Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1 .Распространенность и структура основных хронических неинфекционных заболеваний 8
1.2. Концепция о факторах риска основных хронических неинфекционных заболеваний 11
1.3. Значение образовательных программ в борьбе с факторами риска, формирование комплайенса и повышение качества жизни у обучаемых 24
Глава 2. Материалы и методы исследования 32
Глава 3. Факторы риска у обследуемых и их влияние на формирование патологии внутренних органов 42
3.1. Частота основных факторов риска хронических неинфекционных заболеваний у лиц различных профессиональных групп 42
3.1.1. Фактор риска «курение» у обследованных 46
3.2. Частота факторов риска при различной патологии внутренних органов 49 3.2.1 Фактор риска «курение» у обследованных с патологией внутренних органов 54
3.3. Выраженность основных факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний при различной физической активности 57
Глава 4. Эффективность проведения образовательных программ по профилактике и лечению артериальной гипертензии 67
Глава 5. Обсуждение 84
Выводы 96
Практические рекомендации 97
Список использованной литературы
- Концепция о факторах риска основных хронических неинфекционных заболеваний
- Значение образовательных программ в борьбе с факторами риска, формирование комплайенса и повышение качества жизни у обучаемых
- Фактор риска «курение» у обследованных
- Выраженность основных факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний при различной физической активности
Концепция о факторах риска основных хронических неинфекционных заболеваний
Хронические неинфекционные заболевания являются самой серьезной проблемой общественного здравоохранения в большинстве стран (168).
В структуре заболеваемости лидируют болезни органов дыхания (БОД). Общая заболеваемость БОД в 2002 г. среди населения России в целом составила 35374,3 случая на 100000 (155). Уровень заболевания ХОБЛ последние десятилетия достигает от 10 до 40% в различных регионах мира (41). Так, в США в 1995 г. насчитывалось свыше 12 млн. больных ХОБЛ, за последние 10 лет их число выросло на 41,5% (157). Высокий уровень заболеваемости (по различным данным, от 1 до 10% всего населения планеты), в том числе среди лиц трудоспособного возраста, возводит бронхиальную астму в ранг актуальной медико-социальной проблемы (130). Исходя из данных международных эпидемиологических исследований, в России реально должно быть около 7 млн. человек с бронхиальной астмой, но официально зарегистрированы лишь около 1 млн., то есть примерно 86% больных, страдающих бронхиальной астмой в течении всей жизни, не попадают в поле зрения специалиста, а у остальных 14% диагноз бронхиальной астмы ставится через несколько лет от начала заболевания (36). В России по статистике последних лет хроническим бронхитом страдает от 10 до 14% населения в возрасте от 15 до 64 лет (169).
Второе место занимают сердечно-сосудистые заболевания, распространенность которых среди взрослого населения в 2002 г. составила 19299,3 на 100000 человек (153), что соответствует в структуре заболеваемости 23,7% (30). Артериальная гипертензия (АГ) - самый распространенный сердечно-сосудистый синдром, частота выявления которого среди взрослого населения колеблется от 20% США до 40% в России (38). Популяционная частота АГ среди взрослого населения составляет 15-29%, а ее распространенность у лиц пожилого и старческого возраста превышает 50% (121).
На сегодняшний день болезни желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и печени — стоят на 3-м месте в общей структуре заболеваемости населения России (49), и распространенность их среди взрослого населения составила 10110,4 на 100000 человек (153). По прогнозам экспертов ВОЗ, в XXI веке распространенность патологии органов пищеварительной системы займет ведущее место наравне с сердечно-сосудистыми заболеваниями (49). В период с 1993 по 2001 г. заболеваемость болезнями органов пищеварения возросла у взрослых на 8,7 на 1000 населения (17). По данным эпидемиологических исследований, проведенных в Западной Европе и США в последнее десятилетие, желчные камни выявляются у 20-40% лиц старше 60 лет (21).
