Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Диспансеризация как основа ведения больных гипертонической болезнью на уровне первичного звена здравоохранения 12
1.2. Международный опыт применения фармакоэпидемиологических исследований гипертонической болезни 25
ГЛАВА2. Материал и методы исследования 31
2.1 Материал и дизайн исследования 31
2.2. Оценка качества амбулаторного ведения больных гипертонической болезнью, состоящих на диспансерном учете 34
2.3. Аналитическое фармакоэпидемиологическое исследование 36
2.4. Статистическая обработка материала 37
ГЛАВА 3. Результаты исследования и их обсуждение... 38
3.1. Характеристика больных гипертонической болезнью, находящихся на диспансерном учете в центрах семейной медицины 38
3.2. Приверженность врачей первичного звена к выявлению и коррекции факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний 42
3.3 Диспансерные мероприятия, проводимые врачами первичного звена больным гипертонической болезнью 48
3.4 Фармакоэпидемиология антигипертензивных препаратов на амбулаторно-поликлиническом уровне 51
3.5. Фармакоэпидемиология антигипертензивных препаратов у больных гипертонической болезнью с сопутствующими заболеваниями 58
3.6. Приверженность больных гипертонической болезнью к антигипертензивной терапии и ее реальная эффективность на уровне первичного звена здравоохранения 67
Заключение 72
Выводы 82
Практические рекомендации 84
Приложение 85
Список использованной литературы 87
- Диспансеризация как основа ведения больных гипертонической болезнью на уровне первичного звена здравоохранения
- Оценка качества амбулаторного ведения больных гипертонической болезнью, состоящих на диспансерном учете
- Характеристика больных гипертонической болезнью, находящихся на диспансерном учете в центрах семейной медицины
- Фармакоэпидемиология антигипертензивных препаратов на амбулаторно-поликлиническом уровне
Введение к работе
Актуальность проблемы. Артериальная гипертензия (АГ) является одной из актуальных медико-социальных проблем ввиду ее широкой распространенности и высокого риска сердечно-сосудистых осложнений. Длительно существующая АГ приводит к поражению органов-мишеней (сердца, мозга, сосудов, почек, глаз) и вносит существенный вклад в структуру сердечно-сосудистой заболеваемости (ССЗ), смертности и инвалидности (ДАГ-I, 2000; JNC VII, 2003; ESH-ESC Guidelines for the management of arterial hypertension, 2007).
Несмотря на значительные успехи, достигнутые в ранней диагностике и лечении АГ, частота ее успешного контроля по-прежнему остается низкой, а затраты на антигипертензивные препараты (АГП) постоянно увеличиваются (Crucitti A., Cecchi Е., Gensini G.F. et al., 2000; Ambrosioni E., 2001; Elliot W.J., 2003; Esposti L.D., 2004; Чазова И.Е., 2002). Так, по данным С. Lenfant (2005) повышенным артериальным давлением (АД) страдает около 1 миллиарда жителей нашей планеты, однако среди тех, кто регулярно лечится, только у каждого третьего достигается нормальное АД. В США, несмотря на высокую (70%) осведомленность больных АГ и применение постоянного лечения (59%), эффективно контролировать АД ниже 140/90 мм рт. ст. удается лишь у 31% больных (Ambrosioni Е., 2001; Elliot W.J., 2003; Hajjar L, Kotchen Т.A., 2003). В большинстве других стран ситуация в отношении эффективности контроля АГ складывается еще хуже (Lip Ping Low, 2000; Ambrosioni E., 2001; Wolf-Maier K., Cooper R.S., Kramer H. et al., 2004; Onysko J., Maxwell C, Eliasziw M. et al., 2006; Шальнова C.A., Баланова Ю.А., Константинов B.B. и др., 2006).
По данным эпидемиологических исследований, проведенных в Кыргызской Республике, распространенность АГ чрезвычайно высока и имеет тенденцию к росту. За последние 10 лет распространенность АГ среди взрослого населения возросла в 1,6 раз с 24,0% в 1995 году (Мейманалиев Т. С, Аканов А.А., Махмудов Б.Х., 1995) до 38,4% в 2004 году (Турсалиева Д.К.,
Романова Т.А., Джумагулова А.С., 2004). Таким образом, в нашей республике повышенным АД страдает около 1 миллиона человек, а это каждый третий житель страны (Полупанов А.Г., Романова Т.А., Кулов Б.Б., Джумагулова А.С., 2007). Что же касается гипертонической болезни (ГБ), то по данным официальной медицинской статистики в настоящее время в республике на диспансерном учете находится лишь около 9% больных ГБ. Остальная же часть больных либо не знают о наличии у них заболевания, либо, зная о заболевании, не обследуются и не лечатся.
