Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Основные принципы мониторинга артериальной гипертонии на популяционном уровне (обзор литературы)
1.1 Современная оценка распространенности сердечно-сосудистых заболеваний и факторов риска их развития 11
1.2 Концепция факторов риска как основа научно обоснованной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний 14
1.3 Заключение 26
Глава 2. Материалы и методы исследования 28
2.1 Методы изучения уровня артериального давления и степени артериальной гипертонии 28
2.2 Характеристика исследуемых контингентов 28
2.3 Методы диагностики артериальной гипертонии 32
2.4 Характеристика факторов, включенных в анализ 35
2.5 Методы оценки рисков развития фатальных сердечно-сосудистых заболеваний среди обследованных лиц 39
2.6. Физикальные, антропометрические, биохимические методы исследования 42
2.7 Методы регистрации результатов исследования 44
2.8 Методы статистической обработки результатов 48
Глава 3. Результаты мониторинга уровня артериального давления и распространенности артериальной гипертонии в популяции крупного промышленного центра
3.1 Популяционная оценка уровней артериального давления и распространенности артериальной гипертонии среди жителей крупного промышленного центра 50
3.2 Распределение уровней риска развития сердечно-сосудистых осложнений в популяции крупного промышленного центра 62
Глава 4. Влияние факторов риска на течение и развитие артериальной гипертонии
4.1 Влияние факторов риска на уровень артериального давления и степень артериальной гипертонии 66
4.2 Анализ факторов, определяющих стадию артериальной гипертонии и развитие вторичных изменений в органах и тканях 96
4.3 Результаты многофакторного дискриминантного анализа факторов, влияющих на формирование отдельных осложнений артериальной гипертонии 107
Глава 5. Оценка влияния уровней артериального давления и факторов риска на вероятность развития фатального риска и летального исхода 111
Глава 6 Обсуждение результатов исследования 120
Выводы 128
Практические рекомендации 130
Список использованной литературы 131
- Современная оценка распространенности сердечно-сосудистых заболеваний и факторов риска их развития
- Характеристика факторов, включенных в анализ
- Популяционная оценка уровней артериального давления и распространенности артериальной гипертонии среди жителей крупного промышленного центра
- Влияние факторов риска на уровень артериального давления и степень артериальной гипертонии
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) сохраняют лидирующее положение в структуре смертности населения и потерь общества, обусловленных их высокой распространенностью, инвалидизацией и сокращением продолжительности жизни пациентов [Чазов Е.И., 2008; Оганов Р.Г., 2009]. При этом вклад артериальной гипертензии (АГ) в преждевременную смертность, сокращение количества лет «здоровой» [Doll R., 2000], без заболевания, жизни особенно велик [WHO, 2006].
В многогранной и многомерной проблеме АГ вопросы эффективного контроля уровня АД в популяции являются наиболее сложными [Оганов Р.Г., 2003; Шальнова С.А., 2006; Чазова И.Е. 2009]. Для эффективной реализации популяционной стратегии необходима интеграция принципов клинической эпидемиологии, научно-доказательной профилактики и клинической кардиологии [Bronson R.C., 1998; Глазунов И.С.,1998,2004].
В настоящее время, научно обоснованная концепция предупреждения ССЗ является концепция факторов риска (ФР) [Wilson P.W., Kannell W.B., Silbershatz Н., 1999]. Особую значимость имеют факторы риска, которые являются потенциально модифицируемыми и обусловлены образом жизни, климато-географическими условиями, социально-культурной средой [Оганов Р.Г., 2006]. Это объясняет необходимость изучения данной проблемы, в том числе и в региональном аспекте [Жуковский Г.С., 1997; Волкова Э.Г., 2007].
Одним из основных инструментов контроля за эпидемиологической ситуацией и создания научно-доказательной базы для эффективных превентивных мероприятий является мониторинг [Оганов Р.Г., 2001; Шальнова С.А., 2004].
