Введение к работе
Актуальность темы
Заболевания сердечно-сосудистой системы остаются самой частой причиной смерти и составляют от 40 до 60% от всех причин смерти, причем вне стационара умирают 60-77% пациентов, а среди них более 80% - внезапно (World Health Organization 2003). От того, как быстро больному будет оказана высококвалифицированная врачебная помощь, зависит прогноз заболевания и жизни больного.
В решении этой проблемы большое значение придается службе скорой медицинской помощи (СМП), так как большая часть кардиологических больных первую квалифицированную медицинскую помощь получает именно на этом этапе. Повышению эффективности оказания помощи больным инфарктом миокарда (ИМ) посвящены многочисленные исследования (Голиков А.П., 2000; Янкин Ю.М., 2001; Верткин А.Л., 2002; Гафаров В.В., 2002). Главной целью кардиологических бригад СМП является снижение летальности у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) на догоспитальном этапе (ДГЭ). Это возможно на основе ранней диагностики острой коронарной недостаточности, высококвалифицированного лечения ургентной кардиологической патологии и своевременной профильной госпитализации пациентов. Установлено, что наиболее эффективным лечением ИМ является раннее проведение тромболитиче-ской терапии (ТЛТ). В мировой практике считается, что при правильной организации помощи больным ИМ, ТЛТ должна быть проведена в первые 90 минут от момента развития симптомов ИМ (GUSTO-I, ISIS-II, ISIS-III).
В настоящее время можно считать доказанным, что восстановление коронарного кровотока в инфаркт зависимой артерии (ИЗА) в первые часы острого ИМ способствует ограничению размеров повреждения миокарда, предупреждает наиболее тяжелые осложнения заболевания, развитие патологического ремо-делирования миокарда левого желудочка и снижает летальность. В этой связи ТЛТ на ДГЭ приобретает особую клиническую и социальную значимость (Morrison L. et al., 2000). В тоже время, даже при эффективном тромболизисе существует вероятность ретромбоза, частота которого доходит до 20%. В последние годы для профилактики ретромбоза наряду с аспирином стали применять новый класс антитромбоцитарных препаратов - тиенопиридины, самым эффективным из которых на сегодняшний день является клопидогрель. При его применении в ударной дозе 300 мг антитромбоцитарный эффект проявляется через два часа (COMMIT/CCS, CURE, CLARITY-TIMI 28).
Не менее актуальным в профилактике осложнений является в/в использование бета-адреноблокаторов (БАБ) на ДГЭ у больных ИМ, в том числе подвергнутых ТЛТ. В многоцентровых исследованиях (ISIS—1, TIMI П-В) доказано, что назначение БАБ больным в остром периоде ИМ в стационаре снижает частоту фибрилляции желудочков на 15%, рецидивов ИМ на 20%, ранней постинфарктной стенокардии на 25% и летальность от ИМ на 39%.
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (И-АПФ) уменьшают образование ангиотензина-П, снижают распад брадикинина, благотворно влияют на эндотелий, уменьшают агрегацию тромбоцитов (Петрищев Н.Н., 1999; Мареев В.Ю., 2001; Агеев М.М., 2003; Оганов Р.Г., 2004; Беленков Ю.Н., 2006; Li D., 2001; Vermes Е., 2003), поэтому в последние годы их применение приобретает особую значимость при лечении острого коронарного синдрома (ОКС) с подъемом сегмента ST (ISIS-4, SMILE, FAMIS). Вместе с тем, вопросы использования И-АПФ на ДГЭ у больных острым ИМ практически не изучены.
Цель исследования
Оптимизация догоспитального лечения острого коронарного синдрома и профилактика осложнений с помощью комбинированной антитромботической терапии и нейрогуморальной разгрузки миокарда.
Задачи исследования
Сравнить влияние догоспитального и госпитального системного тром-болизиса у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST на эффективность и время начала реперфузии миокарда, площадь очага некроза и сократимость левого желудочка.
Оценить эффективность и безопасность вторичной чрескожной транс-люминальной коронарной ангиопластики со стентированием у больных с неэффективной догоспитальной комбинированной антиромботической терапией и клиническими проявлениями ретромбоза инфаркт зависимой коронарной артерии.
Изучить влияние догоспитальной комбинированной антитромботической терапии (ферментативный тромболизис стрептокиназой, аспирин и клопи-догрель) у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST, на эффективность реперфузии и течение постинфарктного периода.
