Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Современные подходы к ведению больных хронической обструктивной болезнью легких 12
1.2. Состояние качества медицинских услуг в Кыргызстане. Стандартизация как одно из направлений по улучшению качества медицинских услуг на первичном уровне здравоохранения 20
1.3.Образовательные программы для врачей как метод повышения качества медицинской помощи. Стратегия PAL ВОЗ 24
Глава 2. Материалы и методы 28
2.1. Дизайн исследования 28
2.2. Методика исследования ведения пациентов ХОБЛ врачами первичного звена 29
2.3. Программа вмешательства 31
2.4. Статистическая обработка данных 33
Глава 3. Результаты исследований 34
3.1. Анализ существующей практики ведения больных ХОБЛ врачами первичного уровня здравоохранения при исходном сборе данных 34
3.1.1 .Общая клиническая характеристика пациентов 3 4
3.1.2.Оценка методики обследования больных ХОБЛ врачами ПУЗ до обучения 37
3.1.3. Изучение исходной тактики лечения пациентов с ХОБЛ 41
3.1.4. Анализ прямых затрат на обследование и лечение пациентов с ХОБЛ 51
3.2, Исследование влияния обучения врачей на тактику ведения пациентов с ХОБЛ в краткосрочной (через месяц) и долгосрочной (через год) перспективе 60
3.2.1. Оценка характера обследования больных ХОБЛ врачами ПУЗ после обучения 60
3.2.2. Изменение тактики лечения пациентов после обучения врачей 67
3.2.3. Оценка прямых медицинских расходов, связанных с обследованием и лечением пациентов с ХОБЛ 75
Заключение 81
Выводы 90
Практические рекомендации 91
Приложение 92
Список использованной литературы 96
- Современные подходы к ведению больных хронической обструктивной болезнью легких
- Состояние качества медицинских услуг в Кыргызстане. Стандартизация как одно из направлений по улучшению качества медицинских услуг на первичном уровне здравоохранения
- Дизайн исследования
- Анализ существующей практики ведения больных ХОБЛ врачами первичного уровня здравоохранения при исходном сборе данных
Введение к работе
Актуальность темы
Болезни органов дыхания (БОД) являются основной причиной заболеваемости и смертности населения во всем мире, причем по прогнозам, эта тенденция сохранится и к 2020 году [Murray C.J., Lopez A.D., 1997].
По причине увеличивающейся распространенности курения, ухудшения экологической ситуации и некоторых других факторов в большинстве стран мира в последние десятилетия отмечается увеличение распространенности хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) [Антонов Н.С., 2006, Колпакова А. Ф., 2004, Палищук С.А. и соавт. 2003, Чучалин А.Г., 2004, Halbert RJ. et al., 2006, Postma D.S, Siafakas N.M., 1998, Huchon G.I. et al., 2002, Soriano J.B., 2007]. По данным исследования, проведенного в 28 странах, распространенность этой болезни достигла уровня 9,2% (по данным спирометрии) и 7,8% на основании жалоб пациентов [Halbert RJ. et al., 2006]. И по прогнозам ВОЗ во многих странах ожидается дальнейший рост заболевания [Buist S.A. et al., 2007, Calverley P.M. et al, 2003, Murray C.J. et al., 1997, O'Brien С et al., 2001].
Для Кыргызстана БОД также являются актуальной проблемой здравоохранения. Респираторные заболевания являются первой причиной обращений в учреждения первичного уровня здравоохранения (ПУЗ) и основной причиной временной нетрудоспособности и инвалидности [Бримкулов Н.Н., 2000, Мамытов М.М., Бримкулов Н.Н., 2005]. Известно, что в структуре общей заболеваемости БОД занимают первое место [Здоровье населения и деятельность учреждений здравоохранения Кыргызской Республики в 2003 г., 2004]. А показатель смертности за период с 1985 по 2003 гг. был наиболее высоким среди стран СНГ и превышал среднеевропейский показатель в 3-4 раза. При этом тревожным является факт многократного роста смертности от хронических БОД
(бронхит, астма, эмфизема), которая выросла почти в 5 раз за период с 1981 по 2001 г, обогнав при этом другие страны Европейского региона [European Lung White Book, 2003].
В то же время в Кыргызстане, в 2003 году было зарегистрировано всего 40236 случаев ХОБЛ или 0,8% от всего населения [Здоровье населения и деятельность учреждений здравоохранения Кыргызской Республики в 2003 г., 2004], что, скорее всего не отражает действительность.
