Введение к работе
Актуальность проблемы
Сердечно – сосудистые заболевания (ССЗ) - острая медико-социальная проблема современного общества. Несмотря на достигнутые за последние десятилетия успехи, болезни органов кровообращения остаются одной из основных причин длительной нетрудоспособности, инвалидизации и смертности населения. Гипертоническая болезнь (ГБ) – наиболее распространенное ССЗ, являющееся, по заключению экспертов, основной причиной преждевременной сердечно-сосудистой смерти [ESH and ESC recommendations, 2007; Российские рекомендации по диагностике и лечению АГ, 2008; Е.Е.Гогин, 2010]. Это заболевание приводит не только к возникновению специфических осложнений (поражение органов-мишеней), но и представляет собой важнейший фактор риска прогрессирования атеросклеротического поражения артерий.
К сожалению, несмотря на пристальное внимание к проблеме профилактики и лечения ССЗ во всем мире, задачи эффективного лечения ГБ далеки от своего решения, контроль АД в популяции остается достаточно низким [P.M.Kearney at al., 2005; В.И.Харченко и соавт., 2005; М.Г.Глезер, Р.Т.Сайгитов, 2009]. По данным эпидемиологических исследований среди населения России старше 20 лет, стандартизованная по возрасту распространенность артериальной гипертензии (АГ) составляет 39% у мужчин и 41% - у женщин [Т.Н. Тимофеева и соавт., 2005; В.И.Харченко и соавт., 2005]. Количество пациентов, достигающих целевых цифр АД в Германии составляет 30%, в Англии – 21,5%, США – 34%, Канаде – 16% [ESH and ESC recommendations, 2007]. В России эффективность лечения составляет 6% у мужчин, 17,5% - у женщин [Российские рекомендации по диагностике и лечению АГ, 2008;], для мужчин в возрасте от 20 до 50 лет смертность от ССЗ выше, чем в экономически развитых странах в 3 - 4 раза, для женщин от 30 до 70 лет - в 2,5 - 3 раза.
Накопленный клинический опыт, результаты многочисленных исследований позволили сформулировать достаточно четкие подходы к терапии и профилактике ГБ и ее осложнений. Однако возникает диссонанс между накопленным международным опытом и реальной клинической практикой. Одним из возможных путей преодоления сложившейся ситуации является индивидуализация подходов к лечению ГБ с подбором антигипертензивных препаратов исходя из конкретной клинической ситуации, учитывая биоритмологические особенности пациента. При выборе адекватного лечения важно учитывать его влияние на качество жизни (КЖ) пациентов, являющееся одним из критериев эффективности терапии [А.О. Конради, 2002] и влияющее на приверженность пациентов к лечению [Nunes M.I. , 2001].
Не оспаривается факт, что заболеваемость и смертность от ССЗ теснейшим образом зависит от образа жизни и модифицируемых факторов риска. Для России определены 4 фактора риска, которые обеспечивают 87% общей смертности - повышенное АД, повышенный уровень холестерина крови, табакокурение и злоупотребление алкоголем [В.И.Харченко и соавт., 2005]. Борьбу с ГБ можно и нужно решать только в аспекте системных подходов, включающих первичную профилактику, а именно борьбу с основными факторами риска, раннее выявление лиц с повышением АД при массовых исследованиях, информирование населения, а также лечение ГБ и элементы реабилитации. Профилактические мероприятия имеют большое значение, когда масса населения включается в самопрофилактику.
К сожалению, использование только антигипертензивной терапии (АГТ) не дает гарантии успеха лечения, стабильности в решении проблемы ГБ, несмотря на наличие высоко эффективных фармакологических препаратов. Причины такой ситуации не ясны, вероятно, имеет значение разнообразие клинических вариантов ГБ, влияние социальных факторов на течение заболевания [В.А.Серов, 2007; И.А.Джупарова, О.А.Борисова, 2009]. Кроме того, при организации службы сохранения здоровья нужно учитывать экологическую составляющую, которая играет немаловажную роль в удержании артериальной гипертензии у населения [Л.Д.Васильева и соавт., 2002; государственный доклад "О санитарно-эпидемиологической обстановке в г. Екатеринбурге, 2009; С.В.Кузьмин и соавт., 2009]. Средний Урал – своеобразная экологическая территория, перенасыщенная промышленными предприятиями и имеющая избыток повреждающих факторов в окружающей среде, что не может не влиять на здоровье людей.
Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования и определило цель и конкретные задачи данной работы.
Цель исследования. Используя системный подход в выборе стратегии лечения и профилактики, разработать комплекс мероприятий профилактического и лечебного характера для больных ГБ, живущих в крупном промышленном центре Среднего Урала.
Задачи исследования:
-
путем комплексного исследования оценить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных ГБ жителей Среднего Урала с позиций хронобиологии;
-
провести анализ связей между циркадианной динамикой АД, морфофункциональными показателями левого желудочка и особенностями вариабельности сердечного ритма;
-
оценить качество жизни и типы отношения к болезни во взаимосвязи с состоянием систем жизнеобеспечения у больных ГБ;
-
провести проспективное обследование больных и изучить влияние лечебных технологий долгосрочной антигипертензивной терапии на динамику хронобиологических показателей АД и вегетативной нервной системы, ремоделирование левого желудочка, качество жизни больных ГБ и их приверженность к лечению;
-
обосновать необходимость преемственности специализированной и амбулаторно-поликлинической помощи указанному контингенту больных на территории крупного промышленного центра Среднего Урала.
Научная новизна
Решена крупная научная проблема по вопросам системного подхода к организации профилактики и лечения больных ГБ, проживающих в крупном промышленном центре Среднего Урала. Разработана система оценки морфофункционального состояния сердечно-сосудистой системы, особенностей качества жизни и личности больного ГБ в условиях экологического отягощения, влияющих на характер течения заболевания, процессы восстановления и нормализации АД у больных разного возраста. Установлен факт нарушения структуры хроноалгоритма у больных ГБ, а именно деструкция циркадианного ритма основных показателей сердечно-сосудистой системы и смещение максимальных значений АД на поздние вечерние и ночные часы.
Установлена связь морфофункциональных показателей левого желудочка и вариабельности сердечного ритма с циркадианной динамикой АД. Показана взаимосвязь основных параметров КЖ с особенностями течения ГБ и с состоянием систем жизнеобеспечения.
Разработан системный подход к лечению больных ГБ, учитывающий хроноструктуру показателей сердечно-сосудистой системы и вегетативного обеспечения. Доказано, что оптимизированный вариант лечения больных ГБ, в основу которого положен системный подход к оценке резервов функционального состояния сердечно-сосудистой системы, обеспечивает стабильное сохранение АД на нормальном уровне более года.
Установлено, что нормализация АД сопровождается улучшением КЖ больных в физической и ментальной сферах, влияет на сохранение трудоспособности населения.
На основе доказанных автором патогенетических механизмов развития ГБ предложена и внедрена в клиническую практику концепция организационных мер, направленных на преемственность специализированной и амбулаторно-поликлинической помощи больным, интегрально оценивающая характер хронобиологических изменений в организме пациента и позволяющая динамично отслеживать эффективность проводимых лечебных мероприятий с акцентом на повышение приверженности к лечению.
Практическая значимость
Проведенное исследование продемонстрировало необходимость индивидуального подхода к диагностике ГБ для подбора оптимальной и безопасной длительной антигипертензивной терапии. Выявлена взаимосвязь между структурно-функциональными изменениями левых отделов сердца, суточным ритмом АД и вариабельностью сердечного ритма. Обнаружены сезонные закономерности суточных ритмов АД, которые необходимо учитывать при подборе лечения. В работе показано, что высокий комплаенс больных во многом зависит от наличия адаптивных типов личностного реагирования на болезнь. Наличие ГБ оказывает существенное влияние не только на психологическую, но и физическую составляющую качества жизни.