Несмотря на большое количество исследований, выполненных в рамках клинической эпидемиологии факторов риска, практически все эти исследования являлись кроссекционными, одномоментными. Работ же, изучающих факторы риска на основе многолетнего мониторинга на репрезентативной выборке, практически нет [Оганов Р.Г., 2003]. В то же время такой подход позволил бы определить факторы риска, имеющие наибольший вклад в прогрессирование заболевания, развитие его осложнений, в том числе летальных исходов, позволил бы в количественных показателях спрогнозировать ситуацию и повысить эффективность превентивных профилактических мероприятий [Шальнова С.А., Деев А.Д., 2005]. Именно эти положения легли в основу формирования цели работы и задач исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Разработать и научно обосновать критерии стратификации риска прогрессирования течения АГ, развития ее осложнений, в том числе летальных, в популяции крупного промышленного моногорода.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Провести сравнительную оценку динамики уровней АД в репрезентативной выборке населения крупного промышленного города в сравнении с повторным обследованием этой же группы через 3 года (наблюдение 2004-2007 гг.).
Стратифицировать глобальный (суммарный) сердечно-сосудистый риск в популяции и его динамику при проспективном 3-летнем наблюдении.
Определить вклад различных факторов риска в формирование АГ, ее стадии, поражение органов-мишеней.
Оценить риск развития осложнений АГ, в том числе летальных, в зависимости от факторов риска и наличия ассоциированных клинических состояний (АКС) и поражения органов-мишеней (ПОМ).
5. На основе комплексно проведенной оценки роли факторов, влияющих на развитие осложнений и летальных исходов при АГ, разработать модель, позволяющую прогнозировать вероятность развития данных состояний.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые изучена динамика эпидемиологической ситуации по АГ для типового промышленного моногорода с населением до 500 тыс. человек по данным репрезентативной выборки из всего населения в возрасте от 18 до 64 лет за трехлетний период (2004-2007 гг.).
Определены особенности динамики факторов риска, их взаимосвязи, вклад в развитие ССЗ, сердечно-сосудистую и общую смертность. Установлены многомерные изменения и тенденции в распространенности основных ФР сердечно-сосудистых заболеваний во всей популяции, отдельных возрастных группах, среди женщин и мужчин.
Впервые стратифицирован общий сердечно-сосудистый риск для данного населения и территории в зависимости от сочетания поведенческих и биологических факторов риска для популяции крупного промышленного центра в возрасте от 18 до 64 лет.
На основе полученных данных разработаны математические модели для прогнозирования течения АГ, развития осложнений и неблагоприятных исходов.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Изучение уровня АД, распространенности АГ и ее осложнений позволило оценить эпидемиологическую ситуацию в моногороде. Разработанная база данных может быть использована для дальнейшего мониторинга АГ и использована как в профилактической кардиологии, так и в клинической медицине.
Проведенная сравнительная оценка факторов риска позволяет планировать лечебные и профилактические мероприятия, направленные на снижения уровня АГ, вероятности осложнений и фатальных исходов.
На основе научно-доказательного подхода разработаны рекомендации для включения в муниципальную программу по профилактике сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с АГ, что в конечном итоге позволит улучшить ситуацию в крупном промышленном центре. Полученные данные могу быть использованы для расчета мощности системы здравоохранения моногорода и формирования муниципальной политики моногорода в области общественного здоровья.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Мониторинг артериального давления (АД) и ФР, проведенный на случайной представительской выборке населения крупного промышленного моногорода, отвечает требованиям научно-доказательной профилактики, что позволяет контролировать эпидемиологическую ситуацию по артериальной гипертонии и факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний и создает доказательную базу для эффективных превентивных мероприятий.
Эпидемиологическая ситуация в индустриальном моногороде без активного профилактического вмешательства характеризуется достаточно быстрым (в течение трех лет) ухудшением, а именно: снижением доли лиц без АГ (с оптимальным, нормальным и высоким нормальным давлением), достоверным ростом лиц с артериальной гипертонией, особенно за счет впервые развившейся гипертензии и АГ 3 степени, а также увеличением доли лиц, стратифицированных как лиц с высоким и очень высоким риском.
В прогрессирование АГ, переход ее в более тяжелые степени и стадии заболевания с ПОМ наибольший вклад вносят следующие факторы риска: возраст, курение, алкоголь, образование, гиперхолестеринемия, повышенная масса тела, гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ).
4. В развитие сердечно-сосудистых осложнений (нефатальные инфаркт миокарда (ИМ), инсульт и фатальные осложнения в случаях смерти от ССЗ в течение трехлетнего периода наблюдений) наибольший вклад вносят ассоциации факторов риска (курение, возраст, алкоголь, образование), АКС и поражение органов-мишеней (ГЛЖ, гипертоническая ретинопатия (ГР) и др.).
