Введение к работе
Актуальность проблемы.
Эффективное лечение артериальной гипертонии (АГ) - главный способ предотвращения развития связанных с АГ сердечно - сосудистых осложнений (ССО). Накопление данных о клинической ценности самоконтроля артериального давления (СКАД) пациентом существенно повлияло на представление о подходах к оценке состояния контроля АД у больных АГ. В согласительном документе экспертов Европейского и Американского обществ по АГ 2010 г. подчеркивается целесообразность выполнения СКАД всеми пациентами с АГ, получающими антигипертензивную терапию. Сочетанное использование клинического измерения АД и амбулаторных методов его измерения, прежде всего самоконтроля, позволило выделить новые типы ответа на лечение и в частности, сформулировать представление о «скрытой неэффективности антипшертензивной терапии». Под скрытой неэффективностью антигипертензивной терапии понимают повышение уровня АД по данным СКАД при нормальной величине клинического АД на фоне антигипертензивной терапии.
Распространенность скрытой неэффективности терапии по различным данным составляет 10-20% (Bobrie G., 2006). В России частота скрытой неэффективности терапии по различным данным составляет от 8,1% до 15,7% (Горбунов В.М., 2009). Важность изучения феномена скрытой неэффективности терапии обусловлена ассоциированным с ней повышением риска ССО в 2,5-3 раза по сравнению с полностью контролируемой АГ (Bobrie G., 2004, Pierdomenico SD, 2005, Oikawa Т., 2006). Изучение предикторов скрытой неэффективности терапии в перспективе позволит выделить контингент больных АГ, у которых целесообразно более широкое использование амбулаторного измерения АД для контроля эффективности терапии.
Современные международные и российские рекомендации по лечению больных АГ подчеркивают приоритет снижения АД с достижением и удержанием целевых значений. В качестве возможных рассматривается две стратегии начальной антигипертензивной терапии - монотерапия с последующим увеличением дозы и переходом на комбинированный режим лечения, или комбинированная терапия. В соответствии с Рекомендациями ЕОАГ 2007-2009 г., ВНОК/РМОАГ 2010 г. возможны два варианта стартовой терапии: монотерапия или комбинация двух препаратов в низких дозах при АГ П-Ш степени и высоком/очень высоком риске развития ССО. Анализ ряда крупнейших клинических исследований в области лечения АГ продемонстрировал, что риск ССО зависит не только от уровня достигнутого АД но и от времени, потребовавшегося для достижения его целевых значений (Staessen JA, 2004, Julius S., 2004). Использование комбинированного режима на старте лечения может способствовать более быстрой нормализации АД и лучшей приверженности к длительной антигипертензивной терапии.
Подход с переходом от моно - к комбинированной терапии доказал свою клиническую ценность, однако вопрос о возможности и значении обратного подхода - от комбинированной терапии к монотерапии - остается открытым. Возможно, ослабление медикаментозного режима может оказать благоприятное психологическое воздействие на пациента и улучшить его приверженность к лечению.
Цель исследования: Изучить феномен , скрытой неэффективности
антигипертензивной терапии и возможности разных режимов назначения антагониста
рецепторов ангиотензина II (АРА II) телмисартана (в монотерапии или в комбинации
с тиазидным диуретиком) для достижения контроля АД у больных ранее нелеченной
неосложненной АГ 1-Й степени с метаболическим синдромом.
Задачи исследования: ,
-
Изучить распространенность феномена скрытой неэффективности антигипертензивной терапии у больных АҐ, получающих длительную антигипертензивную терапию, направленную на достижение целевого АД.
-
У больных ранее нелеченной неосложенной АГ и метаболическим синдромом с использованием самоконтроля АД изучить возможность предотвращения скрытой неэффективности антигипертензивной терапии путем использования стартовой комбинированной терапии и изучить' возможность реализации стратегии уменьшения интенсивности антигипертензивной терапии в виде перехода с комбинированной на монотерапию («step-down»).
-
На основании оценки частоты развития симптомной гипотонии, динамики расчетной скорости клубочковой фильтрации, показателей орального глюкозотолерантного теста и показателей липидного обмена сравнить переносимость и безопасность стартового режима монотерапии телмисартаном или комбинацией телмисартан/гидрохлоротиазид.
-
Изучить эффекты замены гидрохлоротиазида на амлодипин в комбинации с АРА II в отношении поддержания контроля АД и динамики метаболических показателей и характеристик центральной пульсовой волны.
