого возраста.. 40
1.5. СМАД у больных АГ пожилого и старческого возраста: есть ли нерешенные вопросы? 44
1.6. Спорные и неуточненные аспекты ВСР у больных старших возрастных групп с АГ 47
1.7. Структурно-функциональные характеристики миокарда и параметры центральной гемодинамики у больных АГ пожилого и старческого возраста 50
1.8. Структурные характеристики сонных артерий и параметры каротидной гемодинамики у больных старших возрастных групп с АГ 53
1.9. Состояние липид-транспортной системы крови и сосудисто тромбоцитарного гемостаза у больных АГ пожилого и старческого возраста 55
1.10. Стратегия терапии АГ у лиц старших возрастных групп 58
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Общая характеристика обследованных больных 83
2.2. Методы исследования 96
Глава 3. Клинико-функциональные особенности АГ у лиц старших возрастных групп
3.1. Особенности АД (по данным его суточного мониторирования) у больных пожилого и старческого возраста с АГ 112
3.2. Состояние ВСР у пациентов старших возрастных групп с АГ 120
3.3. Структурно-функциональные особенности миокарда и параметры центральной гемодинамики у больных АГ в возрасте 65 лет и старше 127
3.4. Структурные особенности каротид и состояние каротидной гемодинамики у пациентов пожилого и старческого возраста с АГ 142
3.5. Особенности в состоянии липид-транспортной системы у больных старших возрастных групп с АГ 150
3.6. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз у пациентов с АГ в возрасте 65 лет и старше 155
Глава 4. Антигипертензивная терапия препаратами различных групп .
4.1. Сравнительная эффективность терапии АГ у лиц пожилого и старческого возраста препаратами различных групп 161
4.2. Дифференцированное влияние антигипертензивных препаратов на ВСР у больных АГ старших возрастных групп 194
4.3. Дифференцированное влияние антигипертензивных препаратов на структурно-геометрические показатели и варианты ремоделирования ЛЖ у пациентов пожилого и старческого возраста с АГ 211
4.4. Воздействие антигипертензивных препаратов на диастолическую и систолическую функцию ЛЖ у больных АГ пожилого и старческого возраста 223
4.5. Дифференцированное влияние антигипертензивных препаратов на параметры и варианты центральной гемодинамики у лиц старших возрастных групп с АГ 231
4.6. Состояние липид-транспортной системы крови на фоне терапии препаратами различных групп АГ пожилого и старческого возраста 237
4.7. Дифференцированное влияние антигипертензивных препаратов на параметры сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных АГ старших возрастных групп 240
Заключение 245
Выводы 263
Практические рекомендации 267
Литература 271
Приложения 348
- Патогенетические основы формирования АГ и её осложнений у лиц старших возрастных групп
- Особенности АД (по данным его суточного мониторирования) у больных пожилого и старческого возраста с АГ
- Дифференцированное влияние антигипертензивных препаратов на ВСР у больных АГ старших возрастных групп
- Дифференцированное влияние антигипертензивных препаратов на параметры сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных АГ старших возрастных групп
Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние десятилетия в мире наблюдается тенденция к глобальному «постарению» населения: число пожилых старше 65 лет в 2005 составило 475 миллионов человек (7,1%), а к 2025 году прогнозируется до 822 миллионов человек (9,7% всего населения Земли). При этом в России, на фоне снижения средней продолжительности жизни доля людей старше 60 лет в 1994 году насчитывала 16,7%, а к 2055 году ожидается её прирост до 40% населения, причем наиболее быстрыми темпами будет увеличиваться число лиц старческого возраста (Э.В.Карюхин, 2000). У 30-70% населения в возрасте 65 лет и старше имеет место артериальная гипертония (АГ) (Л.Б.Лазебник и соавт., 2000, С.А.Шальнова и соавт., 2001), наблюдаясь в виде трех вариантов повышения артериального давления (АД) - систоло-диастолического (СД), изолированного систолического (ИС) и изолированного диастолического. Неоспоримым является положение о роли АГ как фактора риска развития поражения органов-«мишеней» и связанных с ними осложнений - церебральных и когнитивных (сосудистые заболевания головного мозга, в том числе преходящее и острое нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), с последующим возможным развитием разнообразных вариантов деменции (постинсультной и сосудистой подкоркового или Бинсван-геровского типа), коронарных (ишемическая болезнь сердца (ИБС), включая инфаркт миокарда (ИМ), сердечная недостаточность), почечных (хроническая почечная недостаточность), что приводит к инвалидизации и смертности у пациентов данной возрастной группы (Г.П.Арутюнов, 2001, О.Д.Остроумова и соавт., 2002, О.П.Шевченко и соавт., 2001, J.Chalmers et al., 2000). Соответственно, являлось своевременным изучение вопросов терапии больных АГ в возрасте 65 лет и старше с учетом варианта повышения АД (СД или ИС), что проводилось в ходе многочисленных рандомизированных международных и национальных исследований (SCOPE, PROGRESS, SHELL, НЕР/РРС, EWPHE, STOP-Hypertension, STOP-Hypertension-2, MRC-O, SHEP, SYST-Eur, SYST-China и т.п.). При этом было показано отсутствие соответствующего адекватному снижению АД уменьшения смертности от ишемических инсультов и ИМ у пациентов пожилого и старческого возраста с АГ при отсутствии сахарного диабета (Ю.А.Карпов и соавт., 2002, Л.Л.Кириченко и соавт., 2002, Д.В.Преображенский и соавт., 2005, G.Y.HXip et al., 1998). Это может являться следствием как недооценки роли нарушений в состоянии липид-транспортной системы крови и сосудисто-тромбоцитарном звене гемоста-
за, так и преувеличенной роли антигипертензивных средств в их коррекции.
До настоящего времени нет однозначного представления о различиях в параметрах суточного мониторирования АД (СМАД) и типах его суточного профиля, в состоянии сегментарного и надсегментарных звеньев вегетативной нервной системы (ВНС) в регуляции сосудистого тонуса при различных вариантах повышения АД и клинического течения АГ в пожилом и старческом возрасте. Дискуссионной остается их роль в формировании структурно-функциональных изменений левых камер сердца у лиц с различными вариантами повышения АД. Не выявлены особенности структурно-функционального ремоделирования миокарда левого желудочка (ЛЖ) и состояния центральной гемодинамики в зависимости от варианта клинического течения АГ у больных старших возрастных групп.
Принципиально новым подходом к изучению тонуса ВНС является метод геометрической оценки нелинейных хаотических колебаний ритма сердца, однако в литературе практически нет данных о его использовании у пациентов с АГ в возрасте 65 лет и старше.