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения диссертации представлялись на заседании научного общества кардиологов г.Челябинска (2007, 2008, 2009); на съезде кардиологов Урала (2008); Национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008); юбилейной конференции терапевтов Урала (Тюмень, 2009).
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты и материалы исследования были использованы при подготовке «Клинико-организационного руководства по технологии оказания лечебно-профилактической помощи пациентам с артериальной гипертонией» (утверждено приказом Министерства здравоохранения Челябинской области № 52 от 10.02.2006).
Учтены в целевой муниципальной программе по профилактике артериальной гипертонии и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний на 2008-2011 гг. в рамках Национального проекта «Здоровье» и концепции развития муниципальной системы здравоохранения до 2020 года на территории г. Магнитогорска.
Материалы работы внедрены в учебный процесс на циклах последипломной подготовки специалистов кардиологов и врачей первичного звена здравоохранения на кафедре терапии, функциональной диагностики, профилактической и семейной медицины ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, приложений.
Работа иллюстрирована 51 таблицами, 2 рисунками и 4 диаграммами. Список литературы включает 161 источник, из них 100 - отечественных и 61 -иностранных авторов.
Современная оценка распространенности сердечно-сосудистых заболеваний и факторов риска их развития
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) на протяжении ряда десятилетий занимают лидирующее положение среди причин смерти населения экономически развитых стран. Данная проблема весьма актуальна и для России. Так, в 2008 г. среди населения 25-64 лет ССЗ составляли у мужчин 36%, у женщин - 41% всех причин смерти, что в 3-4 раза превышает показатели смертности от этих заболеваний в странах Западной Европы [1,27,78].
Современная демографическая ситуация в Российской Федерации характеризуется низкими показателями рождаемости и высокими показателями преждевременной смерти, что способствует быстрому убыванию населения в молодых возрастных группах и снижению численности населения страны [39,60]. От ССЗ ежегодно умирают примерно 1 млн. 200 тыс. человек (около 55% общей смертности [60,62,74,82]. Подобные тенденции показателей смертности наблюдаются в большинстве регионов России.
Одним из наиболее значимых для России факторов, влияющих на развитие и прогрессирование ССЗ, является артериальная гипертония (АГ). По данным проспективных наблюдений, АГ увеличивает риск смерти от ишемической болезни сердца (ИБС) в 3 раза [7,8,51], от инсульта - в 6 раз. Вклад АГ в смертность лиц среднего возраста от ССЗ составляет 40%, а в смертность от мозгового инсульта - 70-80% [23,50,92,96].
Распространенность АГ в России велика и составляет 40% как среди мужчин, так и среди женщин. Ситуация осложняется недостаточным контролем АГ среди населения. Так, если в США в настоящее время адекватно контролируют АГ 34% взрослых, то в России эти показатели остаются на уровне конца 90-х годов прошлого века - 17,5% женщин и 5,7% мужчин. В то же время известно, что эффективный контроль повышенного АД уменьшает сердечно -сосудистую заболеваемость и смертность у больных АГ [66,67,73]. Так в США, начиная с 60-х годов XX века, наблюдается постоянное снижение смертности от ССЗ, которое обусловлено изменениями стиля жизни на 50% и на 40% медикаментозным вмешательством [59,67] .
Результаты проспективного наблюдения в течение 20 лет показали, что атрибутивный риск АГ (риск, обусловленный конкретным фактором) для смерти от сердечно-сосудистых заболеваний очень высок [47,49]. В крупномасштабном исследовании PROGRESS было подтверждено, что повышенный уровень АД служит прямой причиной большого числа случаев смерти от инсульта (более 50,0%) и несколько меньшего числа случаев смерти от ИБС (около 25,0%) [53,56].
У мужчин 40-59 лет атрибутивный риск повышенного систолического АД составляет 41,0% для смерти от ИБС и 81,0% для смерти от мозгового инсульта [36]; диастолического артериального давления соответственно - 36,0% и 59,0%. У женщин 30-69 лет такой риск повышенного систолического артериального давления равен 34,0% для смерти от ИБС и 73,0% - от мозгового инсульта, тогда как для диастолического АД соответственно - 39,0% и 67,0%. И в то же время многие исследования, в том числе проведенные и в России, убедительно доказали, что путем активного выявления и регулярного лечения АГ можно на 40,0-50,0% снизить смертность от мозгового инсульта и в меньшей мере, на 15,0% от ИБС [18,22,24,50,140].