Одной из причин создавшейся ситуации является ухудшение по ряду причин качества амбулаторного наблюдения за данной категорией больных, хотя известно, что адекватное ведение больных ГБ на поликлиническом этапе позволяет значительно улучшить не только качество жизни пациентов, но и увеличить ее продолжительность (Puska P., Tuomilehto J., Nissinen A., Salonen J.T., 1979; Contreras E., Casado Marthnez J.J., Pyrez J.R. et al., 1998; Оганов Р.Г., 2002; Полятыкина T.C., Александров M.B., Мишина И.Е., Геллер В.Л., 2006).
Приведенные данные свидетельствуют о необходимости серьезного усиления внимания со стороны амбулаторно-поликлинических учреждений вопросам раннего выявления, диагностики и своевременному проведению лечебных и профилактических вмешательств при ГБ с использованием доступных современных эффективных диагностических и лечебных технологий. Участие практических врачей и ученых в решении проблем, стоящих перед системой здравоохранения, наиболее успешно реализуется в рамках фармакоэпидемиологических исследований (Hennessy S., 1998; McCombs J.S., 1999; Петров В.И., 2008). Несмотря на огромный объем англоязычной информации (Hosie J., Wiklund I., 1995; Fretheim A., Oxman A.D., 2005; Ma J., Stafford R.S., 2008) и проведенных в последние годы исследований в России (Эйдельман С.Е., 2002; Белоусов Ю.Б., Шляхто Е.В., Леонова М.В. и др., 2004; Серов В.А., Рузов В.И., Горбунов В.И. и др., 2005; Туркасова Е.Ю., 2007), невозможно перенести результаты исследований, проведенных за рубежом, на отечественную почву. Это связано с тем, что
7 фармакоэпидемиология специфична для каждой страны, что обусловлено различиями в распространенности заболеваний, стоимости лекарственных средств и медицинских услуг, а также источников финансирования системы здравоохранения (Рудакова А.В., 2004; Кукес В.Г., Стародубцев А.К., 2004).
Учитывая, что в Кыргызской Республике не проводились не только фармакоэпидемиологические исследования, но и не оценивалось комплексное состояние амбулаторного ведения больных ГБ, проведение данного исследования должно стать важным шагом в оптимизации терапии гипертонической болезни.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Изучить эффективность ведения больных гипертонической болезнью на уровне первичного звена здравоохранения с проведением фармакоэпидемиологического исследования.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Изучить контингент больных гипертонической болезнью, состоящих на диспансерном учете в центрах семейной медицины г. Бишкек.
Оценить качество амбулаторного ведения больных гипертонической болезнью и соответствие назначаемой немедикаментозной и лекарственной терапии национальным клиническим протоколам и международным рекомендациям.
Провести ретроспективное фармакоэпидемиологическое исследование медикаментозной терапии больных гипертонической болезнью на амбулаторно-поликлиническом уровне.
Изучить реально применяемую пациентами антигипертензивную терапию с оценкой ее эффективности на основе проведения анкетирования больных гипертонической болезнью.
8 НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Выявлено, что в центрах семейной медицины (ЦСМ) на диспансерном учете в основном находятся больные ГБ пожилого возраста с осложненным течением заболевания.
Показана недостаточная эффективность лечебных мероприятий у больных ГБ на уровне первичного звена здравоохранения. При этом наибольшая частота достижения целевого уровня АД отмечается у больных ГБ с сопутствующей коронарной болезнью сердца (КБС), наименьшая - при сопутствующих цереброваскулярных заболеваниях (ЦВЗ), хронической сердечной недостаточности (ХСН) и сахарном диабете (СД).
Установлено, что в лечении больных ГБ с высоким риском осложнений врачи первичного звена редко используют пролонгированные липофильные |3-адреноблокаторы, антагонисты рецепторов к ангиотензину II и гиполипидемические препараты.
Обнаружено, что реальная эффективность лечения больных ГБ существенно ниже в сравнении с результатами ретроспективного изучения амбулаторных карт. Определены основные факторы, влияющие на приверженность пациентов к длительной антигипертензивной терапии.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Учитывая, что под наблюдением семейных врачей в основном находятся больные ГБ пожилого возраста с осложненным течением заболевания, а у больных ГБ молодого и среднего возраста АД не контролируется, необходимо усилить меры по повышению информированности населения об АГ с помощью средств массовой информации и расширения сети клубов гипертоников при центрах семейной медицины.
