Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Анализ отечественного и зарубежного опыта реализации и мониторинга эффективности профилактических программ 13
1.1 Клиническая эффективность технологий и программ первичной профилактики ССЗ в различных организационных моделях 13
1.2 Экономическая эффективность реализации профилактических технологий и программ в различных организационных моделях 27
1.3 Планирование программ профилактики ССЗ 40
1.4 Индикаторы и критерии оценки эффективности профилактических программ 50
1.5 Заключение по обзору литературы 58
Глава 2 Материал и методы 61
Глава 3 Экономический ущерб от сердечно сосудистых заболеваний в российской федерации в 2006-2009 гг 84
3.1 Анализ исходных данных официальной статистики необходимых для определения экономического ущерба от ССЗ 84
3.2 Расчет прямых затрат системы здравоохранения, ассоциированных с ССЗ в 2006-2009 гг 99
3.3 Расчет непрямых затрат, ассоциированных с ССЗ в 2006-2009 гг.. 111
3.4 Экономический ущерб от ССЗ в России в 2006-2009 гг 117
3.5 Заключение 125
Глава 4 Анализ клинико-экономической эффективности программы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний на рабочем месте 128
4.1 Модели профилактического поведения в организованном коллективе 128
4.2 Тендерные аспекты эффективности программы профилактики ССЗ
на рабочем месте 134
4.3 Стимулирующие факторы и барьеры реализации полного эффекта профилактического вмешательства на рабочем месте 138
4.4 Мониторинг среднесрочной клинической эффективности профилактической программы, реализуемой на рабочем месте 147
4.5 Анализ обращаемости за медицинской помощью и ВН организованного коллектива в течение 12 месяцев до включения в исследование 158
4.6 Экономический эффект реализации комплекса профилактических технологий на рабочем месте 164
4.7 Заключение 183
Глава 5 Интегральная оценка социально экономической эффективности программы многофакторной профилактики ибс в долгосрочном периоде (вторичный анализ) 187
5.1 Сохраненные годы жизни в программе многофакторной профилактики ИБС 187
5.2 Ресурсное обеспечение и затраты на реализацию программы многофакторной профилактики ИБС 190
5.3 Анализ долгосрочной экономической эффективности программы многофакторной профилактики ИБС 196
5.4 Разработка шкалы оценки долгосрочной экономической эффективности профилактических вмешательств 201
5.5 Заключение 204
Заключение 207
Выводы 214
Практические рекомендации 219
Определения и понятия, использованные в диссертации 221
Список литературы
- Экономическая эффективность реализации профилактических технологий и программ в различных организационных моделях
- Расчет прямых затрат системы здравоохранения, ассоциированных с ССЗ в 2006-2009 гг
- Стимулирующие факторы и барьеры реализации полного эффекта профилактического вмешательства на рабочем месте
- Ресурсное обеспечение и затраты на реализацию программы многофакторной профилактики ИБС
Введение к работе
Актуальность проблемы. В России, как и во всем мире ССЗ являются ведущей причиной смертности и больших социально-экономических потерь в обществе [Оганов Р.Г., 2002, Lloyd-Jones D, 2009]. На протяжении последних десятилетий показатели смертности от ССЗ в России остаются одними из самых высоких, что может быть связано с комплексом факторов, в т.ч. социально-экономических, организационных, поведенческих и др. В этой связи решение проблемы снижения смертности от ССЗ среди российского населения должно быть комплексным, затрагивающим широкий спектр проблем, включая повышение эффективности и доступности профилактических медицинских мероприятий [Оганов Р.Г., 2005, ВОЗ, 2008].
На сегодняшний день парадигма целесообразности профилактики ССЗ с точки зрения социального блага и возможности улучшения продолжительности жизни и ее качества является общепризнанной [Оганов Р.Г., 2005, ВОЗ 2002,]. Доказана потенциальная возможность предотвращения развития большей доли ССЗ, прежде всего имеющих общие ФР, обусловленные атеросклерозом [ВОЗ, 2002, Kahn R, 2008].
Массовое внедрение профилактических технологий и программ в реальную практику требует значительных инвестиций, следовательно, важна демонстрация не только клинического, но и социально-экономического эффекта мероприятий по снижению ССР в современных условиях. С позиции глобальной экономики важно учитывать опыт западных стран, где демонстрация возврата инвестиций в профилактику ССЗ привела к массовому внедрению профилактических программ, в т.ч. на рабочих местах [Chapman LS. 2005, Goetzel RZ, 2008].
Относительно экономической целесообразности профилактики ССЗ в целом мнения специалистов неоднозначны, что обусловлено различиями подходов к оценке эффективности и др. факторами. Одни авторы считают, что большинство профилактических мероприятий демонстрируют существенно больший экономический эффект по сравнению, например, с высокотехнологическими вмешательствами [Woolf S.H, 2009]. В то же время в одном из последних обзоров экономической целесообразности профилактических вмешательств, высказывается точка зрения о том, что профилактика увеличивает затраты системы здравоохранения [Russell L.B, 2009], в основном за счет выявления лиц с высоким ССР, которым требуется медицинское вмешательство.
