Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы новые информационные технологии в диагностике, лечении и профилактике гипертонической болезни в семье
1.1 Эпидемиологическая характеристика факторов риска развития гипертонической болезни у взрослого населения 10
1.2 Эпидемиологическая характеристика факторов риска артериальной гипертензии у детей школьного возраста 13
1.3 Семейная артериальная гипертония 17
1.4 Современные подходы в профилактике гипертонической болезни у взрослого населения 20
1.5 Современные подходы в профилактике артериальной гипертензии у детей 26
1.6 Новые информационные технологии в профилактике хронических неинфекционных заболеваний в России 28
Глава 2. Методы исследования, объем наблюдений, схемы лечения
2.1. Материал и объем исследования 33
2.2. Методы исследования и используемые средства
2.2.1. Методы оценки функционального состояния организма, особенностей образа жизни 39
2.2.2. Особенности клинического исследования 40
2.2.3. Методы инструментальной диагностики 40
2.2.4. Методы вмешательства 41
2.2.5. Статистическая обработка данных 43
Глава 3. Эпидемиология факторов риска сердечно сосудистых заболеваний у трудоспособного населения Пермского края
3.1. Распространенность артериальной гипертензии и факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний среди трудоспособного населения Пермского края 44
3.2. Тендерная возрастная трансформация факторов риска развития гипертонической болезни среди трудоспособного населения Пермского края 54
Глава 4. Эпидемиология факторов риска сердечно сосудистых заболеваний у учащихся средних школ Пермского края
4.1. Распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у учащихся 8, 10 классов, проживающих на отдаленных территориях Пермского края 63
4.2. Влияние здоровьесберегающих технологий на состояние здоровья школьников 8,10 классов, проживающих на отдаленных территориях Пермского края 71
Глава 5. Особенности динамики клинической картины у больных артериальной гипертензией в зависимости от методов вмешательства
5.1. Клиническая характеристика исследуемых групп 78
5.2. Динамика клинической картины 84
Заключение (обсуждение результатов) 105
Выводы 122
Практические рекомендации 124
Список литературы 125
- Эпидемиологическая характеристика факторов риска артериальной гипертензии у детей школьного возраста
- Распространенность артериальной гипертензии и факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний среди трудоспособного населения Пермского края
- Распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у учащихся 8, 10 классов, проживающих на отдаленных территориях Пермского края
- Динамика клинической картины
Введение к работе
Актуальность проблемы. Артериальная гипертензия (АГ) остается самой актуальной проблемой современной кардиологии, что обусловлено пандемическими масштабами ее распространения и высоким риском развития сердечно-сосудистых катастроф. По данным последних отечественных эпидемиологических исследований ЭПОХА-АГ, частота встречаемости АГ в России среди всех слоев населения составляет 39,7% (О.П. Шевченко, 2001, Ф.Т Агеев и соавт., 2003). Негативные тенденции отмечаются среди детей и подростков, в ряде исследований было показано, что повышенный уровень артериального давления (АД) имеет большое распространение в детской популяции -12-18% (И.В. Леонтьева, 2002, А.А. Александров, 2003).
Учитывая современные особенности развития АГ среди взрослого и детского населения России возникает необходимость разработки и проведения комплекса профилактических мероприятий включающих раннее выявление и устранение факторов риска (ФР) развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), а также внедрение новых подходов в тактике ведения больных с АГ (В.В. Гафаров, 2000, Р.Г. Оганов, 2004, Е.В. Ощепкова, 2004). Использование новых информационных технологий для этих целей позволило бы повысить эффективность профилактических мероприятий, не увеличивая финансовых затрат (С.Г. Боярский, 2001,С.М. Крошин, 2003).
Изложенные выше позиции предопределили актуальность настоящего исследования и послужили основанием для определения его цели и задач.
Цель исследования: изучить возможности Интернет–технологий в выявлении, диагностике, лечении и профилактике артериальной гипертензии в семьях школьников, проживающих на территории Пермского края.
Основные задачи
-
С помощью Интернет-ресурсов создать специализированную базу данных и оценить распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в семьях школьников городов Пермского края (гг. Соликамск, Лысьва, Александровск).
-
Оценить возможности Интернет-технологий в диагностике артериальной гипертензии в семьях школьников и их соответствие результатам клинических осмотров.
-
Оценить эффективность работы программы «Здоровьесберегающие технологии в школе» на примере школы №7 г. Соликамска с последующим внедрением данной программы в средние школы Пермского края.