Среди причин сложившейся ситуации важное значение отводится социально-экономическим условиям (недостаточное лекарственное обеспечение, недостаточная квалификация врачей, отсутствие необходимого оборудования) и, следовательно, неадекватной системе оказания медицинской помощи, так как с момента приобретения независимости в 1991 году здравоохранение Кыргызстана столкнулось с серьезными трудностями [Бримкулов Н.Н., 2005, Мейманалиев Т.С. и соавт., 2005].
В связи с этим Министерство Здравоохранения Кыргызской Республики разработало реформу здравоохранения «Манас», основная цель которой заключается в увеличении объема и улучшении качества медицинской помощи на амбулаторном этапе. Для этого необходима интенсификация профилактических мероприятий на первичном уровне, позволяющая сократить количество пациентов, нуждающихся в стационарном лечении. Сэкономленные на этом ресурсы будут направлены на укрепление инфраструктуры первичного уровня [Касиев Н.К. и соавт., 1999].
В настоящее время, в рамках реформирования здравоохранения, проводится работа по обучению врачей, однако, насколько это обучение повлияет на качество ведения пациентов, не оценено.
Как показало исследование Всемирной Организации здравоохранения (ВОЗ), проведенное в 9 странах, в том числе и в Кыргызстане, диагностика и лечебная тактика респираторных больных
зачастую не соответствовали современным подходам [Respiratory care in primary services — A survey in 9 countries, 2004]. На основании анализа данных этого исследования, была разработана стратегия интегрированного ведения больных с наиболее распространенными БОД, получившая название PAL-стратегии (от слов Practical Approach to Lung Health — Практический поход к здоровью легких). Предназначенная специально для первичного уровня здравоохранения (ПУЗ) стран с переходной экономикой, данная стратегия основана на интегрированном, стандартизированном и скоординированном подходе к каждому пациенту с респираторными симптомами [Schrerpbier R. et al., 2002].
Внедрение и оценка эффективности этой стратегии в условиях Кыргызстана представляют глобальный интерес, особенно для стран СНГ, в связи с планами ВОЗ по углублению использования ее в масштабах всей планеты.
Поэтому приоритетной задачей является оптимизация ведения пациентов с БОД, в том числе ХОБЛ, что должно снизить бремя этих болезней для системы здравоохранения и общества. Поиск путей решения этой задачи и определяет актуальность данной темы исследования.
Поскольку ХОБЛ может приводить к инвалидизации, прямые и непрямые расходы, обусловленные заболеваемостью и преждевременной смертностью, могут представлять значительный экономический и социальный ущерб. Исследования по оценке стоимости ХОБЛ сегодня широко проводятся во всем мире [Белоусов Ю.Б. и соавт., 2000, Лещенко Л.И. и соавт., 2002, Burstall M.L., 1997, Ercan F., 2003, Chapman K.R. et al., 2006, Hilleman D.E. et al., 2000, Jansson S.A. et al., 2002, Mirravitlles M. at al., 2003, Negro R.W. et al., 2006, Sullivan S.D. et al, 2000], однако no Кыргызстану подобных данных нет.
Внедрение соответствующего клинического руководства по болезням органов дыхания с обучением врачей ПУЗ и оснащением необходимым оборудованием центров семейной медицины (ЦСМ)
поможет улучшить качество предоставляемой медицинской
помощи и снизить экономические затраты на ведение больных.
Таким образом, важнейшей проблемой здравоохранения Кыргызстана сегодня является повышение качества ведения больных ХОБЛ, одним из направлений которой является обучение врачей. При этом требуют решения многие вопросы: каким должно быть обучение, должно ли оно включать другие компоненты, насколько оно будет эффективным? Будет ли достигнут позитивный экономический эффект? Не ясно, как в целом оценивать эффективность этих комплексных вмешательств. Вот почему изучение изменений в тактике ведения пациентов с ХОБЛ под влиянием образовательных программ по стратегии PAL ВОЗ, с учетом условий первичного уровня здравоохранения, в период реформирования здравоохранения Кыргызстана приобретает особую актуальность.
Цель исследования
Изучить влияние комплексного образовательного вмешательства по стратегии PAL ВОЗ на тактику ведения пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) врачами первичного уровня здравоохранения.
Задачи исследования:
Оценить тактику ведения больных ХОБЛ на первичном уровне здравоохранения до вмешательства.
Проанализировать изменения в тактике ведения больных семейными врачами после проведения образовательного вмешательства.
Оценить положительные эффекты обучения в практической деятельности врачей через 1 месяц и через 1 год после обучения.
Научная новизна исследования
Впервые в Кыргызстане проведено изучение тактики ведения больных ХОБЛ врачами первичного уровня здравоохранения.
Выявлено несоответствие диагностической и лечебной тактики ведения больных ХОБЛ современным стандартам.