В настоящее время можно выделить основные организационные модели реализации первичной профилактики ССЗ: популяционная (массовая, безадресная) профилактика, медицинская профилактика в ЛПУ (индивидуальная и групповая), а также профилактические мероприятия среди работающих коллективов, на рабочем месте (групповая, индивидуальная) [ВОЗ, 2008]. Эффективность первичной профилактики в системе здравоохранения продемонстрирована в России [Чазова Л.В., 1984, Калинина А.М, 1993] и за рубежом [Lancaster T, 2004, Goldstein M, 2004,
Lawton B, 2008]. В ряде работ, включая крупный мета-анализ, показана сложность реализации полноценного профилактического консультирования по ФР ССЗ в рамках приема врача-терапевта или врача общей практики [Ruser CB, 2005, Jay M, 2008, Pollak KI, 2008, Fleming P, 2008], что подтверждает актуальность совершенствования уже имеющихся и разработки новых организационных форм профилактики, прежде всего применимых в первичном звена здравоохранения [Fleming P, 2008].
В последнее время появилось много работ, позволивших выделить модель профилактики на рабочем месте, как одну из оптимальных организационных моделей реализации профилактических мероприятий в отношении ФР ССЗ среди работающего населения [Carnethon M, 2009]. Ряд систематических обзоров свидетельствует об эффективности такого подхода в отношении коррекции ФР и улучшения прогноза [Lamontagne A.D, 2007, Fichtenberg C. M, 2002, Matson-Koffman DM, 2005] и экономической целесообразности их реализации, как для работодателя, так и для общества в целом [Goetzel RZ, 2008, Chapman LS, 2005]. В 2009 г. AHA выпустила специальные рекомендации по организации и проведению программ профилактики на рабочем месте [Carnethon M, 2009]. В последние годы в России проводятся исследования по совершенствованию медицинского обслуживания на рабочем месте [Буланов В.Е., 2010, Новокрещенов И.В., 2010], а также по оценке реалистичности и эффективности внедрения технологий профилактики ССЗ [Олейникова Н.В., 2006, Григорян Ц.А., 2009, Белоносова С.В., 2009]. В доступной литературе не обнаружено исследований по комплексной оценке клинико-экономической эффективности профилактических программ в современной России. Результаты исследований, выполненных при плановой экономике [Евдаков В.А., 1996] сложно переносить в экономические условия сегодняшней России.
Одним из стартовых этапов обоснования целесообразности профилактических вмешательств и программ и определения требуемого объема инвестиций в профилактику является демонстрация существующего экономического ущерба от ССЗ [Lloyd-Jones D, 2009, Leal J, 2006]. Вместе с тем, в России полной оценки экономического ущерба ССЗ, включающей, как затраты системы здравоохранения, так и потери в экономике ранее не проводилось, оценивали лишь отдельные компоненты этого ущерба [Всемирный банк, 2006].
Таким образом, для обоснования целесообразности широкого внедрения профилактических технологий и программ, направленных на снижение бремени от ССЗ в современных условиях необходима разработка комплексной методологии их клинико-экономической оценки, в том числе в различных организационных моделях.
Цель исследования. Разработать клинико-экономическое
обоснование профилактики ССЗ в первичном звене здравоохранения с учетом социально-экономического ущерба от ССЗ в РФ и оценки клинико- экономического эффекта технологий и программ профилактики ССЗ в различных организационных моделях в краткосрочном и долгосрочном периодах.
Задачи исследования:
-
Провести аналитическое исследование доказательных данных эффективности профилактики ССЗ, на основании чего сформировать методологию комплексной оценки профилактических программ и технологий, позволяющую определять и обосновывать клинико- экономическую целесообразность их внедрения в практику отечественного здравоохранения в современных условиях.
-
Разработать и апробировать методику оценки и мониторинга социально-экономического ущерба от ССЗ в России, включающую анализ затрат системы здравоохранения и потерь в экономике в связи с преждевременной смертностью, ВН и инвалидностью от ССЗ.
-
Применить методологию комплексной клинико-экономической оценки эффективности в программе коррекции ФР ССЗ в организованном коллективе работников НИИ в краткосрочной и среднесрочной перспективах.
-
Разработать методику оценки ресурсного обеспечения экономически эффективных программ профилактики ССЗ в организованных коллективах при реализации профилактических вмешательств на рабочем месте, а также предложения по их совершенствованию на этапе планирования с учетом социально-психологических характеристик работающих.
-
Изучить, используя методологию комплексной оценки, долгосрочную социально-экономическую эффективность программы многофакторной профилактики ССЗ в условиях, адаптированных к амбулаторно-поликлиническому звену здравоохранения, на основании результатов вторичного когортного анализа 10-летнего наблюдения.
-
На основе комплексной оценки клинико-экономической эффективности долгосрочных профилактических вмешательств с использованием интегральных индикаторов, сформировать предложения по градации степени их экономической целесообразности в современных условиях.