4. Провести сравнительную оценку эффективности контактно-дистанционных методик в профилактике и лечении артериальной гипертензии в семье по сравнению с обычными методами лечебно-профилактического воздействия.
Научная новизна исследования
-
Впервые была показано, что использование Интернет-технологий в семьях школьников, проживающих на отдаленных территориях Пермского края, позволяет оценить распространенность ФР ССЗ в популяции.
-
Впервые с использованием Интернет-технологий была произведена сопоставимая с традиционным обследованием оценка распространенности и структуры АГ во взрослой трудоспособной популяции гг. Соликамск, Александровск, Лысьва.
-
Впервые было показано, что внедрение в средних школах здоровьесберегающих программ с использованием Интернет-ресурсов позволяет снизить экспрессию ФР CCЗ у детей.
4. Впервые было показано, что использование Интернет-технологий при ведении больных артериальной гипертензией позволяет повысить комплаэнс пациентов и уменьшить представленность и выраженность ФР ССЗ.
Практическая значимость исследования. Доказана возможность использования Интернет-ресурсов в выявлении и коррекции ФР ССЗ в семье. Доказана эффективность здоровьесберегающих программ в снижении представленности ФР ССЗ в детской популяции. Практическая значимость работы заключается в расширении методов профилактического воздействия на уровне семьи и школы, которые могут быть использованы в средних образовательных учреждениях, амбулаторном звене повышая эффективность лечебно-профилактической работы без увеличения финансовых затрат.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Интернет-анкетирование в семьях школьников позволяет выявить распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, сопоставимую с традиционным обследованием, оценить структуру, эффективность и преимущественные направления лекарственной терапии АГ.
2. Программа «Здоровьесберегающие технологии в школе» позволяет снизить экспрессию факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у детей.
3. Использование Интернет-технологий при ведении больных артериальной гипертензией позволяет повысить комплаэнс пациентов и уменьшить представленность и выраженность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в работу кардиологического отделения КМСЧ №1, городского клинико-диагностического центра для детей МУЗ ДГКБ №3 г. Перми, в процесс преподавания на кафедрах госпитальной терапии №2 с курсом военно-полевой терапии и постдипломного образования, педиатрии ФПК и ППС, на курсе медицинской информатики и управления в медицинских системах ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава».
Апробация. Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр: госпитальной терапии № 1 с курсом поликлинологии, педиатрии ФПК и ППС, госпитальной терапии №2 с курсом ВПТ, пропедевтики детских болезней, курса медицинской информатики ГОУ ВПО «ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Росздрава» 16.04.2007.
Основные положения работы изложены и обсуждены на итоговой областной научно-практической конференции молодых ученых Пермской государственной медицинской академии (Пермь 2005), итоговой областной конференции «Здоровьесберегающие технологи и охрана жизнедеятельности в школе» на базе школы №52 (Пермь 2005), международной научно-практической конференции «Здоровье и образование» (Греция 2006). По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.
Личный вклад автора в работу. Принимала участие в обработке данных Интернет-анкетирования. Лично осуществляла выездные клинические осмотры. На 3 этапе исследования проводила набор больных в группы, в которых выполняла общеклиническое обследование больных, разрабатывала схемы лечения, проводила Школу больных АГ, динамический мониторинг с использованием Интернет-ресурсов. Осуществляла статистическую обработку материла.
Объем и структура диссертации. Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 140 машинописных страниц и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 145 наименований работ, в том числе 100 отечественных и 45 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 27 таблицами, 21 рисунком.
Эпидемиологическая характеристика факторов риска артериальной гипертензии у детей школьного возраста
Изучение состояния здоровья подростков показало, что 75% школьников имеют существенные отклонения в состоянии здоровья: высокая частота хронических заболеваний, психоневрологических отклонений функционального характера, вегето-сосудистой дистонии, причем с возрастом отмечена негативная динамика в отношении 3 группы здоровья, которая обусловлена давлением экологических и социальных факторов среды [2,3,4,5,96]. В возрасте 14-16 лет более 80% процентов детей нуждаются в лечебно-оздоровительных мероприятиях в условиях поликлиники [52,53].