Наибольшую тревогу вызывает тот факт, что смертность от заболеваний сердца и сосудов в РФ за период с 1990 г. по 2000 г. особенно возросла в «молодых» возрастных группах населения. Так, в возрасте 20-29 лет она превысила уровень 1990 г. более чем в 2 раза, а в возрастной группе 30-54 года находится в пределах 55-80% [78,81]. Неудивительно, что в связи с такой обстановкой средняя ожидаемая продолжительность жизни населения России -она из самых низких среди индустриально развитых стран мира. Мужское население страны по сравнению с мужчинами стран Евросоюза не доживает 20 лет.
За последние 20 лет ситуация с выявлением лиц с АГ и их эффективным лечением в нашей стране практически не изменилась [21]. В то же время выявление АГ не требует сложной аппаратуры и практически доступно любому медицинскому работнику, а ущерб, который она наносит здоровью, огромен [1,7,9,13].
В Уральском федеральном округе стандартизированный показатель смертности в 2004 году составил 687,5 на 100 000 человек, в том числе для мужчин 871,9 и женщин 565,39 [14,16].
В структуре смертности населения Челябинской области на протяжении последних 10 лет сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место и составляют 52,3% [12,13]. В Челябинской области в 2004 году от болезней системы кровообращения умерло почти 33 тыс.человек [14]. Смертность в трудоспособном возрасте за последние годы в Челябинской области увеличилась более чем на 25% [16]. Увеличение преждевременной смертности (причем в основном за счет сердечно-сосудистых заболеваний) заставляет задуматься о корректности медицинской тактики в отношении хронических заболеваний. Вложение денег и других материальных средств в профилактику дает медицинский, демографический, социальный и экономический эффект, на который нельзя рассчитывать, вкладывая средства исключительно или почти исключительно в совершенствование современных методов диагностики и лечения тяжелобольных [29,30,53]. В последнем случае можно говорить о большем или меньшем снижении летальности, о возможности восстановительного лечения, причем восстановление почти никогда не может быть полным. Профилактика дает эффект, связанный с влиянием не только на болезнь, но в первую очередь на факторы риска, что позволяет предупреждать болезнь или эффективно контролировать ее течение на самых ранних этапах, не допуская развития возможных осложнений [17,18,56]. Самый яркий пример доказанных преимуществ профилактического направления - артериальная гипертония (АГ). Так, в США, где более чем за 20 лет функционирования Федеральной образовательной программы по контролю высокого артериального давления (АД) удалось снизить смертность от мозгового инсульта и инфаркта миокарда соответственно на 70 и 50% [67,71,107,113].
Крайне важно обосновать принципы мониторинга АГ в моногородах, чему в научной литературе уделяется недостаточно внимания [82]. Считается, что на территории РФ имеется 467 моногородов и 332 поселка городского типа с аналогичными характеристиками, где проживает 24 544 тыс. человек (17,2% населения страны). На территории этих поселений функционирует более 900 градообразующих предприятий, которые производят около 30% от всего объема промышленной продукции в РФ. К настоящему времени четкого определения понятия «моногород» не существует. Однако под этим термином обычно подразумевают поселения, на территории которого расположено градообразующее предприятие. На нем занято не менее 25 % от численности занятых в экономике данного населенного пункта [75].Таким образом, широкое распространение АГ в РФ [88], ее ведущая роль в смертности взрослого населения, а также позитивные результаты, полученные в других странах, диктуют необходимость повсеместного мониторинга АГ на основе научно доказанных принципов [85]. Особое внимание следует уделить моногородам [88,89,90].
Характеристика факторов, включенных в анализ
Г. Магнитогорск является центром черной металлургии на Урале. На его территории расположен крупный металлургический комбинат, на котором работает 69 тыс. человек, т.е. не менее 25% экономически активного населения города. Такие населенные пункты принято называть моногородами.
Численность городского населения на момент исследования составляла 409 000. Из них лиц, возраст которых соответствовал диапазону 18-64 лет — 279885 человек. Всего опрошено 1717 человек - 0,68%.