В структуре смертности первое место занимают сердечно-сосудистые заболевания (30). В 2002 г. она составила 909,2 на 100000 человек (153). Прогнозируя заболеваемость и смертность эксперты ВОЗ полагают, что к 2020 году заболевания артерий сердца и мозга будут занимать два первых места среди 15 наиболее частых причин гибели людей на планете (ВОЗ, 1999) (161). По данным AHA (1997) кардиальная смертность в России составляет 1477 случаев из 100 тысяч (73). Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в России при стандартизации превышает аналогичный показатель в странах Европы в 4 - 4,5 раза (34). Во второй половине 90-х годов смертность от болезней системы кровообращения как среди мужчин, так и среди женщин 25 -64 лет России была почти в 3,5 раза выше, чем среди мужчин и женщин Финляндии, Англии, Германии, и в 1,5 раза выше, чем в Литве (105). Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний среди мужчин в России составляет 450 человек в год на 100 тыс. населения (для сравнения: в Венгрии, идущей на втором месте - 360, в США - 220, в Германии - 190), среди женщин - 230 (91). В большинстве развитых стран приняты национальные программы по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, что позволило Европе и США за последние 30 лет снизить смертность от болезней сердца более чем на половину (57).
БОД занимают 4-е место в структуре смертности населения России, что определяет их высокое социальное бремя (155). Уровень смертности по причине БОД среди населения России в 2002 г. составил 69,8 случаев на 100000 человек (153). В структуре основных причин смертности в странах Восточной Европы ХОБЛ занимает 8-е место, но к 2010 г. ожидается ее перемещение на 4-е место, сразу после ИБС, цереброваскулярных болезней и рака легкого (10).
Смертность вследствие заболеваний органов пищеварения возросла с 38,1 в 1998 г. до 52,7 на 100000 человек в 2002 г. и за последние 3 года имеет неуклонный рост (124, 153). По статистическим данным Минздрава РФ за 2003 г. осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки послужили причиной смерти более 5 тысяч больных.
Высока заболеваемость ХНЗ среди работников различных отраслей промышленности. По данным Ж.М. Герасименко (2003), среди мужчин трудоспособного возраста (20-59 лет), занятых освоением нефтегазового комплекса Западной Сибири, распространенность АГ составила 14,1%. Среди работников газовой промышленности в районе Крайнего Севера АГ была диагностирована у 13,2% (9). Исследователи России, Великобритании, Франции, США, Японии предполагают, что частота первичных случаев профессиональной бронхиальной астмы в различных отраслях промышленности и сельского хозяйства составляет от 2,3 до 26,5%) (15). У летчиков вертолетной авиации под воздействием вибрации формируется патология желчного пузыря и желчевыводящих путей (118). Из 583 обследуемых рабочих газодобывающей промышленности в 18,4% случаев диагностированы заболевания пищеварительного тракта: язвенная болезнь у 26,1% больных и хронический гастродуоденит у 73,9% (147).
В доступной литературе недостаточно данных о заболеваемости ХНЗ медицинских работников, в частности врачей. По данным Галимова А.Р. (2005) в структуре заболеваемости примерно поровну представлены болезни органов пищеварения, которые занимают 30% в структуре заболеваемости и встречаются у 62% врачей, и болезни системы кровообращения, на долю которых приходится 20% и, которые отметило у себя 42,4%) опрошенных. Далее следуют болезни костно-мышечной системы (18% в структуре, у врачей встречаются в 36,8%), нервной системы (14%; 30,2%) врачей), заболевания органов дыхания (9%; 19,7% врачей) и выделительной системы (6%; 11,6% врачей) (101).
Таким образом частота ХНЗ среди медицинских работников и среди организованного населения мало изучена и в последние годы разноречива, поэтому необходимо уточнение частоты ХНЗ для разработки профилактических программ.
Значение образовательных программ в борьбе с факторами риска, формирование комплайенса и повышение качества жизни у обучаемых
Результаты флюорографического исследования органов грудной клетки были малоинформативными.