Ряд эпидемиологических исследований показали, что у детей и подростков имеется высокое распространение ФР ССЗ. Факторы, определяющие уровень АД у детей, можно подразделить на эндогенные -наследственность, масса, рост, личностные особенности, и экзогенные -диета, гиподинамия, психо - эмоциональное напряжение [2,3,4,52,53]. Ряд исследований показали, что у 28,7% школьников имеется сочетание нескольких ФР, причем одно из наиболее значимых ФР ССЗ - повышенное АД, имело большое распространение - 12-18% [4,7,31,33]. Только у 33% мальчиков и 16,5% девочек не было выявлено ФР. Большая часть школьников имела 1 ФР - 46%, причем это были дети младшей возрастной группы (7-9 лет), с возрастом число детей, имеющих один ФР достоверно уменьшалось [53,86,100].
По результатам ряда катамнестических наблюдений наиболее значимым ФР становления АГ среди детей явилась наследственная отягощенность, которая была выявлена более чем у 30% школьников, на втором месте стояли средовые влияния, на третьем месте - личностные особенности [4,20,53,54,17,57]. Было установлено, что у 33-42% детей с пограничной АГ, повышенное АД сохраняется в подростковом возрасте, у 17-25% АГ приобретает прогрессирующее течение, с формированием ГБ во взрослой жизни [4,53].
В ряде исследований было показано, что у 96,1% детей с пограничной артериальной гипертонией имеются признаки синдрома вегетососудистой дистонии (ВСД) [20,32]. Значению синдрома ВСД в развитии пограничной АГ у детей с отягощенной по АГ и ИБС наследственностью посвящено много работ [12,20,32,52,83,86,103]. С одной стороны доказано, что проявление синдрома ВСД зависит от генетической отягощенности по ССЗ [12], с другой стороны, ВСД рассматривается как независимый или «средовый» ФР ССЗ [71]. Было показано, что синдром ВСД чаще встречается в случаях наследственно обусловленных форм АГ у лиц с пограничной АГ в молодом возрасте [20,81,85]. Было показано, что среди детей с синдромом ВСД в 75,8% случаев имеется наследственная отягощенность по АГ по материнской линии [20]. В случае отягощенной наследственности по линии матери преобладает ваготонический, по линии отца - смешанный тип вегетативной дистонии [20]. Сопоставление характера и частоты сдвигов исходного вегетативного тонуса у больных АГ и их детей выявило их однонаправленный характер; значительная частота проявлений вегетативной дисфункции (повышенное потоотделение, сердцебиение, кардиалгии, неуравновешенность темперамента и нарушения сна) у детей с наследственной отягощенностью позволило считать данные признаки факторами риска [12]. Также было показано, что дети с ВСД при отягощенной по АГ наследственности отличаются преимущественно ригидным типом личности, склонностью к психосоматическим реакциям, непродуктивным формам поведения в конфликтных ситуациях, повышенным уровнем агрессивности [20]. В ряде исследований было показано, что синдром ВСД у детей с отягощенной по ИБС наследственностью отражает значительные изменения липидного метаболизма в молодом возрасте [2, 12,71]. Другие исследования показали, что синдром ВСД способствует накоплению липидных ФР ИБС [3,100]. Было предложено считать синдром ВСД отражением накопления основных ФР ССЗ у молодых людей с отягощенным анамнезом, являясь признаком метаболических нарушений, являясь таким образом интегральным ФР ССЗ [71]. По мнению А.Н. Климова и Н.Г. Никульцевой [40], у детей с генетически детерминированными нарушениями липидного обмена, до достижения 20 лет дислипопротеидемии связаны только с воздействием внешней среды. Следовательно, в семьях, отягощенных по ССЗ, складывается определенный фенотип, представители которого обладают повышенной «тропностью» к «средовым» факторам риска ССЗ [71]. Изучение возрастной динамики уровня АД, индекса Кетле, липидных показателей выявило увеличение данных показателей у детей и подростков с возрастом. Избыточная МТ выявляется у 10-25% детей и подростков [83,85,100]. Риск ожирения возрастает при наличии ожирения у родителей, но не генетические факторы, а окружающая среда определяют его уровень. Отмечается тесная связь ожирения с малоподвижным образом жизни. Далеко не все дети с ИМТ больше едят, но многие их них малоподвижны и менее регулярно питаются [54,82]. Анализ структуры фенотипических корреляций между ФР показал, что у детей масса тела (МТ) определяет систолическое АД (САД) на 59% (у взрослых на 19%), а ДАД на 31%о. При этом вклад средовых факторов в корреляцию между САД и МТ у детей было достоверно больше чем у взрослых [4].