Недостаточно изучены особенности структурных изменений сонных артерий и состояния каротидной гемодинамики в зависимости от вариантов повышения АД и клинического течения АГ в возрасте 65 лет и старше. Отсутствуют литературные данные о характере нарушений липид-транспортной системы крови и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в зависимости от варианта повышения АД и клинического течения АГ у больных пожилого и старческого возраста. Не найдено литературных указаний на существование предикторов эффективности и возможности индивидуализации подбора антигипертензивных препаратов в лечении АГ у пациентов в возрасте 65 лет и старше.
Цель работы. Представить клинико-патогенетический анализ основных вариантов артериальной гипертонии и с учетом этого наметить пути оптимизации комплексной терапии больных пожилого и старческого возраста.
Задачи исследования:
Выявить клинические варианты течения систоло-диастолической и изолированной систолической артериальной гипертонии у лиц старших возрастных групп и уточнить факторы риска сердечнососудистых осложнений.
Сравнить основные параметры суточного мониторирования артериального давления у больных с различными вариантами артериальной гипертонии в пожилом и старческом возрасте.
Исследовать особенности вариабельности сердечного ритма (ВСР) при различных вариантах повышения артериального давления и клинического течения артериальной гипертонии у пациентов в возрасте 65 лет и старше.
Сопоставить структурно-функциональные характеристики миокарда левого желудочка, параметры центральной гемодинамики в условиях систоло-диастолической и изолированной систолической артериальной гипертонии у больных пожилого и старческого возраста.
Сравнить выраженность атеросклеротического процесса и состояние каротидной гемодинамики, липид-транспортной системы и сосуди-сто-тромбоцитарного гемостаза у больных старших возрастных групп с различными вариантами артериальной гипертонии.
Сравнить эффективность и переносимость терапии артериальной гипертонии у лиц старших возрастных групп различными антиги-пертензивными препаратами.
Оценить воздействие вышеуказанных препаратов на состояние вегетативной регуляции сосудистого тонуса, ремоделирования и диасто-лической функции миокарда левого желудочка, параметры и варианты центральной гемодинамики, липидные факторы риска сердечно-сосудистых осложнений, основные показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных артериальной гипертонией пожилого и старческого возраста.
Выявить предикторы эффективности антигипертензивной терапии у указанных больных.
Научная новизна
1. Впервые показано, что артериальная гипертония у больных старших
возрастных групп характеризуется наличием вегетативной дисфункции по
типу относительной парасимпатикотонии. При этом изолированная систо
лическая артериальная гипертония сопровождается парасимпатикотонией,
максимально выраженной в случае цереброишемического варианта тече
ния заболевания. Комбинированная артериальная гипертония характери
зуется относительной симпатикотонией с участием центральных эрго-
тропных (надсегментарных) и гуморально-метаболических механизмов.
Впервые показана возможность дифференцированного подбора анти-гипертензивных средств с учетом результатов анализа вариабельности сердечного ритма у пациентов пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией.
2. Впервые к независимым факторам формирования и прогрессирова-
ния гипертрофии левого желудочка в условиях артериальной гипертонии
у лиц 65 лет и старше отнесено, по данным анализа вариабельности сер-
дечного ритма, относительное значение мощности низких частот, выраженное в нормализованных единицах (Lfhorm) ((3 = 0,609, р=0,023).
Атеросклеротические стенозы преимущественно наружных и общих сонных артерий, сопровождающиеся нарушением каротидной гемодинамики на экстракраниальном уровне, обусловливают формирование хронической ишемии головного мозга в условиях как систоло-диастолической, так и изолированной систолической артериальной гипертонии у пациентов пожилого и старческого возраста. Это является обоснованием использования гиполипидемических и церебровазоактивных препаратов в комплексном лечении данной патологии.
Впервые показано, что систоло-диастолическая артериальная гипертония у больных старших возрастных групп сопровождается более выраженной гиперфункцией тромбоцитов в сравнении с изолированной систолической, что необходимо учитывать при назначении дезагрегантной терапии.
Впервые выявлены особенности смешанного и гемодинамического вариантов клинического течения артериальной гипертонии по данным суточного мониторирования артериального давления и ультразвуковой каротидной допплерографии. Смешанный вариант сопровождается повышенными средненочными систолическим (САД) и пульсовым (ПАД) артериальным давлением, среднесуточным пульсовым артериальным давлением и величиной утреннего подъема (ВУП) диастолического артериального давления (ДАД), а гемодинамический - протекает на фоне снижения эластико-тонических свойств наружных сонных артерий, что проявляется ростом систоло-диастолического индекса (ISD), и как следствие, увеличением вариабельности (В) диастолического артериального давления в ночные часы.
Практическая значимость работы
Результаты данной работы позволяют более активно использовать в практике терапевтов и кардиологов суточное мониторирование артериального давления, анализ вариабельности сердечного ритма, включая геометрическую оценку нелинейных хаотических колебаний ритма сердца, дуплексное сканирование и ультразвуковая допплерография (УЗДГ) сонных артерий на экстракраниальном уровне, исследование основных параметров липид-транспортной системы крови, спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов с целью оптимизации комплексной терапии больных пожилого и старческого возраста с различными вариантами повышения артериального давления и клинического течения артериальной гипертонии, что приведет к уменьшению частоты осложнений и связан-
ных с этим социально-экономических потерь. Анализ вариабельности сердечного ритма позволяет индивидуализировать назначение антигипертензивной терапии (при преобладании парасимпатикотонии, преимущественно в условиях изолированной систолической артериальной гипертонии, показаны амлодипин и индапамид ретард, а при относительном увеличении симпатического тонуса и активности центрального контура регуляции, преимущественно при комбинированной артериальной гипертонии, обосновано использование бетаксолола, амлодипина, периндоприла и индапамида ретарда). Выявлены предикторы эффективности антигипертензивной терапии. Предложен алгоритм комплексного лечения больных пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией.
Основные положения, выносимые на защиту:
Артериальная гипертония у больных старших возрастных групп характеризуется наличием вегетативной дисфункции по типу относительной парасимпатикотонии. При этом изолированная систолическая артериальная гипертония сопровождается парасимпатикотонией, максимально выраженной в случае цереброишемического варианта течения заболевания. Комбинированная артериальная гипертония характеризуется относительной симпатикотонией с участием центральных эрготропных (над-сегментарных) и гуморально-метаболических механизмов.
Артериальная гипертония у пациентов в возрасте 65 лет и старше, вне зависимости от клинического варианта её течения, сопровождается гипер- и дислипидемией (Пб, Па и IV фенотипы по ВОЗ) и значимым повышением общего холестерина (ОХС) > 5 ммоль/л (88%), агрегацион-ной способности тромбоцитов и содержания фактора фон Виллебранда.