Запись электрокардиографии проводилась у обследованного в покое на электрокардиографическом анализаторе «Автокардинер FCP-2111» и выявлены признаки перегрузки и / или гипертрофии левого желудочка у 112 (43,7%) пациентов, нарушение ритма по типу экстрасистолии - у 43 (16,7%), синусовая тахикардия у 49 (19,1%) и брадикардия 12 (4,8%) больных. Параметры центральной гемодинамики у больных АГ оценивали по данным эхокардиографии, проводимой на аппарате «Vingmed» фирмы «General Electric» по стандартной методике, утвержденной протоколом эхокардиографии ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики.
Анализ анкет по изучению образа жизни, уровня базисных знаний и информированности обследуемых об основных хронических неинфекционных заболеваниях и их факторах риска проводился в начале обучения, сразу после цикла обучения и через 12 месяцев после динамического наблюдения.
Измерение систолического и диастолического АД проводилось ртутным сфигмомонометром. Первоначальное измерение проводили на обеих руках, дальнейшие измерения повторяли на руке с более высоким АД. В ходе исследования АД измерялось на одной и той же руке. Точность измерения составила 2 мм рт. ст. Уровень АД измерялся двукратно ртутным сфигмомонометром на правой руке в положении сидя, при оценке уровня систолического и диастолического АД были использованы средние значения двух измерений.
Из 1020 обследованных было выявлено 257 (25,2%) больных с артериальной гипертензией по классификации ВОЗ/МО АГ (1999), из них с I степенью тяжести 99 (38,4%) и II степенью тяжести 158 (61,6%) пациентов, средний возраст которых составил 45,2 ±1,7 года.
В ходе клинического обследования выявлено, что жалобы на головные боли при АГ I степени были у 52 (52,6%), при АГ II степени - у 137 (86,8%) пациентов, чувство тяжести в затылочной области у 33 (33,5%) и у 71 (44,7%) больного соответственно, боль в области сердца у 31 (31,1%) и у 95 (60,2%) соответственно. Жалобы на одышку при физической нагрузке отмечены у 33 (21,2%) пациентов с АГ II степени тяжести.
Перкуторно определялось увеличение левой границы сердца у 92 (58,2%) больных, при аускультации сердца у 118 (74,4%) пациентов с АГ II степени выслушивался акцент II тона над аортой.
Вторичную медикаментозную профилактику АГ проводили традиционными методами в амбулаторных условиях придерживаясь рекомендаций Европейского общества кардиологов (2003 г.).
Больные АГ обучались в амбулаторных условиях по трем видам образовательных программ: 1)очная «кардио-школа», 2)заочная «кардио-школа», 3)школа по формированию здорового образа жизни, проводимая в рамках «Года здоровья».
Из 257 больных АГ методом случайных чисел были отобраны пациенты в количестве 113 (44,0%) человек, для проведения обучения в очной кардио-школе. Из них только 72 (63,7%) человека прошли обучение в полном объеме. Для обучения больных АГ была разработана специальная программа с учетом отечественных и международных рекомендаций: методика проведения была предложена д.м.н. Исхаковым Э.Р. (2000). Обучение состояло из циклов, включавших семинары, проводившиеся в конференц-зале клиники Башгосмедуниверситета один раз в неделю. Продолжительность базовых циклов была 1,5 месяца, а после основного обучения проводились дополнительные занятия 1 раз в месяц в течение года наблюдения. Слушателями кардио-школы были в основном работники промышленных и непромышленных предприятий и медицинские работники. Цикл проводился по принципу «закрытого коллектива» - после начала обучения новые слушатели в группу не принимались. После окончания цикла набиралась новая группа. Всего в процессе обучения кардио-школу посетили 72 пациента, которые занимались в группах по 10-18 человек. В процессе обучения широко использовался наглядный материал: таблицы, схемы, плакаты, слайды и видеофильмы. Обучающая программа для пациентов кардио-школы состояла из 6 занятий, охватывающих основные вопросы профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний, а также выработку навыков самоконтроля своей болезни.
Занятие 1. Анатомия и физиология сердечно-сосудистой системы. Здоровье и возрастные аспекты сердечно-сосудистой системы. Организационные вопросы проведения кардио-школы.
Занятие 2. Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний. Прогноз и характер клинических проявлений артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца. Причины развития этих заболеваний.