К 15-16 годам у мальчиков по сравнению с девочками наблюдается большая частота таких факторов риска как курение, гиперхолестеринемия, повышенное АД [3,57,88]. Вторым по частоте ФР ССЗ у школьников является дислипопротеидемия (24,6%), причем доля лиц с нарушениями липидного спектра среди мальчиков ниже чем среди девочек. Обращает на себя внимание, что с возрастом ДЛП среди мальчиков увеличивается от 14,4% до 24,8% [85,86].
В нашей стране, как и в большинстве развитых стран, дети начинают курить в 5-6 классе, а к 10 классу курят 32,7% мальчиков и 21,6% девочек [24,25]. Двое из трех начавших курить становятся регулярными курильщиками. Для курящих детей больше вероятность иметь в своем окружении курящих родителей, сверстников и более старших друзей и меньшая вероятность считать, что курение вредно для здоровья. Курящие подростки отличаются неадекватной самооценкой, состоянием напряженности, у них нередко низок социометрический статус [2].
Среди детей и подростков гиподинамия последние годы занимает ведущие позиции в развитии заболеваний [24,25,99]. Физическая активность определяется опросным методом, ограничение ее только школьной программой является одним из наиболее общепринятых критериев низкой физической активности [2]. Низкая физическая активность как ФР ССЗ в ряде исследований была выявлена у 84,7% девочек и 59,2% мальчиков школьного возраста [7]. Причем гиподинамия выявляется чаще у детей сельских регионов [65,99].
Несмотря на неоднократный пересмотр учебных программ, учебная нагрузка на учащихся, особенно старших классов, остается чрезмерной, что ведет к повседневному нарушению гигиенических нормативов дневного отдыха, крайне низкой дневной и недельной двигательной активности, что препятствует организации здорового образа жизни и является факторами риска, влекущими нарушение соматического и психического здоровья детей и подростков [7].
Важным является внедрение психосоматического подхода к профилактике ССЗ, направленного на коррекцию вегетативной дисфункции и психо-эмоционального напряжения [53,54,57,82]. Вызывает настороженность, что 16% старшеклассников при опросе указали вероятность развития депрессии, 12% - страх остаться в одиночестве [24,25].
Все выше изложенное указывает на то, что более 50% мальчиков в возрасте 14-16 лет относятся к лицам, имеющим факторы риска ССЗ, тогда как у девочек этот показатель не превышает 40% [4,57,88].
Таким образом, важнейшим мероприятием профилактического этапа является организация и проведение массовых исследований по выявлению ФР ССЗ, и АГ в том числе, на ранних стадиях среди населения, включая детей и подростков.
Распространенность артериальной гипертензии и факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний среди трудоспособного населения Пермского края
Методом Интернет - анкетирования было опрошено 710 родителей школьников 8-х и 10-х классов. Доля полных семей составила 58,5%, неполных - 41,5%о. Все обследуемые родители были трудоспособного возраста. По уровню образования доля женщин с высшим образованием составила 13,4% (п=60), со средним специальным образованием - 72% (п=323), со средним образованием - 14,5%) (п=65); мужчины с высшим образованием составили 18% (п=47), со средним специальным образованием - 61,4% (п=161), со средним образованием - 13,7%) (п=36). На низкий уровень дохода указали 24,4% опрошенных мужчин и 36% опрошенных женщин.
Установлено, что не знают свой уровень АД 9% опрошенных женщин и 52% опрошенных мужчин (р 0,0001). Также было выявлено, что доля лиц, имеющих повышенный уровень АД, составила в среднем 25,3%.
На втором этапе исследования была проведена оценка валидности дистанционной диагностики АГ. Во время проведения кардиологического скрининга явка составила 94% среди женщин и 79% среди мужчин. Было выявлено, что при непосредственном клиническом осмотре процент респондентов с повышенным уровнем АД достоверно увеличивается (р 0,001). Анкетирование выявило 25,3% лиц с АГ, клинический осмотр увеличил долю лиц с АГ до 33%, что было связано с диагностикой впервые выявленной АГ. Среди мужчин распространенность АГ по результатам анкетирования составила в среднем 21,3%, тогда как при клиническом осмотре она ровнялась в среднем 35,2% (р 0,001). Среди женщин распространенность АГ по результатам анкетирования составила в среднем 28%, при клиническом осмотре- 32% (р 0,05). Оба метода в равной степени выявили увеличение распространенности АГ с возрастом, как среди женщин, так и среди мужчин. Различия по распространенности АГ среди мужчин и женщин не были статистически значимы (р 0,05). (табл. 3.1.1)
В структуре АГ повышение АД первой степени составило 73%, повышение АД второй степени - 20%, повышение третей степени - 7%. Различий между мужчинами и женщинами в структуре АГ выявлено не было (р 0,05) (табл.3.1.2). Высокий процент мягкой АГ определялся малой длительностью заболевания у подавляющей группы больных - средний стаж АГ составил 3,43±1 года.