При проведении мониторинга уровни артериального давления среди жителей промышленного города 18-64 лет приведены в таблице 11 Проведенный анализ показал, что средние величины систолического и диастолического давления при первом и втором измерении практически не различались во всех группах, составляя в целом 128,41/80,97 мм рт ст и 127,49/80,48 мм рт ст в 2004 году соответственно, а в 2007 - 128,74/81,30 мм рт ст и 128,39/81,55 мм рт ст (р 0,05). Не выявлено статистически значимых различий в соответствии с полом обследованных (р 0,05).
Результаты непараметрического дисперсионного анализа Краскела-Уоллиса свидетельствуют, что существуют статистически значимые различия исследуемых показателей в соответствии с возрастом (во всех группах - р 0,0001). Так в 2004г. среди мужчин превышение средних значений САД при первом измерении в возрастной группе 60-64 лет по сравнению с группой 18-29 лет в абсолютных цифрах составило 22,75 мм рт ст (19,14%), ДАД при первом измерении - 10,13 мм рт ст (13,23%), САД при втором измерении - 21,40 мм рт ст (17,98%); ДАД при втором измерении - 8,60 мм рт ст (11,23%); среди женщин - соответственно 33,43 мм рт ст (29,70%), 15,94 мм рт ст (22,11%), 28,43 мм рт ст (24,59%), 12,93 мм рт ст (17,33%); в объединенной выборке -соответственно 28,60 мм рт ст (24,83%), 12,75 мм рт ст (17,19%), 27,38 мм рт ст (23,71%), 11,84 мм ртст (15,95%).
По данным 2007г. превышение средних значений САД при первом измерении в возрастной группе 60-64 лет по сравнению с группой 18-29 лет составило 24,24 мм рт ст (21,36%), ДАД при первом измерении - 11,30 мм рт ст (14,88%), САД при втором измерении - 22,30 мм рт ст (18,65%); ДАД при втором измерении - 8,82 мм рт ст (11,41%); среди женщин - соответственно 33,43 мм ртст (29,70%), 15,94 мм рт ст (22,11%), 28,43 мм рт ст (24,59%), 12,93 мм рт ст (17,33%); в объединенной выборке - соответственно 29,86 мм рт ст (25,96%), 13,91 мм рт ст (18,85%), 25,76 мм рт ст (21,95%), 11,14 мм рт ст (14,70%).
Увеличение показателей артериального давления с возрастом - это хорошо известный факт [12,21,24,27]. Данное явление закономерно отмечается и среди жителей крупных промышленных центров. При сопоставлении данных за период 2004-2007гг. установлено увеличение САД только в группе мужчин в возрасте 60-64 лет (р 0,05). Таким образом, анализ динамики уровня АД в популяции за 3 года показал, что для средних величин как систолического, так и диастолического АД, в одинаковых по полу и возрасту группах, сохраняются одни и те же тенденции, а именно стабильность цифр АД и достоверное увеличение уровня АД по мере увеличения возраста.
Выявлено существенное увеличение средних значений систолического и диастолического давления в соответствии с возрастом: среди мужчин превышение средних значений САД в возрастной группе 60-64 лет по сравнению с группой 18-29 лет в абсолютных цифрах составило 21,40-22,75 мм рт ст (17,98%-19,14%), ДАД - 8,60-10,13 мм рт ст (11,23-13,23%); среди женщин -соответственно 28,43-33,43 мм рт ст (24,59-29,70%), 12,93-15,94 мм рт ст (17,33-22,11%).
Распределение обследованных жителей по степени выраженности артериальной гипертонии представлено в таблице 12. Представленные данные свидетельствуют о том, что наиболее распространенно в популяции среди взрослых жителей крупного промышленного центра нормальное АД (среди всех обследованных - 33,28%, среди мужчин - 40,35%, среди женщин - 27,96%). Оптимальное АД наблюдалось в 18,38%, 13,32%, 24,80% случаев соответственно. Артериальная гипертензия выявлена у 33,45% обследованных, в том числе у 30,30% мужчин и 35,81% женщин.