У больных ГБ показана низкая эффективность мероприятий по выявлению и коррекции модифицируемых факторов риска ССЗ, что требует усиления контроля со стороны врачебного персонала за выполнением рекомендаций по модификации образа жизни пациентами.
9 3. Установлено, что наименее рациональная и эффективная терапия назначается больным ГБ с сопутствующими цереброваскулярными заболеваниями, хронической сердечной недостаточностью и сахарным диабетом. При этом врачами первичного звена практически не используются пролонгированные липофильные р-адреноблокаторы, антагонисты рецепторов к ангиотензину II и гиполипидемические препараты, что требует их внедрения в реальную клиническую практику центров семейной медицины.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Основной контингент больных ГБ, наблюдающихся в центрах
семейной медицины, составили пациенты пожилого возраста с осложненным
течением заболевания, что отражает низкую эффективность работы врачей
первичного звена по активному выявлению лиц с начальными проявлениями
болезни.
У больных ГБ в амбулаторной практике врачами не реализуется на должном уровне выявление модифицируемых факторов риска сердечнососудистых осложнений, что, в свою очередь, приводит к недостаточному использованию как нелекарственных, так и медикаментозных методов вторичной профилактики ГБ.
При амбулаторном ведении больных ГБ с высоким риском осложнений на уровне первичного звена не соблюдаются сроки контрольного осмотра пациентов и не в полном объеме выполняются рекомендуемые лабораторно-инструментальные методы исследования.
Эффективный контроль АГ достигается только у каждого четвертого леченого пациента, находящегося на амбулаторном наблюдении. При лечении больных ГБ с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений редко назначаются пролонгированные липофильные р-адреноблокаторы, антагонисты рецепторов к ангиотензину II и гиполипидемические средства.
10 5. Основными факторами, влияющими на приверженность больных ГБ к антигипертензивной терапии, явились финансовые проблемы, забывчивость и недоверие к врачу. В Ул случаев отмечены расхождения между перечнем назначаемых врачами лекарственных средств (ЛС) и принимаемых больными ГБ; последние реже принимают диуретики и не принимают фиксированные комбинации препаратов, лечатся не рекомендуемыми симпатомиметиками центрального действия. При этом реальная эффективность лечения больных оказалась существенно ниже в сравнении с данными ретроспективного изучения амбулаторных карт.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Апробация работы состоялась на заседании кафедры терапевтических дисциплин №2 Кыргызско-Российского Славянского университета и межотделенческой конференции Национального центра кардиологии и терапии имени академика Мирсаида Миррахимова при МЗ КР. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Российском Национальном конгрессе кардиологов и конгрессе кардиологов стран СНГ (Москва, 2007 г.), на ежегодной научной конференции преподавателей медицинского факультета Кыргызско-Российского Славянского университета «Физиология, морфология и патология человека и животных в условиях Кыргызстана», посвященной 15-летию КРСУ (Бишкек, 2008 г.), на Международной конференции молодых ученых и студентов, посвященной 100-летию И.К. Ахунбаева (Бишкек, 2008 г.), на Российском Национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008 г.), на 6-м Международном Конгрессе кардиологов тюркоязычных стран (Ашхабад, 2008 г.).
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 5 журнальных статей, 5 - в виде тезисов докладов.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 100 страницах машинописи. Состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, главы с изложением результатов исследования и обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы. Работа иллюстрирована 11 таблицами, 8 рисунками. Библиография включает 124 источника литературы, в том числе 70 иностранных наименований.
Диспансеризация как основа ведения больных гипертонической болезнью на уровне первичного звена здравоохранения
Гипертоническая болезнь остается одной из основных неинфекционных пандемий, определяющих структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности (Оганов Р.Г., Кухарчук В.В., Бритов А.Н., 1996; Арабидзе Г.Г., Белоусов Ю.Б., Ю.А. Карпов, 1999; Константинов В.В., Жуковский Г.С., Тимофеев Т.Н. и др., 2001). В связи с этим в последнее время уделяется особое внимание как первичной, так и вторичной профилактике заболевания. По мнению некоторых авторов (Миняев В. А., Вишняков Н. И., 2003; Гайдаров Г.М., Кицул И. С, Ростовцева Н. Ю., 2004), основным методом профилактического направления отечественного здравоохранения является диспансерный метод работы амбулаторно-поликлинических учреждений. Диспансеризация подразумевает осуществление комплекса мероприятий, направленных на раннее выявление патологии, комплексное лечение и активное динамическое наблюдение заболевших, предупреждение прогрессирования болезни и утраты трудоспособности, продление срока активной жизнедеятельности (Чазов Е.И., 1970; Миняев В. А., Вишняков Н. И., 2003). Основу диспансеризации составляет диспансерный метод, который заключается в постоянном медицинском наблюдении за лицами, состоящими на учете, осуществлении по отношению к ним мер индивидуальной и общественной профилактики, а также в оздоровлении условий труда и быта. С помощью диспансерного метода осуществляется синтез лечебного и профилактического принципов в медицине (Балмасов А.А., Свешников А.В., 1982).