Доказано, что кратковременное комплексное вмешательство по стратегии PAL ВОЗ оказывает положительное влияние на ведение больных ХОБЛ.
Практическая значимость
1. В процессе работы апробирована технология интенсивного пятидневного обучения врачей ПУЗ основным вопросам пульмонологии и навыкам работы с оборудованием.
2. Доказана эффективность комплексного вмешательства по
стратегии PAL ВОЗ.
Обоснована необходимость регулярного повышения квалификации врачей.
Проведен анализ прямых расходов, связанных с ведением больных ХОБЛ на первичном уровне здравоохранения.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Тактика ведения больных ХОБЛ на первичном уровне
здравоохранения в настоящее время не соответствует современным
требованиям.
Краткосрочный интенсивный курс обучения врачей по стратегии PAL ВОЗ эффективно влияет на тактику ведения ими пациентов с ХОБЛ.
Через год после вмешательства эффект от обучения врачей снижается, свидетельствуя о необходимости дальнейшей разработки методов поддержания уровня знаний и качества работы семейных врачей.
Апробация работы
Материалы диссертационной работы были представлены на клинической конференции кафедры госпитальной терапии Кыргызской Государственной Медицинской Академии (г. Бишкек, 2005 г.), на 15-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2005), ежегодной конференции медицинского факультета Кыргызско-Российского Славянского Университета «Физиология, морфология и патология человека и животных в условиях Кыргызстана» (г. Бишкек, 2006, 2007 г.), межкафедральной конференции Кыргызской Государственной Медицинской Академии «Молодежь и наука» (г. Бишкек, 2006 г.), на 3-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (г. Ош, 2007 г.)
Современные подходы к ведению больных хронической обструктивной болезнью легких
В 2001 году ВОЗ, обобщив достижения в области здравоохранения во всем мире, совместно с Национальным Институтом сердца, легких и крови США, представила глобальную стратегию по диагностике, лечению и профилактике хронической обструктивной болезни легких, обозначенной как GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease), определив одним из основных ее приоритетов - борьбу с ХОБЛ.
В данной стратегии представлены основные необходимые этапы диагностики и лечения ХОБЛ.
I этап - начальная диагностика ХОБЛ включает в себя анамнестическую оценку факторов риска и наличие клинических симптомов. На сегодняшний день курение, профвредности, ухудшение экологической ситуации являются установленными риск-факторами развития ХОБЛ [Игнатова Г.Л. и соавт., 2004, Луняков В.А. и соавт., 2005, Чучалин А.Г., Овчаренко С.А., 2004, Agusti A.G.N., 2005, GOLD, 2003, Postma D.S., Siafakas N.M., 1998, Ramirez-Venegas A. et al., 2007, Yin P. et al., 2007, Zaher С et al., 2004].
Клиническая картина складывается из продуктивного кашля и одышки, усиливающихся при обострении заболевания, иногда сопровождающихся свистящим дыханием. Количество и качество выделяемой мокроты могут изменяться в зависимости от фазы воспалительного процесса. Поначалу продуктивный кашель появляется лишь в зимнее время, по утрам. С годами кашель прогрессирует, становится практически постоянным, возрастает частота и продолжительность обострений [Истамбекова Д.Н., 1979, Чучалин А.Г., 1998].
Одышка возникает в среднем на 10 лет позже появления кашля. Однако в ряде случаев возможен дебют заболевания с одышки [Овчаренко СИ., 2003, Postma D.S., Siafakas N.M., 1998]. Одышка может варьировать в широких пределах: от ощущения нехватки воздуха при физической нагрузке до тяжелой дыхательной недостаточности, ухудшающей качество жизни больного.
Физикальные данные при ХОБЛ зависят от степени бронхиальной обструкции. II этап - проведение спирометрии всем пациентам, имеющим хронический кашель с выделением мокроты и указанием в анамнезе на воздействие факторов риска, даже при отсутствии одышки.
Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) является «золотым стандартом» диагностики ХОБЛ, ведущая роль в котором принадлежит отношению объема форсированного выдоха за 1 секунду . (ОФВі) к форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) (ОФВДФЖЕЛ) [Чучалин А.Г., 1998, Art-Khaled N. et al., 2006, GOLD, 2003, Levy M.L. et al., 2006, Poels PJ.P. et al., 2006, Seersholm N., 2007]. Снижение данного показателя более 70% от должных величин свидетельствует об обструктивных изменениях в бронхах, присущих всем стадиям заболевания, независимо от степени тяжести, определяемой ПО ОФВь
С целью дифференцирования ХОБЛ с бронхиальной астмой обязательным является проведение бронходилятационного теста с р2-агонистами короткого действия, который в определенной мере характеризует характер обструкции (обратимый или необратимый). У больных ХОБЛ после приема бронхолитика прирост ОФВ] составляет менее 15% от исходного, что свидетельствует о частичной обратимости или необратимости бронхиальной обструкции, а у пациентов с астмой он, как правило, более 15% [GOLD, 2003, Levy M.L. et al., 2006, Postma D.S., Siafakas N.M., 1998, Van Schayck СР., Chavannes N.H., 2003].
