Введение к работе
Актуальность проблемы.
Артериальная гипертония (АГ) остаётся одной из важнейших медико-социальных проблем, поскольку является ведущим независимым фактором риска развития ишемической болезни сердца (ИБС), цереброваскулярных заболеваний и смерти от них. Так, в России смертность людей трудоспособного возраста от ИБС на 40% и инсульта на 80% обусловлена неконтролируемой АГ (Оганов Р.Г. и др., 2006). Несмотря на то, что результаты крупных контролируемых исследований доказали пользу от снижения артериального давления (АД), по данным Российского регистра АГ установлено, что целевое АД в условиях поликлиники достигается у 42% больных, однако поддержание целевого уровня в течение трёх месяцев составляет только 0,2% (Ощепкова Е.В., 2007).
Среди причин неконтролируемой АГ особое внимание уделяется причинам, связанным с пациентом, врачом и организацией медицинской помощи (Moser М., 2006; Redon J., 2008).
Лечение АГ в западных странах является прерогативой врачей амбулаторного звена здравоохранения. В России неконтролируемая АГ является едва ли не самой частой причиной вызовов «скорой помощи» и госпитализаций (Моисеев B.C., 2002; Вёрткин А.Л., 2006; Плавунов Н.Ф. и др., 2007) и в значительной мере определяет размер экономического ущерба вследствие АГ. В связи с этим проблема лечения пациентов с АГ в условиях стационара, особенности госпитальной и амбулаторной практики ведения пациентов, требуют глубокого и тщательного анализа для поиска путей оптимизации взаимодействия между звеньями оказания медицинской помощи населению с целью улучшения контроля АГ.
Для рационального расходования ресурсов с конца 90-х годов началась разработка системы формулярных списков лекарственных средств лечебно-профилактических учреждений, протоколов ведения пациентов с различными нозологиями, в т.ч. гипертонической болезнью. Первые годы использования формулярных списков показали возможность улучшения качества лечения без повышения затрат (Плавунов Н.Ф., Степанова В.В., 2003), что послужило основой для их дальнейшего развития и широкого внедрения. Анализ результатов стандартизации лечебно-диагностического процесса в многопрофильном скоропомощном стационаре на протяжении длительного времени представляет несомненный интерес.
Последние годы активно изучается проблема терапевтической инертности -неспособности врача назначить или усилить антигипертензивную терапию при отсутствии достижения целевого АД (Кобалава Ж.Д., 2007; Safar М.Е., 2006, Ogedegbe G., 2008). Важным фактором, влияющим на контроль АГ, является также проблема низкой приверженности пациентов к лечению, несмотря на достаточно высокую информированность о риске, связанном с АГ (Шальнова С.А., 2006; Munger М.А., 2007; Elliot W.J., 2008). Взаимодействие врача и пациента является ключевым моментом адекватного лечения АГ и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Успешность взаимодействия зависит и от того, насколько врач сам информирован о собственном риске и готов следовать мерам по его снижению, а также от умения обучить пациента основным навыкам самоконтроля факторов
риска (Задиоиченко B.C., 2004, Stern D.T., 2006). Современные рекомендации рассматривают самостоятельное измерение АД пациентом как экономически обоснованную альтернативу суточному мониторированию АД и важнейший фактор, способный улучшить приверженность к лечению (Bobrie G., 2008, Pickering T.G., 2008). Обучение самоконтролю АД (СКАД) является ключевым компонентом образовательных программ для пациентов, которые могут быть начаты во время госпитализации.
По мнению американских экспертов, отражённому в VII докладе Объединённого национального комитета, врачи всех специальностей должны обладать базовыми знаниями в области АГ, уметь выявить повышенное АД и донести до пациента риск этого состояния (Chobanian A. et al., 2003).
Таким образом, проблема АГ в многопрофильном стационаре сохраняет актуальность в связи с высокой частотой госпитализаций, но не ограничивается только необходимостью коррекции уровня АД. Необходим поиск путей оптимизации взаимодействия с амбулаторным звеном, выявление барьеров со стороны врачей и пациентов для достижения адекватного контроля АД и повышения эффективности обучения пациентов.
Цель исследования: провести комплексное исследование состояния проблемы артериальной гипертонии в многопрофильном скоропомощном стационаре и определить научно обоснованные пути оптимизации ведения больных и взаимодействия с амбулаторным звеном здравоохранения.