К 2007 г. распределение обследованных по уровням АД претерпело некоторые изменения. Непараметрическое сравнение взаимосвязанных выборок по Вилкоксону свидетельствует о наличии статистически значимых различий -z=3,28; р=0,001. Так несколько снизилось число жителей с нормальным АД: среди всех обследованных - 29,47%, среди мужчин - 35,77%, среди женщин -24,81%. При этом увеличилось число лиц с артериальной гипертонией - до 40,07% среди всех обследованных (на 6,62%), 36,20% среди мужчин и 42,94% среди женщин. Данное явление, по-видимому, связано с естественным увеличением на 3 года возраста обследованных.
Популяционная оценка уровней артериального давления и распространенности артериальной гипертонии среди жителей крупного промышленного центра
Среди поведенческих факторов, которые могут определять уровень АД, особое внимание было уделено курению и употреблению алкоголя. При сопоставлении распространенности курения у мужчин с разным уровнем АД и степенью АГ (таблица 18,рисунок 4) установлено, что среди лиц с оптимальным АД отмечался наибольший процент лиц, не куривших никогда (34,69%), что в 1,41 раз выше, чем у лиц с нормальным АД, в 1,78 раз - с высоким нормальным, 2,62 раза с АГ1, 1,41 раза - с АГ2, 1,30 раза - с АГЗ. Полученные данные свидетельствуют о том, что число некурящих мужчин снижается по мере нарастания АД. В целом, среди мужчин с уровнем АД, не превышающим 140 мм рт ст, процент некурящих (25,34%) в 1,41 раза превышал таковой среди лиц с уровнем АД более 140 мм рт ст (17,94%).
Проценты лиц, которые курили, но бросили, во всех сравниваемых группах аналогичны. Следовательно, наличие высокого АД и выявление АГ, к сожалению, не приводит к прекращению курения мужчин. Установлено также, что процент курящих мужчин был высок (61,14%) и не снижался по мере нарастания уровня АД и степени АГ (от 50,00% рост до 70,00%) за исключением группы АГ2 степени.
Учитывая возможность ложноотрицательных ответов, дополнительно проанализирована связь с уровнем АД числа выкуриваемых сигарет в день. Установлено, что по мере нарастания уровня АД и степени АГ у женщин этот показатель увеличивался. Так женщины с оптимальным АД выкуривали в среднем по 7,50±5,02 сигарет в сутки (М±а) с нормальным - 8,56±6,58, с высоким нормальным - 7,60±4,58, что ниже, чем у женщин с АГ (ATI -10,25±6,88, АГЗ - 10,33±5,72). Выявленные различия не имели статистической значимости, что связано с небольшим объемом выборки курящих женщин.
Анализ распространенности употребления алкоголя среди мужчин с разным уровнем артериального давления и степенью артериальной гипертонии (таблица 19) показал, что максимальное число не употреблявших алкоголь выявлено среди лиц с оптимальным уровнем АД, что в 1,64 раз выше, чем у лиц с нормальным АД, в 2,19 раза - с высоким нормальным, 1,85 раз выше с ATI, 1,94 раз - с АГ2, 1,75 раз - с АГЗ ив 1,77 раза выше, чем в целом по группе. Полученные данные свидетельствуют, что для мужчин наиболее предпочтительным поведением, максимально снижающим риск повышения АД, является полный отказ от употребления алкоголя, что несколько противоречит известной U-образной зависимости между частотами АГ и употреблением алкоголя (по крайней мере, в отношении популяции моногорода) [55,73]. В отношении женщин зависимости между уровнем артериального давления и степенью артериальной гипертонии от употребления алкоголя не установлено.
Влияние факторов риска на уровень артериального давления и степень артериальной гипертонии
Литературные данные со всей убедительностью доказывают необходимость контроля за эпидемиологической ситуацией по артериальной гипертонии на популяционном уровне посредством интеграции принципов клинической эпидемиологии, научно-доказательной профилактики и клинической кардиологии [9,21]. Так, если в США в настоящее время адекватно контролируют АГ 34% взрослых, то в России эти показатели остаются на уровне конца 90-х годов прошлого века - 17,5% женщин и 5,7% мужчин.
Эффективный контроль ситуации по артериальной гипертонии возможен только на основе мониторинга - системы динамического контроля за эпидемиологической ситуацией. Мониторинг, проведенный в соответствии с современной методологией, позволяет не только оценить риск АГ для конкретного человека, но и выявить общие закономерности формирования заболевания и профилактики для групп людей. Это несомненно имеет научное значение [24,29,60].