Важным компонентом диагностики является также пикфлоуметрия (ПФМ) — простой метод измерения максимальной скорости выдоха (МСВ). В условиях ограниченного доступа к спирометрии проведение бронходилятационного теста возможно с использованием пикфлоуметра [Thiadens Н.А. et al., 1999]. При суточном мониторировании вариабельность МСВ менее 10% соответствует ХОБЛ.
Дополнительные методы обследования: общий анализ мокроты и ее бактериоскопия позволяют получить информацию об обострении заболевания и выявить возможного возбудителя. При стабильном течении ХОБЛ каких-либо специфических изменений в OAK не отмечается, а при обострении заболевания может быть нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ. При тяжелом течении ХОБЛ с развитием гипоксемии у больных ХОБЛ формируется полицитемический синдром, который характеризуется повышением числа эритроцитов, высоким уровнем гемоглобина, низкой СОЭ, повышением гематокрита (у женщин 47%, у мужчин 52%) и повышением вязкости крови.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (РГК) проводится главным образом с целью дифференцирования с другими заболеваниями органов дыхания (пневмония, туберкулез, злокачественные новообразования), а также позволяет выявить склеротические изменения стенок бронхов и их деформацию, признаки эмфиземы легких [Тюрин И.Е., 2004, O Brien С. et al., 2000, Shaker S.B., 2007].
ХОБЛ сопровождается нарушением вентиляционно-перфузионных соотношений, что может приводить к артериальной гипоксемии — снижению напряжения кислорода в артериальной крови (РаОг). Кроме того, вентиляционная дыхательная недостаточность приводит к гиперкапнии -повышению напряжения углекислоты в артериальной крови (РаСОг). Определять газовый состав крови рекомендуется при средней и тяжелой форме ХОБЛ [Chan-Yeng М. et al., 2004].
III этап - оценка степени тяжести ХОБЛ. Выраженность снижения ОФВ! в настоящее время является общепринятым показателем степени тяжести ХОБЛ. Легкая степень тяжести - ОФВі 70% должных величин, средняя - 50-69%; тяжелая степень - 50%. Эта градация рекомендована Европейским Респираторным Обществом [Bellamy D. et al, 2006, Chan-Yeng M. et al., 2004, Seersholm N., 2007, Soriano J.B., 2007].
Лечение и наблюдение больных ХОБЛ проводятся преимущественно в амбулаторных условиях. Основными задачами терапии ХОБЛ являются: предупреждение прогрессирования и уменьшение симптомов заболевания, повышение толерантности к физической нагрузке, профилактика и лечение обострений и осложнений, снижение смертности [Chan-Yeng М. et al., 2004, GOLD, 2003].
Основными компонентами лечения являются: отказ от курения, обучение пациентов, медикаментозная терапия, длительная оксигенотерапия и реабилитационные программы. По современным представлениям бронхолитическая терапия должна занимать ведущее место в комплексном лечении ХОБЛ [Bellamy D. et al., 2006, GOLD, 2003].
Состояние качества медицинских услуг в Кыргызстане. Стандартизация как одно из направлений по улучшению качества медицинских услуг на первичном уровне здравоохранения
Одной из важнейших задач реализации программы реформирования здравоохранения «Манас» Кыргызской Республики является улучшение качества медицинской помощи [Каратаев М.М. и соавт., 2004.].
Вопросы и проблемы управления качеством помощи всегда находятся в центре внимания органов здравоохранения. Осуществление управления происходит на основании нормативных правовых актов и включает в себя: разработку правоустанавливающих документов; разработку национальных стандартов медицинской помощи с учетом реальных условий, уровня экономического развития и структуры управления каждой из них; интегрирования системы контроля качества между уполномоченным государственным органом и общественными организациями по защите прав пациентов, медицинских ассоциаций и профсоюзов медицинских работников [Саадакбаев А.С. и соавт., 2006].
Международный стандарт ISO 8402-86 описывает систему качества как совокупность организационной структуры, ответственности, процедур и ресурсов, направленных на внедрение административного управления качеством [Экономика здравоохранения, 1997]. Выделяют три звена системы контроля: контроль со стороны производителя медицинских услуг (внутренний контроль качества); контроль со стороны потребителя медицинских услуг (потребительский контроль качества); контроль со стороны организаций, не зависимых от потребителей и производителей медицинских услуг (внешний контроль качества).