Задачи исследования.
-
Оценить место сердечно-сосудистых заболеваний в структуре госпитализации и летальности в многопрофильном скоропомощном стационаре в период с 1990 по 2007 г.
-
Провести комплексную оценку терапевтической тактики и факторов, определяющих достижение контроля АД в госпитальной и амбулаторной практике, определить основные причины госпитализации и разработать механизм взаимодействия различных звеньев здравоохранения.
-
Оценить значение использования лечебно-диагностической технологии ведения пациентов с АГ (протокол ведения больных, лабораторный формуляр, формулярный список лекарственных средств) в многопрофильном скоропомощном стационаре для обеспечения высокого качества клинического обследования и лечения пациентов.
-
Изучить возможности использования самоконтроля АД в госпитальной практике для снижения скрытой неэффективности антигипертензивной терапии и повышения приверженности пациентов к лечению.
-
Разработать и научно обосновать модель ведения пациентов с АГ в многопрофильном скоропомощном стационаре, обеспечивающую высокое качество оказания медицинской помощи в стационаре и на амбулаторном этапе.
-
Разработать и валидировать опросник оценки барьеров к приёму антигипертензивных препаратов больными АГ.
-
Разработать рекомендации по повышению эффективности образовательных программ для пациентов с АГ.
8. Изучить представления врачей разных специальностей об АГ и собственных факторах риска и с использованием системы SCORE оценить у них риск развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений.
Научная новизна.
На основании анализа документации крупного многопрофильного скоропомощного стационара города Москвы продемонстрировано ведущее место болезней системы кровообращения в структуре госпитализации и летальности в течение 18 лет. Показана целесообразность учёта диагноза АГ в любой рубрике заключительного клинического диагноза для оценки реальной распространённости АГ в госпитальной практике. Установлена высокая частота АГ среди пациентов, госпитализированных по поводу инфаркта миокарда и инсульта, ассоциация анамнеза АГ с более высокой летальностью в этих группах больных.
Показана возможность улучшения качества клинического обследования и лечения пациентов с АГ с увеличением частоты достижения целевого АД в результате внедрения стандартизации лечебно-диагностического процесса в соответствии с принципами доказательной медицины в многопрофильном скоропомощном стационаре без увеличения финансовых затрат.
Дано научное обоснование модели ведения пациентов с АГ в многопрофильном стационаре, предусматривающей взаимодействие основных блоков: госпитального (плановая и экстренная госпитализация), амбулаторного (консультативно-диагностическое отделение и дневной стационар) и образовательного («Школа пациента с АГ»). Определена последовательность внедрения модели и разработана система мониторинга и непрерывного управления качеством.
Впервые изучен феномен терапевтической инертности в лечении АГ на амбулаторном и госпитальном этапах оказания медицинской помощи. Выявлены различия госпитальной и амбулаторной практик ведения больных и определены препятствия к повышению эффективности лечения в условиях поликлиники, устраняемые при внедрении модели ведения пациентов с АГ, обеспечивающей непрерывность наблюдения пациентов после выписки из стационара.
Впервые разработан и валидирован опросник для оценки барьеров к приёму антигипертензивных препаратов больными АГ. Установлены факторы, ассоциированные с низкой приверженностью пациентов к антигипертензивной терапии и препятствующие контролю АГ со стороны пациентов, в числе которых преимущественное значение имеет невыполнение самоконтроля АД.
Впервые продемонстрировано, что выполнение самоконтроля АД в условиях стационара и учёт его результатов при коррекции антигипертензивной терапии, особенно у пациентов с сопутствующей ИБС, является эффективным методом оптимизации ведения больных, не приводящим к дополнительным экономическим затратам и позволяющим снизить частоту скрытой недостаточной эффективности антигипертензивной терапии.
Впервые с использованием современного метода оценки общего сердечнососудистого риска (системы SCORE) оценён индивидуальный риск развития фатальных
сердечно-сосудистых событий у врачей разных специальностей и выделена группа высокого риска для проведения первичной медикаментозной профилактики.
Практическая значимость.
Разработана система мониторинга качества оказания медицинской помощи с применением карт экспертной оценки диагностики и лечения больных с АГ в стационаре и поликлинике, позволяющая объективно проанализировать процесс обследования и лечения пациентов.