Современная система мониторинга АГ базируется на концепции факторов риска. Следует указать, что в нашем исследовании особое внимание уделено модифицируемым ФР, поскольку именно они позволяют эффективно снизить распространенность АГ, осложнений и фатальных исходов [93,94].
Представляло интерес выявить региональные особенности риска формирования АГ, и ее осложнений и исходов, поскольку распространенность и характер влияния ФР имеют определенную специфику в разных странах, регионах [12]. Следует указать, что в нашей работе особое внимание уделено проблеме распространения АГ и факторов риска в Магнитогорске - моногороде, имеющем на своей территории крупнейшее предприятие черной металлургии [15,75]. Полагали, что особенности проживания на такой территории должны неизбежно повлиять на распространенность артериальной гипертонии, ее осложнений и факторов риска.
Учитывая то, что распространенность АГ и ФР могут изменяться со временем, проведено проспективное исследование с периодом в 3 года, что позволило оценить указанную систему мониторинга во временном аспекте, выявить факторы, имеющие наибольший вклад в прогрессирование заболевания, развитие его осложнений вплоть до летального исхода, повысить эффективность превентивных мероприятий [85,88,163].
В нашем исследовании для изучения риска развития АГ в моногороде использована Фремингемская шкала [121,129]. Объектом исследования явились лица старше 18 лет, проживающие в Магнитогорске - моногороде, на территории которого расположено градообразующее предприятие (металлургический комбинат). Численность городского населения составляла 409 000 человек. Всего обследовано 1717 человек. Проведен анализ факторов риска, влияющих на формирование АГ, выявление наиболее значимых из них, стратификация рисков для разработки лечебных и профилактических программ на популяционном и индивидуальном уровне.
При формировании выборки для проведения исследования опирались на существующие территориально-административные структуры (районы, врачебные участки и т.п.). При этом формирование носило ступенчатый иерархический характер [7,12,26] .
Для изучения влияния на распространенность АГ населения крупного промышленного центра социальных, медико-биологических и поведенческих факторов, а также определения сравнительной роли каждого из них в общей совокупности, проведено анкетирование, дополненное опросом [29,31]. Кроме того, проведены физикальные, антропометрические и биохимические исследования [82,85,95]. Всю информацию о каждом обследованном лице заносили в базу данных, реализованную в Excell for Windows 2003 и свободно конвертируемую в среде Windows.
При изучении уровня АД установлено, что средние величины систолического и диастолического давления среди лиц 18 лет и старше составляли в целом 127-128 мм рт ст, а диастолического - 80-81 мм рт ст.
Выявлено существенное увеличение средних значений систолического и диастолического давления в соответствии с возрастом: в 2004г. среди мужчин превышение средних значений САД в возрастной группе 60-64 лет по сравнению с группой 18-29 лет в абсолютных цифрах составило 21,40-22,75 мм рт ст (17,98%-19,14%), ДАД - 8,60-10,13 мм рт ст (11,23-13,23%); среди женщин -соответственно 28,43-33,43 мм рт ст (24,59-29,70%), 12,93-15,94 мм рт ст (17,33-22,11%). Не установлено различий исследуемых показателей в соответствии с полом [32,92].
Установлено, что наиболее распространенно в популяции среди взрослых жителей крупного промышленного центра нормальное АД (среди всех обследованных - 33,28%, среди мужчин - 40,35%, среди женщин - 27,96%). Оптимальное АД выявлено в 18,38% случаев ( 13,32%, 24,80% соответственно у мужчин и женщин). Артериальная гипертензия наблюдалась у 33,45% обследованных, в том числе у 30,30% мужчин и 35,81% женщин. В целом, полученные данные соответствуют показателям распространенности АГ в Челябинской области среди лиц 18 лет старше - 31-37% [12,15]. С нашей точки зрения, высокая распространенность АГ среди лиц 18 лет и старше свидетельствует о крайней необходимости проведения профилактических и лечебных мероприятий [84].
Проспективное исследование позволило выявить динамику распространенности АГ в популяции. Установлено снижение числа лиц с нормальным АД (среди всех обследованных - 29,47%, среди мужчин - 35,77%, среди женщин - 24,81%) и увеличение числа лиц с артериальной гипертонией (на 6,62%).