На сегодняшний день хорошо известно, что ГБ относится к заболеваниям, при которых стойкого положительного эффекта невозможно добиться без диспансерного наблюдения (Полятыкина Т.С., Александров М.В., Мишина И.Е., Геллер В.Л., 2006). Диспансерное ведение больных ГБ позволяет обеспечить эффективную первичную и вторичную профилактику заболевания, способствует предупреждению осложнений болезни, уменьшает частоту эпизодов острых коронарных и церебральных событий, а также снижает число госпитализаций (Puska P., Tuomilehto J., Nissinen A., Salonen J.T., 1979; Гайдаров Г.М., Кицул И. С, Ростовцева Н. Ю., 2004).
Впервые понятие «диспансеризация» появилось в первые годы становления Советского государства, под которым подразумевалась борьба с социальными болезнями, и только в 50-х годах целью диспансеризации явилось динамическое наблюдение за больными, имеющими хронические заболевания. Введение системы всеобщей диспансеризации населения означало качественно новый этап в развитии советского здравоохранения. Особенностью диспансеризации на всех этапах ее развития в странах бывшего СССР было сочетание двух основных принципов отбора контингентов для диспансерного наблюдения — здоровых людей и больных, страдающих хроническими заболеваниями. Успешному развитию диспансеризации того времени способствовали совершенствование и укрепление принципов территориальной и цеховой участковости, увеличение сети амбулаторно-поликлинических учреждений в городах и сельских местностях, рост числа врачебных и средних медицинских кадров, дальнейшее развитие специализации медицины, а также создание узкопрофильных специализированных отделений (Новгородцев Г.А., Демченкова Г.З., Полонский М.Л., 1984).
В странах бывшего СССР, начиная с 1980 года, была отмечена не только стабилизация смертности от ССЗ, но и некоторая тенденция к ее снижению. Так, по данным эпидемиологических исследований в СССР внедрение целевой диспансеризации позволило с 1976 по 1986 гг. стабилизировать заболеваемость ГБ с некоторой тенденцией к ее снижению, снизить число впервые выявленных ССЗ, острого инфаркта миокарда (ИМ) и мозгового инсульта (МИ), стабилизировать количество случаев первичного выхода на инвалидность по ССЗ, а также уменьшить смертность и летальность от этих заболеваний (Чазов Е.И., 1983).
Это явилось следствием как организационных мероприятий (создание стройной кардиологической службы страны), так и широким и активным проведением профилактических мероприятий, которыми было охвачено большинство городов СССР. Результаты профилактических мероприятий по борьбе с ГБ также послужили основой и способствовали появлению исследований по контролю и интегрированной профилактике АГ. Так, И.Ф. Костюк и соавт. (1983) при оценке результатов двухлетних мероприятий по борьбе с ГБ среди организованных популяций г. Харькова отметили, что процент принимающих лечение от общего количества больных ГБ увеличился с 4,2% до 52,0%. Через 2 года авторы обнаружили смещение кривых распределения уровней систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления влево в сравнении с результатами первичного обследования.
В г. Горький благодаря активному выявлению и лечению больных с АГ на промышленных предприятиях удалось существенно снизить процент лиц с ДАД 95 мм рт.ст. в течение 4 лет: с 26,6% в 1979 г. до 21,8% в 1982 г. (Обухова А.А., Балахонова Н.Г., Кочедыкова Л.В. и др., 1983). При этом эффективность лечения через 1 год в группе пациентов, лечившихся регулярно, составила 50,8%), тогда как в группе нерегулярно леченных - 29,7%, через 2 года - 50,3%) и 31,9% соответственно, а через 3 года - 52,9% и 18,2%). Важно подчеркнуть, что реализация профилактической программы привела к уменьшению заболеваемости ИМ, МИ и смертности от КБС и МИ. Так, в группе активной профилактики умершие от КБС и МИ за 4 года составили 29,6% от всех летальных исходов, в том числе лица с АГ - 62,5% . В то же время в группе сравнения значения аналогичных показателей составили 39,4%о и 76,9% соответственно. Среди больных, перенесших ИМ, в группе активной профилактики АГ страдали 55,8%, а в группе сравнения - 72,5% ; среди перенесших МИ в группе активной профилактики лица с АГ составили 81,3%, тогда как в группе сравнения - 94,4%.