Внутренний контроль качества может оцениваться как по отношению к медицинскому учреждению в целом (материально-техническая база, кадровое обеспечение, организация работы, сервисные условия), так и к каждому медицинскому работнику в отдельности (знания, навыки выполнения конкретных лечебно-диагностических манипуляций). Потребительский контроль определяется тем, как оказываемая медицинская помощь воспринимается самим пациентом и насколько он удовлетворен предоставленной ему информацией, постановкой точного диагноза, адекватной терапией и предупреждением дополнительных расходов, правом выбора лечащего врача, правом на возмещение морального ущерба и компенсации в случае профессиональной некомпетентности или халатности [Саадакбаев А.С. и соавт., 2006].
Внешний контроль качества — это сложный многоуровневый процесс, складывающийся из медицинских стандартов, аккредитации и лицензирования специалистов [Резников Д.А., 2006].
По данным аккредитации 185 медицинских учреждений по оказанию первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) Чуйской и Иссык-Кульской областей Кыргызстана на декабрь 2005 г. имеются определенные проблемы, связанные с материально-технической базой, недостатком медицинского оборудования, аппаратуры, мягкого и твердого инвентаря. В 25,6% случаев выявлено неполное соответствие стандартам аккредитации по проведению профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, однако это в 2 раза меньше, чем в 1999 г, когда была проведена первичная аккредитация деятельности ГСВ. В среднем, 13,5% имеющегося медицинского оборудования находится в нерабочем состоянии. По результатам анализа 667 медицинских карт, в среднем, в 17,8% случаев были выявлены дефекты предоставления медицинских услуг [Орозалиев СО. и соавт., 2006]. Поэтому возникла необходимость пересмотра подходов к качеству медицинской помощи и систематизации понятий.
В настоящее время используется более десятка различных методов и соответствующих им средств контроля качества медицинской помощи. Основными средствами контроля являются медицинские стандарты, показатели деятельности ЛПУ (динамика состояния здоровья конкретного пациента; результаты лечения всех больных в ЛПУ за отчетный период; состояние здоровья населения территории) и экспертные оценки [Экономика здравоохранения, 1997].
Как было показано в предыдущем разделе, организация помощи больным ХОБЛ практически невозможна без учета современных достижений по диагностике и лечению ХОБЛ, обобщенных в Глобальной Стратегии по диагностике, лечению и профилактике ХОБЛ [GOLD, 2003].
Однако существуют причины, ограничивающие использование этих руководств. Во-первых, они слабо внедрены на первичном уровне и широко не используются врачами общей практики. Адаптация руководств — трудоемкий процесс, поэтому необходима публикация стратегий, разработанных специально для врачей первичного звена. Во-вторых, руководства обычно ограничиваются одной какой-либо патологией и не дают информации о дифференциальной диагностике. В-третьих, в большинстве руководств не учитывается уровень развития страны [Bousquet J., Grouse L., 2006].
В то же время многочисленные данные показывают, что в реальных условиях практического здравоохранения, особенно на первичном уровне, ведение больных ХОБЛ основано на самых противоречивых подходах [Давлеталиева Н.Э. и соавт., 2005, Мергенбаева Т.К., Исакова Г.Д., 2005, Саттарова Ч.О. и соавт., 2005, Van Beneden С. et al., 2000]. Очень низка частота выявления ХОБЛ, связанная как с недооценкой и неправильной интерпретацией клинической картины и анамнеза, так и недостаточным использованием функциональных методов исследования вентиляции [Бримкулов Н.Н., 2000, Halbert R.J., Isonaka S., 2006, Levy M. et al., 2006, Van Beneden С et al., 2000, Van Schayck СР., Chavannes N.H., 2003].
В данных условиях стандартизация является важным компонентом системы управления качеством медицинской помощи [Абилов Б.А. и соавт., 2004]. Возрастающее значение стандартов в здравоохранении обусловлено развитием медицины и ростом медицинских технологий с одной стороны и необходимостью контроля деятельности медицинского работника, обеспечения защиты населения от некачественного вмешательства и формирования адекватного ресурсного обеспечения с другой [Абилов Б.А. и соавт., 2004, Воробьев П.А., Авксентьева М.В., 2003].
Стандарт - это нормативный документ, устанавливающий требования к качеству медицинской помощи при данном виде патологии с учетом современных представлений о необходимых методах диагностики, профилактики, лечения, реабилитации и возможностей конкретного медицинского учреждения.