Занятие 3 Характеристика факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Распространенность их среди лиц разного возраста. Взаимосвязь факторов риска с развитием артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца. Первичная профилактика факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.
Занятие 4. Болезнь и образ мыслей. Психологический статус в развитии заболеваний сердечно-сосудистой системы. Обучение приемам расслабления, установка на неагрессивное поведение, поведенческая терапия.
Занятие 5. Клинические проявления и основные факторы риска развития артериальной гипертензии. Измерение артериальное давления и его градация по степени тяжести заболевания. Методы немедикаментозной и медикаментозной терапии артериальной гипертензии
Фактор риска «курение» у обследованных
Выраженность основных факторов риска у лиц с различной физической активностью в доступной литературе недостаточно освещены. В нашем исследовании изучалось отношение респондентов к занятиям физкультурой и спортом, регулярно занимающиеся физкультурой и спортом считались лица, которые систематически, не менее 4 раз в неделю занимались ходьбой в течение 30 минут или бегали трусцой не менее 15 минут, или посещали 2-3 раза в неделю спортзал, спортивные секции, бассейн, фитнес клубы, теннисный корт, ходили на лыжах.
По результатам исследования было выявлено, что лишь каждый 11-й обследованный занимается регулярно физкультурой и спортом, данные приведены в таблице 3.3.1.
Основная часть обследованных, до 50,9 ± 1,6% занимались физкультурой и спортом нерегулярно, до 37,0 ± 1,5% вообще не занимались, при этом к ним необходимо добавить и тех 3,2 ± 0,6% пациентов, которые бросили заниматься ФиС год назад. В нашем исследовании число лиц регулярно занимавшиеся физкультурой и спортом меньше данных полученных Л.В. Винтуховой (2003) и В.Л. Красненкова (2003). Выявлено, что наибольшее число лиц не занимавшиеся физкультурой и спортом были в возрасте 50 лет и старше. В возрасте 20-29 лет не занимались физкультурой и спортом каждый 5-й обследованный, в 30-39 лет - 34,4 ± 3,0% (р 0.01), а в 40-49 лет - почти каждый второй-41,5 ±3,2%. Таблица 3.3.1.
Примечание: - достоверность различий при р 0,05 по сравнению с лицами в возрасте 30-39 лет, - достоверность различий при р 0,05 по сравнению с лицами в возрасте 20-29 лет, - достоверность различий при р 0,01 по сравнению с лицами в возрасте 20-29 лет, - достоверность различий при р 0,01 по сравнению с лицами в возрасте старше 50 лет
Лица нерегулярно занимавшиеся физкультурой и спортом были преимущественно в возрасте 20 - 29 лет до 63,3 ± 2,7% по сравнению с лицами в 40 - 49 лет - 49,1 ± 3,3% (р 0.01). Регулярные занятия физкультурой и спортом также отмечались чаще в возрасте 20-39 лет - 11,4 ± 1,9%. И, лишь незначительная часть обследуемых бросили заниматься физкультурой и спортом год назад, преимущественно лица в возрасте 20-39 лет - 7,0 ± 1,3%.
Как видно на рис.10 среди мужчин преобладали лица занимавшиеся физкультурой и спортом нерегулярно - 51,6 ± 2,4% по сравнению с не занимавшимися физкультурой и спортом - 39,6 ± 2,32% (р 0,01) и занимавшимися регулярно - 8,9 ± 1,3% (р 0,01). Такая же динамика занятий ФиС наблюдалась и среди обследованных женщин.
Отношение к занятиям физкультурой и спортом у лиц с хроническими неинфекционными заболеваниями
Среди работников промышленных предприятий преобладали лица нерегулярно занимавшиеся физкультурой и спортом - 58,1 ± 3,6% по сравнению с работниками непромышленных - 55,0 ± 5,0% (р 0,05) предприятий и медицинскими работниками - 48,6 ± 1,9% (р 0,05). В то же время количество лиц не занимавшиеся ФиС вообще (в том числе и бросившие заниматься год назад) практически одинаковы среди медицинских работников - 41,3 ±1,7% и работников непромышленных предприятий - 41,2 + 5,5% (р 0,05), но несколько больше по сравнению с работниками промышленных предприятий -35,6 ± 3,1 %(р 0,05).