При анализе результатов 4-х летнего проведения многофакторной профилактики КБС среди мужского населения Москвы Р.Г. Оганов и Л.В. Чазова (1983) пришли к выводу о том, что активные профилактические мероприятия дают стойкий отчетливый эффект в отношении снижения распространенности АГ в популяции. Так, различия в динамике распространенности АГ в группе активной профилактики и в группе сравнения составили на первом году наблюдения 4,7%, на втором году - 6,6%, на третьем - 7,3% и на четвертом — 5,2%. Снижение распространенности АГ сопровождалось достоверным снижением средних уровней САД и ДАД в группе активной профилактики. Значимыми оказались результаты лечения лиц с АГ в этой группе. Количество лиц с АГ, находящихся на регулярном медикаментозном лечении, увеличилось в 2 раза, а количество лиц, получающих эффективное лечение, увеличилось с 15,6% до 34,9% и сохранялось на этом уровне в течение 4-х лет. За этот же период не отмечено существенных изменений в регулярности и эффективности лечения лиц с АГ в группе сравнения. Важно отметить, что в данном исследовании удалось повлиять и на другие факторы риска КБС. Количество курильщиков из года в год имело тенденцию к снижению, как в группе активной профилактики, так и в группе сравнения.
Оценка качества амбулаторного ведения больных гипертонической болезнью, состоящих на диспансерном учете
Для выполнения ретроспективного анализа оценки качества амбулаторного ведения больных ГБ была разработана унифицированная регистрационная форма, куда вносилась информация, включающая следующие разделы: 1. Общая информация о больном (возраст, пол, профессия) и клинический диагноз. 2. Медицинский анамнез (давность ГБ, наличие документированных ФР, поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний). 3. Данные динамического наблюдения (сроки наблюдения за пациентом и спектр назначаемых лабораторно-инструментальных методов). 4. Назначаемые немедикаментозные методы лечения, указанные в амбулаторной карте. 5. Медикаментозная терапия ГБ (режим и длительность приема ЛС, причины отмены препаратов, наличие побочных эффектов). 6. Достижение целевых показателей основных ФР (степень достижения целевого АД, уровня общего холестерина и спектра липидов, сахара крови, снижение массы тела). Качество амбулаторного ведения больных ГБ оценивалось за период с января по декабрь 2005 года. Нами оценивались регистрация ФР в амбулаторной карте пациента, а также адекватность их оценки. При этом отягощенная наследственность признавалась при наличии АГ и ее осложнений у кровных родственников: у женщин в возрасте до 65 лет, у мужчин до 55 лет. Чрезмерное употребление соли рассматривалось тогда, когда употреблялось более 6 г соли в сутки. Для оценки избыточной массы тела необходимо было проведение измерения роста с помощью ростомера и взвешивания на весах. Учитывался расчет индекса Кетле: Вес (кг)/Рост (м)2. Ожирение признавали при превышении индекса Кетле 30 кг/м2. Для выявления лиц с абдоминальным ожирением необходимо было указание на измерение окружности талии. При превышении окружности талии у мужчин более 102 см, а у женщин более 88 см признавалось наличие абдоминального ожирения (Reaven G., 2002). Низкая физическая активность признавалась при указании в амбулаторной карте на сидячий образ жизни (т.е. при сидении на работе 5 и более часов и/или при активном досуге менее 10 часов в неделю, для пенсионеров — менее 15 часов в неделю). Курение: наличие данного фактора риска признавалось в случае указания на выкуривание в течение суток хотя бы одной сигареты или наличие курения в анамнезе. Чрезмерное употребление алкоголя признавалось при употреблении алкоголя в количестве более 30 мл этанола в день для мужчин и более 15 мл этанола в день для женщин. При оценке адекватности назначения немедикаментозной терапии учитывалось наличие соответствующих ФР у пациента. Для оценки адекватности диспансерного наблюдения использовались нормативы диспансерного наблюдения, указанные в клинических протоколах, рекомендованных Министерством здравоохранения Кыргызской Республики (2000). Согласно данному документу были определены следующие показатели, характеризующие адекватность динамического наблюдения: 1. Частота наблюдения в группе семейных врачей: 2 раза в год (ГБ I-II степени) и 4 раза в год (ГБ III степени с перенесенным мозговым инсультом), частота наблюдений у кардиолога: по показаниям (ГБ I-II степени) и не менее 1 раза в год (ГБ III степени с перенесенным мозговым инсультом). 2. Кратность обследований: общий анализ крови, общий анализ мочи - 2 раза в год, креатинин, холестерин, сахар крови, ультразвуковое исследование почек, электрокардиография - 1 раз в год, глазное дно - по показаниям (для всех пациентов). При ГБ I-II степени: эхокардиография - по показаниям, при ГБ III степени с перенесенным мозговым инсультом: эхокардиография - 1 раз в год, консультация невропатолога — 2 раза в год. 2.3. Аналитическое фармакоэпидемиологическое исследование Анализ приверженности пациентов к назначенной терапии проводился на основании опроса-анкетирования больных ГБ, обратившихся в ЦСМ. Для этого была разработана специальная анкета, которая приводится в приложении. Исследование проводилось в июне 2008 года.