Комплексная программа ведения артериальной гипертонии у лиц пожилого и старческого возраста, наряду с коррекцией основных индивидуально-значимых факторов риска сердечно-сосудистых осложнений и эффективной антигипертензивной терапией, должна включать лечение статиками и дезагрегантами с учетом индивидуальных для каждого больного нарушений липид-транспортной системы крови и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.
Реализация результатов работы. Результаты исследования нашли практическое применение в работе кардиологических отделений ГУЗ «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А.Семашко», МЛПУ «Городская клиническая больница № 5» города Нижнего Новгорода, терапевтического отделения поликлиники № 1 ФГУ «Приволжский окружной медицинский центр Росздрава».
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Третьей Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертензия (современные проблемы)» (г. Нижний Новгород, 1996 г.), Всероссийской конференции «Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующие заболевания» (г. Ярославль, 2004 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: разнообразие клинических форм, сосудистые осложнения», посвященной 75-летию Ивановской Государственной Медицинской Академии (г. Иваново, 2005 г.), Российском Национальном Конгрессе Кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» (г. Москва, 2006 г.), I конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ (г. Москва, 1997 г.), Международном симпозиуме «Артериальная гипертензия: патогенез, патогенетическая терапия, поражение органов» (г. Москва, 1997 г.), II областной кардиологической конференции «Актуальные проблемы практической кардиологии (неотложные состояния)» (г. Нижний Новгород, 1999 г.), областной научно-практической конференции «Взаимосвязь и взаимозависимость артериальной гипертензии и сопутствующих заболеваний. Стратегия терапии» (г. Нижний Новгород, 2006 г.), на заседании кафедры госпитальной терапии лечебного факультета ГОУ ВПО НижГМА Росздрава (26.12.2006 г.).
Публикации. По результатам работы опубликовано 50 научных трудов в отечественной и международной печати, из них 6 статьей в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 358 страницах, включая рисунки, таблицы, указатель литературы и приложения. Она состоит из введения, пяти глав, включающих обзор литературы, материал и методы, результаты собственных исследований и заключение, а также выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 240 источников отечественной и 429 - иностранной периодической печати. Диссертация иллюстрирована 31 таблицей и 61 рисунком.
Патогенетические основы формирования АГ и её осложнений у лиц старших возрастных групп
Исторически существовали два диаметрально противоположных мнения в оценке АГ у лиц пожилого и старческого возраста [98]. Ранее указанная патология в этом возрасте расценивалась как результат естественной возрастной перестройки системы кровообращения, обеспечивающий в условиях физиологического сосудистого склероза адекватный уровень обмена между кровью и клеткой [48]. Но уже с начала 90ых годов XX века победила концепция, когда «АГ даже у глубоко старческого человека должна рассматриваться как проявление болезни» [98]. При этом в данной возрастной группе она может быть как следствием АГ молодого и среднего возраста, эволюционирующей в СД и ИС АГ, так и может развиваться впервые.
Пожилой и старческий возраст характеризуется снижением адаптационных возможностей организма, развитием структурного ремоделирования сосудов с их функциональными изменениями, создающих условия для формирования патологических состояний, отраженных в таблице 1.3.1. [95, 184, 219, 364, 448, 361, 463, 464, 521, 568, 592].
Следствием структурно-функциональных возраст-зависимых изменений в аорте и других артериях крупного калибра, на фоне присоединения атеросклероза, является повышение жесткости системного артериального русла, нарушение амортизационного Windkessel-эффекта (эффекта компрессионной камеры). Это проявляется снижением способности крупных артерий адекватно растягиваться в ответ на систолический выброс крови с уменьшением эла-стичной отдачи, увеличением скорости пульсовой волны в 1,5-2 раза и более ранним ее отражением, наложением отраженных волн на антероградно распространяющиеся волны, увеличением амплитуды отраженных волн, что приводит к росту САД и ПАД, и, в конечном итоге, к формированию АГ [34, 47, 49, 58, 78, 98, 104, 105, 110, 111, 133-135, 141, 208, 311, 327, 459-461, 589]. Следует отметить, что, наряду с присоединением атеросклероза, в повышении ригидности стенки аорты может играть роль локальный старческий амилоидоз, обнаруживаемый у 95-100% умерших в возрасте старше 80-90 лет [49, 184]. Появление АГ сопровождается еще большей альтерацией структуры и функции артерий крупного, среднего и мелкого калибра, что проявляется ремоде-лированием сосудов - увеличением жесткости артерий, связанной с гипертрофией и/или гиперплазией media вследствие уменьшения рост-ингибирующего влияния оксида азота, хронической активации ренин-ангиотензиновой системы и стимуляции факторов клеточного роста (инсулиноподобный фактор рос-та-1, тромбоцитарный фактор роста), и альтерацией экстрацеллюлярного мат-рикса, гиалиновым перерождением средней оболочки мелких артерий и арте-риол, фибриноидным некрозом с последующим фиброзированием, накоплением коллагена в адвентиции с формированием периваскулярного фиброза [60, 67, 98, 141, 173, 176, 628, 648]. У пожилых пациентов с ИС АГ отмечено 7-кратное увеличение жесткости аорты в сравнении с молодыми больными и нормотензивными лицами в возрасте 65 лет и старше (в 2,6 и в 2,7 раза соответственно) [506]. Следует заметить, что развитие повышенной жесткости крупных артерий в условиях АГ ассоциировано не только с возрастом, АД, преимущественно систолическим и пульсовым, частотой сердечных сокращений (ЧСС), индексом массы тела (ИМТ), но и с полиморфизмом гена AT! рецептора (трансверсия А1666 —» С), модулирующего атерогенные эффекты липи-дов в случае гомозигот СС и гетерозигот АС [265]. Наряду с усугублением структурных изменений артерий происходит еще большее прогрессирование возраст-зависимой дисфуніщии эндотелия. В частности нарушается экспрессия эндотелиальной кальций/кальмодулинзависимой изоформы NO-синтетазы (eNOS или NOS III) с последующим уменьшением образования эндотелиаль-ного релаксирующего фактора (NO) из L-аргинина, снижается выработка эн-дотелиального фактора гиперполяризации, простациклина (PGI2), возрастает продукция эндотелина-1 и вазоактивных простаноидов (эндопероксидов, в ряде случаев простагландинов Н и F2a, тромбоксана А2) с формированием чрезмерного ответа сосудистой стенки на прессорные агенты. Вследствие этого развивается нарушение эндотелий-зависимой релаксации аорты, артерий головного мозга (ГМ), сердца и почек, и вазоконстрикция [17, 60, 63, 500, 655]. Таким образом, результирующим указанных процессов является увеличение общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) и АД [47]. При этом возрастает проницаемость сосудов для белков, и липопротеинов, увеличивается продукция супероксид - аниона и медиаторов воспаления, что в еще большей мере способствует прогрессированию атеросклеротического поражения артерий различной локализации [51, 60, 63, 141, 201, 377, 386, 620]. Так ранее было показано, что асимптомный каротидный атеросклероз является самостоятельным фактором риска развития инсульта, ИБС, атеросклеротического поражения магистральных артерий нижних конечностей и смертности от них у лиц старших возрастных групп, преимущественно у мужчин [516, 537]. В частности, это может быть связано с усугублением возраст-зависимой дисфункции артериальных барорефлексов синокаротидной и аортальной зон на фоне структурных изменений в данных сосудах [98, 105, 111, 167, 168, 244, 261, 369, 421, 449, 553, 587]. Это лежит в основе несовершенства быстрого регулирования АД, высокой В, преимущественно САД, имеющей возраст-зависимый характер, и склонности к ортостатической и постпрендиальной гипотензии [141], а также формирования нарушения суточного профиля АД с увеличением доли «non-dippen по САД [369, 420, 545]. Также данная возрастная группа сопровождается развитием структурного ремоделирования миокарда с его функциональными изменениями, создающими условия для формирования патологических состояний, отраженных в таблице 1.3.2. [184, 212, 364, 381, 459, 460, 462, 568, 572, 663].