Изучить эффективность и безопасность профилактики нарушений ритма и сердечной недостаточности на догоспитальном этапе у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST с помощью в/в введения неселективного бета-адреноблокатора пропранолола и сублингвального приема ин-
гибитора ангиотензин-превращающего фермента каптоприла в сочетании с тромболизисом стрептокиназой.
5. Провести анализ эффективности и безопасности догоспитальной комбинированной антитромботической терапии острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST у пациентов пожилого и старческого возраста.
Научная новизна исследования
Впервые установлено, что догоспитальная комбинированная антитром-ботическая терапия с использованием ферментативного тромболизиса стрептокиназой в сочетании с антиагрегантами аспирином и клопидогрелем у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST не приводит к увеличению риска развития геморрагических осложнений, сокращает время начала реперфузии миокарда, снижает количество госпитальных рецидивов ИМ и сердечной недостаточности, улучшает функциональные показатели левого желудочка, в сравнении со стандартным догоспитальным тромболизисом.
Доказано, что внутривенное применение неселективного бета-адреноблокатора пропранолола и сублингвальный прием ингибитора ангиотензин-превращающего фермента каптоприла в сочетании с догоспитальным системным тромболизисом не приводит к критическому снижению систолического и диастолического АД и ЧСС в первые часы ИМ, предупреждает развитие желудочковых аритмий, сердечной недостаточности и нарушений показателей глобальной сократимости левого желудочка у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST.
Практическая значимость
На основе полученных данных разработаны и клинически апробированы патогенетически обоснованные рекомендации «Стратегия догоспитальной терапии острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST». Применение разработанных рекомендаций на догоспитальном этапе позволит максимально приблизить высококвалифицированную медицинскую помощь к пациентам с острым коронарным синдромом, повысить эффективность системного тромболизиса, ограничить зону некроза, сохранить большую массу жизнеспособного миокарда, предупредить прогрессирование патологического постинфарктного ремоделирования и сердечную недостаточность, сократить количество и тяжесть осложнений, улучшить прогноз заболевания.
Работа (номер государственной регистрации 0120.0 506554 от 2005.07.12) выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО КемГМА Росздрава и является фрагментом комплексной темы «Вопросы этиологии, патогенеза, клиники,
диагностики и лечения с использованием регионального компонента острых и хронических неинфекционных заболеваний внутренних органов и опорно-двигательного аппарата».
Основные положения, выносимые на защиту:
Применение комбинированной антитромботической терапии, включающей системный тромболизис стрептокиназой 750 000 ME, аспирин 250 мг и клопидогрель 300 мг на догоспитальном этапе, является безопасным и более эффективным методом лечения острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST в сравнении со стандартным тромболизисом в сочетании с аспирином.
Применение бета-адреноблокаторов и ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента в сочетании с комбинированной антитромботической терапией у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST на догоспитальном этапе способствует оптимизации течения ИМ, улучшает функциональные показатели левого желудочка.
3. Внедрение разработанных рекомендаций по лечению больных ост
рым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST с применением комбини
рованной антитромботической терапии и нейрогуморальной разгрузки миокар
да позволит максимально приблизить высококвалифицированную, патогенети
чески обоснованную медицинскую помощь пациентам и тем самым улучшить
течение и прогноз заболевания, снизить летальность.
Внедрение полученных результатов
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность МУЗ «Городская клиническая станция скорой медицинской помощи» г. Кемерово; отделения реанимации и интенсивной терапии МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер»; отделения анестезиологии и реанимации Государственного учреждения «Научно-производственная проблемная лаборатория реконструктивной хирургии сердца и сосудов с клиникой Сибирского отделения РАМН» Кемеровской области. Включены в учебный процесс кафедр последипломной подготовки врачей первичного звена и СМП ФППС; кардиологии и сердечнососудистой хирургии ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия».
Апробация материалов диссертации
Основные положения работы представлены и обсуждены на Первом съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Томск, 2005); XII Ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Акту-
7 альные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2005); VI ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2005» (Москва, 2005); International experts workshop on early treatment strategies for acute myocardial infarction (Дрезден, Германия, 2006); Региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии» (Кемерово, 2006); научно-практической конференции, посвященной 75-летнему юбилею Муниципального лечебно-профилактического учреждения «Станция скорой медицинской помощи» г. Новокузнецка (Новокузнецк, 2006), I конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2006» (Москва, 2006).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, включая 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.
Структура и объем диссертации