Установлено, что внедрение системы стандартизации лечебно-диагностического процесса в многопрофильной больнице на основе протокола ведения больных, формулярного списка лекарственных средств и лабораторного формуляра приводит к повышению медицинской и экономической эффективности стационарной медицинской помощи пациентам с АГ.
Показана целесообразность внедрения в многопрофильном стационаре модели ведения пациентов с АГ, включающей госпитальный, амбулаторный и образовательный блоки, для обеспечения пациентов доступной и своевременной медицинской помощью, поддержания высокого качества обследования и лечения, усиления преемственности с амбулаторным звеном здравоохранения.
Продемонстрировано, что выполнение самоконтроля АД и учёт его данных при подборе антигипертензивной терапии во время госпитализации позволяют снизить частоту скрытой неконтролируемой АГ и оптимизировать режим лечения больных с АГ и сопутствующей ИБС. Показано, что образовательные программы для пациентов с АГ должны включать обучение навыкам самоконтроля АД и объективное информирование о пользе антигипертензивной терапии и характере нежелательных явлений антигипертензивных препаратов.
Разработан и валидирован опросник, позволяющий выявить барьеры к регулярному приёму антигипертензивных препаратов больными АГ.
Положения, выносимые на защиту.
-
Болезни сердечно-сосудистой системы преобладают в структуре госпитализации и летальности многопрофильного скоропомощного стационара. Для оценки реальной распространённости АГ среди пациентов стационарного лечебно-профилактического учреждения целесообразно проведение дополнительного аналитического и статистического учёта.
-
Современная лечебно-диагностическая технология (протокол ведения больных с АГ, лабораторный формуляр и формулярный список лекарственных средств лечебно-профилактического учреждения) является экономически эффективной, обеспечивает высокое качество оказания медицинской помощи пациентам с АГ и оптимизирует расход материальных ресурсов.
-
Использование модели ведения пациентов с АГ в многопрофильном стационаре, состоящей из госпитального, амбулаторного и образовательного блоков, обеспечивает непрерывность наблюдения пациентов с АГ, устраняет различия в ведении больных в амбулаторных и госпитальных условиях и уменьшает терапевтическую инертность.
-
Образовательные программы в рамках «Школы пациента с АГ» повышают приверженность больных АГ к регулярному приёму антигипертензивных препаратов. Обучение навыкам самоконтроля АД и его использование во время госпитализации снижают частоту скрытой недостаточной эффективности антигипертензивной терапии и должны быть продолжены на амбулаторном этапе.
-
Среди врачей разных специальностей старше 40 лет без анамнеза сердечно-сосудистых событий выявлены значительная частота распространения множественных факторов риска и высокий индивидуальный риск развития фатальных сердечно-сосудистых событий по SCORE, что определяет необходимость проведения первичной медикаментозной профилактики.
Внедрение в практику.
Результаты исследования внедрены в практику работы терапевтических, кардиологических, неврологических, консультативно-диагностического отделений, дневного стационара терапевтического профиля и «Школы пациента с АГ» ГКБ № 64 Департамента здравоохранения города Москвы. Результаты, полученные при выполнении диссертационной работы, использованы в учебном процессе на кафедрах пропедевтики внутренних болезней, факультетской терапии РУДН, при подготовке учебно-методических пособий для студентов и врачей.
Апробация работы проведена на расширенном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней и кафедры факультетской терапии РУДН с участием сотрудников ГКБ № 64 ДЗ города Москвы 21 апреля 2009 года.
Материалы по теме диссертации докладывались на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы артериальной гипертонии» (Москва, 1999), на Всероссийской научно-практической конференции «Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии» (Москва, 2001), конференции «Молодые врачи на пороге третьего тысячелетия" (Ереван, Армения, 2001), Всероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы артериальной гипертонии» (Москва, 2003), на Российских национальных конгрессах кардиологов в 2006-2008 гг., XVI Национальном конгрессе «Человек и лекарство» в 2009 г., Европейских конгрессах по артериальной гипертонии в 2007-2009 гг.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 27 научных работ, из них 9 в журналах, рекомендованных ВАК.
Структура и объём диссертации.
Диссертация изложена на страницах. Состоит из введения, глав
собственных результатов, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована
рисунками и таблицами. Список литературы включает отечественных и
зарубежных источников.