Научная новизна. На основе анализа опыта международных и отечественных исследований сформирована методология комплексной оценки профилактических технологий и программ, применение которой позволило продемонстрировать эффективность краткосрочной программы первичной профилактики ССЗ на рабочем месте; провести углубленный вторичный анализ социально-экономической эффективности долгосрочной программы многофакторной профилактики ИБС, выполнявшейся в условиях, адаптированных к амбулаторно-поликлиническому звену здравоохранения.
Впервые проанализирован совокупный экономический ущерб от ССЗ в РФ с учетом затрат системы здравоохранения и потерь в экономике за счет преждевременной смертности, ВН и инвалидности от ССЗ; изучена его структура.
Впервые в современных условиях продемонстрированы клинико- экономическая эффективность и реалистичность осуществления на рабочем месте полного программного цикла первичной профилактики ССЗ среди работающих (выявление ФР, их коррекция, мониторинг и оценка).
Выделены приоритетные социально-психологические характеристики контингента работающих, оказавшие влияние на эффективность реализации профилактических вмешательств на рабочем месте (пол, психоэмоциональные факторы, готовность к коррекции ФР).
Впервые по результатам масштабной долгосрочной программы многофакторной профилактики ИБС показано, что меры медицинской профилактики ССЗ, как вторичной, так и, особенно, первичной, реализуемые в условиях, адаптированных к амбулаторно-поликлиническому звену здравоохранения, характеризуются экономической целесообразностью, увеличивающейся во времени, прежде всего, за счет сохранения лет трудоспособной жизни.
Впервые предложена шкала оценки степени экономической целесообразности профилактических технологий и программ, применимая в реальной практике для их оценки в долгосрочном периоде, состоящая из следующих 5-х градаций: «экономия затрат», «высокая экономическая целесообразность», «умеренная экономическая целесообразность», «приемлемо при отсутствии альтернатив», «неприемлемо/нецелесообразно».
Практическая значимость.
Методология комплексной клинико-экономической оценки позволила показать эффективность различных моделей профилактики ССЗ в первичном звене здравоохранения в краткосрочной, среднесрочной и долгосрочной перспективе.
Методика оценки совокупного экономического ущерба от ССЗ позволила выявить приоритетные направления в снижении этого бремени, т.к. было показано, что основной его составляющей являются непрямые потери, связанные со смертью мужчин трудоспособного возраста.
Предложено экономическое обоснование целесообразности организационной модели профилактики ССЗ на рабочем месте, как с позиции снижения ССР, так и с позиции возврата инвестиций работодателя.
Сформированы предложения по совершенствованию профилактических программ в организованных коллективах на этапе планирования, что предполагает оценку социально-психологических характеристик работающих в процессе профилактического обследования.
Разработаны методические рекомендации по оценке ресурсного обеспечения программ профилактики на рабочем месте, позволяющие на этапе планирования прогнозировать их экономическую эффективность.
Применение методологии комплексной оценки клинико- экономической эффективности и разработанной шкалы во вторичном анализе программы многофакторной профилактики ИБС позволило аргументировать высокую степень целесообразности инвестирования средств в профилактику для лиц, принимающих решения.
Внедрение. Полученные результаты положены в основу методических рекомендаций, утвержденных профильной комиссией по профилактической медицине экспертного совета в сфере здравоохранения МЗ и СР, рекомендаций ВНОК «Рациональная фармакотерапия больных с сердечнососудистыми заболеваниями» и пособий для врачей, рекомендованных УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования. Полученные данные используются в клинической практике Московского областного кардиологического центра г. Жуковский, МО. Результаты применяются в обучающих программах в ФГУ «ГНИЦ ПМ» при проведении циклов тематического усовершенствования для врачей первичного звена по организации школ здоровья для пациентов и при обучении клинических ординаторов по специальности кардиология.
Апробация диссертации. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании Ученого совета ФГУ «ГНИЦ профилактической медицины» 23 ноября 2010 г.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 28 работ, из них 18 в журналах перечня ВАК. Материалы исследования доложены на EuroPRevent- 2007 (Испания, Мадрид, 2007), ESF-IfW Conference on The Global Health Economy «Global Organisation of Biomedical Innovation: Funding, Intellectual Property Rights, Incentives and the Diffusion of New Technology» (Германия, Киль, 2001), Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: новые аспекты патогенеза, возрастные и гендерные особенности» (Иваново, 2008), 19th European Meeting on Hypertension (Италия, Милан, 2009), II Международном конгрессе «Артериальная гипертензия от Короткова до наших дней» (Санкт-Петербург, 2009), IV Южно-Уральском профилактическом форуме (Челябинск, 2009), 20th European meeting of hypertension (Норвегия, Осло, 2010), ESC congress 2010 (Швеция, Стокгольм, 2010), Российском национальном конгрессе кардиологов с международным участием (Москва, 2007, 2008, 2009, 2010), V Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2010), XIII Международном конгрессе МОО «Общество экономических исследований» «Справедливость. Качество. Экономичность.» (Москва, 2010).