Уровень САД у мужчин и женщин с АГ составил 140 (130;250) мм рт.ст.. Уровень ДАД у мужчин и женщин с АГ составил 90 (80; 140) мм рт.ст. и 90 (89; 140) мм рт.ст.. соответственно.
Методы Интернет - анкетирования и клинического осмотра в равной степени выявили увеличение степени АГ с возрастом, как у мужчин, так и у женщин (табл. 3.1.3).
Из 211 больных АГ 97 человек (46%) не получали никакого лечения, 95 (45%) - получали лечение периодически (только в периоды ухудшения самочувствия), 19 (9%) - постоянно получали гипотензивную терапию фармацевтическими препаратами. Среди используемых гипотензивных средств доля ингибиторов ангиотензин - превращающего фермента (И-АПФ) составила 39,4%, бета-блокаторов - 18,2%, блокаторов кальциевых каналов-13,4%, диуретиков- 5%, комбинированные препараты (бета-блокатор + диуретик) - 12,3%, андипал- 9%, папазол -2,7%.
Анализ показал: И-АПФ оказались более востребованной группой гипотензивных препаратов в исследованной группе больных (р 0,05) независимо от пола; распространенность терапии андипалом и папазолом среди женщин (20%) достоверно больше, чем среди мужчин (3%) (р 0,05).
При анализе распространенности ФР в разных возрастных группах было установлено увеличение с возрастом ожирения и гиподинамии R=0,26 (р 0,001). Различия распространения ожирения и гиподинамии в разных возрастных группах были статистически значимы (р 0,05). Представленность гиподинамии у мужчин и женщин была сопоставима.
Группы различались по количеству лиц, предпочитающих жирную пищу: среди мужчин этот ФР с возрастом увеличивал свою значимость (р 0,05), у женщин такой тенденции не отмечалось, более того, женщины в меньшей степени отдавали предпочтение жирной пище (р 0,05).
В возрастной группе до 35 лет отмечена тенденция к чрезмерному потреблению соли вне зависимости от пола. Мужчины в большей степени отдавали предпочтение соленой пище (р 0,05), причем с возрастом эта тенденция увеличивалась, у женщин такой тенденции не отмечалось.
Курил каждый второй мужчина и каждая десятая женщина. Различия по распространенности курения среди мужчин и женщин были значимы (р 0,001). Причем число молодых курящих женщин превалировало над женщинами среднего возраста (р 0,05). Мужчины больше, чем женщины, злоупотребляли алкоголем в разных возрастных группах. (р 0,001)
Распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний представлена в таблице 3.1.4..
Распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у учащихся 8, 10 классов, проживающих на отдаленных территориях Пермского края
Методом Интернет - анкетирования было опрошено 325 школьников 8-х и 10-х классов средних школ на территории 3-х городов Пермского края.
В результате опроса было установлено, что 40% детей имеют наследственную отягощенность по АГ, 32% детей имеют хронические заболевания и у 58% были выявлены признаки вегетативных нарушений. Проявления вегетативных нарушений чаще выявлялись у детей имеющих наследственную отягощенность по АГ -65,8% против 52,1%, различия были статистически достоверными (р 0,05). Структура хронических заболеваний была представлена: заболеваниями органов пищеварения (24%), опорно-двигательного аппарата (22%), оториноларингологическими заболеваниями (15,8%), аллергическими (13%), заболеваниями сердца (9%), почек (9%), эндокринными (4%) (диаграмма 4.1.1).
Анализируя частоту вегетативных нарушений среди детей из семей с одним и двумя родителями, страдающими АГ, достоверной разницы в распространении данного показателя не было выявлено, что вероятно было связано с малой численностью выборки (таблица 4.1.1).
В результате проведенного обследования было выявлено, что в неполных семьях с отягощенной по АГ наследственностью распространенность признаков вегетативных нарушений среди детей выше (84,3%), чем среди детей в процессе воспитания которых участвуют оба родителя -61,6% (р 0,05) (таблица 4.1.2).