Всего было опрошено 116 больных (из семи ЦСМ). В связи с тем, что в большинстве случаев больные не имели возможности самостоятельно заполнять анкету, опрос их проводился самим исследователем.
В анкете содержалась информация о реально применяемой пациентом антигипертензивной терапии с целью изучения фармакоэпидемиологии АГП, а также оценки приверженности больных к длительному лечению, о выполнении всех рекомендаций врача, степени контроля (самоконтроля) за уровнем АД, удовлетворенности лечением и финансовых возможностях. Также проводилась оценка эффективности антигипертензивной терапии на основании уровня АД, измеренного перед заполнением анкеты по методу Короткова.
Характеристика больных гипертонической болезнью, находящихся на диспансерном учете в центрах семейной медицины
Только в 3,6% амбулаторных карт присутствовали сведения о потреблении пациентами алкоголя. В 96,4% амбулаторных карт данных о потреблении алкоголя не было. Сведения о физической активности больных были отмечены в 5,2% случаев. Данные о солевом режиме больных нами не встретились ни в одной карте. Наследственный анамнез пациентов был указан в 21,0% случаев, при этом наследственная отягощенность по ССЗ отмечалась у 77,5% больных.
Известно, что одним из важных ФР является наличие избыточной массы тела и, в первую очередь, абдоминального ожирения (Stamler J., 1991; . Данные о состоянии жирового обмена в диагнозе присутствовали в 42,7% амбулаторных карт, однако при этом сведения о росте и весе, на основании которых рассчитывается индекс массы тела (ИМТ) и выносится заключение о наличии или отсутствии ожирения, были внесены в карты только 14,5% больных, а индекс Кетле был вычислен лишь в 4,3% случаев. Следовательно, состояние жирового обмена у подавляющего большинства пациентов либо вообще не было отражено в амбулаторных картах, либо было оценено только на основании данных объективного осмотра.
В крупных эпидемиологических исследованиях было показано, что не только увеличение массы тела, но и характер распределения жира в организме имеет важное прогностическое значение (Despres J., Moorjani S., Lupien P.J. et al., 1990). Именно висцеральный или абдоминальный тип ожирения являются предиктором развития ГБ, сахарного диабета II типа и повышенной ССЗ и летальности (Garrison R.J., Higgins M.W., Kannel W.B., 1996; Folsom A., Kushi L.H., Anderson K.E. et al., 2000). Риск развития ССЗ у лиц с абдоминальным типом ожирения повышен даже при нормальных значениях ИМТ. К настоящему времени существует надежный показатель оценки абдоминального ожирения — это измерение окружности талии, для которого продемонстрирована тесная корреляционная зависимость с массой висцерального жира (WHO, 1998). Анализ амбулаторных карт показал, что ни у одного пациента не имелось сведений о размерах окружности талии. Эти данные свидетельствуют о том, что врачи первичного звена не придают серьезного внимания выявлению такого ФР как ожирение, в первую очередь абдоминального, для выявления которого могут использоваться простые и нетрудоемкие методы как измерение роста, веса и окружности талии пациента.