Структура и объем работы. Диссертация написана по традиционному типу, состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы; 3 глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 404 литературных источника, в т.ч. 77 отечественных и 327 иностранных, 5 приложений. Диссертация изложена на 314 страницах, иллюстрирована 62 таблицами, 61 рисунком.
Экономическая эффективность реализации профилактических технологий и программ в различных организационных моделях
В мире накоплен значительный опыт по оценке эффективности организационных технологий и программ первичной профилактики ССЗ среди населения, в том числе популяционной профилактики, профилактических технологий, реализуемых в первичном звене здравоохранения или на рабочем месте.
Популяционные профилактические технологии. Основным аргументом сторонников популяционной профилактики ССЗ, является то, что большая часть случаев ИБС развивается у лиц с относительно низким уровнем ОХС и суммарного ССР [341]. Поэтому именно популяционные программы могут привести к значительному снижению частоты ССЗ при относительно небольшом снижении уровней ФР [178]. Популяционные методы стимулирования рационального питания включают информационные кампании, жесткие правила рекламы, развитие здорового питания в школах, изменение налоговой политики и субсидий [157], причем специальные налоги предлагаются не только для алкоголя и табачных продуктов, но и для нездоровых продуктов питания. Например, увеличение НДС на продукты с насыщенными жирами сопровождается снижением потреблением этих продуктов [258].
Наибольший эффект зафиксирован в проектах, которых сочетали популяционные меры и программы, реализуемые в первичном звене здравоохранения и на рабочем месте [154, 162]. Примером такого подхода является Северо-Карельский проект, реализация которого привела к снижению ОХС на 3% у мужчин и на 1% у женщин в течение 10 лет [368], уменьшению ДАД (1% у мужчин и на 2% у женщин) и частоты курения (28% у мужчин и 14% у женщин) [368]. Результатом проекта стало снижение смертности в течение 35 лет. Так, среди мужчин в возрасте 35-64 года смертность от всех причин снизилась на 62%, от ССЗ - на 79% [313].
В Шведском популяционном профилактическом проекте, продолжительностью 10 лет в районе вмешательства риск развития ИБС снизился на 36%, в районе сравнения - на 1% [388]. Проект предусматривал сочетание популяционной (информационная компания в СМИ, создание возможностей для занятий спортом, работа с производителями продуктов питания и крупными торговыми сетями) и индивидуальной стратегии (ежегодные профилактические осмотры,профилактическое консультирование).
Технологии первичной профилактики ССЗ в первичном звене здравоохранения. Реализация мероприятий первичной профилактики ССЗ ставит вопросы об оправданности массового профилактического обследования лиц без ССЗ, но имеющих ФР, о влиянии профилактического скрининга на качество и продолжительность жизни пациента, на психоэмоциональное состояние человека при выявлении высокого риска, на систему здравоохранения в целом [255]. Профилактический скрининг может повлиять на качество и продолжительность жизни, если его результат действительно даст новую информацию и приведет к изменению образа жизни и лечения, которые повлияют на прогноз. Сам по себе профилактический скрининг в отношении ССЗ и их ФР без последующего воздействия на образ жизни вряд ли целесообразен.
В рандомизированном исследовании, показано, что в течение 5 лет профилактический скрининг в отношении ССЗ и их ФР приводил к снижению ССЗ без увеличения психоэмоционального напряжения, повышения нагрузки на систему здравоохранения и увеличения затрат [229]. В Великобритании регулярный скрининг состояния здоровья, осуществляемый медицинскими сестрами на протяжении трех лет, привел к снижению суммарного ССР на 20% [228], что было обусловлено тем, что лиц с высоким ССР стали сами обращаться за профилактическими консультациями и снизили некоторые поведенческие ФР. Анализ показал, что даже краткое профилактическое консультирование по поводу отказа от курения и снижения потребления алкоголя в первичном звене здравоохранения дает положительный результат [205]. Простая рекомендация по отказу от курения,данная врачом общей практики, может предотвратить 13% ИМ и 19% инсультов [139]
Wing RR и соавт. сравнили эффективность трех организационных технологий по снижению МТ: рассылка информационных писем, индивидуальные профилактические консультации в первичном звене здравоохранения и обучающая Интернет программа [394]. Наибольший эффект достигнут при индивидуальном профилактическом консультировании, в то время как в других двух группах произошел существенный набор веса.
В одном из последних метаанализов исследований эффективности программ первичной профилактики ССЗ, реализуемых в первичном звене здравоохранения, непосредственно врачами и медсестрами, ведущими основной прием, не получено однозначного ответа [159]. Положительный эффект был достигнут не во всех исследованиях, а в тех, где был достигнут являлся не очень выраженным.
Исследования по оценке эффективности коррекции ФР ССЗ в первичном звене здравоохранения в России были реализованы в 80-е года прошлого столетия [25], в отечественной литературе последних лет имеются работы по коррекции ФР в рамках Школ здоровья для пациентов с АГ и ИБС [29, 31, 73]. Однако, в условиях в первичного звена здравоохранения, контроль ФР осуществляется недостаточно ни по объему, ни по качеству [74], в том числе и у пациентов с высоким ССР [70, 71, 72].