Стандартизация позволяет обеспечивать: экономию человеческих и материальных ресурсов при производстве; принятие правильного решения для выбора назначения оптимального лечебно-диагностического процесса и профилактических мероприятий; защиту интересов пациента; охрану здоровья населения и безопасность труда [Воробьев П.А. и соавт., 2005, Ottmani S., Manjour J., 2005]. Но для того, чтобы стандарты служили этим целям, они должны объективно отражать действительность, содержать оптимальное решение задачи, быть стабильными и одновременно динамичными, быть практически выполнимыми и обеспечивать преемственность при организации процесса производства [Абилов Б.А. и соавт., 2004].
Результатом деятельности по стандартизации стала разработка и внедрение протоколов оказания амбулаторно-поликлинической помощи больным, в том числе и больным ХОБЛ. Они представляют собой описание необходимого объема помощи, которая должна быть оказана пациенту с конкретной нозологической формой заболевания.
Дизайн исследования
Одним из условий участия в исследовании было пройденное врачами обучение по стратегии DOTS. Поскольку на момент начала исследования врачи не всех центров семейной медицины (ЦСМ) нашего города прошли обучение, соответственно эти ЦСМ не могли принять участие.
Объектами исследования явились 132 врача семи центров семейной медицины г. Бишкек (из 18 ЦСМ г. Бишкек, соответствующих указанному условию). После исходного сбора данных, методом случайной выборки врачи-участники отобранных ЦСМ были разделены на 2 группы: группу вмешательства (ТВ), в которую вошли 78 чел. и группу контроля (ГК) - 54 чел.
На каждого врача была заполнена карта, включающая следующую информацию: возраст, общий врачебный стаж, стаж работы в данном ЦСМ, наличие или отсутствие категории. По каждому пункту анкеты был проведен анализ. Таким образом, средний возраст участников составил чуть больше 40 лет, врачи обеих групп имели приблизительно одинаковый стаж работы по специальности, в том числе в данных ЦСМ. Большая часть врачей имела высшую категорию.
Единицы наблюдения: врачи, больные с диагнозом ХОБЛ. Предмет исследования: изучение тактики ведения больных ХОБЛ и выявление результата обучения врачей.
Сбор информации проводился в декабре-феврале, в соответствии с максимальным сезонным потоком пациентов с респираторными заболеваниями. Каждый эпизод сбора данных занимал 5 дней. Регистрировалось общее количество пациентов, обратившихся в ЦСМ по любому поводу (без учета вызовов на дом). Информация о пациентах с респираторными жалобами, включающая: фамилию, имя, пол, возраст, жалобы, сопутствующие заболевания и состояния (курение, алкоголизм, наркомания, беременность), предварительный диагноз, назначенное лабораторно-инструментальное обследование и лечение, вносилась в «Регистр для респираторных больных».
Из всех заполненных регистров были отобраны данные 478 пациентов с ХОБЛ и проведен анализ по следующим пунктам: 1. частота выявленных жалоб (кашель, выделение мокроты, одышка, свистящее дыхание); 2. длительность симптомов обострения до обращения к врачу; 3. наличие сопутствующих заболеваний, а также курения, наркомании, алкоголизма в анамнезе; 4. диагноз, выставленный врачом первичного уровня; 5. назначенные лабораторно-инструментальные методы обследования; 6. направления на госпитализацию, консультацию узких специалистов; 7. назначенное лечение - анализ был проведен отдельно по каждой группе назначенных препаратов:
В рамках работы КФПЛЗ было разработано руководство по интегрированному ведению больных с пятью наиболее распространенными БОД (пневмония, острые респираторные инфекции, астма, ХОБЛ и туберкулез) в соответствии с принципами стратегии PAL [Руководство по ведению больных с болезнями органов дыхания на основе стратегии PAL ВОЗ, 2003].
Образовательная программа включала в себя следующие компоненты: 1. исходную оценку теоретических знаний и навыков врачей по вопросам пульмонологии при помощи опросника с односложными ответами: «Да» или «Нет» (приложение); 2. краткосрочное 5-ти дневное обучение сотрудниками КФПЛЗ семейных врачей из ГВ, включающее лекции по основным БОД (острые респираторные инфекции, пневмония, астма ХОБЛ, туберкулез, клиническая фармакология, дифференциальная диагностика), практические занятия и семинары; 3. оснащение ЦСМ спирометром, пульсоксиметром, небулайзером и кислородным концентратором и обучение навыкам работы на аппаратуре и интерпретации результатов; 4. оснащение врачей из ГВ сумкой-комплектом с набором необходимого оборудования: тонометр, фонендоскоп, пикфлоуметр, отоскоп, хронометр, термометр и практическое руководство по ведению больных с БОД; 5. повторная оценка знаний и практических навыков через месяц и через год после обучения.