Результаты исследования выявили, что лица с избыточным весом (индекс Кетле более 25 кг/м ) чаще либо не занимаются физкультурой и спортом (средний уровень индекса Кетле 31,2±2,2) или занимаются нерегулярно (средний уровень индекса Кетле 29,8±1,8), данные представлены на рис.12.
В ходе исследования выявлено, что среди обследованных преобладали лица занимающиеся физкультурой и спортом нерегулярно, независимо от курения (табл.3.3.2). Таблица 3.3.2 Распределение обследованных в зависимости от курения и регулярности занятий физкультурой и спортом
Занятия физкультурой и спортом в зависимости от стажа курения Среди регулярно занимающихся физкультурой и спортом, преобладали лица со стажем курения до 10 лет - 14,7 ± 5,8% по сравнению со стажем курения более 10 лет - 7,8 ± 1,9% (р 0,05). А среди лиц со стажем курения до 5 лет большинство обследуемых нерегулярно занимались физкультурой и спортом - 69,2 ± 8,5% по сравнению с лицами со стажем курения более 10 лет -45,4 ± 3,5 %(р 0,01).
Так, среди лиц практически не употребляющих алкоголь (1-3 раза в год) не занимались физкультурой и спортом - 35,5 ± 2,4%, что значительно меньше по сравнению с лицами употребляющими алкоголь 1-2 раза в месяц - 46,2 ± 2,5% (р 0,01), и больше, чем лица потребляющие алкоголь 3-6 раз в месяц и более - 18,3 ± 1,9% (р 0,01), такая же динамика наблюдалась среди лиц занимающихся физкультурой и спортом нерегулярно. В то же время, среди лиц употребляющих алкоголь 1 - 2 раза в месяц, регулярно занимались физкультурой и спортом до 50,0 ± 5,6% по сравнению с лицами не употребляющими алкоголь - 27,5 ± 4,3% (р 0,01), и с потребляющими алкоголь 3-6 раз в месяц и более - 22,5 ± 4,0% (р 0,01).
Выраженность основных факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний при различной физической активности
В нашем исследовании проводилось изучение частоты факторов риска в зависимости от вида трудовой деятельности и было выявлено, что у работников промышленных предприятий преобладает артериальная гипертензия у 48,6%, такие данные приводятся Константиновым В.О.(1989) и Вермель А.Е.(1986). Курение встречалось у 80,3% мужчин, что несколько больше данных Гафарова В.В.(1988) и Константинова В.В. (1989), а отсутствие занятий физкультурой и спортом у 32,1%, что согласуется с данными Куделькиной Н.А.(2001). По возрастной категории это были лица в основном до 40 лет - 51,9%, у которых не было тонометра - 67,0%, имели низкий уровень знаний об артериальной гипертензии 82,2% и не сбалансированное питание 85,4%.
У работников непромышленных предприятий преобладали такие факторы риска, как отсутствие занятий физкультурой и спортом 40,4%, что превышает данные Тимофеевой Т.Н.(1987), избыточная масса тела у 52,9%, что выше данных Оганова Р.Г.(2003), большинство лиц были старше 40 лет 63,2%, которые употребляли абсолютное количество алкоголя более 24 г в сутки 37,5%, что совпадает с данными Лисицина Ю.П.(1985), нерегулярно измеряли АД 28,7%, имели низкий уровень знаний об артериальной гипертензии 83,8% и низкий уровень комплайенса к приему лекарственных препаратов 72,8% что согласуется с данными Конради А.О.(2004) и Benson J. (2003).
Среди медицинских работников преобладали лица до 40 лет - 62,1%, большинство из которых занимались физкультурой и спортом не регулярно-48,6%, что превышает данные полученные Кайбышевым В.Т. (2005), имели избыточную массу тела 43,0%, что ниже данных Гоштаутаса А.(1987), эпизодически обследовались у кардиолога 29,5%, имели низкий уровень комплаиенса к приему лекарственных препаратов 74,2% и высокий уровень ситуативной тревожности 49,2%.