Таким образом, первичная профилактика ССЗ в системе здравоохранения возможна и необходима, но это достаточно сложная задача. Альтернативной организационной моделью может стать реализация программ профилактики ССЗ на рабочем месте.
Клиническая эффективность профилактических вмешательств, реализуемых на рабочем месте. В течение последних десяти лет во всем мире при оценке состояния здоровья работников организованных коллективов помимо профессиональных рисков, стали уделять внимание ХНИЗ и, прежде всего ССЗ[310]. В 2009 году американская ассоциация сердца (AHA) выпустила специальные рекомендации по организации и проведению программ профилактики на рабочем месте [116].
По данным литературы ССЗ приводят к существенным затратам работодателя, связанным с временной нетрудоспособностью и компенсационными выплатами [7, 16, 224, 261, 271]. В исследовании на выборке в 3784 человек в течение 5 лет, доказано, что чем больше количество ФР было у работника, тем выше риск развития у него АГ [276]. Формирование и закрепление поведенческих ФР, в частности, в семье, школе, на рабочем месте и т.д. [127], что подтверждается наблюдениями о сходстве основных поведенческих ФР у групп людей (коллективов), объединенных общими интересами, бытом или работой и проводящих много времени вместе.
Расчет прямых затрат системы здравоохранения, ассоциированных с ССЗ в 2006-2009 гг
Затраты на АКШ и ТЛАП рассчитывали на основании норматива финансовых затрат на оказание высокотехнологичной медицинской помощи по разделу сердечно-сосудистая хирургия по программам оказания высокотехнологичной помощи населению РФ в 2008-2009 гг [52, 53].
Средняя стоимость лекарственных средств была рассчитана на основе данных о предельных отпускных ценах производителей на препараты, входящие в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, утвержденный распоряжением Правительства РФ от 30 декабря 2009 г. № 2135-р, с учетом усредненной наценки дистрибьюторов и НДС (10%). В случае если ЛС, не было включено в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, для расчета стоимости его суточной дозы использовались данные интернет-сайта www.pharmindex.ru (информация о ценах дистрибьютеров на ЛС) по состоянию на 10.08.2010 г. Также использовались данные сайта www.medlux.ru о средних ценах на ЛС в аптеках.
Величина ВВП на 1 работника в год и за 1 рабочий день определена по данным Росстата (http://www.gks.ru/) и Международного валютного банка (http://www.imf.org/external/pubs/ft/weo/2010/01/weodata/index.aspx. Потери ВВП рассчитывали на основании данных о количестве занятых в экономике, ВВП в постоянных ценах и доли, занятых в экономике в трудоспособном возрасте [76]. Затраты на выплату пособий по инвалидности определяли на основании фиксированного базового размера трудовой пенсии по инвалидности по данным пенсионного фонда РФ и ФЗ «О трудовых пенсиях РФ» в соответствующем году (http://www.pfrf.ru/disability_labor pension/) [60]. Программа профилактики ССЗ в организованном коллективе Дизайн исследования Исследование осуществлено на базе технического НИИ, расположенного в г. Жуковском при сотрудничестве ФГУ ГНИЦ ПМ Росмедтехнологии, МУ «Центральная городская больница» г. Жуковский Московской области.
Исследование проведено в период с ноября 2006 г. по апрель 2010 г и включало профилактическое обследование на рабочем месте по специальной программе (выявление ССЗ, ФР, оценка ССР, потребности в коррекции факторов риска ССЗ), профилактическое вмешательство на основе потребности и мониторинг клинического и экономического эффекта комплекса профилактических технологий через 12 и 24 месяца (рис. 3.1), что соответствует компонентам программного цикла профилактики: оценка ситуации, планирование, реализация и оценка эффекта [1].
На период проведения профилактического скрининга численность сотрудников НИИ составила 558 человек. Критериями исключения были: длительное отсутствие на рабочем месте вследствие болезни, декретного отпуска, длительной командировки, что обусловило невозможность обследования в сжатые сроки. Эти критериям соответствовало 35 человек. В исследование включено 523 работника НИИ.
Профилактический скрининг (исходное профилактическое обследование) реализован у 468 человек (отклик 89,5%). На основе оценки потребности в профилактике ССЗ (по данным опроса о готовности к коррекции ФР) на рабочем месте разработана программа профилактического вмешательства, включавшая 3 обучающие технологии профилактического группового консультирования, реализуемых на рабочем месте. Работники, включенные в группы профилактического консультирования, составили группу вмешательства. После обучения в течение 12 месяцев все участники группы вмешательства могли получить индивидуальную профилактическую консультацию. Группа сравнения сформирована методом случай-контроль по полу и возрасту.