Повторное исследование было проведено в тех же группах ГСВ, с теми же врачами, по тому же протоколу. В ГВ было также проведено повторное тестирование врачей. Опросник содержал те же вопросы и 7 ситуационных задач, на которые нужно было выбрать правильный ответ из перечня диагнозов.
Анализируемые данные сравнивались в обеих группах через месяц и через год после проведения вмешательства.
Задачи обучения включали: повышение теоретических знаний медработников первичного звена в области респираторной патологии; повышение осведомленности врачей о важности прекращения курения и обучения методам лечения табачной зависимости; улучшение теоретических знаний в вопросах дифференцирования бронхиальной астмы и ХОБЛ.
Программа обучения включала в себя лекции и семинарские занятия по следующим темам: эпидемиология БОД в Кыргызстане; острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей (острые респираторные вирусные инфекции, ринит, синусит, отит, фарингит, тонзиллит); острые респираторные инфекции нижних дыхательных путей (острый бронхит, пневмония); ХОБЛ; бронхиальная астма; основы диагностики функции внешнего дыхания; клиническая фармакология антибактериальных средств, бронхолитиков и ингаляционных кортикостероидов; диагностики и лечение табачной зависимости; DOTS-стратегия против эпидемии туберкулеза, лечение туберкулеза, образовательные программы для населения и пациентов. Одновременно ставилась задача повышения практических навыков по применению пикфлоуметрии, ингаляторов, спейсеров, небулайзеров, анализу и интерпретации спирограмм, ведению дневника самоконтроля и основам консультирования пациентов по прекращению курения.
Анализ существующей практики ведения больных ХОБЛ врачами первичного уровня здравоохранения при исходном сборе данных
В общей структуре пациентов, обратившихся по поводу респираторных жалоб, больные ХОБЛ составили от 7,8 до 11,0%. Среди них, практически на всех этапах, преобладали женщины: при исходном сборе данных женщины составили 53,7%, через месяц в ГВ — 64,9%, в ГК - 66,3%, через год - 65,6% в ГК соответственно. Только в ГВ через год преобладали мужчины (52,2%). Это расходится с эпидемиологическими данными о большей распространенности ХОБЛ среди мужчин [Чучалин А.Г., 1998].
Средний возраст зарегистрированных пациентов составил от 54,5 до 59,9 лет, что не противоречит данным о большей распространенности ХОБЛ у лиц старше 40 лет [Чучалин А.Г., 1998, Soriano J.B., 2007, Zielinski J., BednarekM., 2001]. При этом пациенты всех групп почти не отличались по характеру клинической картины болезни. В табл. 3. представлены данные о частоте встречаемости основных симптомов у зарегистрированных пациентов. Примечание: -различия статистически значимы в сравнении с исходным уровнем; -различия статистически значимы в сравнении с данными через месяц; -- различия статистически значимы в сравнении с исходными и данными через месяц. Как видно из табл. 3., практически все пациенты жаловались на кашель, но выделение мокроты отмечали не все больные. Это можно объяснить тем, что не все пациенты обращают внимание на выделение мокроты, а курильщики наличие мокроты принимают за норму. С другой стороны, врачи, возможно, не акцентируют внимание пациента на этом симптоме. Более половины пациентов жаловались на одышку. Различия в частоте встречаемости одышки и свистящего дыхания можно объяснить различными стадиями заболевания у пациентов, включенных в группу, неоднородностью группы по возрастному критерию. От 17 до 30% лиц жаловались на повышение температуры тела, что свидетельствовало об обострении болезни, связанной с инфекцией. Кроме того, часть больных (9-30%) отмечали слабость, утомляемость. Таким образом, у анализируемых пациентов регистрировались основные проявления ХОБЛ: кашель продуктивного характера и одышка.
Анализ факторов риска показал, что число активно курящих (среди тех, кто утвердительно ответил на вопрос: «Курите ли Вы?») составило 20,4% при исходном исследовании; 20,8% в ГВ и 15,0% в ГК через месяц; 27,5% - в ГВ и 15,6% в ГК через год.
Таким образом, при исходном сборе данных из 162 проанализированных случаев, только в 15,4% был правильно оформлен диагноз ХОБЛ с указанием тяжести течения и фазы заболевания.
Проведенное обучение особо не повлияло на отношение врачей к правильной формулировке диагноза: в ГВ через месяц и через год этом показатель составил 18,2% и 20,3% соответственно. Врачами из ГК правильно сформулирован диагноз был в 20,0% и 22,2% случаев соответственно. Учитывая представленные данные, можно предположить, что семейные врачи часто не придавали значения правильному оформлению диагноза, пользуясь устаревшей терминологией.