-
Изучить динамику состояния органов-мишеней АГ (массы миокарда левого желудочка, экскреции альбумина с мочой и скорости распространения пульсовой волны) в зависимости от длительности поддержания нормализации АД.
Научная новизна
В группе больных, приверженных к длительной (не менее 6 месяцев) антигипертензивной терапии, направленной на достижение целевого АД, при сопоставлении клинического измерения АД и СКАД описан феномен скрытой неэффективности терапии. Установлено значение компонентов метаболического синдрома как детерминант этого феномена. "".
Показано, что применение стартовой фиксированной комбинации полной дозы АРА II телмисартана и низкой дозы гидрохлоротиазида у больных с неосложненной АГ и метаболическим синдромом позволяет достоверно быстрее достигать целевых значений АД без скрытой неэффективности антигипертензивной терапии по сравнению с последовательным наращиванием 'доз обоих препаратов, безопасно в отношении функционального состояния почек'и' хорошо переносится больными. Продемонстрирована возможность «down-титрации»'- перехода на монотерапию телмисартаном без развития скрытой неэффективности лечения.
Установлена возможность дальнейшего снижения центрального систолического АД (САД) за счет уменьшения вклада отраженной волны при сохранении контроля АД в плечевой артерии при переходе с комбинации АРА II/ гидрохлоротиазид на АРА II/ амлодипин.
Показано значение скорости снижения САД и диастолического АД (ДАД), более низкой вариабельности САД между визитами для уменьшения экскреции альбумина с мочой.
Практическая значимость.
Показана самостоятельная ценность метода СКАД, как для диагностики различных фенотипов АГ, так и для оценки эффективности разных режимов терапии. Определены предикторы скрытой неэффективности терапии у больных с АГ, у которых целесообразно более широкое использование амбулаторного измерения АД для контроля эффективности терапии.
Показана важность применение стартовой фиксированной комбинации полной дозы АРА II телмисартана и низкой дозы гидрохлоротиазида у больных с неосложненной АГ для быстрого достижения целевых значений АД без скрытой неэффективности терапии.
Определено значение скорости снижения САД и ДАД, более низкой вариабельности САД между визитами для уменьшения экскреции альбумина с мочой.
Положения, выносимые па защиту.
-
У части больных, приверженных к длительной антигипертензивной терапии и достигших целевого клинического АД имеет место скрытая неэффективность лечения по данным СКАД в домашних условиях. Предикторами скрытой неэффективности терапии являются факторы, ассоциированные с метаболическим синдромом.
-
Стартовая терапия фиксированной комбинацией полной дозы АРА И и низкой дозы гидрохлоротиазида оправдана у лиц с неосложненной АГ и метаболическим синдромом ввиду более быстрого развития антигипертензивного ответа, быстрого исчезновения скрытой неэффективности терапии, безопасна в отношении функционального состояния почек и развития симптомпой гипотонии. У большинства больных возможен переход на монотерапию с сохранением контроля АД.
-
Перевод больных с АГ, контролируемой на фоне приема фиксированной комбинации телмисартана 80 мг/гидрохлоротиазида 12,5 мг, на фиксированную комбинацию валсартан 160 мг/ амлодипин 10 мг способствует снижению центрального САД, индекса прироста пульсового давления, увеличению амплификации ПД при сохранении контроля АД в плечевой артерии и не сопровождается развитием скрытой неэффективности терапии.
4. Скорость снижения САД и ДАД и низкая вариабельность САД между визитами способствует уменьшению экскреции альбумина с мочой.
Внедрение в практику. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней и кафедре кардиологии и клинической фармакологии факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН, в практической работе ГКБ №64 г. Москвы.
Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр пропедевтики внутренних болезней и факультетской терапии медицинского факультета РУДН 02 февраля 2011 г. Материалы диссертации представлены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва 2009 г.), Конгрессах Европейского общества по артериальной гипертонии (Берлин 2008 г., Милан, 2009 г., Осло 2010 г.).
Публикации: по теме диссертации опубликовало 6 печатных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на/TYстраницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающегос*о отечественных и **-~^зарубежных источников. Работа содержит^/таблицы и ^рисунков.
![Эффективность комплексной немедикаментозной и медикаментозной терапии в оптимизации лечения артериальной гипертонии у больных с абдоминальным ожирением и метаболическим синдромом [Электронный ресурс]](/i/i/4602/208658.png "Эффективность комплексной немедикаментозной и медикаментозной терапии в оптимизации лечения артериальной гипертонии у больных с абдоминальным ожирением и метаболическим синдромом [Электронный ресурс] Полуянова Наталья Валентиновна")