Дизайн исследования по оценке программы многофакторной коррекции ФР на рабочем месте Через 12 и 24 месяца участников группы вмешательства и сравнения обследовали по протоколу первого скрининга (п=207 через 12 месяцев и п=191 через 24 месяца). Профилактическое обследование предусматривало: 1. Объективное обследование с проведением антропометрии, двукратного измерения АД, определения уровня ОХС и глюкозы крови. 2. Опрос с заполнением Карты профилактического обследования, разработанной в ФГУ ГНИЦ ПМ [Приложение 4] и включающей - Опрос по анкете, разработанной ФГУ ГНИЦ ПМ. Анкета содержала блоки вопросов по самооценке имеющихся у пациентов ФР, готовности к их коррекции. - Опрос по анкете HADS [404] (Госпитальная шкала тревоги и депрессии). Оценивали наличие субклинической и клинически выраженной тревоги и тревожно-депрессивного синдрома (ТДС). - КЖ, связанное со здоровьем, оценивали с помощью опросника EQ-5D [366]. - Опрос по анкете оценки использования ресурсов здравоохранения и ВН. Эта анкета позволяет оценить частоту обращения в ЛПУ и вызовов СМП по поводу ССЗ, частоту и длительность госпитализаций по поводу ССЗ, частоту и длительность ВН по поводу ССЗ.
Профилактическое вмешательство на основе потребности Анализ ситуации в отношении ФР ССЗ и готовности к их коррекции на основании результатов профилактического обследования позволил разработать программу профилактического вмешательства. Для лиц с АГ и факторами риска проведено обучение по стандартной программе «Школы здоровья для лиц с АГ» (5 занятий) [42, 51], а для лиц без АГ разработаны и проведены специальные вмешательства, направленные на коррекцию имеющихся у них факторов риска («Школа по коррекции психоэмоциональных факторов риска»
Стимулирующие факторы и барьеры реализации полного эффекта профилактического вмешательства на рабочем месте
Структура экономического ущерба от АГ отличалась от структуры суммарного экономического ущерба от ССЗ в целом: доля прямых затрат системы здравоохранения оказалась больше и составила 47,3%. Это обусловлено тем, официальные показатели смертности от АГ низкие, связи с чем потери ВВП в трудоспособном возрасте небольшие. В то время значительная распространенность АІГ обуславливает существенные затраты ресурсов системы здравоохранения. В мексиканском исследовании экономического ущерба от АГ прямые затраты системы составили 47,4% общих затрат [405]. В таблице 3.28 представлен экономический ущерб от ИБС и ИМ в России в 2006-2009 гг., а на рис. 3.21 и 3.22 - его структура в 2009 г.
Суммарный экономический ущерб от ИБС в 2008 превысил 471 млрд. руб., а в 2009 г. - 406 млрд. руб., что составило 1,0 - 1,1% ВВП России в соответствующие годы. В структуре экономического ущерба от ИБС преобладали непрямые затраты - 74,5% в 2009 г. По данным исследований экономического ущерба ИБС, выполненного в ряде стран, затраты системы здравоохранения, как правило, составляют около 50% всего экономического ущерба [232].
Прямые затраты системы здравоохранения составляют лишь 18,6% всего экономического ущерба, несмотря на значительную продолжительность госпитализаций и дорогостоящие интервенционные вмешательства, основная доля экономического ущерба от ИМ обусловлена смертью мужчин трудоспособного возраста.
В таблице 3.29 представлен экономический ущерб ЦВБ и МИ в России в 2006-2009 гг., а на рис. 3.23 и 3.24 - его структура в 2009 г.
Экономический ущерб, ассоциированный с ЦВБ в 2009 г. превысил 184 млрд. руб., что составило 0,47% ВВП. В структуре затрат на ЦВБ преобладали непрямые затраты - 79,1%, что также преимущественно было обусловлено смертностью в трудоспособном возрасте. Суммарный экономический ущерб ЦВБ в 2,3 раза ниже, чем суммарный экономический ущерб ИБС.
Экономический ущерб ЦВБ преимущественно обусловлен экономическим ущербом от МИ (72% от суммарного экономического ущерба ЦВБ). Экономический ущерб от МИ в 2009 г превысил 133 млрд. руб., что составило 0,34% ВВП, причем на 91,8% он определялся непрямыми затратами. Экономический ущерб инсульта оказался в 2009 году в 2,2 раза выше по сравнению с экономическим ущербом от ИМ. В США в 2003 году экономический ущерб от инсульта составил 0,27% ВВП [152].
В Европе 61% экономического ущерба от МИ - это затраты системы здравоохранения, 18% потери ВВП и 21% неформальная помощь [232]. В другом исследовании, выполненном в 27 странах ЕС, 68.5% экономического ущерба от инсульта - это прямые затрат и 31,5% - непрямые затраты [151]. В настоящем исследовании не удалось определить так называемые «неформальные» затраты - затраты связанные с уходом за пациентами силами родственников, так как отсутствуют исходные данные, необходимые для расчетов. Однако при МИ эти затраты могут быть значительными.
Структура экономического ущерба МИ в России в 2009 г. В США экономический ущерб от инсульта на 67% состоит из прямых затрат системы здравоохранения и на 33% - потерь в экономике из-за преждевременной смертности и ВН [321]. В Великобритании прямые затраты на инсульт составили 50%, неформальные - 27% и непрямые - 24% [326]. Таким образом, в России структура экономического ущерба от инсульта существенно отличается от стран Европы и США за счет преобладания в структуре ущерба непрямых затрат.