Анализ результатов показал, что наличие у школьников вегетативных нарушений сочетается с более частым развитием острых респираторных заболеваний (ОРЗ), как среди детей из семей с отягощенной по АГ наследственностью г=0,59 (р 0,000), так и среди детей из семей без АГ-г=0,66 (р 0,000).
Анализ распространенности сочетаний вегетативных нарушений и частых ОРЗ между группой детей из семей без отягощенного анамнеза по АГ и группой детей с наследственной отягощенностью по АГ показал, что данное сочетание чаще выявляется у детей с отягощенным по АГ анамнезом-35%, против -17,1% (р 0,05).
В результате проведенного обследования было установлено, что чаще ОРЗ болеют дети из семей с отягощенной наследственностью по АГ- 32,3%, по сравнению с детьми, в семьях которых родители не страдают АГ-17,2% (р 0,000).
Анализ частоты ОРЗ у детей из полных и неполных семей с отягощенным анамнезом по АГ было выявлено, что в неполных семьях дети чаще болеют ОРЗ- 46,8%), по сравнению с детьми из полных семей- 26% (р 0,05).
Анализ частоты ОРЗ среди детей из полных и неполных семей без отягощенной по АГ наследственности достоверной разницы не выявил.
Распространенность хронических заболеваний среди школьников с отягощенной по АГ наследственностью и среди детей из семей без АГ была одинаковой. Анализируя распространенность хронических заболеваний у детей из полных и неполных семей с отягощенным анамнезом по АГ было выявлено, что в неполных семьях больший процент детей (46,8%) имеет хронические заболевания, по сравнению с детьми из полных семей (21,3%) (р=0,02).
Также было установлено, что наличие у школьников хронических заболеваний приводит к более частому развитию острых респираторных заболеваний г=0,44 (р 0,01), причем подобная закономерность прослеживалась как в группе детей из семей с отягощенной наследственностью по АГ, так и в группе детей из семей без АГ.
Также было установлено, что наличие у школьников хронических заболеваний в большей мере сопровождается признаками вегетативной дисфункции г=0,53 (р 0,01).
Во время клинического осмотра у 13,2%) школьников была выявлена пограничная АГ. При этом больший процент детей, страдающих пограничной АГ, был выявлен в семьях с отягощенной по АГ наследственностью - 18%, против 10,5%о - из семей без отягощенного по АГ анамнеза (р 0,05). Проявления вегетативных нарушений в большей степени были выявлены среди детей с наличием пограничной АГ (72,2%), по сравнению с детьми с нормальным уровнем АД (53%)) (р=0,02).
Частота развития ОРЗ среди детей с наличием пограничной АГ и среди детей с нормальным уровнем АД была одинаковой и составила 27,8% и 21,6% соответственно. Проведенный, методом Интернет - анкетирования, анализ ФР ССЗ, показал высокую частоту распространения ФР среди школьников Пермского края. Самым распространенным ФР в изучаемой популяции была низкая физическая активность (НФА), которая составила 73,5%, причем гиподинамия достоверно чаще встречалась у девочек-87,5%, чем у мальчиков - 53,5% (р 0,05). Вторым по частоте ФР ССЗ у школьников оказалось наличие вегето-сосудистой дистонии (ВСД), которая была выявлена у 58% обследованных, причем признаки ВСД у девочек встречались чаще - 65%, чем у мальчиков - 42%. Третьим по частоте ФР явилась наследственная отягощенность по АГ, которая была выявлена у 40% респондентов. Пассивное курение и чрезмерное потребление соли составили 36,4%) и 34,5%) соответственно и не имели достоверных различий между девочками и мальчиками. Повышенный уровень АД составил 13,2%. Статистически значимых различий, связанных с полом не было установлено. Структура ФР ССЗ у школьников Пермского края представлена на диаграмме 4.1.2
Было выявлено, что наибольший риск заболеть АГ имеют дети из семей с наследственной отягощенностью по АГ. Кроме этого ФР, значительное влияние на становление АГ у детей также имеет вегето -сосудистые нарушения и низкая физическая активность Так, среди детей с пограничной АГ, низкая физическая активность составила 84%, а среди детей с нормальным уровнем АД - 72% (р 0,01). Нами было установлено, что у детей с низкой физической активностью более часто выявляются признаки вегетативных нарушений- г=0,44 (р 0,05). Неполная семья, как социальный ФР развития ССЗ, также имел значение в формировании пограничной артериальной гипертензии у детей. Так в неполных семьях число детей с повышенным уровнем АД был достоверно выше, чем в семьях, где в воспитании ребенка принимали участие оба родителя.