Многие пациенты с ХОБЛ имели сопутствующие заболевания, среди которых преобладали сердечно-сосудистые: гипертоническая болезнь (ГБ) была диагностирована у 33,3% больных, коронарная болезнь сердца (КБС) — у 17,9%; из других заболеваний - сахарный диабет у 3 больных (1,9%), хронический пиелонефрит (ХП) у 4 чел.(2,5%). В исследовании через месяц в ГВ — 27,3% и в ГК — 36,3% больных страдали ГБ; среди других заболеваний зарегистрирован СД у 1 пациента из ГК (1,3%). При мониторинге через год КБС страдали 14,5% из ГВ и 15,6% пациентов из ГК, ГБ - 27,5% и 36,7% соответственно. Среди других заболеваний чаще всего встречался СД - у 6 чел. (6,7%) из ГК, ХП у 3 чел. в обеих группах (4,3 и 3,3%) соответственно).
Учитывая средний возраст обследованных, это соответствует общепринятым представлениям о частом сочетании ряда заболеваний внутренних органов у людей старше 50 лет.
В современных рекомендациях по ведению больных ХОБЛ четко определена тактика обследования пациентов. Какова же реальная ситуация на первичном уровне?
Исходный анализ качества диагностики включает в себя данные обследования 162 больных ХОБЛ, принятых врачами первичного уровня ЦСМ г. Бишкек. В табл. 5. представлены данные о направлении пациентов на дополнительное обследование и госпитализацию.
Данные табл. 5. свидетельствуют, что врачи ПУЗ наиболее часто направляли пациентов на общий анализ крови (OAK) — 75 чел. (46,3%). Такое количество анализов крови вполне объяснимо, так как они являются как скрининговым тестом, имеющим дифференциально-диагностическое значение, так и дают возможность уточнить степень обострения и выявить одно из осложнений — полицитемию. Учитывая это, можно было ожидать даже большую частоту направлений на OAK.
На этом фоне удивительно мало назначались функциональные методы исследования: спирометрия была проведена только 5 пациентам (3,1%), а пикфлоуметрия (ПФМ) не использовалась вовсе. Это резко расходится с современными рекомендациями, согласно которым исследование функции внешнего дыхания (ФВД) и ПФМ являются основными дифференциально-диагностическими методами, позволяющими выявить нарушения бронхиальной проходимости, определить степень их выраженности и обратимости, а также определить тяжесть заболевания и в конечном итоге дают возможность оценить эффективность проводимого лечения [Лещенко И.В., Эсаулова Н.А., 2003, Chan-Yeng М. et al., 2004, GOLD, 2003, Postma D.S., Siafakas N.M., 1998, и др.].
Необходимости проведения спирометрии на ПУЗ уделяется особое внимание во всем мире и данные литературы это подтверждают [Buffels J. et al., 2004, Miravitlles M. et al., 2007, Stratelis G. et al., 2004, Van Schayck C.P. et al., 2003, Walker et al., 2006, Zielinski J., et al. 2001]. Таким образом, диагноз ХОБЛ в значительной мере является диагнозом функциональным [Убайдуллаева К.М., 2007].
К сожалению, врачи не придают должного значения этому исследованию и интерпретации полученных результатов. С одной стороны, это можно объяснить отсутствием соответствующего оборудования в ЦСМ и необходимостью направлять пациентов на платное проведение спирометрии в другие учреждения, с другой - недостаточным уровнем знаний и навыков врачей первичного звена по работе с аппаратурой и интерпретации результатов. В то же время, пикфлоуметрия, являющаяся простым и доступным методом диагностики (пикфлоуметры были в ЦСМ на момент исследования), в обеих группах не использовалась вообще.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (РГК) проводится для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, выявления осложнений ХОБЛ и должно входить в программу обследования всех первичных больных с данной патологией. Кроме того, все больные, находящиеся на диспансерном учете, ежегодно проходят РГК. Показатель направлений на это исследование составил 38,3%, что можно объяснить повторными обращениями в текущем году.
Так как ОАМ не является диагностически значимым анализом, подтверждающим диагноз ХОБЛ, направления на это исследование (43 чел., 26,5%) обуславливает лишние затраты реактивов и большую загруженность лаборатории. Из всех направлений на ОАМ, учитывая наличие сопутствующих диагнозов, таких как ГБ, СД, ХП обоснованными можно считать только 20 (из них: 14 чел. с ГБ, 5-е ХП, 1-е СД), что составило -46,5 % от всех направлений на ОАМ.