На рис. 3.25 представлена структура непрямых затрат, ассоциированных с ССЗ, по основным группам заболеваний.
ИБС определяет 37,8% всего экономического ущерба ССЗ, АГ - 10,8 %, ЦВБ - 17,1% и другие ССЗ - 34,3%. По данным оценки экономического ущерба ССЗ в США, ИБС также оказалась наиболее затратной патологией, далее АГ и только затем ЦВБ [136]. По данным Европейского исследования в структуре экономического ущерба ССЗ ИБС определила 27% затрат, а ЦВБ - 20% затрат [232].
Впервые в России проведена оценка экономического ущерба ССЗ, включающая как анализ затрат системы здравоохранения, так и потери в экономике вследствие преждевременной смерти, ВН и инвалидности. Для анализа использовали разработанную на основе аналитического исследования методику оценки экономического ущерба (Приложение 2). Продемонстрирован значительный экономический ущерб ССЗ, который в 2008-2009 г. превысил 1 трлн. руб. и составил 3% ВВП России, произведенного в 2008 и 2009 гг. Анализ статистических данных позволил выявить ряд важных параметров, характеризирующих заболеваемость и смертность от ССЗ, а также отражающих некоторые составляющие качества оказания медицинской помощи пациентам с ССЗ на разных этапах ее оказания.
С ССЗ ассоциируются значительные затраты ресурсов системы здравоохранения. Ежегодно госпитализируется 15-16% всех лиц с ССЗ, что составляет 4,8 млн. госпитализаций. Наиболее количество госпитализаций ассоциировано с ИБС (1,8 миллиона) и с ЦВБ - 1,1 миллиона госпитализаций. Количество госпитализаций не меняется, а количество койко-дней сокращается, что обусловлено уменьшением средней продолжительности госпитализации. Объем выполнения ТЛАП и АКШ при ИБС в России в настоящее время небольшой, частота выполнения ТЛАП при остром ИМ не превышает 6% от общего числа пациентов с данной патологией.
Показатели смертности от ССЗ у нас в стране в несколько раз выше, чем в странах Европы и США. В последние годы смертность от ССЗ снижается, однако это преимущественно обусловлено снижением смертности от ЦВБ. Смертность от ИМ не снижается. Основной причиной снижения смертности от инсульта, наблюдаемого в последние годы, вероятно, является улучшение контроля АГ. За счет смерти в трудоспособном возрасте Россия теряет 1,8-2,1 млн. лет потенциальной активной жизни, причем 85% этих потерь - это потери лет жизни в трудоспособном возрасте мужчин.
Экономический ущерб ССЗ в значительной степени определяется потерями ВВП от преждевременной смертности, обусловленной ССЗ в трудоспособном возрасте. Потери ВВП в связи с преждевременной смертностью в несколько раз превышают все затраты системы здравоохранения, ассоциированные с ССЗ, что является существенным отличием структуры экономического ущерба в России от аналогичных показателей, полученных в странах западной Европы и США. В США и Европе преобладают затраты на медицинскую помощь, так как смертность от ССЗ там развивается преимущественно в возрасте старше трудоспособного, а затраты системы здравоохранения существенно выше.
Значительный экономический ущерб ССЗ определяет целесообразность инвестирования средств, как в профилактические программы, направленные на снижение риска ССЗ, так в программы, направление на совершенствование медицинской помощи, что будет способствовать снижению риска смерти в трудоспособном возрасте.
Результаты расчетов, проведенных в данном исследовании, можно использовать для планирования размеров инвестиций в программы профилактики и совершенствования медицинской помощи. Целесообразен мониторинг экономического бремени ССЗ в будущем с использованием предложенной методики на федеральном, региональном и муниципальном уровнях, что позволит оценивать как динамику экономических потерь общества, так эффективность инвестиций экономики страны в первичную и вторичную профилактику.
Ресурсное обеспечение и затраты на реализацию программы многофакторной профилактики ИБС
Таким образом, реализация профилактической программы в организованном коллективе оказало влияние на динамику ВН не только в группе вмешательства, но и всего предприятия в целом. В 2007 г после реализации сплошного профилактического скрининга общая ВН предприятия сократилась, а ВН по поводу ССЗ - возросла. Далее выявлены существенные тендерные особенности, у женщин уже в 2008 г произошло снижение ВН, ассоциированной с ССЗ, в основном за счет ВН по поводу АГ, у мужчин ВН по поводу АГ также сократилась, но на год позднее - в 2009 г.
Учитывая средний возраст работников предприятия 51,2 года и стабильность состава, выявленную динамику ВН следует признать положительной, так как без реализации программы, рост мог быть более выраженным.