Развитие АГ у лиц пожилого и старческого возраста усугубляет возраст зависимое структурное ремоделирование миокарда ЛЖ вследствие как механических (хроническая глобальная и сегментарная гемодинамическая перегрузка), так нейрогуморальных (ренин-ангиотензиновая (миокардиальная и циркулирующая) и симпатоадреналовая системы; гормоны, модулирующие обмен натрия в клетке и регулирующие внутрисосудистый объем - альдостерон, предсердный и мозговой натрийуретические пептиды; инсулин, сомато-тропин, циркулирующие факторы роста) и молекулярно-генетических факторов (I/D и G7831 А-полиморфизмы гена АПФ - «повреждающее» действие ассоциируется с аллелем D и А соответственно; ab-полиморфизм гена e-NOS -«повреждающее» действие ассоциируется с аллелем 4а; Т174М-полиморфизм гена ангиотензиногена - «повреждающее» действие ассоциируется с аллелем М; АПббС-полиморфизм гена ангиотензина II - «повреждающее» действие ассоциируется с аллелем С), а также аутокринного и паракринного взаимодействия между фибробластами и/или эндотелиальными клетками [33, 44, 72, 145, 146, 163, 164, 173, 190, 195, 322, 347, 348, 372, 483, 525, 572, 617, 629]. Наряду с вышеперечисленным дискутируется роль антикардиальных и антимитохондриальных антител [285].
Ремоделирование миокарда ЛЖ в условиях АГ у лиц старших возрастных групп развивается по нескольким моделям: концентрическое ремоделирование, концентрическая и эксцентрическая гипертрофия ЛЖ [54, 340, 380, 381, 629]. Следует подчеркнуть, что указанный процесс сопровождается биохимическими, структурными и электрофизиологическими изменениями кардиомиоцитов, без нарастания их количества, а также изменениями коллагено-вого матрикса (прогрессирующий первичный, реактивный миокардиальный фиброз) и интрамуральной коронарной циркуляции по типу коронарной мик-роангиопатии с нарушением сбалансированного равновесия между ними [54, 71, 179, 195, 408, 483]. Так параллельно стуктурным изменениям миокарда ЛЖ происходит развитие его «электрического ремоделирования» - перераспределение электрических сил миокарда, связанное с перестройкой электрической, механической и метаболической аісгивности кардиомиоцитов и интерстиции [170, 262]. Электр о физиологические отклонения, возросшая электрическая нестабильность гипертрофированного миокарда явлются причиной желудочковых тахиаритмий ( re-entry аритмии) и возможной внезапной смерти, провоцирующихся электролитными нарушениями, гиперсимпатикотонией, гипертоническими кризами, а в особенности, ишемией миокарда, обусловленной как атеросклеротическим поражением коронарных артерий, так и отклонениями между потребностью гипертрофированного миокарда в кислороде и возможностью его доставки вследствие сниженного эндотелий-зависимого коронарного резерва в ответ на возрастающую ЧСС [417, 567, 594, 669]. Также наряду с прогрессирующим структурным ремоделированием миокарда ЛЖ и коронарных артерий у больных АГ пожилого и старческого возраста, происходит усугубление возраст-зависимого нарушения диастолической функции ЛЖ, преимущественно по «нерестриктивному» типу, выраженного в большей мере у мужчин [2, 10, 237, 366, 459, 462, 590, 630]. Это приводит к еще большему компенсаторному повышению давления в ЛП и, как следствие, его гипертрофии и дилатации, формированию признаков застоя по малому, а затем и по большому кругам кровообращения [10, 57, 416, 602]. Резюмируя, можно сказать, что результирующей вектора структурно-функциональных изменений миокарда и коронарных артерий в условиях АГ у пациентов старших возрастных групп является формирование нарушения систолической функции ЛЖ и манифестация хронической сердечной недостаточности [54, 57, 209]. Это является обоснованием ранее доказанного многими авторами положения, что гипертрофия ЛЖ является самостоятельным фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений и связанной с ними смертности, в том числе у лиц пожилого возраста [239, 268, 343, 392, 426, 483, 641, 669]. При этом его уровень был минимальным в случае нормальной геометрии ЛЖ, имел промежуточное значение в условиях концентрического ремоделирования или эксцентрической гипертрофии, и был максимальным при концентрической гипертрофии ЛЖ у больных АГ старших возрастных групп (The Framingham Heart Study) [453].
Особенности АД (по данным его суточного мониторирования) у больных пожилого и старческого возраста с АГ
Анализ СМАД показал, что АГ у лиц пожилого и старческого возраста характеризуется тремя вариантами повышения АД: СД - 137 (68,16%), ИС - 62 (30,84%) и изолированным диастолическим - 2 (1,00%) человека.
В основной группе преимущественно имела место АГ - 1 степени за сутки, в дневные и ночные часы по САД, стойкая за сутки и в дневные часы, и транзиторная в ночные часы, и - 1 степени по ДАД транзиторного характера. Повышение НАД за сутки, в дневной и ночной периоды времени (на 66,72%, 47,20% и 48,27%о соответственно, р 0,001) является характерным для АГ у лиц старших возрастных групп (таблица З.1.1.).