Нами также были проанализированы такие средовые семейные ФР как чрезмерное употребление соленой пищи и курение родителей. Было установлено, что пассивное курение и употребление соленой пищи у детей не приводит к увеличению частоты ОРЗ и вегетативных расстройств, также не были получены достоверные данные, что эти средовые ФР способствуют развитию АГ у детей. Отсутствие влияния пассивного курение на здоровье детей, по видимому, было связано с малой численностью выборки, а отсутствие влияния употребления соленой пищи на здоровье ребенка возможно было связано с тем, что дети средней школы питаются в школе, где нормы приготовления пищи строго учитываются.
Таким образом, в группу риска развития АГ можно относить детей, с наследственной отягощенностью по АГ, низкой физической активностью, признаками вегето-сосудистой дистонии, и детей, проживающих в неполных семьях.
Анализ психо - эмоциональной сферы детей показал, что в обычной жизни высокий уровень тревожности наблюдается у 51,7 % школьников, данные были выявлены как у детей из семей с отягощенной по АГ наследственностью, так и из семей без АГ. Было установлено, что уровень тревожности среди девочек достоверно выше - 58%, чем среди мальчиков-38% (р 0,05). Также было выявлено, что среди школьников из неполных семей уровень тревожности во время занятий возрастает и наблюдается у 66% детей, тогда как у детей из полных семей уровень тревожности практически не изменяется - 47,4% (р 0,05) (табл. 4.1.4).
Динамика клинической картины
Динамика АД в группах
Через 1 месяц наблюдения, включающего медикаментозное лечение индапамидом в 1 и 3 группах и эналаприлом во 2 и 4 группах в сочетании с комплексом немедикаментозных мероприятий коррекции АД, нормализация и снижение АД произошли у 70 больных (100%), в том числе, достижение целевого уровня АД произошло у 47 пациентов (67,1%), хорошая реакция на лечение- была отмечена у 23 человек (32,8%).
Во время подбора оптимального режима медикаментозной терапии 26 больным (37,1%) потребовалось изменение схемы лечения: 24 пациентам была увеличена дозировка эналаприла до 40 мг/сут, причем 8 из них (33%) для достижения терапевтического эффекта потребовалось подключения индапамида в дозировке 2,5 мг/сут; 2 больным- был отменен эналаприл из-за возникновения кашля и заменен на метопролол 50 мг/сут. В конце первого месяца исследования было отмечено достоверное снижение уровня САД и ДАД во всех группах.
Характеристика гипотензивного действия проводимых мероприятий в группах больных АГ I стадии в конце 1 месяца исследования представлена на диаграмме 5.2.1
По окончании 1 месяца исследования в 1 группе отмечалось снижение средних значений САД со 144,6±2 мм рт.ст. до 129,2±2 мм рт.ст. (р 0,001), ДАД - с 94±3 мм рт.ст. до 83,5±3 мм рт.ст. (р 0,001) ; во 2 группе отмечалось снижение средних значений САД со 146±5 мм рт.ст. до 129,7±7 мм рт.ст. (р 0,001), ДАД - с 94±2 мм рт.ст. до 83,4±7 мм рт.ст. (р 0,001) (см.диаграмму 5.2.2)
В 3 группе отмечалось снижение средних значений САД со 161,2±2 мм рт.ст. до 135,6±7 мм рт.ст. (р 0,001), ДАД - с 103,7±3 мм рт.ст. до 86,3±5 мм рт.ст. (р 0,001); в 4 группе отмечалось снижение средних значений САД со 152,8±9 мм рт.ст. до 133,7±7 мм рт.ст. (р 0,001), ДАД - с 103±2 мм рт.ст. до 85,2±5 мм рт.ст. (р 0,001).
Целевой уровень АД был достигнут в 1 группе у 15 человек (88,2%), во 2 группе- 12 человек (85,7%), статистической разницы между 1 и 2 группами не было выявлено (р 0,05). В 3 группе целевой уровень АД был достигнут у 11 человек (55%), в 4 группе- у 11 человек (57,9%) статистической разницы между 1 и 2 группами не было выявлено (р 0,05).