По данным литературных источников выраженность факторов риска в зависимости от занятий физкультурой и спортом недостаточно изучена.
При определении отношения к занятиям ФиС нами выявлено, что по результатам исследования лишь каждый 12-й человек регулярно занимается ФиС, что составляет 8,6 ± 0,9%, это меньше данных Л.В. Винтуховой (2003) и В.Л. Красненкова (2003). В нашем исследовании основная часть лиц до 50,9 ± 1,6% занимались физкультурой и спортом нерегулярно, до 37,0 ± 1,5% вообще не занимались, при этом к ним необходимо добавить и тех 3,2 ± 0,6% пациентов, которые бросили заниматься ФиС год назад.
В ходе нашего исследования определено, что среди обследованного контингента у лиц не занимающихся физкультурой и спортом, которые составили 40,2%) преобладал возраст старше 50 лет, что совпадает с результатами Жуковского Г.С. (1985), до 43,7% лиц имели избыточную массу тела, 46,2% употребляли алкоголь 1-2 раза в месяц, оценивали состояние своего здоровья за последние три года как «ухудшение» 49,7% лиц, у них был высокий уровень личностной у 40,9% и ситуативной тревожности у 43,3%, физической и психической астении, со снижением мотивации, и низкий уровень приверженности к назначенной медикаментозной терапии у 18,1%.
Нами проведено сравнение эффективности проведения разных типов обучающих программ в школах по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и оценена эффективность обучения в них на изменение клиники и факторов риска, комплаентности, поведения, уровня личностной и ситуативной тревожности, на изменение показателей астении и качества жизни.
Анализ самооценки слушателями состояния здоровья после завершения обучения, показал, что наибольшая доля лиц, которые считают, что у них улучшилось состояние здоровья, отмечено в «очной кардио-школе» - 41,2%), в «заочной кардио-школе» 34,3% и школе «Год здоровья» лишь у 5,3%.
Выявлено положительное влияние обучения на уровень АД у пациентов образовательных школ. Наибольшее снижение АД (систолического - на 21,0% и диастолического - на 13,5%) определялось в «очной кардио-школе», что несколько ниже данных Перепечаевой Т.А. (2005), несколько меньше (снижение систолического АД - на 16,8% и диастолического АД - на 12,1%) в «заочной кардио-школе» и наименьшее снижение АД (систолического - на 12,6% и диастолического - на 10,7%) в школе «Год здоровья». У слушателей «кардио-школ» улучшился самоконтроль уровня АД. Так, все пациенты «очной» и «заочной кардио-школ» приобрели к концу обучения тонометры, в то время как в школе «Год здоровья» эта цифра возросла лишь до 40,8%. В результате обучения слушатели школ стали чаще контролировать уровень АД и это более выражено у слушателей в «очной кардио-школе», где число пациентов ежедневно измеряющих свое АД возросло на 27,8%, в «заочной кардио-школе» - на 29,3% и было больше, чем в школе "Год здоровья", которая не способствовала выработке практического навыка самостоятельно контролировать ежедневное АД, динамика роста была незначительна - 1,3%. наблюдалась тенденция к уменьшению числа слушателей измеряющих АД нерегулярно, т.е. лишь при ухудшении самочувствия, так в "очной кардио-школе" на 15,3%, в «заочной кардио-школе» на 15,5%, а в школе «Год здоровья» на 11,2%. Во всех трех школах определена тенденция к уменьшению числа лиц измеряющих АД только при посещении медицинских учреждений, а после обучения в школе «Год здоровья» - тенденция к увеличению таких пациентов. Число лиц измеряющих АД нерегулярно и после «очной и заочной кардио-школ» осталось практически на одном уровне, а после школы «Год здоровья» несколько увеличилось. В результате обучения в "очной кардио-школе" достоверно возросло число лиц принимающих адекватную антигипертензивную терапию ингибиторами АПФ, блокаторами кальциевых каналов, (3 - адреноблокаторами и диуретиками