Также выявлено достоверное повышение вариабельности (В) САД в вышеуказанные временные интервалы (на 39,15%, 38,65% и 38,29% соответственно, р 0,001). В меньшей степени имело место статистически значимое увеличение вариабельности ДАД (на 20,70%), р 0,01; 22,84%, р 0,05 и 21,93%, р 0,01 соответственно) (таблица 3.1.1.). Данные изменения обычно связываются с более выраженным атеросклеротическим поражением бароре-цепторных зон дуги аорты и каротидных синусов у гипертензивных лиц в возрасте 65 лет и старше [40, 116, 223, 326]. Повышенная В АД, как правило, сопровождается повышением нагрузки на атеросклеротическую бляшку (что может спровоцировать её разрыв и запуск процессов тромбообразования); парадоксальной вазоконстрикцией склерозированных артерий миокарда и ГМ вследствие нарушения процессов микрососудистой вазодилатации; увеличением напряжения сдвига, направленного на эндотелий сосудов, усиливающего степень выраженности его дисфункции. Все это результирует в потенциальную возможность развития церебральных и коронарных катастроф [14, 82, 556].
Не отмечено достоверных различий между основной и контрольной группами по ВУП ДАД, СУП САД и ДАД. Исключение составила ВУП САД, значимо большая в группе больных с АГ (на 52,59%, р 0,05) (таблица З.1.1.), что подтверждает данные, полученные рядом авторов ранее [37, 58, 76, 80, 457]. Последняя, судя по приводимым в литературе сведениям, может сопровождаться различными нарушениями сердечного ритма, повышением агрега-ционной способности тромбоцитов и снижением фибринолитической активности крови, повышением тонуса церебральных и коронарных артерий, что, в свою очередь, повышает риск развития инсульта, болевой и безболевой ишемии миокарда, ИМ и внезапной смерти [144].
В основной и контрольной группах имело место нарушение циркадиан-ного ритма САД и ДАД: полное отсутствие "dippers", выраженное преобладание "non-dippers" и "night-peakers". Это подтверждается данными ряда исследований [148, 187]. Определялись статистически значимые различия суточного профиля АД у лиц 65 лет и старше с наличием и отсутствием АГ. Так в основной группе значимо преобладали "night-peakers" по САД (70%, х2= 35,27, р 0,001) и ДАД (61%, х2= 35,15, р 0,001), тогда как в контрольной группе -"non-dippers" по САД и ДАД (таблица 3.1.2.). Указанные изменения у больных с АГ полностью согласуются с результатами ряда авторов [113, 116].
Наличие нарушений циркадианного ритма АД у пожилых лиц с и без АГ обусловлено, по-видимому, как вегетативной дисфункцией на сегментарном и на надсегментарном уровнях, так и возраст-зависимым уменьшением фазы медленного сна (non-REM- rapid eye movement) с физиологическим снижением АД, а также плохим качеством сна (фрагментацией сна вследствие частых пробуждений) и нарушением распределения АД по стадиям сна [65, 434]. Последнее подтверждено и нашими результатами, показавшими, что нарушения сна, по-видимому, лежат в основе патологических вариантов суточного профиля ДАД по типу "night-peakers" и "non-dippers" (г = 0,217, р 0,05).
Следует заметить, что не выявлен вклад ИБС в поддержание нарушения суточного профиля ДАД по типу "night-peakers" у больных АГ пожилого и старческого возраста, который рассматривался ранее в качестве компенсаторной реакции, обеспечивающей поддержание адекватного кровотока по стено-зированным коронарным артериям [509]. Преобладание "night-peakers" в условиях АГ у больных пожилого и старческого возраста сопряжена с повышением риска церебральных сосудистых осложнений и смертности от них, так как их частота в ночные часы приближается к 100% [148].
Сравнительный анализ подгрупп пациентов с СД и ИС АГ показал наличие достоверных различий в величине среднесуточных САД и ДАД, больших в условиях СД АГ (на 11,56%) и 22,64% соответственно, р 0,001), наряду со среднедневным ДАД (на 10,01%, р 0,001), ИВ ДАД за сутки и дневные часы (на 83,65% и 120,23% соответственно, р 0,05). При этом в подгруппе больных с СД АГ преобладала АГ - степени 2 в течение суток и в дневные часы и степени 1 в ночные часы по САД, стойкого характера, и степени 1 за сутки, в дневные и ночные часы по ДАД, стойкая в течение суток и дневного периода времени, транзиторная в ночные часы. У обследованных с ИС АГ преимущественно наблюдалась стойкая ИС АГ степени 1. В последнем случае отмечалось достоверное повышение среднесуточного, дневного и ночного ПАД в сравнении с подгруппой больных с СД АГ (на 15,91%, р 0,001; 16,70%, р 0,001 и 21,93%, р 0,01 соответственно) (таблица 3.1.1.).
Не отмечено статистически значимых различий между двумя подгруппами в величине вариабельности ДАД и САД, что расходится с литературными данными [27, 113, 116, 518]. Также не различались ВУП САД, СУП САД и ДАД. Впервые показана достоверно большая ВУП ДАД в случае СД АГ у лиц 65 лет и старше (на 19,97%, р 0,01) (таблица З.1.1.). Активация симпатоад-реналовой системы с избыточным приростом ДАД (как независимого фактора риска атеротромбоза) в ранние утренние часы на фоне повышения свертывающего потенциала крови и тонуса церебральных и коронарных артерий рассматривается как пусковой механизм развития сердечно-сосудистых катастроф [379].
Нами наблюдались статистически значимые различия суточного профиля АД у лиц пожилого и старческого возраста с СД и ИС АГ, не противоречащие результатам, полученным ранее Л.Б.Лазебником и соавт. (2000, 2004) [113, 116]. Так в первом случае значимо преобладали "night-peakers" по САД (Х2 = 5,94, р 0,05) и ДАД (х2 = 21,24, р 0,001), тогда как во втором - "non-dippers" по САД и ДАД (таблица 3.1.2.). Указанные изменения могут быть расценены как неблагоприятный прогностический фактор развития сердечнососудистых осложнений.