Работа по совершенствованию специализированной помощи больным ГБ способствовала улучшению диагностики ГБ и повышению эффективности терапии благодаря использованию повторных СМАД на безлекарственном фоне и в динамике лечения.
Создана и апробирована математическая модель, позволяющая с достоверностью 95% предсказать состояние физической составляющей качества жизни больных в зависимости от ИММЛЖ и среднесуточного уровня ПАД.
Разработан и внедрен алгоритм преемственности ведения больных ГБ в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях, позволяющий повысить качество диагностики болезни и определить выбор оптимальной тактики лечения.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Состояние сердечно-сосудистой системы и качество жизни больных ГБ, проживающих на территории крупного промышленного центра Среднего Урала, в значительной степени зависит от типа суточного профиля АД. Наихудшие показатели характерны для больных с недостаточным уровнем ночного снижения АД («нондиппер») и с ночной гипертонией («найтпикер»).
-
Для достижения наиболее выраженного и стойкого эффекта лечения ГБ необходима непрерывное длительное лечение фармпрепаратами больных в режиме хронотерапии с учетом суточного профиля АД, возраста больных, степени тяжести артериальной гипертензии и наличия клинических ассоциированных состояний.
-
На фоне долгосрочного лечения больных ГБ возможно не только достижение целевого уровня АД, но и нормализация типа его суточного профиля.
-
Долгосрочная антигипертензивная терапия приводит к улучшению качества жизни больных как в физической, так и в ментальной сферах.
-
Комплаенс пациентов с ГБ зависит от типа личностного реагирования на болезнь. Наиболее привержены к длительному лечению люди с адаптивными типами отношения к заболеванию.
Внедрение результатов исследования
Результаты проведенных исследований внедрены в лечебно-диагностический процесс амбулаторно-поликлинической службы и кардиологических отделений г. Екатеринбурга и Свердловской области.
Основные положения диссертационной работы используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий с клиническими интернами и ординаторами на кафедре внутренних болезней № 4 Уральской государственной медицинской академии.
Апробация работы
Основные результаты работы по материалам диссертации доложены на межобластной научно-практической конференции "Геронтология и гериатрия. Медицинское обслуживание ветеранов войн" (г.Екатеринбург, 2000, 2001, 2003 гг), на 2-й Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (г. Москва, 2001), на VIII, IX, XIV Национальных Конгрессах «Человек и лекарство» (г. Москва, 2001, 2002, 2007), на Х, XI Международных симпозиумах "Эколого-физиологические проблемы адаптации" (г. Москва, 2001, 2003), на 3-ей, 4-й международных конференциях «Циклы», (Ставрополь-Кисловодск, 2001, 2002), на конференции кардиологов Урала «Объединим усилия за здоровое сердце» (г.Челябинск, 2001), на 4-м Российском научном форуме «Традиции Российской кардиологии и новые технологии в кардиологии XXI века» (г. Москва, 2002), на 3-ей Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в ряду других сердечно-сосудистых факторов риска» (г. Москва, 2002), на I Съезде кардиологов Приволжского и Уральского федеральных округов Российской Федерации «Болезни сердечно-сосудистой системы: теория и практика» (г. Пермь, 2003), на Втором Международном симпозиуме «Проблемы ритмов в естествознании» (г.Москва, 2004), на VIII Международной научной конференции «Здоровье семьи – XXI век» (Гоа, Индия, 2004), на Российском Национальном конгрессе кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам» (г.Томск, 2004), на XI Ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (г. Тюмень, 2004), на IV терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» (г. Тюмень, 2005), на Х Международной научной конференции «Здоровье семьи – XXI век» (Бангкок, Тайланд, 2006), на VIII Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезней цивилизации» (Москва, 2007).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 49 работ, из них в журналах, рекомендуемых ВАК - 10.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 280 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов работы и заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст иллюстрирован 38 таблицами, 32 рисунками. Список литературы содержит 187 отечественных и 215 иностранных источников.
