Введение к работе
Актуальность темы
Артериальная гипертония (АГ) является одним из важнейших социально значимых заболеваний ввиду чрезвычайно широкой распространенности, высокой частоты и тяжести ее осложнений. Распространенность АГ в Российской Федерации составляет 30-40% всего взрослого населения. У лиц старше 60 лет АГ обнаруживается в 60-70% случаев [Чазова И.Е. и соавт., 2004]. Чрезвычайно высока в России смертность от болезней системы кровообращения: в структуре общей смертности в 2004г. она составила 51,6% [Ощепкова Е.В., 2006]. Основными заболеваниями системы кровообращения являются ишемическая болезнь сердца (ИБС) (47%) и цереброваскулярные заболевания, включая инсульт (37,9%). По данным длительных проспективных исследований, смерть от инсульта и ИБС среди лиц трудоспособного возраста обусловлена АГ на 80 и 40% соответственно [Оганов Р.Г. и соавт., 2006].
В современных моделях здравоохранения, направленных на снижение смертности от последствий повышенного артериального давления (АД), акцент сделан на повышение качества медицинской помощи (МП) [Вялков А.И. и соавт., 2005]. При этом основная роль в борьбе с АГ отводится службе первичной медико-санитарной помощи [Атун Р., 2004; Оганов Р.Г. и соавт., 2006].
Формирование новых задач здравоохранения, направленных на улучшение качества МП, определило потребность в разработке показателей качества МП больным АГ – клинических индикаторов (КИ).
В настоящее время предложено множество разнообразных КИ качества МП больным АГ [Siegel D. et al., 1997; Carter B.L. et al., 2000; Хабриев Р.У. и соавт., 2005; Нестеров Ю.И. и соавт., 2006].
Рассматривая качество МП больным АГ как категорию соответствия мероприятий МП, определенных в Российских рекомендациях по профилактике, диагностике и лечению АГ, 2004 г. (НР) и выполненных в клинической практике, в ФГУ СарНИИК Росздрава совместно с ФГУ РКНПК Росздрава была разработана система КИ для оценки качества МП больным АГ в амбулаторно-поликлиническом звене. Анализ доступной литературы показал, что подобный подход к оценке качества МП больным АГ является принципиально новым в России, и лишь некоторые зарубежные исследователи [Asch S.M. et al., 2001; Clause S.L. et al., 2002; Milchak J.L. et al., 2006] начинают использовать его в своих работах.
Несмотря на многообразие предложенных КИ, все они разрабатывались с использованием разных методологических подходов, причем чаще исследования касались лишь разработки новых КИ, чем их применения в клинической практике [Campbell S.M. et al., 2002], что затрудняло объективную оценку практической значимости разработанных КИ.
В 2005г. Американским колледжем кардиологии совместно с Американской ассоциацией сердца [Spertus J.A. et al., 2005] была предложена научная методология создания КИ. В соответствии с этой методологией главной характеристикой достоверных КИ качества МП больным АГ является их связь с достижением клинических целей терапии АГ. Согласно НР клиническими целями борьбы с АГ являются снижение персонального риска фатальных сердечно-сосудистых осложнений (ПР) и достижение целевого артериального давления (АД).
Таким образом, чтобы улучшить качество МП больным АГ в амбулаторно-поликлиническом звене здравоохранения, необходимо выявить доказательные и достоверные КИ качества МП больным АГ, ориентирующие врачей на достижение клинических целей терапии АГ, и обосновать возможности их практического применения с использованием научной методологии.
Цель работы
Изучить возможности практического применения системы КИ, разработанных в ФГУ СарНИИК Росздрава совместно с ФГУ РКНПК Росздрава, для оценки качества МП больным АГ в амбулаторно-поликлиническом звене.
Задачи исследования
-
Выявить связь системы КИ с достижением клинических целей терапии АГ.
-
Оценить выполнимость КИ в амбулаторно-поликлинической практике в соответствии с критериями Американского колледжа кардиологии и Американской ассоциации сердца (2005).
-
Оценить с помощью КИ качество МП в группе больных АГ, наблюдающихся в двух различных амбулаторно-поликлинических учреждениях: ММУ «Поликлиника №1» и ММУ «Поликлиника №2» г. Саратова.
-
Дать сравнительную оценку качества МП больным АГ, наблюдающимся в ММУ «Поликлиника №1» и в ММУ «Поликлиника №2» г. Саратова.
-
Разработать типовую схему применения КИ для оценки качества МП больным АГ в лечебно-профилактических учреждениях амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения.
Научная новизна
Впервые научно обоснована методология оценки качества МП больным АГ, построенная на аналитическом сопоставлении мероприятий диагностики, профилактики и лечения АГ, реально выполненных в амбулаторной практике, с мероприятиями МП, которые указаны в НР. Показана связь системы КИ с достижением клинических целей борьбы с АГ и способность КИ доказательно характеризовать отдельные составляющие процесса МП больным АГ.
Показаны возможности практического применения КИ для оценки качества МП больным АГ в амбулаторно-поликлиническом звене.
Предложена универсальная схема клинической оценки качества МП больным АГ с использованием КИ, не зависящая от специфики организации медицинского учреждения и клинических особенностей наблюдаемых пациентов, которая дает возможность сравнивать клинические результаты деятельности различных учреждений амбулаторно-поликлинического звена на единой методологической платформе.
Практическая значимость
Предложенная система оценки качества МП больным АГ в амбулаторно-поликлиническом звене с использованием КИ ориентирует врачей на достижение клинических целей лечения АГ. Она позволяет с высокой степенью доказательности и надежности выявлять конкретные недостатки лечебно-диагностической помощи больным АГ, препятствующие достижению клинических целей терапии АГ, то есть является методологической основой для принятия обоснованных решений по улучшению качества МП.
Предлагаемая схема оценки качества МП больным АГ на основе КИ, имеющая циклический, непрерывный характер, способствует переходу от статического контроля качества к его динамическому улучшению.
Предложенная схема оценки качества МП больным АГ на основе КИ универсальна в практическом использовании и может стать основой клинического аудита, который является наиболее современным способом контроля деятельности однородных по задачам учреждений амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения.
Реализация результатов исследования
Результаты исследования используются в практике лечебной и научной деятельности консультативно-поликлинического отделения ФГУ СарНИИК Росздрава и ММУ «Поликлиника №2» г. Саратова.
Апробация диссертации
Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на заседании Саратовского общества кардиологов в рамках научно-практического семинара «Актуальные проблемы кардиологии» (г. Саратов, 2006).
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 1 – в рецензируемом журнале.
Структура и объем работы