Анализ факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений показал роль возраста и семейного анамнеза ранних сердечно-сосудистых заболеваний в формировании нарушений параметров СМАД у лиц пожилого и старческого возраста: возраст-зависимое нарастание САД в ночные часы (г = 0,407, р 0,05), и связанное с этим уменьшение показателя СНС САД (г = -0,403, р 0,05), а также наличие отягощенной наследственности при повышении средне-ночного ДАД, ИВ суточного и ночного ДАД (г = 0,217, р 0,05; г = 0,248, р 0,05; г = 0,325, р 0,01). Положительную связь САД, нарушения его циркади-анного ритма и возраста у больных АГ старших возрастных групп отмечался ранее в ряде исследований [238, 665]. Важно подчеркнуть, что не отмечено зависимости параметров СМАД от пола, длительности АГ, курения, ИМТ и низкой физической активности пациентов. Это не совпадает с исходно противоречивыми результатами, полученными рядом авторов о роли пола и курения, за исключением возраста [383, 626]. Также не зафиксировано наличия взаимосвязи между возрастом и В САД в дневные часы, что противоречит результатам, полученным MJ.Roman et al. (2001) [578].
Выявлена положительная связь между частотой головной боли у больных АГ в возрасте 65 лет и старше и величиной САД за сутки, дневные и ночные часы (г = 0,178, р 0,05; г = 0,266, р 0,05 и г = 0,304, р 0,01 соответственно), а также ИВ САД за сутки и дневные часы (г = 0,273, р 0,01 и г = 0,249, р 0,05), среднесуточного, среднедневного и средненочного ПАД (г = 0,191, г = 0,332, р 0,01 и г = 0,362, р 0,001 соответственно). На развитие головокружения, в большей мере, оказывают влияние средненочное САД и время его нагрузки (ИВ) (г = 0,318 и г = 0,309 соответственно, р 0,01), средненочное ПАД (г = 0,227, р 0,05), СУП ДАД (г = 0,247, р 0,05), а обмороков - среднедневное ДАД (г = 0,242, р 0,05). Не отмечено зависимости между частотой церебральной симптоматики и В САД, В ДАД, характером суточного профиля АД, а также ВУП и СУП АД у пациентов с АГ старших возрастных групп. Нарушения суточного профиля САД по типу "night-peakers" и "non-dippers" сопровождаются головокружениями (г = 0,239, р 0,05) и шумом в голове (г = 0,230, р 0,05).
Наряду с этим выявлена положительная связь между частотой сердцебиений у больных АГ 65 лет и старше и величиной среднесуточных САД и ДАД (г = 0,165 и г = 0,178 соответственно, р 0,05). Также зафиксирована позитивная корреляционная зависимость между степенью одышки и ИВ САД и ДАД за сутки (г = 0,252 и г = 0,216 соответственно, р 0,05).
Дифференцированное влияние антигипертензивных препаратов на ВСР у больных АГ старших возрастных групп
Нами рассматривалось влияние изучаемых антигипертензивных препаратов в ходе терапии ими в течение 1 года на параметры ВСР у больных АГ в возрасте 65 лет и старше. Применение Амл у больных АГ пожилого и старческого возраста обусловило развитие парасимпатикотонии к 3 месяцу лечения: достоверное увеличение RRmax (в 1,25 раза, р 0,01), pNN50 (в 3,40 раза, р 0,01), с увеличением способности синусового узла к концентрации сердечного ритма, описываемого rMSSD (в 2,80 раза, р 0,01), W (в 2,61 раза, р 0,01), с повышением модулирующих эфферентных парасимпатических влияний до выраженной парасимпатикотонии - HF (в 7,42 раза, р 0,01), HF% (в 2,02 раза, р 0,01), HFnorm (в 1,36 раза, р 0,01), при уменьшении центральных эрготропных и гуморально-метаболических влияний -VLF%, модулирующих афферентных симпатических влияний вследствие ба-рорецепторной активности -LFnorm и LF/HF (на 66,92%, р 0,01; 38,74%, р 0,05 и 66,17%, р 0,01 соответственно). Это отражает повышение активности парасимпатического тонуса ВНС по типу парасимпатикотонии при общем выраженном повышении ТР (в 3,50 раза, р 0,05), SDNN (в 2,79 раза, р 0,001), интегральных показателей, характеризующих вариабельность ритма сердца в целом, а также CV, соответствующему SDNN, но с учетом ЧСС (в 2,44 раза, р 0,01), и снижении активности центрального контура ВСР (уменьшение 1С на 82,97%, р 0,01) (таблица 4.2.1.) Геометрический анализ нелинейных хаотических колебаний ритма сердца («хаос-тест») показал нарастание вегетативной дисфункции по парасимпатическому типу за счет достоверного уменьшения доли эйтонических субъектов (х2= 4,79, р 0,05) (таблица 4.2.1.). При этом происходила ликвидация органической вегетативной дисфункции (с 12 до 0 человек, %2= 8,78, р 0,01) при увеличении функциональной (с 16 до 40 больных, х2= 5,61, р 0,05). Указанные изменения свидетельствуют о том, что Амл, вследствие длительного периода полувыведения, создаёт достаточно равномерную концентрацию в крови и практически не повышает тонус симпатического звена ВНС, в отличие от дигидропиридиновых антагонистов кальция І-ІІ поколений, характеризующихся симпатической активацией как следствие периферической вазодилата-ции [154, 182]. Это связано с тем, что Амл обладает ингибирующим влиянием на симпатическую нервную систему, ингибируя кальцийзависимое освобождение норадреналина в постганглионарных синапсах в миокарде, активируя метаболическую деградацию катехоламинов посредством активации ка-техол-О-метилтрансферазы [55, 177]. Наряду с этим ослабевают как общая симпатическая стимуляция миокарда вследствие венозной дилатации и снижения венозного возврата крови к сердцу, так и чувствительность Р-адренорецепторов миокарда к стимулирующим воздействиям [55].
Таюке развитие парасимпатикотонии зафиксировано в случае трехмесячного использования Б как проявление его отрицательного хронотропного эффекта: статистически значимое увеличение RRmax и RRNN с формированием парасимпатического типа вегетативной регуляции (на 30,41% и 13,52% соответственно, р 0,05), W (в 1,93 раза, р 0,05), WAM5 и WAM10 (на 90,80% и 90,80% соответственно, р 0,05), HF (в 4,48 раза, р 0,05) и HFnorm (в 1,24 раза, р 0,05) по типу умеренной парасимпатикотонии (таблица 4.2.2.). Повышение HF на фоне терапии Б больных АГ пожилого и старческого возраста, только на протяжении 1 месяца, ранее было показано И.М.Фуштеем и соавт. (2005) [211]. Геометрический анализ нелинейных хаотических колебаний ритма сердца («хаос-тест») показал достоверное уменьшение вегетативной дисфункции (х2= 11,43, р 0,001) за счет значимого увеличения доли эйтониче-ских субъектов (%2 = 7,61, р 0,01). При этом происходила ликвидация органической вегетативной дисфункции (с 13 до 0 человек, %2 = 7,33, р 0,01) и уменьшение функциональной (с 21 до 4 больных, %2= 5,14, р 0,05), что привело к достоверному увеличению расчетных показателей Ni (в 2,47 раза, р 0,01), N2 (в 1,50 раза, р 0,01), N3 (в 2,60 раза, р 0,01) до их нормализации (таблица 4.2.2.). Это связано с тем, что Б конкурирует с катехоламинами как за pi -адренорецепторы миокарда, уменьшая симпатическое влияние на сердце, снижая высвобождение норадреналина из окончаний постганглионарных симпатических нервных волокон, так и за Pi-адренорецепторы центральной нервной системы, повышая тонус блуждающего нерва. Кроме того, он уменьшает чувствительность барорецепторов дуги аорты и каротидного синуса, снижая вариабельность ЧСС и АД [139,177].