Несомненное значение в развитии ССЗ имеют дислипидемии (ДЛП). При этом установлено, что не только изменение уровня общего холестерина (ХС), а в большей степени, липидных фракций повышает риск ассоциированных с атеросклерозом заболеваний и смертность от них. В частности, к настоящему времени установлена взаимосвязь между повышенной концентрацией ХС липопротеидов низкой плотности и триглицеридов с риском КБС, мозговым инсультом и заболеваниями периферических артерий (Austin М.А., Hokanson J.E., Edvards K.L., 1998). Напротив, риск указанных осложнений обратно коррелировал с уровнем ХС липопротеидов высокой плотности (Gordon D.J., 1989). Вышеупомянутые результаты многочисленных клинических и эпидемиологических исследований нашли отражение в международных рекомендациях по диагностике и лечению нарушений липидного обмена, согласно которым всем больным ГБ для корректной оценки уровня сердечнососудистого риска необходимо определение не только общего ХС, но и всего спектра липидов (АТР III, 2001).
При анализе регистрации нарушений липидного обмена у больных ГБ врачами первичного звена было установлено следующее. Содержание общего ХС было оценено лишь у 58,7% пациентов, причем более чем у половины из них (60,3% случаев) регистрировалась гиперхолестеринемия (уровень общего ХС 5,2 ммоль/л). Однако, несмотря на наличие явных показаний к исследованию липидного спектра у таких больных данное обследование было выполнено только у 11,7% пациентов.
Таким образом, в отношении диагностики ДЛП на первичном уровне здравоохранения имеются явные несоответствия международных рекомендаций с реальной клинической практикой, что требует внедрения в крупных центрах семейной медицины методики определения уровня не только общего ХС, но и всего спектра липидов.
Не менее важную роль в развитии ССЗ играют нарушения углеводного обмена, в первую очередь, сахарный диабет. Общая смертность таких пациентов в 2,3 раза выше смертности среди остального населения (Wong N.D., Cupples L.A., Ostfeld A.M., 1989). У пациентов с СД II типа в 2-4 раза выше распространенность КБС, а риск развития острого инфаркта миокарда - в 6-10 раз. Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в 4-7 раз превышают таковую у пациентов без СД (Grossman Е., Messerli F.H., 1996; Miettinen Н., Haffher S.M., Lehto S. et al., 1996; Abraria C, Duckworth W., McCarren M. et al., 2003). На основании эпидемиологических исследований установлено, что если в настоящее время СД является одной из 10 основных причин смертности, то к 2020 году СД II типа и вызванные им осложнения могут стать главной проблемой здравоохранения во всех регионах мира.
Проведенное нами исследование показало, что по сравнению с оценкой других ФР ситуация с диагностикой нарушений углеводного обмена является наиболее благоприятной. Так, концентрация сахара крови была оценена в 85,2% амбулаторных картах, из них у 19,2% обследованных был выявлен СД. Однако здесь следует остановиться на одном негативном обстоятельстве. Как известно, у пациентов с пограничным уровнем сахара крови (6,1 -7,0 ммоль/л), а по некоторым рекомендациям уже при уровне сахара 5,6 ммоль/л необходимо проведение глюкозотолерантного теста для оценки нарушения толерантности к углеводам, поскольку при ее нарушении с большей долей вероятности имеется инсулинорезистентность, и возрастает риск сердечно-сосудистых осложнений. В нашем исследовании пациенты с уровнем сахара крови 5,6-7,0 ммоль/л составили 1/5 часть от всех больных, однако лишь у 2 больных был проведен глюкозотолерантный тест.
Фармакоэпидемиология антигипертензивных препаратов на амбулаторно-поликлиническом уровне
Среди фиксированных комбинаций препаратов в основном назначались комбинации ИАПФ и диуретика (96,4%), ИАПФ и АКК (1,8%), АРА II и диуретика (1,8%).
Из а2-агонистов центрального действия врачами назначались такие устаревшие препараты, как метилдофа (75%) и клонидин (25%). Анализ назначения АГП с учетом их торговых названий показал, что 91,1% пациентам назначались генерики и лишь в 8,9% случаев - оригинальные препараты.
Таким образом, анализ частоты назначения АГП показал, что в основном врачи используют группы препаратов, эффективность которых доказана в отношении улучшения прогноза ГБ. Однако редко используются врачами пролонгированные БАБ и часто АКК короткого действия. Обращает внимания факт редкого назначения фиксированных комбинаций АГП, эффективность которых доказана в отношении улучшения приверженности больных к лечению. Преимущественными препаратами являются генерические, что, возможно, связано с их более низкой стоимостью, а, соответственно, большей доступностью для населения.