Зарубежный и отечественный опыт реализации профилактических программ на рабочем месте свидетельствует о целесообразности профилактики ССЗ на рабочем месте, в силу следующих причин [174]: - рабочее место позволяет получить доступ к большому количеству лиц трудоспособного возраста, у которых можно получить существенное улучшение прогноза в течение длительного времени, - при реализации профилактического воздействия непосредственно на рабочем месте отсутствует необходимость дополнительных затрат времени и усилий, что повышает приверженность работников к участию в профилактической программе, - реализация программ профилактики целесообразна и с позиции работодателя (за счет сокращение ВН), и общества в целом (за счет улучшения прогноза и сокращения затрат на медицинскую помощь), так и работника (улучшение КЖ, снижение риска заболеваний, снижение затрат на лечение). В рамках настоящего исследования проведена апробация разработанной методологии оценки клинико-экономического эффекта программ профилактики ССЗ, реализуемых на рабочем месте на основе определения не только клинической, но и социально-экономической эффективности программы многофакторной профилактики ССЗ в организованном коллективе. Причем оценка клинической эффективности включала оценку в течение 12 месяцев поддерживающего профилактического консультирования и в течение 12 последующих месяцев для оценки стойкости достигаемого эффекта. Оценка экономической эффективности проведена с позиции общества в целом и с позиции работодателя, инвестировавшего средства в реализацию этой программы. Дизайн исследования позволил изучить факторы, препятствующие эффективной реализации профилактического вмешательства в организованном коллективе.
В организованном коллективе, на примере коллектива технического НИИ, исходная распространенность ФР ССЗ оказалась высокой, также как и потребность в их коррекции. Анализ моделей профилактического поведения показал, что 50% работников технического НИИ готовы к коррекции имеющихся у них ФР. Большей готовностью к коррекции ФР на рабочем месте характеризовались лица с высшим образованием, психоэмоциональными расстройствами и низким ЕЖ, связанным со здоровьем. Расстройства тревожно-депрессивного спектра способствовали формированию моделей активного профилактического поведения.
Неэффективный контроль АГ и высокая распространенность ФР ассоциировались со значительным расходованием ресурсов системы здравоохранения и ВН, особенно у женщин. Высокая обращаемость за медицинской помощью и ВН также ассоциировались с возрастом, образовательным статусом и психоэмоциональными состоянием.
Низкая готовность к коррекции ФР не стала препятствием к участию в профилактической программе, реализуемой на рабочем месте, так как участие в такой программе не требует дополнительных усилий со стороны человека. Реализация профилактического вмешательства на рабочем месте оказалась эффективной в отношении коррекции АД, ОХС, глюкозы крови и коррекции депрессивных расстройств. У женщин эффект профилактического вмешательства оказался существенно выше в отношении коррекции психоэмоциональных ФР и КЖ, связанного со здоровьем, в отношении коррекции других ФР тендерных различий не выявлено.
Модель профилактического поведения на момент включения в исследование, может быть как стимулирующим фактором (при высокой готовности), так и барьером к реализации полного эффекта профилактического вмешательства. Психоэмоциональные ФР, стимулировавшие формирование готовности к коррекции ФР в то же время явились барьером к эффективной коррекции таких ФР как повышение АД и уровня глюкозы и ассоциировались с менее значимой динамикой уровней ОХС и ССР. Проведенное исследование продемонстрировало важность коррекции психоэмоциональных ФР, поэтому вмешательства, направленные на эти ФР должны быть одним из первых этапов профилактической программы.
Реализация профилактического вмешательства на рабочем месте ассоциировалось со значительным социально-экономическим эффектом. Прежде всего сократилось расходование ресурсов системы здравоохранения, ассоциированное с ССЗ (госпитализации, амбулаторные посещения, вызовы скорой помощи), а также количество дней ВН, ассоциированных с ССЗ (соответственно зафиксировано существенное снижение как прямых затрат системы здравоохранения, ассоциированных с ССЗ, так и непрямых затрат, ассоциированных с ВН. Экономический эффект программ профилактики имел выраженные тендерные различия. Положительный эффект был достигнут преимущественно за счет снижения затрат у женщин, принявших участие в программе, в то время как у мужчин снижения затрат не наблюдали. В группе вмешательства затраты на снижение АД оказались существенно ниже, чем в группе сравнения.
Реализация профилактического вмешательства на рабочем месте оказалась эффективной с точки зрения работодателя, так как обеспечивает возврат вложенных инвестиций уже в течение 12 месяцев. Результаты мониторинга медико-социальной эффективности профилактической программы в течение 24 месяцев показали, что даже без поддерживающего профилактического консультирования в течение второго года наблюдения положительный эффект в отношении коррекции ФР сохранялся, хотя в отношении некоторых параметров (АД, психоэмоциональные факторы) начал уменьшаться. Это свидетельствует о необходимости поддерживающего профилактического консультирования, так как со временем эффект профилактического воздействия ослабевает.
Результаты исследования свидетельствуют о том, что предложенная комплексная методология мониторинга клинико-экономической эффективности профилактических программ применима в реальной практике реализации профилактических программ на рабочем месте и позволяет получить комплексное обоснование целесообразности ее реализации.