Анализ динамики показателей АД в группах с Интернет контролем (IT - контроль) и обычным наблюдением в конце 1 месяца исследования не выявил статистически достоверных различий между группами.
По окончании 3 месяцев исследования нормализация и снижение АД сохранились у 50 больных (71,4%), причем 32 из них (64%) находились в группах с Интернет наблюдением. Целевой уровень АД сохранился у 42 пациентов (60%), хорошая реакция на лечение- у 8 человек (11,4%), что было достоверно ниже чем по окончании 1 месяца исследования (р 0,05).
Продолжили постоянный прием препаратов 43 человека (61,4%), причем 28 из них (65,1%) находились в группах с Интернет наблюдением. В группе с Интернет контролем 3 больным была снижена дозировка медикаментозных препаратов, а 2 отменен второй препарат без отрицательной динамики АД за счет эффективно проведенных немедикаментозных мероприятий. В группах с обычным ведением пациентов напротив, было отмечено самостоятельное снижение дозировки препаратов у 4 больных с последующей отрицательной динамикой уровня АД. По окончании 3 месяца наблюдения в 1 подгруппе больных средний уровень САД составил 128±10 мм рт.ст. ДАД- 83±7 мм рт.ст., что достоверно не отличалось от показателей САД и ДАД, полученных в конце 1 месяца исследования, и было достоверно ниже, чем на момент начала исследования (р 0,001) (см. диаграмму 5.2.3).
Во 2 подгруппе наблюдения в конце исследования уровень САД составил 136±2 мм рт.ст., что достоверно отличалось от показателей САД, полученных в конце 1 месяца исследования (р=0,02); уровень ДАД составил 87,2±7 мм рт.ст. что достоверно не отличалось от показателей ДАД, полученных в конце 1 месяца исследования. Однако, показатели САД и ДАД в конце исследования были достоверно ниже, чем на момент начала исследования (р 0,001) (см. диаграмму 5.2.4).
Целевой уровень АД в 1 подгруппе был выявлен у 14 человек (82,3%), во 2 подгруппе- у 6 человек (42,8%), различия были статистически достоверны (р 0,05)
Анализ динамики показателей АД больных АГ I стадии в группах с Интернет контролем и обычным наблюдением в конце 3 месяца исследования показал, что в группе с Интернет контролем уровень САД был достоверно ниже (р=0,03), чем в группе с обычным ведением пациентов, показатели ДАД в группах достоверно не различались (см. диаграмму 5.2.5).
По окончании 3 месяца наблюдения в 3 подгруппе больных средний уровень САД составил 135,6±9 мм рт.ст. ДАД- 83,5±8 мм рт.ст., что достоверно не отличалось от показателей САД и ДАД, полученных в конце 1 месяца исследования, и было достоверно ниже, чем на момент начала исследования (р 0,001) (см. диаграмму 5.2.6).
Целевой уровень АД в 3 подгруппе был выявлен у 16 человек (80%), в 4 подгруппе- у 6 человек (31,5%), различия были статистически достоверны (р 0,000).
Анализ динамики показателей АД больных АГ II стадии в группах с Интернет контролем и обычным наблюдением в конце 3 месяца исследования показал, что в группе с Интернет контролем уровень САД и ДАД был достоверно ниже (р=0,0001), чем в группе с обычным ведением пациентов (см. диаграмму 5.2.8).
К периоду завершения наблюдения (в конце 3 месяца) у 49 больных (70%) было отмечено уменьшение представленности ФР АГ, у 21 (30%) пациентов количество ФР не изменилось.
В результате проведенного комплекса лечебно-профилактических мероприятий в конце исследования было выявлено уменьшение числа пациентов с избыточной массой тела с 78,5% (п=55) до 64,2% (п=45) (р=0,04). У 44,3% (п=31) пациентов было отмечено увеличение физической активности; у 15,7% (п= 11) - снижение потребления натрия с пищей, отказались от курения 2 больных, уменьшили потребление сигарет в сутки-7 больных, 2 -не изменили свое отношение к курению.
Анализируя распространенность ФР АГ в группах в конце исследования, было отмечено уменьшение доли пациентов с множественными ФР (3-4 ФР) при одновременном увеличении доли с одиночными ФР (1-2 ФР), кроме того, появился небольшой процент пациентов без ФР-7% (п=5). Распределение пациентов в зависимости от количества ФР развития АГ исходно и через 3 месяца в группах больных с IT наблюдением и без IT наблюдения показано в таблице 5.2.1