Тем самым, Б способен предупреждать резкие гемодинамические сдвиги, вызванные симпатической гиперреактивностью (повышение АД, ускорение ЧСС), приводящие к повреждению эндотелия в участках возникновения турбулентного кровотока, профилактируя развитие новых атером и стабилизируя атеросклеротические бляшки в артериях, что важно для предупреждения осложнений АГ у больных пожилого и старческого возраста.
Наряду с Амл и Б развитие парасимпатикотонии наблюдалось также в ходе трехмесячной терапии ИР: статистически значимое увеличение Мо (на 16,47%, р 0,05), отражающее доминирующий парасимпатический уровень функционирования синусового узла, АХ (в 3,90 раза, р 0,05), преимущественно до степени выраженной парасимпатикотонии, уменьшение ВПР, ИВР и ИН до степени умеренной парасимпатикотонии в последнем случае (на 65,06%, р 0,05; 75,03%,, р 0,01 и 77,30%, р 0,01 соответственно), рост RRmax (на 22,52%, р 0,05), при повышении вариабельности ритма сердца, описываемой SDNN (в 1,91 раза, р 0,05) (таблица 4.2.3.). Последнее отмечалось также в работе О.А.Кисляк и соавт. (2003) на примере 15 больных пожилого и старческого возраста с ИС АГ [77].
Терапия П АГ у лиц старших возрастных групп на протяжении 3 месяцев обеспечивала достоверную нормализацию состояния ВНС: увеличение АХ до степени эйтонии (в 1,94 раза, р 0,05), уменьшение ВПР и ИН до степени эй-тонии в последнем случае (на 45,97%, р 0,01 и 36,85% соответственно, р 0,05), рост pNN50 (в 6,05 раз, р 0,05 соответственно), WN5 и WAM10 (на 43,09%) и 61,34% соответственно, р 0,05), при общем повышении вариабельности синусового ритма сердца до умеренно низких значений, описываемого SDNN, CV, ТР и HRVti (в 2,08 раза, р 0,01; в 1,73 раза, р 0,05; в 2,48 раза и в 1,41 раза, р 0,05 соответственно) (таблица 4.2.4.). Это подтверждает наши знания о модулирующем действии ИАПФ, и П в частности, на ВСР [56, 198].
На 12 месяц терапии у больных АГ пожилого и старческого возраста сохранялось большинство достигнутых к 3 месяцу показателей, но при этом в сравнении с результатами трехмесячной терапии в подгруппе Амл уменьшалась возросшая к 3 месяцу общая вариабельность ритма сердца преимущественно до нормальных (снижение CV на 44,06%, р 0,01 и SDNN на 40,31%, р 0,05) или умеренно низких значений (снижение ТР в 7,33 раза, р 0,01) при сонаправленном уменьшении как симпатических (уменьшение АМо на 56,50%, р 0,05 и LF на 73,19%, р 0,05), так и повысившихся к 3 месяцу парасимпатических (уменьшение W на 59,80%, р 0,01 и WN5 на 40,29%, р 0,05; HF на 84,49%, р 0,001) влияний до степени относительной умеренной парасимпати-котонии. Кроме того, продолжалось снижение влияния центральных эрготроп-ных и гум орально-метаболических стимулов (снижение VLF на 71,76%, р 0,01). Наряду с этим происходила нормализация ПАПР (снижение на 67,16%, р 0,05), отражающего соответствие между активностью парасимпатического отдела ВНС и ведущим уровнем функционирования синусового узла. Всё это послужило основанием уменьшения вегетативной дисфункции по результатам «хаос-теста»: достоверно увеличивались доля эйтонических субъектов (х2= 5,89, р 0,05), и связанные с этим показатели Ni (в 2,49 раза, р 0,01), N2 (в 1,85 раза, р 0,05), N3 (в 2,33 раза, р 0,01). В результате отмечалось достоверное уменьшение, но также в пределах парасимпатикотонии, RRmax (на 21,25%, р 0,01) (таблица 4.2.1.).
В подгруппе Б к 12 месяцу терапии увеличивалась общая вариабельность ритма сердца до повышенных (повышение CV в 2,55 раза, р 0,05 и SDNN в 2,58 раза, р 0,05) или резко повышенных значений (увеличение ТР в 4,91 раза, р 0,05) за счет продолжающегося нарастания парасимпатических (увеличение rMSSD в 2,98 раза, р 0,05; W на 57,55%, р 0,05 и WAM5 на 70,77%, р 0,05; HF на 63,92%, р 0,05) влияний в рамках умеренной парасимпатикотонии. Наряду с этим происходило снижение ИН, отражающего степень централизации управления сердечным ритмом, также преимущественно до уровня умеренной парасимпатикотонии (снижение на 71,25%, р 0,05). Это привело к «дестабилизации» ВСР и увеличению выраженности вегетативной дисфункции по результатам «хаос-теста»: достоверно уменьшилась доля эйтонических субъектов (%2 = 9,66, р 0,01), нарастала доля лиц с вегетативной дисрегуляцией сердечного ритма (х2 = 12,34, р 0,001), за счет органической вегетативной дисфункции (с 0 до 10 человек, х2== 14,81, р 0,001). В связи с этим происходило статистически значимое снижение показателей Ni (на 78,10%, р 0,01), N2 (на 59,88%, р 0,01), N3 (на 83,66%, р 0,05). В результате отмечалось достоверное увеличение RRmax в пределах парасимпатикотонии (на 19,65%, р 0,01) (таблица 4.2.2.). Указанные изменения обусловлены симпатолитическим действием на Pi -адренорецепторы миокарда и сосудодвигательных центров продолговатого мозга, что лежит в основе кардиопротективного действия [139, 177, 181, 222]. Следовательно Б у больных старших возрастных групп с АГ обеспечивает повышение общих адаптационных ресурсов организма.