Как известно, эффективность антигипертензивной терапии определяется не только выбором адекватного ЛС, но также дозы и режима приема препарата. Анализ дозировок назначаемых АГП показал, что врачи в большинстве случаев использовали рекомендуемые терапевтические дозы: эналаприл 10-20 мг/сут (86% ), лизиноприл 10-20 мг/сут (66%), каптоприл 50-75 мг/сут (72%), моэксиприл 7,5-15 мг/сут (100%), фозиноприл 10-20 мг/сут (66%), атенолол 25-100 мг/сут (95%о), бисопролол 5 мг/сут (81%), пропранолол 40 мг/сут (50%), метопролол 50-100 мг/сут (60%), карведилол 12,5 мг/сут (50%), нифедипин 30 мг/сут (100%)), нифедипин-SR 40-60 мг/сут (51%), верапамил-SR 180-240 мг/сут (57%), амлодипин 5-Ю мг/сут (97%), дилтиазем 60 мг/сут (100%), дилтиазем-SR 90 мг/сут (100%), гидрохлортиазид 12,5-50 мг/сут (99%), индапамид 2,5 мг/сут (100%), спиронолактон 25-50 мг/сут (92%). Исключение составляет верапамил короткого действия, который назначался в низких для достижения гипотензивного эффекта дозах 40-160 мг/сут (72,4%).
Что же касается кратности приема АГП, то оказалось, что некоторые препараты врачи назначают не в соответствии с их продолжительностью действия. Так, каптоприл в 67,5% случаев назначали кратностью 2 раза в сутки, эналаприл в 10% случаев - 1 раз в сутки, анаприлин в 75% - 2 раза, атенолол в 3,4%) - 1 раз, нифедипин-SR в 7% случаев - 1 раз в сутки и верапамил короткого действия в 0,8% случаев — 1 раз в сутки.
Таким образом, анализ доз и схем назначения АГП врачами первичного звена показал, что в большинстве случаев использовались рекомендуемые терапевтические дозы, и в то же время зачастую кратность приема АГП оказывалась неоптимальной, что может быть одной из причин недостаточной эффективности врачебных мероприятий.
Результаты недавних исследований показали, что позитивный психологический эффект на больного оказывает быстрое достижение целевого АД и меньшая частота изменений схем лечения, что способствует повышению комплаентности пациента. Так, если в течение первых 6 месяцев лечения наблюдалось только одно изменение в терапии, то число некомплаентных пациентов в последующие 6 месяцев составило лишь 7%:- Если терапию изменяли дважды, то уменьшение приверженности составляло уже 25% (Саго J.J., Speckman J.L., Salas М. et al., 1999). В нашем исследовании частая смена препаратов (3 и более смен в терапии) отмечалась у 3,9% больных.
Изучение причин отмены препаратов показало, что основная причина заключалась в появлении выраженных побочных эффектов. Отмене эналаприла послужили появление кашля у 3 больных, першения в горле у 2 больных и аллергических реакций у 2 больных. Лизиноприл был отменен вследствие появления выраженных головных болей у 1 больного, атенолол - при появлении бронхообструктивного синдрома у 1 больного, бисопролол - АВ-блокады у 1 больного и амлодипин - при появлении отеков у 1 больного. Таким образом, изучение безопасности применения АГП показало, что наиболее часто побочные эффекты отмечались в группе ИАПФ, затем — в группе БАБ и еще реже — в группе АКК. При этом отмене терапии послужило появление выраженных побочных эффектов в 1,0% случаев, в то время как частая смена препаратов отмечалась у 3,9% пациентов. Таким образом, причины смены препаратов в остальных 2,9% случаев были необоснованны.
В разных странах мира эффективность контроля АГ колеблется от 2,5% до 31,1% (JNC VII, 2003). Анализ эффективности проводимой антигипертензивной терапии в нашем исследовании показал, что целевой уровень АД был достигнут у 247 (24,4%) больных. Однако следует подчеркнуть, что данные цифры отражают эффективность лечения больных ГБ, находящихся на диспансерном учете, а не эффективность контроля артериальной гипертонии по всей республике, которая, несомненно, гораздо ниже. В группе гипертоников в возрасте до 60 лет эффективность терапии была достоверно выше, чем у больных пожилого возраста (31,9% против 21,1%, р 0,001). Анализ эффективности лечения в зависимости от пола больных показал, что результаты значимо не отличались (27,1% у мужчин и 23,2% у женщин, р 0,05).