Дифференцированное влияние антигипертензивных препаратов на параметры сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных АГ старших возрастных групп
Нами рассматривалось влияние изучаемых антигипертензивных препаратов в ходе терапии ими в течение 3 месяцев на параметры сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных АГ в возрасте 65 лет и старше. На 3 месяц лечения отмечено уменьшение характерной для АГ у лиц пожилого и старческого возраста спонтанной агрегации тромбоцитов во всех подгруппах, носившее статистически значимый характер в случае Амл и Б (р 0,05) (рисунок 4.7.1.). Это отражает редукцию размеров и числа агрегатов вследствие снижения количества активированных тромбоцитов и подавления их функциональной активности. Торможение агрегации тромбоцитов может быть связано как с уменьшением поступления Са2+ и его содержания в тромбоцитах (Амл и Б), подавлением симпатической активации их адренорецепторов, торможением секреции ренина, подавлением сигнальной трансдукции по пути фосфолипаза С / протеинкиназа С (Б), так и редукцией образования тромбоксана Аз вследствие снижения активности ключевых ферментов арахидонового каскада активации тромбоцитов (циклоксигеназы и тромбоксансинтетазы), а также стимуляцией синтеза простациклина указанными препаратами [111, 112, 115, 134, 137, 177, 199, 276]. Не выявлено достоверного уменьшения спонтанной агрегации тромбоцитов на фоне 3-месячного приема П, что соответствует результатам, полученным Л.Л.Кириченко и соавт. (2002) [75]. Следовательно, эффекты данных препаратов связаны не только с их антигипертензивной активностью и уменьшением напряжения сдвига, но и с изменениями биохимических процессов в самих тромбоцитах, улучшением функционирования эндотелия (в случае Амл).
Достоверно снижались до нормальных значений исходно повышенные LT индуцированной агрегации в ответ на АДФ 5х 10"6 М в случае Амл (на 39,38%, р 0,05), и SL последней при использовании ИР (на 45,30%, р 0,05) (рисунки 4.7.2. и 4.7.3). Действительно, блокада медленных кальциевых каналов Амл может уменьшать агрегацию тромбоцитов, индуцированную различными агентами (АДФ, адреналин, серотонин) [62, 172, 199, 276, 541, 581]. Действие ИР, по-видимому, связано с ингибированием механической и электрической активности артериальной стенки, уменьшением содержания внутриклеточного кальция, торможением синтеза тромбоксана Аг, тормозящим воздействием на процессы взаимодействия и секреции тромбоцитов [103, 177]. Не отмечено статистически значимого воздействия на состояние индуцированной агрегации тромбоцитов при применении П и Б. Не выявлено статистически значимых различий в ходе терапии всеми анализируемыми препаратами при использовании в качестве индукторов АДФ 0,5 10"6 М и АДФ 2 х 10-6 М, а также ристо-мицина 0,8 мг/мл.
Не зафиксировано влияния всех исследованных антигипертензивных препаратов на исходно повышенное в условиях АГ содержание фактора фон Виллебранда на формалинизированных тромбоцитах у лиц пожилого и старческого возраста. Это отражает сохранение риска развития тромботических окклюзии мозговых и коронарных артерий вследствие прогрессирующего повреждения эндотелиальных клеток и повышенной активации эндотелиоцитов в стимуляции агрегационной способности тромбоцитов, несмотря на достаточную эффективность антигипертензивной терапии. Это требует включения контролируемого лечения дезагрегантами в программу антигипертензивной и ги-полипидемической терапии у лиц старших возрастных групп с АГ.
При сравнительном анализе эффектов терапии Амл, Б, ИР и П на показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в течение 3 месяцев в случае СД и ИС АГ также выявлено отсутствие статистически значимых различий по всем исследованным показателям.
Сравнение воздействия вышеназванных препаратов на параметры, характеризующие сосудисто-тромбоцитарный гемостаз, на фоне 3 и 12-месячной терапии, в зависимости от клинического варианта течения АГ у лиц 65 лет и старше, не выявило достоверных различий между ними, за исключением стабильного уровня SL АДФ 5хЮ 6 М на фоне 3 месячной терапии Б в случае цереброишемического варианта течения АГ против его роста при смешанном (41,66±0Д2 %/мин vs 64,25±5,70 %/мин соответственно, р 0,05).
Анализ состояния сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных АГ пожилого и старческого возраста показал, что для Б предиктором эффективности терапии в течение 1 месяца являлись исходный уровень LT АДФ 2 1 О 6 М 34,90% (р=0,015) (значения LT АДФ 2x10"6 М в группе положительного эффекта - 23,57±3,43 (95% CI = 16,30 - 30,84; минимум - 8,28, максимум - 46,00) % vs 51,10±10,94 (95% CI = 20,74 - 81,46; минимум - 34,90, максимум - 93,70) % в группе неудовлетворительного эффекта). Для ИР предикторами эффективности терапии в течение 1 месяца были исходные значения SL АДФ 5x10"6 М 34,50 %/мин (р=0,038) (значения SL АДФ 5х10"бМ в группе положительного эффекта - 31,17±4,55 (95% CI = 20,05 - 42,30; минимум - 22,50, максимум - 48,00) %/мин vs 43,50±4,50 (95% СІ = 24,14 - 62,86; минимум - 34,50, максимум - 62,00) %/мин в группе неудовлетворительного эффекта) и LT АДФ 2ХІ0 6 М 38,60% (р=0,038) (значения LT АДФ 2х10_6 М в группе положительного эффекта - 23,87±7,49 (95% СІ = 5,54 - 42,20; минимум - 9,67, максимум - 51,70) % vs 47,33±4,37 (95% СІ = 28,55 - 66,12; минимум - 38,60, максимум - 64,00) % в группе неудовлетворительного эффекта).
Амл обладал свойствами опосредованного ингибитора агрегации тромбоцитов, нормализуя спонтанную и исходно повышенную, индуцированную только АДФ 5x10"6 М, их агрегационную способность. Б показал свою эффективность только в случае спонтанной агрегации тромбоцитов, а ИР - индуцированной АДФ 5x10"6 М. Не отмечено влияния всех исследуемых антигипер-тензивных препаратов на исходно повышенное содержание фактора фон Вил-лебранда в условиях АГ у лиц старших возрастных групп. Это дает основание необходимости дополнительного подключения к эффективной антигипертен-зивной терапии контролированного лечения дезагрегантами с целью первичной профилактики тромботических осложнений у больных АГ пожилого и старческого возраста высокого и очень высокого стратификационного риска.
